FORM PERNYATAAN TOLAK GRATIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami mendukung sepenuhnya penerapan menolak Gratifikasi, dengan tidak

memberikan uang, barang, dan fasilitas apapun kepada petugas Monitoring dan
Evaluasi sebagaiman tertuang dalam Surat Perintah Tugas terlampir;
2. Petugas Monitoring dan Evaluasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur telah
melaksanakan tugasnya berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :
094/6143/101.1/2023 Tanggal 20 September 2023;
3. Petugas Monitoring dan Evaluasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur tidak meminta
bantuan/fasilitas apapun selain data/dokumen yang dibutuhkan selama melaksanakan
kegiatan Monitoring dan Evaluasi;
4. Petugas Monitoring dan Evaluasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur tidak menerima
uang maupun bingkisan barang sebagai bingkisan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………………2023

Yang menyatakan
………………………………………………...
…………………………………………………

………………………………
NIP. …………………………………..