Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    enisugiarti306
    5 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (16)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    enisugiarti306

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BANDAR LAMPUNG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2310000012582

    Provider : ADILUWIH

    Bulan Pelayanan : October 2023


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 15

    Total Tagihan : Rp. 13.740.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    080704020923P000455 CINTA DWI ASYFA (0003523402541) 27/09/2023 02/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.350.000

    080704021023P000015 SUGIYATI (0000358032442) 02/10/2023 04/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PATMA SINTIA, AMd Keb Rp. 800.000

    080704021023P000026 FANI AFRIANI (0000344868502) 04/10/2023 05/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 800.000

    080704021023P000030 MUDAKIR (0000356905743) 02/10/2023 06/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr INDRI PUSPITASARI Rp. 1.080.000

    080704021023P000031 TARNI (0000346760943) 03/10/2023 07/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.080.000

    080704021023P000066 DARMO PAIMIN (0003355159645) 07/10/2023 11/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.080.000

    080704021023P000105 NATAN ZULFINOV (0003540351789) 12/10/2023 16/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.080.000

    080704021023P000156 SRI LESTARI (0003381286781) 05/10/2023 06/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr INDRI PUSPITASARI Rp. 270.000

    080704021023P000172 SUWITO (0002382159767) 16/10/2023 20/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.080.000

    080704021023P000173 MUHANI (0003016558361) 16/10/2023 20/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 1.080.000

    080704021023P000182 M ABNU AL RASIT (0002597287724) 18/10/2023 21/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EMMA FITRIA RIZKI Rp. 810.000

    080704021023P000286 NINA MUNJAYANA (0003519839744) 28/10/2023 29/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Tri Hidayati,Amd Keb Rp. 800.000

    080704021023P000287 SUNARSIH (0000357481844) 26/10/2023 29/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr INDRI PUSPITASARI Rp. 810.000

    080704021023P000305 FAYZEL RAFIF SYABANI (0003257192799) 27/10/2023 30/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr INDRI PUSPITASARI Rp. 810.000

    RAFIF KHALAF AL GHOZALI RASYID


    080704021023P000340 28/10/2023 31/10/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr INDRI PUSPITASARI Rp. 810.000
    (0002058508923)

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/11/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai