DIAGNSTICO DE INFECES GENITAIS

As infeces genitourinrias podem ser causadas por transmisso sexual de microorganismos patognicos - parasitas (Trichomonas vaginalis) - bactrias (Treponema pallidum, Neisseria trachomatis, Haemophilus ducreyi), - virus (Herpes simplex virus, HPV, HIV)

gonorrhoeae,

Chlamydia

desiquilbrios na flora normal (ex: vaginose bacteriana) - Do tracto genital feminino fazem parte Lactobacilos, Difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, Steptococcus agalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e beta hemolticos, Escherichia coli e leveduras - No tracto genital masculino encontram-se poucos microorganismos, tais como: estafilococos, micrococos, corynebacterias e estreptococos alfa hemolticos pelo fungo Candida albicans

Infeces genitais causadas pelo fungo ou por membros da flora bacteriana endgena no so consideradas sexualmente transmissveis. Uma vez realizada a histria clnica, incluindo o exame fsico, dever ser possvel classificar o doente de acordo com os seus sintomas e sinais, num dos seguintes sndromes: SNDROMES CLNICOS - MULHER Vaginite Cervicite Uretrite Doena Inflamatria plvica lceras genitais Proctite SNDROMES CLNICOS HOMEM Uretrite Epididimite lceras genitais Orquite Prostatite Proctite

Para os doentes assintomticos e com um exame normal, geralmente necessrio aguardar pelo diagnstico laboratorial, de modo se poder direccionar o tratamento. Identificar o sndrome clnico mais provvel ajuda a reduzir o nmero de organismos patognicos causadores da infeco. VAGINITE As infeces vaginais so um dos problemas mais comuns na medicina clnica. O tratamento efectivo de uma vaginite depende de um dx acertado: - hx detalhada, caractersticas da descarga vaginal (cor, odor, quantidade, prurido) e examinao dos rgos genitais externos, vagina, colo uterino. Doentes com vaginite queixam-se geralmente de: leucorreia, odor anormal, prurido vaginal, disria externa e comummente dispareunia.

Vulvo-vaginites (pesquisa-se por rotina): Candida albicans - Candidose Trichomonas vaginalis - Tricomoniase Vaginose bacteriana Actinomyces spp. - associado ao uso de DIU Listeria monocytogenes - em abortos de repetio e infeces neonatais Staphylococcus aureus - associado ao uso de tampes Streptococcus agalactiae - valorizar em grvidas Vulvovaginites em crianas Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes e outros -hemolticos Vaginites no infecciosas Irritantes qumicos ou outros Alergias Hipersensibilidade e dermatite de contacto Vaginite traumtica/atrfica, etc. Perante uma suspeita de vaginite, faz-se uma colheita do exsudado vaginal, de modo a ser possvel realizar o diagnstico e iniciar a teraputica: COLHEITA DO EXSUDADO VAGINAL Introduzir o espculo sem lubrificante ou humedecido com soro fisiolgico estril. Colher o exsudado do fundo de saco posterior e/ou paredes vaginais com zaragatoa de alginato de clcio ou dacron. Repetir a operao com uma 2 zaragatoa e efectuar esfregao aps o acto da colheita.

VAGINOSE BACTERIANA a mais frequente causa de vaginite em mulheres sexualmente activas. Alm da Gardenerella vaginalis outras bactrias esto envolvidas tais como: Bacteroides spp. Prevotella species Mobiluncus species Mycoplasma hominis A vaginose bacteriana representa uma mudana complexa na populao microbiana comensal, caracterizada pela reduo da prevalncia e concentrao de Lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e aumento da prevalncia e concentrao de Gardnerella vaginalis, Mobilluncos spp., Mycoplasma hominis, bacilos gram -, anaerbios principalmente dos gneros Pnevotella, Porphyromonas e Bacteroides.

Diagnstico Laboratorial
Miscroscopia Exame directo do exsudado vaginal presena de clue cells, clulas do epitlio vaginal cobertas com bactrias gram variveis, de modo que os bordos da clula epitelial perdem a definio, com ausncia ou com raros leuccitos. Exame cultural Isolamento em meios selectivos agar vaginalis ou gelose de sangue humano suplementado com antimicrobianos; incubao a 37C, durante 48 horas Identificao Colnias brilhantes com halo de hemlise Ausncia de hemlise em sangue de carneiro ou cavalo Oxidase e catalase negativo A cultura para Gardnerella vaginalis pode ser detectada em 50-60% de mulheres saudveis assintomticas. Desta forma, a cultura do exsudado vaginal, isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana. No diagnstico laboratorial os seguintes exames so frequentemente utilizados: pH vaginal > 4.5, odor desagradvel aps a adio de KOH a 10% secreo Colorao pelo Gram: ausncia ou diminuio de leuccitos e de lactobacilos, presena de clue cells, grande quantidade de bacilos Gram variveis Cultura: isolamento em meio selectivo Pesquisa atravs de sondas de DNA

CERVICITES (mulheres) e URETRITES (homens) Mulheres com leucorreia, com ou sem vaginite, devem ser sujeitas a cuidadosa pesquisa de cervicite. Uretrite pode ser considerada a da masculina correspondente cervicite. Na suspeita de um cervicite ou de uma uretrite masculina pesquisam-se por rotina: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Na cervicite tambm se pesquisam: - S. agalactiae - grvidas - Actinomyces spp. - assoc. ao DIU

A colheita da amostra diferente para a Neisseria gonorrhoeae e para a Chlamydia trachomatis.

1.Infeces por Neisseria gonorrhoeae

Factores de risco: promiscuidade O no uso de preservativo Aumento da mobilidade populacional Homossexualidade Nos homens: Geralmente restrita uretra. Sintomas: Disria e exsudado uretral purulento 2 a 5 dias de incubao Complicaes: epididimite, prostatite, abcesso periuretral Nas mulheres: Infeco do colo uterino a bactria infecta o epitlio colunar endocervical e no o vaginal. Sintomas: exsudado vaginal, disria e dor abdominal Complicaes: disseminao para o endomtrio, trompas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas, causando a doena inflamatria plvica (DIP), salpingites, manifestaes cutneas, articulares e septicemias Nos recm-nascidos: Oftalmia neonatal

Diagnstico laboratorial
Colheita Exsudado endocervical - Introduzir o espculo sem lubrificante ou humedecido com soro fisiolgico estril - Limpar o orifcio externo do endocolo com compressa esterilizada. - Introduzir uma zaragatoa de alginato de clcio ou dacron, cerca de 1 cm no endocolo e rodar. - Colocar em meio de transporte com carvo - Repetir a operao com uma 2 zaragatoa e efectuar esfregao aps o acto da colheita. - O envio da amostra deve ser imediato. Exsudado uretral - Fazer a expresso da uretra - A amostra deve colher-se antes da 1 mico da manh. Se no possvel, esperar pelo menos uma hora aps a ltima mico. - Limpar cuidadosamente a mucosa circundante com gaze estril. - Introduzir uma zaragatoa fina e flexvel com um movimento de rotao at 2 cm dentro da uretra, para o exame directo a realizar no acto da colheita. - Repetir a operao com uma 2 zaragatoa para o exame cultural, que se deve introduzir em meio de transporte com carvo e manter temperatura ambiente. - O envio das amostras deve ser imediato. Miscroscopia:

Colorao de Gram muito sensivel: Ao exame directo, a observao de diplococos Gram negativo no citoplasma de clulas inflamatrias sugestiva de Neisseria. Cultura Para o exame cultural pode recorrer-se ao agar-chocolate ou a um caldo com factores de crescimento (sangue). Tratando-se de um produto polimicrobiano, usa-se um meio selectivo para Neisseria, por exemplo, os meios de Thayer-Martin, Martin-Lewis e New York City. Faz-se incubao a 37 durante 24-48h, com 5 a 10 % de CO2. Nas colnias suspeitas dever ser feita a prova das oxidases. Para identificao das espcies utiliza-se a oxidao dos carbohidratos. A mplificao de cidos nucleicos teste muito sensvel, especfico e rpido (4 horas). Testes antignicos.

2.Infeces por Clamydia

[] Famlia Chlamydiaceae o Gnero Chlamydia Chlamydia trachomatis o Gnero Clamydophila Clamydophila psittaci e Clamydophila pneumoniae o Foram em tempos considerados vrus porque so pequenos o suficiente para passarem por filtros de 0,45 micro e so parasitas intracelulares humanos o Tm as seguintes caractersticas de bactrias: Possuem membranas plasmticas interna e externa semelhantes s gramContm DNA e RNA Possuem ribossomas procariticos Sintetizem as suas prprias protenas, c. nucleicos e lpidos So susceptveis a numerosos antibiticos antibacterianos o Bacilos gram-, pequenos, sem camada de peptidoglicano na parede celular o LPS especifico do gnero que pode ser detectado num teste de fixao do complemento o Protenas da membrana externa especificas da espcie e da estirpe o Ao contrario das restantes bactrias, as clamdeaceas tm um ciclo de desenvolvimento nico, formando 2 formas: Formas infecciosas, metabolicamente inactivas, no replicativas (corpos elementares EBs) Formas no-infecciosas, metabolicamente activas, replicativas (corpos reticulares RBs) o A membrana externa contm protenas com muitas ligaes dissulfido cruzadas entre resduos de cistena nos EBS; j nos RBs esta ligao extensa est ausente e esta forma osmoticamente frgil o Ciclo de vida da Clamydia: EBs ligam-se s microvilosidades das clulas susceptveis (epitlios colunar no ciliado, cuboidal e de transio) Estimlam a penetrao activa na clula do hospedeiro Aps a internalizao, as bactrias permanecem no fagossoma, onde o ciclo de replicao prossegue A fuso do fagossoma que contem os EBs com os lisossomas e subsequente morte intracelular est inibida A fuso fagolisossomal inibida apenas se a membrana externa estiver intacta

Se membrana externa lesada bactria inactivada pelo calor ou rodeada por atc fuso fagolisossomal ocorre morte intracelular da bactria 6 a 8 horas apos a entrada na clula, os EBs reorganizam-se em RBs, maiores e metabolicamente activos (capazes de sintetizar DNA, RNA e protenas) Os RBs dividem-se por fisso binria, que continua nas 18-24h seguintes histologicamente detecta-se facilmente o fagossoma com RBs acumulados (incluso) 18-24h apos a infeco os RBS reorganizam-se em EBs Entre as 48-72h a clula lisa e liberta os EBs infecciosos

o As Clamydiaceas so parasitas energticos porque usam o ATP do hospedeiro o Algumas estirpes podem tambm depender dos a.a. do hospedeiro []

Clamydia trachomatis As espcies foram divididos em 3 biovars e estes em sertipos, com base nas diferenas antignicas na protena de membrana externa major (MOMP) Serticos especficos doenas especificas Sertipos A,B,Ba,C D-K Sndromes Tracoma endmico Uretrite, epididimite, proctite, conjunivite, cervicite, endometrite, salpingite, perihepatite, sndrome Reiter linfogranuloma venreo

L1,L2,L2a,L3

As manifestaes clnicas das infeces por Clamydia so causadas por: 1. destruio das clulas durante a replicao 2. resposta inflamatria do hospedeiro.

Infeces urogenitais por Clamydia A maioria das infeces urogenitais nas mulheres so assintomticas. As manifs clnicas incluem: bartolinite, cervicite, endometrite, perihepatite, salpingite e uretrite. As mulheres sintomticas apresentam: exsudado mucopurulento e ectopia hipertrfica. As amostras das mulheres sintomticas tm em geral maior numero de organismos que as assintomticas. A maioria das infeces nos homens sintomtica (75%) Infeces duplas por Clamydia e Neisseria no so incomuns. Os sintomas de uma infeco por Clamidya podem surgir apos o tratamento eficaz de gonorreia porque: o O peirodo de incubao da Clamydia maior o O uso de B-lactamicos usados no tratamento da gonorreia so ineficazes contra a clamydia Acredita-se que o Sndrome de Reiter (uretrite, conjuntivite, poliartrite e leses mucocutaneas) iniciado por uma infeco genital por Clmaydia

Diagnostico laboratorial:
A infeco pode ser diagnosticada com base em: 1. achados citologicos, serolgicos e culturais 2. deteco directa de antignios nas amostras clnicas 3. atravs de provas de Bio Molecular Colheita - A qualidade da amostra importante. Como so bactrias intracelulares obrigatrias, tm de ser obtidas no local envolvido: pus e exsudados so inadequados. As amostras adequadas no so as secrees vaginais, mas sim os raspados, j que a Chlamydia trachomatis afecta as clulas do epitlio cilndrico. No so adequadas amostras vaginais. Esfregao endocervical - Remover o excesso de muco com zaragatoa de alginato de clcio ou dacron. Inserir uma nova zaragatoa no canal endocervical e rodar. Evitar contacto com a mucosa vaginal. Transportar e conservar a amostra de acordo com a fonte comercial utilizada. Esfregao uretral - Limpar qualquer exsudado. Inserir uma zaragatoa fina 2 a 4 cm na uretra e rodar. O doente no deve urinar pelo menos 1 hora antes da colheita. Restantes procedimentos iguais ao exsudado endocervical.

Nota - Nas tcnicas de imunofluorescncia, as preparaes so realizadas no momento da colheita.

Citologia Colorao Giemsa: pesquisa de incluses intracelulares no citoplasma da clula. Insensvel.

Culturas celulares As colheitas so inoculadas em culturas celulares (clulas MacCoy, HeLa 229) e incubadas a 37C durante 48 a 72 horas. Identificao por tcnicas de imunofluorescncia. - o mtodo mais especifico de diagnostico mas relativamente insensivel - a sensibilidade deste metodo comprometida se amostras inadequadas sao usadas e se a viabilidade das bacterias foi perdida por exemplo no transporte - devido sua complexidade e custo no so efectuados na rotina da maior parte dos laboratrios -

Deteco Antignica 2 mtodos: colorao de imunofluorescencia directa (DFA) e ELISA Em ambos os anticorpos usados so ou anti-MOMP clamydia ou anti-LPS Os testes que se dirigem contra o LPS sao menos especificos

Provas Bio Mol 1. 2. 3. 4. testes de amplificao de c. Nucleicos (NAAT) muito sensiveis e especificos: PCR LCR amplificao mediada pela transcrio amplificao por deslocamento da cadeia

Serologia testes serologicos de valor limitado nas infeces urogenitais porque os titulos mantm-se elevados por um periodo de tempo prolongado. O teste nao diferencia entre infeco passada e actual. PROCTITES Pesquisa-se por rotina: Neisseriae gonorrhoae Chlamydia trachomatis Exsudado rectal Introduzir uma zaragatoa suavemente atravs do esfncter anal. Rodar contra as criptas rectais, deixar 10-30 segundos para fixar os microrganismos e retirar. Evitar o contacto com matria fecal. Quando a zaragatoa ficar contaminada com fezes, deve obter-se nova amostra. Introduzir a amostra em meio de transporte com carvo, que se deve manter temperatura ambiente.

ENDOMTRIO D. INFLAMATRIA PLVICA um termousado para descrever infeces genitais superiores que frequentemente envolvem o endomtrio (endometrite), as trompas de falpio (salpingite) e o peritoneu pelvico (peritonite). Estas infeces resultam da ascenso de infeces com origem em infeces genitais baixas. Os agentes etiolgicos mais comuns so: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e vrias especies anaerbias encontradas na vagina, particularmente Bacteroides spp, anaerbiosGram+ e E. coli. Sintomas sugestivos dePID incluem: dor abdominal, dispareunia, descarga vaginal, menometrorragia, disria, febre e por vezes nuseas e vmitos. Pesquisa-se por rotina: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoae

ENDOMETRITE PS-PARTO Pesquisa-se por rotina: - Bactrias anaerbias - E. coli - Enteroccocus - G. vaginalis - Streptoccocus agalactiae Colheita: Aspirao uterina atravs de catter aps prvia dilatao e descontaminao do crvix. Enviar a amostra em recipiente estril. No caso de suspeita de anaerbios, transporte adequado. recomendvel realizar simultaneamente hemoculturas. ABCESSOS ( FUNDOS DE SACO, TROMPAS, GL. BARTHOLI) Colheita: Colheita cirrgica por aspirao (no caso da Gl. Bartholin, descontaminar a pele com desinfectante no alcolico). Enviar de imediato amostra at 5 ml num recipiente estril e no caso de se suspeitar de anaerbios, em meio de transporte adequado. ABCESSOS ( EPIDDIMO, PRSTATA, TESTCULOS )

Colheita: Colheita cirrgica Introduzir o aspirado at 5 ml em meio de transporte adequado.

LCERAS GENITAIS o Podem ser causadas por: Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Francisella tularensis Klebsiella granulomatis Mycobacterium tuberculosis 1. LINFOGRANULOMA VENREO - DST causada pela C. trachomatis serotipos L1 L2 L2a e L3 - hmossexuais masc so o maior reservatrio da da - observado mais nos homens porque nas mulheres comum infeco assintomtica - aps um perodo de incubao de 1 a 4 semanas, uma leso primaria aparece no local da infeco (pnis, uretra, glande, escroto, parede vaginal, colo uterino, vulva - a leso pequena e indolor - o dte pode apresentar febre, dores de cabea e mialgias quando a leso est presente - o biovar responsvel pelo LGV replica nos fagcitos mononucleares presentes no sistema linftico - numa segunda fase, as leses formam-se nos gg. Linfticos que drenam o local da infeco primaria. A formao de granulomas caracterstica. As leses so dolorosas e podem tornar-se necrticas, atrair PMN e provocar a disseminao da infeco para os tecidos adjacentes. A ruptura dos gg linfticos leva formao de abcessos ou fstulas. - LGV no tratado pode progredir para uma fase crnica ulcerativa, na qual lceras genitais, fistulas ou elefantase genital podem ocorrer.

Diagnostico laboratorial:
A infeco pode ser diagnosticada com base em: 1. achados citologicos, serolgicos e culturais 2. deteco directa de antignios nas amostras clnicas 3. atravs de provas de Bio Molecular Serologia Testes serolgicos podem ser teis para o dx de LGV Os doentes infectados produzem uma resposta humoral vigorosa que pode ser detectada por: o fixao do complemento (teste anti-LPS especifico para o gnero), o microimunofluorescencia (confirmatrio, anti-MOMPS especficos para as espcies e serotipos) o enzime immunoassay (EIA) (especficos para o gnero)

2. SFILIS o Ordem das Espiroquetas Famlia Leptospiraceae Gnero Leptospira Famlia Spirochaetaceae Gneros Treponema e Borrelia o Bactrias Gram negativas delgadas e helicoidais o Anaerbios estritos, anarobios facultativos e aerbios Gnero Treponema o 2 espcies causadoras de doena em humanos: Treponema pallidum (com 3 subspcies) e Treponema carateum o T. pallidum ssp. Palidum Sfilis o T pallidum ssp. Endemicum Bejel o T. pallidum ssp. Pertenue Yams No so doenas venreas o T. pallidum carateum Pinta T. pallidum e treponemas patgenicos relacionados Espiroquetas delgadas e enroladas, com as extremidades pontiagudas Mveis: 3 flagelos periplasmticos inseridos em cada extremidade No crescem in vitro, excepto em meios de clulas No coram pelo Gram nem Giemsa Patogenicidade Protenas membrana externa aderncia superfcie das clulas do hospedeiro Espiroquetas virulentas o hialuronidase (facilita a infiltrao perivascular) o so recobertas por fibronectina do hospedeiro (antifagoctico) A destruio de clulas e as leses observadas na sfilis resultam da resposta imune do hospedeiro infeco. Epidemiologia o Humanos so o nico reervatrio o Nos EU a 3 DST mais comum (a seguir chlamydia e N. gonorreia). O T. pallidum tem distribuio mundial. o A incidncia tem diminudo mas verificam-se aumentos peridicos correspondentes a mudanas nas prticas sexuais. o A transmisso da sfilis no feita atravs de objectos inanimados (T. pallidum extremamente sensvel temperatura, secagem e desinfectantes) e requer um contacto pessoal muito prximo transmisso sexual a via mais comum de propagao (risco de contgio num contacto nico: 30%) o Tambm pode ser transmitida congenitamente ou atravs de uma transfuso com sangue contaminado. o Populao de risco: adolescentes e adultos sexualmente activos e crianas de mes infectadas o T. pallidum transferido principalmente nas fases iniciais da doena, quando um grande numero de organismos esto presentes na leso cutnea ou mucosa. o Nas fases inicais o doente tem bacteremia que, se no tratada, pode persistir por 8 anos.

o A incidncia de sfilis terciria diminui muito nos ltimos anos. o Quando existem leses genitais activas maior risco de transmisso e aquisio de HIV Sfilis

A observao histolgica das leses revelam, em todas as fases, endarterite e periarterite caractersticas e infiltrao da lcera com PMN e macrofagos.

Sfilis congnita o Adquirida aps os 3 primeiros meses de gravidez. Pode-se manisfestar como: o Anormalidades congnitas o Infeces serias resultando na morte intrauterinaa o Infeco silenciosa, que so se torna aparente depois dos 2 anos (deformidades faciais e dentarias)

Diagnostico laboratorial
Colheita Contactar previamente o laboratrio de Microbiologia o Limpar a superfcie da leso com gazes humedecidas em soluo salina. o Remover a crosta se presente, evitando sangrar. o Pressionar a base da leso at surgir um fluido claro e colher com uma pipeta Pasteur ou capilar. o Colocar uma gota numa lmina, cobrir com lamela e examinar imediatamente em microscpio de fundo escuro. Microscopia o Exsudado do cancro primrio deve ser examinado por: o Microscpio de campo escuro imediatamente apos a colheita - o material tem de ter espiroquetas moveis; - as espiroquetas no sobrevivem ao transporte; - detritos tecidulares podem ser confundidos com espiroquetas; - leses orais e rectais no devem ser examinadas por este mtodo porque espiroquetas no-patogenicas podem contaminar a amostra. o Microscpio UV - Anticorpos anti-treponema marcados com fluoresceina so utilizados para corar as bactrias - este teste especifico para treponemas patognicos

- pode ser usado para leses rectais e orais - as espiroquetas imveis tambm coram logo os especimens no tm de ser observados imediatamente apos a colheita o Para biopsias: impregnao com prata Cultura o T pallidum no cresce em meios de cultura artificiais Serologia Os testes serolgicos so essenciais para o dx. So divididos em no especficos e especficos: o Testes no especficos: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) teste Rapid Plasma Reagin (RPR) o Testes especficos Fluorescent Treponemal Antibody Absortion (FTA-ABS) Treponema Pallidum Hemaglutination Assay (TPHA) o EIAS o Testes no especficos: - So no especficos porque os antignios no tm origem no treponema mas so extractos de tecidos normais de mamferos. A cardiolipina o antigenio usado e derivado do corao de beef. Permite a deteco de IgM e IgG anti-lipidos formados no doente, em reposta a material lipidico antignico (proveniente da leso celular causada pela infeco e dos lipidos superfcie do T. pallidum) - ambos os testes quantificam a floculao do antigenio cardiolipina pelo soro do paciente. So rpidos, apesar do complemento ter de ser inactivado 30 minutos antes do VDRL ser realizado. - S o VDRL deve ser usado no LCR de doentes com suspeita de neurosfilis o Testes especficos - Usam-se para confimar resultados positivos nos testes no especficos - FTSA-ABS um teste imunolgico indirecto. T. pallidum usado como antigenio imobilizado numa placa de vidro, que recoberta com o soro do doente, que foi previamente misturado com um extracto de treponemas no patognicos anticorpos anti-anticorpos humanos marcados com fluoresceina so adicionados para detectar a presena de anticorpos especficos no soro do doente. - TP-PA um teste de aglutinao

partculas de gelatina sensibilizadas para antigenios do T. pallidum so misturadas com diluies do soro do doente. Se os anticorpos estiverem presentes, ass partculas aglutinam Testes no especficos Testes especficos

- As reaces com estes testes so - tornam-se positivos nas fases iniciais da aparecem positivas na fase final de sfilis doena quando os no especficos ainda do primaria ou apos tratamento antibitico um resultado negativo efectivo de uma sfilis primaria ou secundaria. - so teis para rastreio e para a monitorizao da eficcia da teraputica - os ttulos de anticorpos diminuiem lentamente nos doentes no tratados resultados negativos em 25 a 30 % dos doentes com sfilis terciaria - teis para monitorizao da eficcia da teraputica (diminuio dos ttulos medidos) - especificidade de 98% mas resultados positivos transitrios so vistos em pacientes com doenas febris agudas, apos imunizaes e nas mulheres grvidas e resultados positivos a longo-prazo so vistos em pacientes com donas utoimunes crnicas ou infeces fgado. - permanecem positivos na sfilis terciaria

- menos influenciados pela terapeutica

- especificidade de 97 a 99% com a maioria dos falso positivos observados em doentes com nveis elevados de Igs e das autoimunes

Tratamento: penicilina

3. LCERA DE BORDOS MOLES - causado pela bactria gram negativa Haemophilus ducrey - manifesta-se como uma ulcera genital mole e dolorosa e linfadenopatia local - mais comum em Afrixa e sia

Diagnstico laboratorial:
Colheita Limpar a superfcie da leso com soluo salina. Fazer a colheita por aspirao com uma pipeta Pasteur ou com zaragatoa embebida em soluo salina. Miscroscopia Aspirados da margem da ulcera ou dos gg linfticos aumentados apresentam grande numero de bacilos gram negativos curtos e cadeias, no interior de PMN ou extracelularmente.

Cultura A cultura relativamente insensvel. Crescem melhor em agar gonoccico suplementado com 1% a 2% hemoglobina, 5% de soro fetal bovino, IsoVitalex e vancomicina. As culturas devem ser incubadas a 33C numa atmosfera com 5 a 10% CO2 por 7 dias ou mais. (No tolera temperaturas elevadas. Crescimento lento.) O sucesso na recuperao do H. ducrey requer que o microbiologista o pesquise especificamente. Identificao: - Catalase negativo - Requer o factor de crescimento X mas no o V - no fermenta a glicose, a sacarose, a lactose, a manose e a xilose. Tratamento: eritromicina 4. DONOVANOSE OU GRANULOMA INGUINAL - transmitida por via sexual ou por traumatismo no-sexual nos genitais - rara em climas temperados, mas comum nas regies tropicais e subtropicais - caracterizada por ndulos subcutneos, a maioria nos genitais e rea inguinal, que erodem, formando lceras granulomatosas dolorosas que podem coalescer - causada pela enterobacteriacea Klebesiela granulomatis. - a bactria invade e multiplica-se no interior das celulas mononucleares e so libertadas quando a clula lisa - incubao prolongada de semanas ou meses

Diagnstico laboratorial:
- colheita de material nas margens da leso e realizao de um esfregao -colorao Giemsa ou colorao de Wright: observam-se os bacilos pequenos no citoplasma de histicitos, PMN e plasmcitos. Corpos de Donovan so observados no interior de fagcitos mononucleares (1 a 25 bactrias por clula fagocitica); observa.se tambm uma cpsula proeminente - no cresce em culturas de clulas livres - j foi isolado em culturas de moncitos Tratamento: tetraciclina, eritromicina, trimetoprimsulfametoxazole. Profilaxia antibiticos no demonstrou ser efectiva na preveno e controlo da infeco. com