3505200101240002 Single Identity Number REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPI REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN, EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE Berdasarkan Akia Kematian Nomor 3505-KM-251023-0097 By virtue of Death Certificate Number menurut stbid bahwadi BLITAR in accordance with state gaezette that in pada tanggal SATU JANUAR! ondaie THE ONE OF JANUARY tahun DUA RIBU DUA PULUK SATU year TWO THOUSAND TWENTY-ONE telah meninggal dunia seorang bernama Th/NyiNn BEDJO person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss labirdi BLITAR born in padatanggal SATU JANUAR on date THE ONE OF JANUARY tahun SERIBU SEMBILAN RATUS DUA PULUH EMPAT year NINETEEN TWENTY-FOUR ‘Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BLITAR The excerpt is issued fa tanggal DUA PULUH LIMA OKTOBER Bada THe TWENTY HVE OF OCTOBER ‘Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BLITAR Officer of Civil Registration Beem Se It, MASHUDI M.Si, Nip 196512131862031011 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN