Penyakit BPJS

No.
Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes
ICD X (pada KMK 514/2015 halaman
--)
Saudara (*mohon di checklist)
Ya Tidak *)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, O03.9 707 √
without complication
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66 √
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 √

kehamilan
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist)
--)
Ya Tidak *)
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 √
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 √
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 √
--)
Ya Tidak *)
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 √
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, partT15.9

unspecified 209 √
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √

--)
Ya Tidak *)
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 √
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 √
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610 √
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √
--)
Ya Tidak *)
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √
16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

Atopic dermatitis L20 555 √
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 √
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 √

--)
Ya Tidak *)
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 √
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √
--)
Ya Tidak *)
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 √
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 √
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √

--)
Ya Tidak *)
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 √
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 √
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 √
tahun 2014 hal.
423
--)
Ya Tidak *)
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

E11 635 √
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 √
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √
--)
Ya Tidak *)
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs

L27.0and medicament
604 √
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411 √

35 Filariasis Filariasis B74 42 √
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 √

--)
Ya Tidak *)
carbuncle of nose √
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 √
38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
A09 infection origin
133 √
39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763 √
--)
Ya Tidak *)
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 √
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √
42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517 √
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 √
--)
Ya Tidak *)
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 √

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 √
hypertension
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √
--)
Ya Tidak *)
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 √
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency

Z21 Virus (HIV) infection
92 status √
49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation

H00.0 of eyelid 198 √
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or without
P38 mild haemorrhage
49 √
--)
Ya Tidak *)
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified

N39.0 666 √
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √
53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri

F51 396 √
--)
Ya Tidak *)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4 120 √
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4 120 √
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 √
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified

O80.9 678 √
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 √
--)
Ya Tidak *)
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63 √
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 √
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 √

--)
Ya Tidak *)
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39 √
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √
--)
Ya Tidak *)
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified
T30 613 √
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 √
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition

E46 662 √
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742 √
--)
Ya Tidak *)
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1 193 √
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 √
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 √
--)
Ya Tidak *)
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 √
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 √

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles
B05.9 NOS). 29 √
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 √
--)
Ya Tidak *)
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 √
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 √
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 √

79 Parotitis Mumps B26 172 √
--)
Ya Tidak *)
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus

B85.0
capitis 531 √
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 √
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye H57.8 207 √

and adnexa
--)
Ya Tidak *)
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan √
Klinis di KMK
84 Pitiriasis rosea L42 582 √
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 √
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0 457 √
--)
Ya Tidak *)
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 √
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74 √

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2 74 √
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 √
--)
Ya Tidak *)
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux diseaseK21.9

without oesophagitis
114 √
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 √

(common cold)
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 √
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 √

--)
Ya Tidak *)
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during

O70.0delivery 733 √
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 √
96 Skabies Scabies B86 528 √
--)
Ya Tidak *)
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 √
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 √
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 √
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 √
--)
Ya Tidak *)
101 Tetanus Other tetanus A35 327 √
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 √

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically
A15 and histologically
13 confirmed √
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 √

--)
Ya Tidak *)
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 √
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella

B01.9 NOS) 32 √
107 Vertigo (Benign paroxysmal positional

Dizziness
vertigo)and giddiness R42 319 √
--)
Ya Tidak *)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 √
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 √
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 √
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02 229 √
--)
Ya Tidak *)
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 √

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan √
Klinis di KMK
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 √
--)
Ya Tidak *)
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 √

nephritis (applicable to: acute
pyelonephritis)
116 Fimosis Phimosis N47 673 √
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 √

118 Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with artificial
N98.9fertilization, unspecified
751 √
(gonore dan nongonore)
--)
Ya Tidak *)
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site not N39.0 666 √
bawah specified
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 √
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan

--)
Ya Tidak *)
kelenjar sebasea Klinis di KMK √
kelenjar sebasea Klinis di KMK √
123 Cracked nipple Cracked nipple associated with O9212; O9213 748 √
the
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation
124 Inverted nipple Retracted nipple associated with O92.02; O92.03 745 √
the
puerperium; Retracted nipple
associated with lactation
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
--)
Ya Tidak *)
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 √

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 √
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; L97 618 √
extremities with ulcer; Ulcer of
lower limb, notelsewhere
classified
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
--)
Ya Tidak *)
130 Impetigo Impetigo L01 544 √
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 √
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 √

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 √
--)
Ya Tidak *)
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

L02 544 √
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 √
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 √
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 √

subcutaneous tissue
--)
Ya Tidak *)
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 √
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 √
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 √
--)
Ya Tidak *)
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 √
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 √

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body T14.1 303 √
region
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
--)
Ya Tidak *)
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan √

Klinis di KMK
Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. √ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada pemeriksaan tinja karena 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
reagen tidak ada - ……………………………………….
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- kacamata lensa silindris □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- tetes mata: tetracain 0,5 - ……………………………………….
%,klormfenikol - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala
- ……………………………………….
- ………………………………………. - Puskesmas tidak rawat inap
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Insulin - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
Kendala
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- DEC ( Diethyl Carbamazine Citrat) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- kacamata lensa sferis untuk koreksi □ Mampu
□ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- gentian violet,Nystatin - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- Kacamata lensa sferis untuk koreksi □ Mampu
□ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
Kendala
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Salep Permetrin 1% - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - pemakaian kacamata
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- omeprazole,cimetidin - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- Prazikuantel - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
-tidak ada ATS - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
-asam trikloroasetat 50% atau asam - ……………………………………….
salisil 20-40% - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- untuk episkeritis berat : tetes mata - ……………………………………….
kortikosteroid - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- larutan kumur chlorhexidine - ……………………………………….
0,2%,kortikosteroid topikal - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. √ Tidak Mampu
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. √ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
Kendala
- ………………………………………. □ Tidak Mampu

- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
salep : Neomisin,asam fusidat,mupirosin - ……………………………………….

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
Kendala

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- Pemeriksaan lab seperti kalium - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Penisillin G prokain - ……………………………………….
- ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Salep : Neomicin,asam - ……………………………………….
fusidat,Mupirosin - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Salep : Tetraciklin 3% - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Nistatin suspensi,Flukunazol tablet - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- Gameksan 1% cream - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Kendala
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - TACC jika luka robek terlalu dalam
- ………………………………………. dan perdarahan aktif dan atau disertai
- ………………………………………. patah tulang
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
Kendala
- ……………………………………….
- ………………………………………. - kesadaran menurun
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….

- ………………………………………. - Luka robek terlalu lebar dan dalam
- ………………………………………. dan perdarahan aktif
- ……………………………………….

Penyakit BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyakit BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2 66 √

3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 √

5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 √

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 √

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, partT15.9

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √

12 Buta senja Night blindness H53.6 196 √

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9 610 √

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 √

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 √

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 √

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 √

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 √

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 √

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 √

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 √

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 √

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 √

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs

34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9 411 √

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 √

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 √

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9 763 √

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009 517 √

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 √

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 √

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 √

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 √

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Immunodeficiency

49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 √

53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 √

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 √

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2 63 √

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 √

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 √

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 √

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39 √

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 √

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 √

66 Malaria Unspecified malaria B54 35 √

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition

68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61 742 √

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 √

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 √

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 √

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 √

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 √

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 √

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 √