PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATIPUH I
Jln. Tuan Gadang Batipuah – Kecamatan Batipuh Kode Pos : 27265

SURAT TUGAS
NO: 400.7.15/ /Kes.Anak/ 2023

DPA UPT Puskesmas Batipuh I Tahun 2023, dengan ini

Dasar :
Kepala UPT Puskesmas Batipuh I ,
MEMERINTAHKAN
Kepada :

I Nama : Westi Sri Wahyuni, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Nip : 19881212 201704 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana

II Nama : Elfi Yanti, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I /IId
Nip : 19850421 201704 2 014
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk Melaksanakan : Kelas Ibu Balita

Ke :Jorong Gunung Rajo Utara dan Jorong Gantiang

Pada Tanggal 20, 21 September 2023

Demikianlah surat tugas Ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik Baiknya

Ditetapkan di : Batipuh
Pada Tanggal : 20-September-2023
Kepala UPT Puskesmas Batipuh I

dr. Andrea Rivaldo

Penata TK I / IIId
Nip : 19810113 200901 1 009
tanggal diisi Manual 1 hari sebelum Keberangkatan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATIPUH I
Jln. Tuan Gadang Batipuah – Kecamatan Batipuh Kode Pos : 27265

Lembar ke : ..................
Kode No : ..................
Nomor : /Perj/BTP I/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Batipuh I

Nama/ NIP Pegawai yang
2 melaksanakan perjalanan dinas Westi Sri Wahyuni, A.Md.Keb/19881212 2017042005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I/IId

b. Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kelas Ibu Balita

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Batipuh I

b. Tempat Tujuan b. Jorong Gunung Rajo Utara dan Jorong Gantiang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 20, 21 September 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di

c. 20, 21 September 2023
tempat baru*)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 Elfi Yanti, A.Md.Keb Sunday, April 21, 1985 Bidan Pelaksana

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Batipuh I

b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Batipuh
Tanggal : 20-September-2023

Kepala UPT Puskesmas Batipuh I

dr. Andrea Rivaldo

Nip : 19810113 200901 1 009
tanggal lahir disi manual
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Batipuh I
Ke : Jorong Gunung Rajo Utara
dan Jorong Gantiang
Pada tanggal : 20, 21 September 2023

PPTK

Sulesmiwati,SKM
NIP : 19720323 199303 2 007

II. Tiba di : Jorong Gunung Rajo Utara Berangkat dari : Jorong Gunung Rajo Utara
Pada tanggal : 20/September/2023 Ke : UPT Puskesmas Batipuh I
Kepala : Pada tanggal : 20-September-2023
Kepala :

III Tiba di : Jorong Gantiang Berangkat dari : Jorong Gantiang

Pada tanggal : 21/September/2023 Ke : UPT Puskesmas Batipuh I
Kepala : Pada tanggal : 21/September/2023
Kepala :

IV Tiba di : UPT Puskesmas Batipuh I Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 21/September/2023 perjalanan tersebut atas perintah pejabat yang
berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
PPTK jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Sulesmiwati,SKM
NIP : 19720323 199303 2 007 NIP : 19720323 199303 2 007
V. Catatan Lain-lain :
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Kepala UPT Puskesmas Batipuh I

dr. Andrea Rivaldo

Nip : 19810113 200901 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATIPUH I
Jln. Tuan Gadang Batipuah – Kecamatan Batipuh Kode Pos : 27265

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Westi Sri Wahyuni, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Nip : 19881212 201704 2 005
Jabatan : Bidan Pelaksana

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Tanggal : 20 September 2023

Nomor : /Perj/BTP I/2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya uang harian, Biaya uang penginapan dan biaya tansportasi dengan rincian
sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH

1. Biaya Uang Transportasi 2 ( Dua ) Hari ke 2 x Rp 75,000

Jorong Gunung Rajo Utara dan Jorong Gantiang

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 (Satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Batipuh, 21-September-2023

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr Andrea Rivaldo Westi Sri Wahyuni, A.Md.Keb

Nip. 19810113 200901 1 009 NIP. 19881212 201704 2 005
Perjalanan Dinas
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATIPUH I
Jln. Tuan Gadang Batipuah – Kecamatan Batipuh Kode Pos : 27265

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfi Yanti, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I /IId
Nip : 19850421 201704 2 014
Jabatan : Bidan Pelaksana

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Tanggal : 20 September 2023

Nomor : /Perj/BTP I/2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya uang harian, Biaya uang penginapan dan biaya tansportasi dengan rincian
sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH

1. Biaya Uang Transportasi 2 ( Dua ) Hari ke 2 x Rp 75,000

Jorong Gunung Rajo Utara dan Jorong Gantiang

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 (Satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Daerah.

Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Batipuh, 21-September-2023

Kuasa Pengguna Anggaran Yang Melakukan Perjalanan Dinas

dr Andrea Rivaldo Elfi Yanti, A.Md.Keb

Nip. 19810113 200901 1 009 NIP. 19850421 201704 2 014
Perjalanan Dinas
 LAPORAN HASIL

1 Dasar Penugasan : Surat Tugas Ka UPT NO: 400.7.15/ /Kes.Anak/ 2023

Tanggal :20-September-2023
2 Nama Petugas : Westi Sri Wahyuni, A.Md.Keb
Elfi Yanti, A.Md.Keb
3 Tujuan Perjalanan : Jorong Gunung Rajo Utara dan Jorong Gantiang
4 Tanggal Perjalanan : 20, 21 September 2023

5 Maksud Perjalanan : Kelas Ibu Balita

6 Pejabat yg ditemui : Wali Nagari/ Sekretaris Nagari

7 Hasil Kegiatan :

a Proses pelaksanaan :
Dilakukan Kelas Ibu Balita
b Permasalahan yang dihadapi :
-
c Kesimpulan / saran perbaikan :
Sudah Dilakukan Kelas Ibu Balita

Batipuh 21-September-2023
Pelapor :

1 Westi Sri Wahyuni, A.Md.........................

2 Elfi Yanti, A.Md.Keb .........................
Diketahui
Ka.UPT Puskesmas Batipuh I Pelaksana Teknis Kegiatan

dr Andrea Rivaldo Sulesmiwati,SKM

Nip. 19810113 200901 1 009 NIP : 19720323 199303 2 007