IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
PKM/DT-MUTU/V/202
2/....
Daftar No. Revisi :0
Tilik
Tanggal Terbit : 02 Maret 2022
Dinkes Kab Puskesmas
Rokan Hilir Panipahan
Halaman :1/1

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas pendaftaran menanyakan identitas
minimal yaitu nama, tanggal lahir, alamat
domisili dan jenis kelamin kecuali pasien UGD
yang tidak memiliki identitas dan tidak sadarkan
diri ?
2 Apakah Petugas pendaftaran mencocokan identitas
sesuai dengan kartu identitas (KTP, SIM,
JKN)?
3 Apakah Petugas pendaftaran menerima formulir
pendaftaran pasien dan identitas pasien ?
4 Apakah Perawat /bidan /petugas gizi memanggil
pasien dengan menyebutkan nama dan alamat
serta mengkonfirmasi identitas pasien dengan
catatan Rekam Medis ?
5 Apakah Perawat /bidan /petugas gizi mengkonfirmasi
identitas pasien dengan menanyakan nama
dan alamat sebelum memeriksa pasien ?
6 Apakah Dokter memberikan pelayanan medis dan resep
(dalam resep tertera nama, usia, alamat,
tanggal peresepan dan tanda tangan dokter)?
7 Apakah Petugas farmasi menerima resep ?
8 Apakah petugas farmasi menanyakan dan
memastikan bahwa nama obat telah sesuai
dengan kondisi pasien ?
9 Apakah Petugas laboratorium menanyakan nama,
umur, dan alamat terlebih dahulu serta
mencocokan formulir pemeriksaan
laboratorium sebelum pemeriksaan atau
pengambilan sampel dilakukan ?
TOTAL

Compliance Rate.................................%

Ket Skoring:
Ya 1
Tidak 0
Panipahan ,...................

Pelaksana/ Auditor

(.............................)