Anda di halaman 1dari 1

FORMPENDAFTARANMAHASANTRIPONDOKPESANTRENMAHASISWAUNISLA

NIM
NamaLengkap

ProgramStudi

Tempat&TglLahir
DATAMAHASANTRI :LAMONGAN,19-09-2000
JenisKelamin :Laki-laki
Foto3x4
NamaAyah :SUPRAT
NamaIbu :SRIATUN
TelpOrangTua 081357625931
Telpmhs 089612292962
Angkatan :28
KamarReservasi :L003

PengalamanBelajarAgama

:TIDAKPERNAH/0tahunKemampuanBacaTulisAl-Qur’an :BISA
KemampuanBacaKitabKuning :TIDAK BISA

MenyatakanuntukmendaftarkandirisebagaimahasantripondokpesantrenmahasiswaUniversitasIslam
Lamongan serta bersedia untuk mentaati segala macam peraturan dan ketentuan
Lamongan,01-04-2022
yangditetapkanolehpengelolapondokpesantrenmahasiswaUniversitasIslamLamongan.

SayatelahmembacadanbersediauntukmentaatiaturandanketentuanyangditetapkanolehPondokPesantren
MahasiswaUniversitasIslamLamongan
Kelengkapan: ACHMADRIZKINURFAKIKI

▢ Foto diterimatanggal Petugas


▢ SertifikatPondok
▢ BuktiPembayaran
▢ LembarPersetujuan ----------------------- -----------------------

TANDATERIMAPENDAFTARAN
▢ Foto NIM :112130154
▢ Sertifikat NamaLengkap :ACHMADRIZKINURFAKIKI
▢ BuktiPembayaran Tempat&TglLahir :LAMONGAN,19-09-2000
▢ LembarPersetujuan Prodi :TEKNIKINFORMATIKA

diterimatanggal Petugas

----------------------- -----------------------

UniversitasIslamLamongan

Anda mungkin juga menyukai