FR.APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu
b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Chassis & Suspension Junior Technician
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 1

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi

 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

1
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar
Khusus)
1. G.45OTO01.004.2 Melaksanakan Pemeliharaan Komponen SKKNI
2. G.45OTO01.010.2 Melakukan Perawatan Berkala Engine
3. G.45OTO01.008.2 Menggunakan Alat Ukur
4. G.45OTO01.035.2 Melaksanakan Perawatan Sistem Rem
5. G.45OTO01.037.2 Melaksanakan Perataan Piringan Rem Cakram
6. G.45OTO01.001.2 Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
7. G.45OTO01.002.2 Menggunakan Peralatan dan Perlengkapan Tempat
Kerja
8. G.45OTO01.039.2 Melaksanakan Perawatan Sistem Kemudi
9. G.45OTO01.042.2 Memeriksa Sistem Suspensi
10. G.45OTO01.043.2 Melaksanakan Penggantian Komponen Sistem
Suspensi
11. G.45OTO01.046.2 Melaksanakan Penggantian Bantalan Roda
12. G.45OTO01.044.2 Melaksanakan Wheel Balance (Balans Roda)
13. G.45OTO01.009.2 Melaksanakan Diagnosis
14. G.45OTO01.003.2 Melaksanakan Komunikasi di Tempat Kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Copy raport pada Kompetensi Keahlian Teknik
Kendaraan Ringan semester 1 s.d 4 yang telah ☐ ☐
menyelesaikan mata pelajaran berisi unit kompetensi
yang akan diujikan
2. Copy sertifikat/surat keterangan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) pada bidang otomotif subbidang ☐ ☐
kendaraan ringan roda 4 (empat)
3. Copy kartu pelajar ☐ ☐
4. Copy kartu keluarga/KTP ☐ ☐
5. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

2
FR.APL.01 Permohonan Sertifikasi