PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

Jln. Langsat No.1 Raba Telp.(0374) 43142 BimaEmail:rsudbima@ymail.com

Raba - Bima, 10 Oktober 2023

Nomor : 400/ /06.2/2023

Lampiran : 1(satu) gabung
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerja sama dalam pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjutan bagi peserta BPJS Kesehatan.

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Cabang Bima
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan
Cabang Bima dengan RSUD Kab.Bima tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 31 Desember 2023,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat
melakukan perpanjangan kerja sama dengan RSUD Bima untuk menjadi rumah sakit
pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta BPJS Kesehatan di wilayah
Kabupaten Bima untuk periode selanjutnya.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Izin Operasional RSUD Bima
2. Foto copy Surat Penetapan Kelas RSUD Bima
3. Foto copy Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga medis yang berpraktik
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak
5. Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja
sama dengan jejaring)
6. Sertifikat Akreditasi
7. Surat Pernyataan Nomor Rekening Pembayaran Klaim (dilampirkan fotocopy
rekening Giro/Tabungan)
8. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan program
Jaminan Kesehatan Nasional
9. Sertifikat kepesertaan JKN
10. Pengisian Self Assesment melalui Aplikasi HFIS

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

drg. H. Ihsan, MPH

NIP. 197205182002121001