Palembang, ........................

2022

Nomor : ........................................

Lampiran : Satu set

Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan

a.n. Sdr/i ..................................., .... tahun

Yth. Kepala PT. Jasa Raharja

Cabang Sumatera Selatan

Jalan Kapten A. Rivai Nomor 18

Palembang

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban kecelakaan lalu lintas
sebagai

berikut:

Nomor surat jaminan : PP/R/.........../20......., tanggal ....................................................................

Nama/umur/jenis kelamin : ..........................................................., ...... tahun, laki-laki / perempuan

Alamat : .................................................................................................................

Tanggal perawatan : ....................................... s.d. .................................

Total biaya ditagihkan : Rp...............................

(terbilang................................................................................................)

Pembayaran dana santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke rekening giro kami:

Nomor : ............................................... Bank .........................................

Atas nama : ......................................................................................................

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah:

Nama : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................

Nomor KTP/NIK : .......................................................................

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan yang terdiri dari:

1. Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan.

2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciannya.

3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran fotokopi bukti
identititas

diri penandatangan dan dokumen kependudukan lainnya.

4. KTP petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat segera diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku dan atas
kerja

sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

RS....................................

(Nama) _

(Jabatan)