Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0171023P000067

*0150B0171023P000067*
FKTP : Klinik Pratama Andana(0150B017)
Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSKB DIPONEGORO 21 KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI PUSPANINGSIH Umur : 58 Tahun : 16-Jan-1965

No. Kartu BPJS : 0001125479957 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Scoliosis (M41)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Oct-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 16:15 - 21:30

dr. Ronny Roekmito, M. Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jan-2024