FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober

Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
No Desa/Kelurahan Jumlah balita
Balita Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah tidak naik berat
(proyeksi) Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D' BGM %
Balita badannya 2 kali
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(2T)
(O) (D') (N)

(138=137/13 (140=139/1 (145=144/143 (147=146/143

(1) (2) (3) (136) (137) (139) (141) (142) (143) (144) (146)
6*100) 36*100) *100) *100)

1 Ranowangko 98 99 95 95.96 99 100 1 15 80 74 92.50 - -

2 Liningaan 80 77 76 98.70 77 100 24 52 39 75.00 - -
3 Luaan 94 83 78 93.98 83 100 3 5 73 50 68.49 - -
4 Papakelan 280 292 278 95.21 292 100 6 57 221 198 89.59 - -
5 Taler 52 49 48 97.96 49 100 1 15 33 28 84.85 - -
6 Kendis 68 58 56 96.55 58 100 14 42 38 90.48 - -
7 Wengkol 61 39 36 92.31 39 100 4 33 22 66.67 - -
8 Katinggolan 40 24 22 91.67 24 100 12 10 6 60.00 - -
9 Makalonsouw 47 44 43 97.73 44 100 14 30 26 86.67 - -
10 Kiniar 192 125 122 97.60 125 100 2 60 61 50 81.97 - -
11 Tolour 53 52 50 96.15 52 100 26 24 21 87.50 - -
Kecamatan 1,065 942 904 95.97 942 100.0 13 246 659 552 83.76 - - - -

Papakelan, November 2023

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS PAPAKELAN Petugas Gizi

dr. Marly Billy Regoh, M.Kes Kastria P. Mangundap, Amd. Kep

NIP. 19800309 201102 1 001 NIP : 19930618 201903 2014
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober

Jumlah
Kode Desa/Kelurahan Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
(proyeksi) Hamil Hamil Anemia Hamil Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Periksa Hb Anemia Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (114) (115) (116=115/ (117) (118) (120=119/11 (121) (122) (123=122/121
114*100) 8*100) *100)

1 RANOWANGKO 18 - - #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 3 3 100.0

2 LININGAAN 18 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 2 2 100.0
3 LUAAN 20 1 1 100.0 1 1 1 100 1 1 100.0
4 PAPAKELAN 38 6 2 33.3 4 3 3 100 4 4 100.0
5 TALER 12 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 3 3 100.0
6 KENDIS 19 1 - - - 0 0 #DIV/0! 3 3 100.0
7 WENGKOL 14 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 1 1 100.0
8 KATINGGOLAN 15 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
9 MAKALONSOW 6 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
10 KINIAR 31 5 2 40.0 4 4 4 100 2 2 100.0
11 TOLOUR 8 - - #DIV/0! - 0 0 #DIV/0! 5 5 100.0
Kecamatan 199 13 5 38.5 10 8 8 100.0 24 24 100.0
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober
Jumlah
Sasaran
No Desa/Kelurahan Bayi Baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Lahir Bayi baru
lahir Mendapat mendapat baru lahir BBLR % bayi BBLR
(proyeksi) IMD IMD ditimbang

(1) (2) (3) (70) (71) (72=71/70 (73) (74) (75=74/73*1

*100) 00)
1 RANOWANGKO 16 1 1 100.0 1 -
2 LININGAAN 16 3 2 66.7 3 -
3 LUAAN 18 1 1 100.0 1 -
4 PAPAKELAN 34 4 2 50.0 4 -
5 TALER 11 2 1 50.0 2 -
6 KENDIS 17 4 2 50.0 4 -
7 WENGKOL 13 1 0 - 1 -
8 KATINGGOLAN 14 3 2 66.7 3 -
9 MAKALONSOW 6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 KINIAR 29 9 5 55.6 9 -
11 TOLOUR 7 3 2 66.7 3 -
Kecamatan 181 31 18 58.1 31 - -
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan
Oktober
No Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Ibu Nifas (proyeksi) Jumlah ibu nifas dapat Vitamin
Jumlah Ibu Nifas %
A
(1) (2) (3) (37) (38) (39=38/37*100)
1 RANOWANGKO 17 1 1 100
2 LININGAAN 16 3 3 100
3 LUAAN 19 1 1 100
4 PAPAKELAN 37 4 4 100
5 TALER 11 2 2 100
6 KENDIS 18 4 4 100
7 WENGKOL 13 1 1 100
8 KATINGGOLAN 14 3 3 100
9 MAKALONSOW 6 - - #DIV/0!
10 KINIAR 30 9 9 100
11 TOLOUR 8 3 3 100
Kecamatan 189 31 31 100
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT
ASI EKSKLUSIF
Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober

No Desa/Kelurahan Jumlah sasaran

Bayi Jumlah bayi ASI
Jumlah Bayi Eks sampai 6 %
bulan

(1) (2) (3) (37) (38) (39=38/37*100)

1 RANOWANGKO 16 4 2 50.00
2 LININGAAN 16 1 1 100.00
3 LUAAN 18 2 1 50.00
4 PAPAKELAN 34 19 11 57.89
5 TALER 11 4 2 50.00
6 KENDIS 17 1 -
7 WENGKOL 13 2 1 50.00
8 KATINGGOLAN 14 #DIV/0!
9 MAKALONSOW 6 4 2 50.00
10 KINIAR 29 7 4 57.14
11 TOLOUR 7 1 1 100.00
Kecamatan 181 45 25 55.56
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Kabupaten : Minahasa
Tahu : Agustus 2023
Puskesmas : Papakelan

AGUSTUS

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

sasaran
No Desa/Kelurahan Bayi
umur <6 Jumlah
bulan Jumlah bayi masih Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi
bayi % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi % bayi bayi masih % bayi masih ASI %
direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall ASI direcall masih ASI direcall ASI direcall Eksklusif
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (25) (26) (27=26/ (28) (29) (30=29/2 (31) (32) (33=32/3 (34) (35) (36=35/ (37) (38) (39=38/3 (40) (41) (42=41/4 (43) (44) (45=44/
25*100) 8*100) 1*100) 34*100) 7*100) 0*100) 43*100)

1 RANOWANGKO 16 #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! 3 2 66.67

2 LININGAAN 16 #DIV/0! #DIV/0! 2 1 50.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 4 2 50
3 LUAAN 18 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! 1 - -
4 PAPAKELAN 34 3 1 33.33 2 1 50.00 1 1 100.00 1 1 100.00 2 - - - - #DIV/0! 9 4 44
5 TALER 11 #DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 2 1 50.00 #DIV/0! - - #DIV/0! 3 2 66.67
6 KENDIS 17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00
7 WENGKOL 13 #DIV/0! 2 1 50.00 #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - - - #DIV/0! 4 3 75
8 KATINGGOLAN 14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
9 MAKALONSOW 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
10 KINIAR 29 2 - 2 1 50 1 1 100 3 2 67 1 1 100 1 1 100 10 6 60
11 TOLOUR 7 #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0!
Kecamatan
181 5 1 20.00 7 4 57.14 6 5 83.33 8 6 75.00 8 3 37.50 2 1 50.00 36 21 58.33
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
Kabupaten : Minahasa
Tahun : Oktober 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah

No Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah Balita 12-59 bulan Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % % %
11 bulan dapat 12-59 bulan dapat Vitamin 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 RANOWANGKO 101 10 10 100 84 83 98.8 94 93 98.9
2 LININGAAN 81 6 6 100 70 68 97.1 76 74 97.4
3 LUAAN 100 2 2 100 79 74 93.7 81 76 93.8
4 PAPAKELAN 175 15 15 100 257 241 93.8 272 256 94.1
5 TALER 57 7 7 100 38 38 100.0 45 45 100.0
6 KENDIS 70 2 2 100 55 53 96.4 57 55 96.5
7 WENGKOL 66 6 6 100 31 29 93.5 37 35 94.6
8 KATINGGOLAN 42 2 2 100 22 19 86.4 24 21 87.5
9 MAKALONSOW 42 - #DIV/0! 40 40 100.0 40 40 100.0
10 KINIAR 155 14 14 100 104 101 97.1 118 115 97.5
11 TOLOUR 53 - - #DIV/0! 51 50 98.0 51 50 98.0
Kecamatan 942 64 64 100.0 831 796 95.8 895 860 96.1
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : September 2023
Puskesmas : Papakelan

Oktober
Jumlah
Sasaran Balita Jumlah Balita
No Desa/Kelurahan Underweigth Jumlah Balita
Kurus Stunting (TB/U kurus dapat %
(proyeksi) (BB/U) Kurus (BB/TB)
PMT

(1) (2) (3) (59) (60) (61) (62) (63=62/61*100)

1 RANOWANGKO 13 0 - 1 1 100.00
2 LININGAAN 7 0 - 3 3 100.00
3 LUAAN 4 0 - - #DIV/0!
4 PAPAKELAN 36 0 1 8 8 100.00
5 TALER 9 0 - 1 1 100.00
6 KENDIS 3 0 - - #DIV/0!
7 WENGKOL 1 0 - 1 1 100.00
8 KATINGGOLAN 1 0 - - #DIV/0!
9 MAKALONSOW 0 0 0 3 3 100.00
10 KINIAR 7 0 0 - #DIV/0!
11 TOLOUR 1 0 0 - #DIV/0!
Kecamatan 82 - 1 17 17 100.00
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Kabupaten : Minahasa
Bulan/Tahun : September 2023
Puskesmas : Papakelan

TW 1 TW 1 - TW 2

Sasaran
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No Desa/Kelurahan rematri
Sasaran rematri

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

1 RANOWANGKO
2 LININGAAN 497 434 434 497 300 300
3 LUAAN
4 PAPAKELAN 225 30 30 225 38 38
5 TALER
6 KENDIS
7 WENGKOL
8 KATINGGOLAN 91 75 75 115 115 115
9 MAKALONSOW
10 KINIAR 30 30 30 30 30 30
11 TOLOUR
Kecamatan 843 30 - 539 - 30 539 867 38 300 145 38 300 145
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4 Triwulan I

Rematri
Sasaran Sasaran Jumlah
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD dapat TTD %
rematri rematri Rematri
sesuai

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% (3) (4) (5=4/3*100

)
187 170 - - 170 #DIV/0!
216 200 - - 200 497 434 87.32
156 130 - - 130 #DIV/0!
364 300 - - 300 225 30 13.33
161 150 - - 150 #DIV/0!
161 152 - - 152 #DIV/0!
187 167 - - 167 #DIV/0!
175 165 - - 165 91 75 82.42
145 130 - - 130 #DIV/0!
357 300 - - 300 30 30 100.00
150 133 - - 133 #DIV/0!
2,259 - - 1,997 - - 1,997 - - - - - - - 843 569 67.50
 Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Rematri
Jumlah Jumlah Rematri dapat Jumlah Rematri dapat
dapat TTD % % %
Rematri Rematri TTD sesuai Rematri TTD sesuai
sesuai

(6) (7) (8=7/6*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13) (14=13/12*10

0)
#DIV/0! 187 170 90.91 #DIV/0!
497 300 60.36 216 200 92.59 #DIV/0!
#DIV/0! 156 130 83.33 #DIV/0!
225 38 16.89 364 300 82.42 #DIV/0!
#DIV/0! 161 150 93.17 #DIV/0!
#DIV/0! 161 152 94.41 #DIV/0!
#DIV/0! 187 167 89.30 #DIV/0!
115 115 100.00 175 165 94.29 #DIV/0!
#DIV/0! 145 130 89.66 #DIV/0!
30 30 100.00 357 300 84.03 #DIV/0!
#DIV/0! 150 133 88.67 #DIV/0!
867 483 55.71 2,259 1,997 88.40 #DIV/0!
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
Kabupaten : Minahasa
Tahun : 2021
Puskesmas :

No Desa/Kelurahan Sasaran RT RT mengonsumsi Garam

Jumlah RT diperiksa %
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 RANOWANGKO #DIV/0!
2 LININGAAN #DIV/0!
3 LUAAN #DIV/0!
4 PAPAKELAN #DIV/0!
5 TALER #DIV/0!
6 KENDIS #DIV/0!
7 WENGKOL #DIV/0!
8 KATINGGOLAN #DIV/0!
9 MAKALONSOW #DIV/0!
10 KINIAR #DIV/0!
11 TOLOUR #DIV/0!
#DIV/0!
Kecamatan #DIV/0!
 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
Kabupaten : Minahasa
Tahun : Februari 2021
Puskesmas : Papakelan

JUmlah Kasus Balita Gizi buruk ditemukan bulan ini

Total kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi Buruk,

No Desa/Kelurahan Jumlah Kasus Balita Gizi (kumulatif Buruk, mendapat mendapat perawatan persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
buruk ditemukan bulan ini sampai perawatan pertama (kumulatif sampai bulan mendapat membaik di bulan meninggal dibulan
bulan ini) kali di bulan ini ini) perawatan ini ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 RANOWANGKO 0 #DIV/0!
2 LININGAAN 0 #DIV/0!
3 LUAAN 0 #DIV/0!
4 PAPAKELAN 0 #DIV/0!
5 TALER 0 #DIV/0!
6 KENDIS 0 #DIV/0!
7 WENGKOL 0 #DIV/0!
8 KATINGGOLAN 0 #DIV/0!
9 MAKALONSOW 0 #DIV/0!
10 KINIAR 0 #DIV/0!
11 TOLOUR 0 #DIV/0!
#DIV/0!
Kecamatan #DIV/0!
 BY NAME BY ADDRESS
(BUMIL KEK/UNDERWEIGHT/STUNTING/BALITA KURUS/B
PUSKESMAS ...................................

UMUR
NO NAMA TANGGAL LAHIR (balita dlm bln, bumil dlm BB (KG) TB(CM)
thn)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
BY NAME BY ADDRESS
T/STUNTING/BALITA KURUS/BGM/GIZI BURUK) *)
SMAS ...................................

LILA (CM) KETERANGAN

ALAMAT GAKIN NON GAKIN UNDERW BALITA
(khusus Bumil) BUMIL STUNTING
EIGHT KURUS
ANGAN
GIZI
BGM
BURUK