PERNYATAAN MANDIRI

Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja,

Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha PT RESTU IBU FARMA

Nomor Induk Berusaha (NIB) 0609220134612
KBLI 47721-Perdagangan erceran Barang dan Obat
Farmasi untuk Manusia di Apotik

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha

berikut ini:
a. Persyaratan:
1. Administrasi.
2. Bangunan.
3. Lokasi.
4. Sarana, prasana dan peralatan.
5. SDM.

b. Kewajiban:
1. Mengajukan permohonan perubahan izin, jika terdapat: Perubahan
Apoteker penanggung jawab. Perubahan nama Apotek. Perubahan
alamat/lokasi. Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha
non perseorangan).
2. Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi: Laporan pelayanan
kefarmasian. Laporan SIPNAP.
3. Standar pelayanan kefarmasian di Apotek.

2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi

ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut.

3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan

tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini,
maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Palembang, 13 April 2023

Materai 10.000

Penanggung Jawab
dr. Puri Sulisytowati

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan
Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.