Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0171023P000277

*0150B0171023P000277*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSD Bagas Waras Klaten

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ITA PURNAMASARI Umur : 31 Tahun : 02-Jun-1992

No. Kartu BPJS : 0002213208729 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dislocation of ankle joint (S93.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


13 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Oct-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 13:00, 08:30 - 13:30


dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jan-2024

Anda mungkin juga menyukai