SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Instansi :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah saya mengikuti

Pelatihan Entomologi Malaria untuk Petugas Puskesmas Tahun 2023 di Balai
Pelatihan Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan pada tanggal 06 sd 11 Nopember
2023, maka dengan ini tidak akan mengajukan pindah/mutasi selama 3 (tiga) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan

apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran. Saya bersedia
menerima sanksi yang di jatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Mengetahui, ………………,…..Nopember 2023

Kepala UPTD. Puskesmas…………. Yang membuat pernyataan,

(……………………………….) (……………………………….)