200s DOKUMEN TELUSUR SBAR PEMERINTAN KAUUPATEN LINGGA, DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENGANA PUSKESMAS PANCUR + KECAMATAN LINGGA UTARA Jlan Matang Desa Ovara Kecametan Linggs Utara, Kode Pos 20172 Email: Pushesmaspancuringjagiyahou com FORMULIR SBAR (Gtuation, Background, Assesment, Recommendation) Sn Sey ae lume St Nomar AR rap 3 Tangge Manuka Diagnosis Mask :fatnt Fe Fay Fearn Tamme |wevnen saat Egan Wal Aaa lua game a ners Ta ferplded PIP | (Tien ] A _hessean espana }—_——}"5 ee nil, = Neat eA Te sien 2 Tareeret Sune 2 R_fprener nner de: erste nt reenter on bo VL som ae acorn] Os Nast patel Tango im = 1949. 2908 oy ofc AM Bei My i900! poWger 2 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN UNGGR DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK. 65) DAN KELUARGA BERENCANA Se PUSKESMAS PANCUR SZ KECAMATAN LINGGA UTARA en atarg Dota Doors Kecealan Linge Ut, Kode Pos 20172 Terat_ Powesrancaneu npg con MONITORING SELAMA RUJUKAN Noma : Dunwan No: Nena Kelamin:(-)Latlat(Perempuen . Umar %% : Nemet yhatang PERKEMBANGAN PASIEN KONDISIDALAM | KONDISI DLTEMPAT KoNDist AWAD | ete NAN 'RUJUKAN Jawway Petes Gabe aes [Breathing Vue ad Ee Yaant bu con wenn wg re fray rts Snes wh we m1 veel eal Ps hd Waal tnd op wt Vel | OB iscs. ve MEV mie v ie KONDIS! SPESIFIK, RONDISTRONIS, TNOAKAN TERE Tare Ural, yaoat, Yluar Gams Gem Yamal tele Paar Y we th oe 7H ‘ m9. fy tanegarat Nasal Yamal 6 > Wee Parent... 9/6422. ectittiin i Bek te tear Before « ORIORE,... Dipindai dengan CamScanner—~ TISHIR SBAR PP eae PEMERINTAN KABUPaten DINAS KESEHATAN, PENG! DALIAN PenouDU ‘ 4 é)) DAN KELUARGA BERENCANs s PUSKESMAS PANCUR, KECAMATAN Linaga, ‘Yaln Matang Desa Duara Keeartan Ling Email Pushesmasgence ago NAMA + Quanwane TANGGALLAHIRJUMUR $63 %. ALAMAT Matas, no,| UTARA 9 Vara, Kose Pos 20172 Bahco com : CHECKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN KELENGKAPAN RUJUKAN [Transportasi Rujukan CHECKLIST ‘ADA | TAKADA lsebutkan.... Ambul are. i |Petuaas yang mendompingierkompeten [sebutkan... raid, IKeluarga yang mendamping! [Suet persetujuan juan [Form Rujuken + Resume IMenghubungi RS tujuan jJaminan / asurans' kesehatan lsebutkan...... BB... kere aoa menconsng [Obat- obatan : IV ting .. W..22. TR. i, Lin an. Prion Boal AA ae @ Dipindai dengan CamScanner