SURAT PERNYATAAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERUNDANG UNDANGAN

DALAM HAL KEFARMASIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Luthfi Rizka Ariyani, S.Farm.

Alamat : Kaliwungu, Kec. Kalirejo, Lampung Tengah
Pekerjaan : Apoteker

Sebagai Apoteker Penanggungjawab pada :

Nama Apotek : Apotek Nyokang Harjo

Alamat : Pasar Nyokang Harjo Kec. Selagai Lingga, Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

 Tidak pernah terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di

bidang kefarmasian
 Saya bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari diketahui, bahwa surat
pernyataan ini tidak benar

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar benarnya.

Nyokang Harjo, Maret 2021

Yang membuat,

apt. Luthfi Rizka Ariyani, S.Farm