Sa - Re Akre Puskesmas Langgikima2023 Revisi

BAB I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Langgikima

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Konawe Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Tanggal SA : 23 Oktober 2023
Petugas : Suminarti, S.Gz
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN Nilai Maksimal
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
1.1.1 a penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
b dan analisis sesuai dengan ketentuan yang 10
berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
c rencana strategis dnas kesehatan daerah 10
kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana lima
d tahunan Puskesmas, hasil analisis 10
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

e Puskesmas disusun bersama lintas program 10
sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan
f kegiatan tahunan serta hasil pemantauan 10
dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/ atau pemerintah daerah
g dilakukan revisi perencanaan sesuai 10
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
JUMLAH 70
KRITERIA
1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewaj 10
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
b kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas
(R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
c 10
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
d 10
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
JUMLAH 40
KRITERIA
Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
1.2.1 a pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
b Puskesmas serta dilakukan evaluasi 10
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang

jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari penanggung
c jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan (R, D).
JUMLAH 30
KRITERIA
a Ditetapkan pedoman tata naskah
1.2.2 Puskesmas (R). 10
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada 10
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
JUMLAH 30
KRITERIA
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
1.2.3 a jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 10
(R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
b untuk optimalisasi koordinasi dan/atau 10
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
c mencapai indikator kinerja pembinaan 10
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).

terhadap pencapaian indikator kinerja
d pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 10
Puskesmas (D).
JUMLAH 40
KRITERIA
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
1.2.4 a peraturan perundang-undangan terkait 10
sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

b terhadap penyelenggaraan sistem informasi 10
Puskesmas secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja
c Puskesmas melalui sistem informasi 10
Puskesmas (D, O).
JUMLAH 30
KRITERIA
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan
dan penyelesaian bila terjadi dilema etik
1.2.5 a dalam pelayanan UKP dan pelayanan 10
UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
b dilema etik dalam pelayanan UKP dan 10
pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung
c penyelesaian dilema etik dalam pelayanan 10
UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
JUMLAH 30
KRITERIA
Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
1.3.1 a dan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
b W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
c jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti peta jabatan, uraian jabatan

dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja/kota dan dilakukan tindak lanjut
d terhadap hasil kredensial dan/atau 10
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
JUMLAH 30
KRITERIA
a Ada penetapan uraian tugas yang berisi 10
1.3.2 tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja 10
pegawai (R).
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai 10

minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan mekanisme 10

survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan 10
upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
JUMLAH 50
KRITERIA
Tersedia informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi
1.3.3 a semua tenaga yang ada di Puskesmas (D). 10
Ada dukungan dari manajemen bagi semua

b tenaga yang ada di Puskesmas untuk 10
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
c evaluasi penerapan terhadap hasil 10
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (R, D, W).
JUMLAH 30
KRITERIA
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
1.3.4 a Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
b pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, 10
W).
JUMLAH 20
KRITERIA
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
1.3.5 a kerangka acuan yang disusun (R, D, W). 10
b terhadap pelaksanaan orientasi pegawai 10
(D, W).
JUMLAH 20
KRITERIA
Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
1.3.6 a K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi 10
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara

berkala terhadap pegawai untuk menjaga
b kesehatan pegawai sesuai dengan program 10
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi

c bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko 10
dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
d akibat kerja, dilakukan konseling dan 10
tindak lanjutnya (D, W).
JUMLAH 40
KRITERIA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab
dalam MFK serta tersedia program MFK
1.4.1 a yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 10
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang
b mudah dan aman bagi pengguna layanan 10
dengan keterbatasan fisik (O, W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area
c berisiko (D, W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang
d mencakup seluruh lingkup program MFK 10
(D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
e triwulan terhadap pelaksanaan program 10
MFK (D).
Jumlah 50
KRITERIA
Dilakukan identifikasi terhadap
1.4.2 a pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 10
(outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
b yang meliputi bangunan, prasarana dan 10
peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
c secara berkala (D, O, W, S). 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
d konstruksi terkait keamanan dan 10
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 40
KRITERIA
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
1.4.3 a (D). 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah
b B3 (R, D, W). 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

c peraturan perundang-undangan (D, O, W). 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
d dilakukan penanganan awal, pelaporan, 10
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Jumlah 40
KRITERIA
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai
1.4.4 a dengan letak geografis Puskesmas dan 10
akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
b bencana (D, W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan dan
c bencana yang telah disusun, dan 10
dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
d kedaruratan dan bencana sesuai hasil 10
simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
Jumlah 40
KRITERIA
Dilakukan manajemen pengamanan
1.4.5 a kebakaran (D, O, W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
b alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 10
alat pemadam api (D, O).
c terhadap manajemen pengamanan 10
kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan, dan
d pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). 10
Jumlah 40
KRITERIA
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
1.4.6 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
b staf dalam mengoperasikan alat kesehatan 10
tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
c terhadap alat kesehatan secara periodik (R, 10
D, O, W).
Jumlah 30
KRITERIA
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
b dan sistem penunjang lainnya (R, D). 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O).
Jumlah 30
KRITERIA
Ada rencana pendidikan manajemen
1.4.8 a fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
b petugas sesuai rencana (D, W). 10

perbaikan pelaksanaan pemenuhan
c pendidikan manajemen fasilitas dan 10
keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 30
KRITERIA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas
1.5.1 a pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

b dengan kebijakan dan prosedur manajemen 10
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 20
KRITERIA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
1.6.1 a disediakan dan kebijakan pemerintah pusat 10
dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
b dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 10
diumpanbalikkan kepada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
c dan penilaian kinerja terhadap target yang 10
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
d perencanaan kegiatan masing-masing 10
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk
e memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
f (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Jumlah 60
KRITERIA
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
1.6.2 a untuk mengomunikasikan, 10
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
b serta rekomendasi tindak lanjut dalam 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
c triwulanan dalam bentuk perbaikan 10
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah 30
KRITERIA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit
1.6.3 a internal dengan uraian tugas, wewenang, 10
dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
b dan dilakukan kegiatan audit internal 10
sesuai dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada kepala Puskesmas, tim
c mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait 10
(D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
d baik oleh kepala Puskesmas, penanggung 10
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
e manajemen tersebut dilakukan dengan 10
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

f manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi 10
(D, W).
Jumlah 60
KRITERIA
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas
1.7.1 a sesuai dengan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
b pembinaan terpadu Puskesmas secara 10
periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
c ketentuan, kepada Puskesmas secara 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan
teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana usulan
e kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas, yang mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti

hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam
f rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil
g pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan 10
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D,
W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
h kinerja oleh TPCB (D, W) 10
Jumlah 80
Total Nil : 865

Total Nila: 1010
Capaian : 85.64%
Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang

10 penetapan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-

jenis pelayanan dan ada bukti hasil
10 analisis pelayanan UKM pengembangan
Ada dokumen Renstra Puskesmas tahun

2021 s,d 2026 serta ada bukti pertemuan
lokakarya mini bulan januari & lokakarya
10 mini tribulanan pertama ( bulan Februari)
yang membahas penyusunan renstra
ada RUK thn 2022,2023 & 2024 serta

dokumen PKP 2022 yang memuat bukti
10
analisis data kinerja & kebutuha
masyarakat
Ada RPK tahun 2022 & 2023 serta bukti

10 penyusunan RPK dalam lokakarya mini
bulanan, bulan januari 2023
10 Ada RPK bulanan tahun 2023

tidak ada Renstra & revisi karena tidak
10 ada perubahan kebijakan, tidak ada
penambahan atau pengurangan anggaran
70

Ada SK kepala puskesmas tentang
10 kebijakan tentang hak dan kewajiban
pasien
Ada SK media komunikasi & koordinasi,

ada bukti sosialisasi hak & kewajiban
pasien melalui brosur dan banner, ada
10
bukti sosialisasi jenis pelayaan pada
media yang di pasang di ruang
pendaftaran/ruang tunggu pasien
ada bukti telah dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
10
implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien
ada bukti survei kepuasan pasien yang

dilakukan setiap bulan & hasil survei
5
dilaporkan dalam aplikasi INM setiap
semester.
35

ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggung jawab dan
10
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang ditetapkan
penetapan kode etik perilaku yang
5
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas
Ada SK dan SOP tentang pendelegasian

5
wewenang,
20

Ada sk Kepala Puskesmas tentang
10
pedoman tata naskah Puskesmas
tersedia kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk
10 KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian
tersedia SOP pengendalian dokumen, ada

10 bukti pengendalian,penataan dan
distribusi dokumen
30

Ada SK kepala puskesmas tentang
10 indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas. Dari daftar
10
diketahui bahwa tidak ada jejaring
puskesmas
Ada SK indikator Kinerja sesuai dengan
Jadwal dan penanggung Jawab, ada Bukti
10
dokumen pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring puskesmas.
telah dilakukan evaluasi terhadap

5
pencapaian indikator kinerja
35

ada SK & SOP pencatatan dan pelaporan,
ada dokumen register pencatatan dan
laporan bulanan, ada dokumen
10
pemantauan bulanann yg berisikan
analisa data & analisis akar penyebab
masalah
ada evaluasi kepatuhan petugas dalam

10 menyetorkan laporan bulanan ke petugas
SIK Puskesmas
10 terdapat aplikasi pelaporan puskesmas
30

Puskesmas telah mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
10
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM
Puskesams telah mempunyai pelaporan
10 apabila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM
ada bukti pimpinan atau pegawai

puskesmas mendukung penyelesaian
10
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM
30

ada bukti Puskesasm telah melakukan
analisis jabatan dan analisis beban kerja
10
sesuai kebutuhan pelayanan (Aplikasi
Anjab)
Ada bukti dan Telah dilakukan

penyususunan peta jabatan, uraian jabatan
10 dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja
Ada bukti Puskesmas telah menyurat dan

mengisi aplikasi terkait pemenuhan
10 kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja
Ada Bukti dan sudah ada peta jabatan,

uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
10
berdasar hasil analisis jabatan dan hasil
analisis beban kerja
40

10 Ada SK tentang Penetapan Uraian Tugas
Pegawai
10 Ada SK kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator penilaian kinerja
pegawai
10 ada bukti dan ada SOP tentang Penilaian
Kinerja Pegawai. Sudah dilakukan
penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk
upaya perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan
10 Ada SK tentang Penetapan Indikator

Kepuasan Pegawai. SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.
10
ada KAK survei kepuasan pegawai.
Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai,Instrumen survei kepuasan
pegawai dan ada Bukti pengumpulan data
dan analisis hasil
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
50

ada bukti Sudah Tersedia informasi
mengenai peluang untuk meningkatkan
10
kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas
Ada RUK 2024 yang mencantumkan
10 kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai seperti pelatihan manajemen
puskesmas
belum dilakukan evaluasi bagi tenaga
yang mengikuti peningkatan kompetensi,
0
penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja
20

Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian,
10 Ada SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. Ada file
dokumen masing-masing pegawai
Ada bukti telah di lakukan evaluasi

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
10 data kepegawaian.
20

ada KAK Orientasi pegawai & bukti
10 pelaksanaan sesuai kerangka acuan yang
disusun
telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
10
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
20
Belum di Tetapkan penanggungjawab

atau tim K3 yang terintegrasi serta
0
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3
Belum di lakukan kegiatan pemeriksaan

kesehatan secara berkala terhadap
0
pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai
Belum di lakukan program imunisasi bagi

0
pegawai
Tidak ada pegawai yang terpapar

10 penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja pada tahun 2022 s,d 2023
10
Ada SK penetapan penanggung jawab

10
dan penetapan program MFK
tersedia kursi roda & jalur kursi roda

10 pada pintu masuk , handrail ditangga
pintu masuk dan dikamar mandi pasien.
ada bukti dokumen identifikasi terhadap
10
area-area berisiko
Belum ada register risik0 yang mencakup

0
seluruh lingkup program MFK
ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak

10 lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK
40
10 ada SOP identifikasi pengunjung dan semua petugas Puskesmas
ada SOP inspeksi fasilitas & bukti

10
inspeksi fasulitas
ada bukti telah dilakukan simulasi

10
terhadap kode darurat
Tidak ada kontruksi bangunan saat

0
pelaksanaan survei
30

ada bukti Dilakukan inventarisasi B3 dan
10
limbah B3
Ada SOP Pengelolaan Limbah B3.

5
dokumen belum lengkap
Tersedia IPAL namun sudah melakukan

5 permintaan pengoperasian IPAL sesuai
standar & izin IPAL ke DINKES
belum pernah terjadi tumpahan atau
paparan/pajanan B3 atau limbah B3.
5 Tersedia spill kit di Lab, Petugas namun
belum lengkap di ruang IGDdan
persalinan
25

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
bencana internal dan eksternal sesuai
10 dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan
10 ada Bukti Telah dilakukan manajemen kegawat daruratan dan bencana
5 telah dilakukan simulasi, dokumen belum

0 Belum dilakukan perbaikan terhadap manaje
25

belum Dilakukan manajemen
0
pengamanan kebakaran
Telah Dilakukan pengujian dan

5 keberfungsian alat pemadam api namun
belum lengkap

10 terhadap manajemen pengamanan
kebakaran
ada SOP dan Telah Ditetapkan kebijakan

larangan merokok bagi petugas,
10
pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas
25

10 Sudah Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai yang ada di ASPAK
0
belum Dilakukan pemenuhan kompetensi bag
Sudah Dilakukan pemeliharaan dan
10 kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
periodik
20

10 ada bukti Aplikasi ASPAK telah terisi dengan baik dan lengkap
Ada bukti kegiatan pelaksanaan

10
manajemen sistim penunjang lainnya
Telah Tersedia Sumber air, listrik, dan

10
gas medik selama 24 jam
30
Ada rencana pendidikan manajemen
10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas
belum Dilakukan pemenuhan pendidikan

0
manajemen fasilitas
Belum dilakukan evaluasi dan tindak

0 lanjut terhadap perbaikan pelaksanaan
pemenuhan pendidikan MFK
10
10 Ada SK Penetapan Petugas Keuangan Puskesmas , Ada SOP manajemen Puskesmas
10 Ada SOP pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan
20
Ada SK Indikator Kinerja sesuai dengan

10
jenis jenis pelayanan
Ada SK monitoring , ada dokumen bukti

dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
10
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik
Ada dokumen bukti di lakukan evaluasi

10
dan tindak lanjut . ada UANG .
Telah Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
10
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas
Ada bukti Hasil pengawasan dan

pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai
10
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas , ada
RTL revisi pelaksanaan kegiatan bulanan
ada dokumen bukti melakukan

pengawasan , pengendalian dan penilaian
10
kinerja Puskesmas pada pra minilok,
minilok bulanan.
60

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
10 untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas
Dilakukan pembahasan permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
10
serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan
telah Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
10
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan
30

ada SK telah di ditetapkan tim audit
10 internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas
Ada KAK, ada RTL rencana program
10 audit internal tahunan dan ada bukti
kegiatan audit internal
Ada laporan dan umpan balik hasil audit

10 internal kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
Ada RTL terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik
10
oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana
ada tim mutu merencanakan pertemuan

tinjauan manajemen dan pertemuan
10 tinjauan manajemen, dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran
ada bukti tindak lanjuti dan dilakukan di

10 evaluasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
60
Ada SK Dinas Kesehatan tentang

10
Struktur organisasi Puskesmas
Ada SK dinas Kesehatan tentang Tim

10
TPCB
ada bukti Telah Dilakukan pembinaan

10
secara terpadu melalui TPCB
Ada Dokumentasi TPCB menyampaikan
10
hasil pembinaan
Ada Dokumentasi TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana
10
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Ada Dokumentasi Tersdia bukti TPCB

menindaklanjuti hasil pelaksanaan
10
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
Ada Dokumentasi TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan umpan balik
10
hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
ada bukti Puskesmas telah menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
10
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB
80
REKOMENDASI
REKOMENDASI Nilai Bab
Buat regulasi tentang umpan balik termasuk

membentuk atau menunjuk tim atau orang
yang bertanggung jawan mengelola umpan
balik/pengaduan masyarakat
REKOMENDASI
agar di lakukan perbaikan pada penulisan struktur Puskesmas

lengkapi bukti evaluasi pelaksanaan kode etik pegawai
lengkapi bukti pendelegasian wewenang

manajerial dari kepala puskesmas kepada
KTU ketika kepala puskesmas meninggalkan
puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan Revisi Tata Naskah sesuai aturan yang terbaru
REKOMENDASI
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Segera dilakukan evaluasi bagi tenaga yang

mengikuti peningkatan kompetensi, penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Segera dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan Program K3
Segera buat usulan program terhadap kegiatan

pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai .
buat usulan program dan pelaksanaan

imunisasi
jika ada pegawai yang terpapar penyakit

infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
REKOMENDASI
Segera di buat register risik0 yang mencakup

seluruh lingkup program MFK
REKOMENDASI
g dan semua petugas Puskesmas
Segera di lakukan tindak lanjut
REKOMENDASI
segera di evaluasi dan di tindak

lanjutipelaksanaan manajemen B3 dan limbah
B3
Ajukan pengusulan Pengoperasian IPAL sesuai standar & izin IPAL ke DINKES
Segera di ajukan penyediaan Spill Kit dan di

tindak lanjuti pelaksanaannya.
REKOMENDASI
ajemen kegawat daruratan dan bencana
Segera lakukan evaluasi dan tindak lanjut

tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi
Lakukan perbaikan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan
REKOMENDASI
segera Dilakukan Tindak lanjut manajemen
pengamanan kebakaran .
segera Dilakukan Tindak lanjut manajemen
pengamanan kebakaran serta di usukan
pengadaan alarm.
REKOMENDASI
Segera di usulkan pemenuhan kompetensi

bagi staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
REKOMENDASI
h terisi dengan baik dan lengkap
REKOMENDASI
buat usulan dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan
petugas
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan
petugas
REKOMENDASI
uangan Puskesmas , Ada SOP manajemen Puskesmas
n sesuai dengan kebijakan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA
UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesmas : Puskesmas Langgikima

Kab./Kota : Kabupaten Konawe Utara
Petugas : Kristina Petrus, S.Tr.Keb
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
2.1.1 a Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM (D, W).
c Data capaian kinerja pelayanan

UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
d Tersedia rencana usulan kegiatan
(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2.1.2 a dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai
b dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
terhadap kegiatan Pemberdayaan
c Masyarakat (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Tersedia rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
2.1.3 a pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB)

untuk masing-masing pelayanan
b
UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan

(KAK) untuk tiap kegiatan dari
c masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun
(R).
Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
d
kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Tersedia jadwal serta informasi

pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
2.2.1 a masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
c bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Dilakukan identifikasi terhadap
umpan balik yang diperoleh dari
2.2.2 a masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik

dianalisis dan disusun rencana tindak
b lanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari

masyarakat, kelompok masyarakat,
c dan sasaran ditindak lanjuti dan
dievaluasi (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komunikasi
dan koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
2.4.1 a UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam
b
pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D,
W).

kegiatan UKM melaksanakan tindak
c lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)

kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada
d elemen penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas hasil
evaluasi (D,W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Dibentuk Tim Pembina Keluarga,

dan tim pengelola data PIS-PK
2.5.1 a dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan
b melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT,
c RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat)
(D).
Tim pembina keluarga
menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
d pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama

penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
e intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga.(D,W)
Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Tim pembina keluarga bersama
dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya
b
mini bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang disusun
c (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring
d Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).

perbaikan pada setiap tahapan PIS
PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
e
pertemuan-pertemuan penilaian
kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi
f (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Ditetapkan sasaran Germas dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
2.5.3 a Puskesmas oleh kepala Puskesmas
(R).
Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan Germas
b secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan

pembinaan Germas yang melibatkan
c lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
d dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).

terhadap pelaksanaan pembinaan
e gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
2.6.1 a
Dilaksanakan upaya-upaya promotif

dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)
b
Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
c
Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindak lanjut berdasarkan
d hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan (D,
W)
Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
D, W).
e
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN

pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
2.6.2 a dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
b

c terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).

dilakukan tindaklanjut berdasarkan
W).
Dilaksanakan pencatatan, dan

e daerah kabupaten/kota sesuai dengan
D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan pokok
2.6.3 a pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)


hasil pemantauan yang terintegrasi
d ke dalam dokumen perencanaan (D,
W).

D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
2.6.4 a analisisnya (R, D).

Gizi sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
b
ditetapkan (R, D, W).


W).
Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan
D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN

pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
2.6.5 a Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
b pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).


W).
D, O, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan

UKM Pengembangan sesuai dengan
2.7.1 a hasil analisis permasalahan di
wilayah kerja Puskesmas (R, D).

pelayanan UKM Pengembangan
b disertai dengan analisisnya (R,D).
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan
c dan tertuang di dalam RPK, sesuai

d terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
e terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)

f daerah kabupaten/kota sesuai dengan
D, W)
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Penanggung jawab UKM menyusun

kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1 a pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan
b kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri
c
terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
d acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun (D, W).

jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi
e kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).)

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
f dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap
2.8.2 a kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh
kepala Puskesmas, penanggung
b jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulanan (D,
W).
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan,
c dan pelaksana melakukan tindak
lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d jawab UKM bersama lintas program
dan lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Ditetapkan indikator kinerja
2.8.3 a pelayanan UKM. (R)

pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator
b kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
c pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

d hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian

kinerja kepada dinas kesehatan
e daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan
f upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik dari dinas kesehatan
g daerah kabupaten/kota. (D)
Jumlah
ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
Kepala Puskesmas, penanggung
Jawab UKM , koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut

terhadap hasil pembahasan penilaian
b kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan

kepada dinas kesehatan daerah
c kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback)

dari dinas kesehatan daerah
d kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Jumlah
Total Nilai PKM : 705

Total Nilai Maks : 880
Capaian : 80.11%
Tidak ada uKM pengembangan
Nilai Nilai
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal PKM
Ada SK dan SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, ada bukti hasil
identifikasi dan analisis. Ada
10 10 bukti pertemuan.
ada bukti analisis hasil

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, lengkap
10 10 dengan DAUN
ada SK indikator kinerja UKM,

SOP
10 10
ada RUK Puskesmas yg Segera di lakukan tindak
terintegrasi tahun 2023 & 2024 Lanjut kelengkapan
belum lengkap dokumen
10 5
40 35
Nilai Nilai
Maksimal PKM
Ada SK, SOP, KAK Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat, ada
RUK & RPK Puskesmas tahun
2023
10 10
Ada bukti pelaksanaan

keterlibatan masyarakat dlm
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
10 10 masyarakat, ada RPK tahunan
Puskesmas
Ada bukti evaluasi kegiatan

pembedayaan masyarakat
10 10
30 30
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada RPK tahunan Puskesmas yg
terintegrasi tahun 2023
10 10
ada RPK bulananan masing - lengkapi bukti sampai

masing pelayanan UKM september 2023
10 5
ada KAK masing - masing segera di lengkapi dan di

pelayanan UKM tahun 2023, lakukan perbaikan
10 5 tetapi belum lengkap
belum lengkap perubahan RPK segera di lengkapi dan di

lakukan perbaikan
10 5
40 25
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM per desa per bulan
10 10
belum ada bukti penyampaian Segera di tindak Lanjuti

jadwal pelaksanaan kegiatan bukti penyampaian jadwal
UKM per desa per bulan pelaksanaan kegiatan
10 5 UKM per desa per bulan
ada bukti penyampaian Segera di tindak Lanjuti

perubahan jadwal ke kader dokumentasi
10 5 penyampaian perubahan
jadwal
30 20
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada bukti identifikasi terhadap buat buku register umpan
umpan balik yang diperoleh dari balik dari masyarakat
10 5 masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.
ada bukti analisi dan RTL dr lengkapi dokumentasi

umpab balik analisi dan RTL dr umpab
10 5 balik
belum ada bukti tindak lanjut lengkapi bukti tindak

dan evaluasi tindak lanjut dr lanjut dan evaluasi tindak
10 0 umpan balik lanjut dr umpan balik
30 10
Nilai Nilai
Maksimal PKM
10 10 ada sk media komunikasi &
koordinasi, ada SOP
komunikasii dan Koordinasi
10 0 belum ada bukti pelaksanaan segera di tindak lanjuti

kegiatan minlok bulanan, minlok lengkapi undangan
tri bulanana, wa grup pelaksanaan minlok, dan
bukti pelaksanaan kegiatan
minlok
20 10
Nilai Nilai
Maksimal PKM
10 5 ada jadwal pembinaan lengkapi bukti pelaksanaan
pembinaan
10 10 ada bukti perumusan masalah
tiap pelayanan UKM
( indentifikasi, analisis akar
penyebab masalah, RTL
10 5 ada dokumen pelaksanan tindak lengkapi bukti pelaksanan

lanjut ntuk mengatasi masalah tindak lanjut
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
10 5 ada dokumen pelaksanan lengkapi bukti pelaksanan

evaluasi berdasarkan hasil tindak lanjut
pelaksanaan pada elemen
penilaian kegiataUKM
40 25
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada SK tim pembina keluarga
10 10
ada bukti kunjungan intervensi lengkapi dokumentasi

awal
10 5
ada hasil IKS intervensi awal,
ada bukti Aplikasi Keluarga
Sehat
10 10
ada bukti pertemuan membahas lengkapi hasil analisis

hasil kunjungan imtervensi awal intervensi awal
10 5
ada bukti pertemuan yang lengkapi bukti rencanan

membahas rencana kunjungan intervensi lajutan
10 5
ada bukti koordinasi dengan tim lengkapi dokumen bukti

& bukti koordinasi dg kades
berupa penyampaian jadwal ke
kades
10 5
60 40
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada IKS awal & pementaan lengkapi IKS perdesa
masalah per wilayah
10 5
ada rencana intervensi lanjut, lengkapi bukti komunikasi

jadwal.ada DAUN dan koordinasi rencana
intervensi lanjut
10 5
dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana
lengkapi dokumen
10 5
intervensi lanjutan
dilakukan koordinasi pj ukm lengkapi bukti koordinasi

dengan pj ukp dalam perbaikan dg jaringan
pelaksanaan intervensi lanjutan
10 5
dilakukan evaluasi dan tindak lengkapi bukti hasil

10 5 lanjut perbaikan pada tahapan tindaklanjut dari
pis pk pelaksanaan evaluasi
dilakukan pemuktahiran data pis
pk
lampirkan bukti update

10 5
data pispk
60 30
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada RUK & RPK tahun 2023,

ada KAK kegiatan germas
10 10
ada jadwal kegiatan germas Segera di tindak lanjuti

10 5 secara terintegrasi dalam bukti pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas penyusunan perencanaan
pembinaan
ada bukti pelaksanaan

10 10
pembinaan germas
ada jadwal kegiatan

pemberdayaan masyarakat, ada
10 10 laporan hasil pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu
Segera di tindak lanjuti

10 5 bukti pelaksanaan
ada bukti hasil evaluasi penyusunan perencanaan
pelaksanaan pembinaan germas pembinaan germas
50 40
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada sk indikator dan target

promkes, ada bukti pencapaian
target indikator kinerja promkes
dan analisisnya
10 5 lengkapi PKP 2023
ada RPK, RPKB, KAK dan SOP

sesuai pelayanan kegiatan UKM
promkes
lengkapi bukti pelaksanaan

10 5
kegiatan
ada jadwal pemantauan, ada
bukti pemantauan
10 10
ada rencanan tindak lanjut
segera di lengkapi
10 5 lengkapi bukti pelaksanaan
kegiatan
ada SOP pencatatan pelaporan,

ada bukti pencatatan dan
pelaporan.
10 10
50 35
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada SK indikator dan target

kinerja pelayanan UKM kesling,
ada bukti pencapaian target
10 5 indikator kinerja kesling dan lengkapi PKP 2023
analisisnya
kesling dan bukti
pelaksanaannya
segera di lakukan tindak

10 5
lanjut pelaksanaan

bukti pemantauan
segera di lakukan tindak
10 5
lanjut pelaksanaan
belum di lakukan rencanan

tindak lanjut hasil pemantauan segera di lakukan Evaluasi
10 0 yang terintegrasi ke dalam dan tindak lanjut
dokumen perencanaan pelaksanaan

pelaporan.
10 10
50 25
Nilai Nilai
Maksimal PKM
kesehatan keluarga, ada bukti
10 10 pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga dan
analisisnya

promkes dan bukti
pelaksanaannya
10 10

bukti pemantauan
10 10
10 10

pelaporan.
10 10
50 50
Nilai Nilai
Maksimal PKM
kesehatan keluarga, ada bukti
pencapaian target indikator Segera di lakukan evaluasi
10 5 kinerja kesehatan keluarga dan dan tindak Lanjut
analisisnya

Gizi dan bukti pelaksanaannya
10 10

bukti pemantauan
Segera di lakukan evaluasi
10 5
dan tindak Lanjut
10 10

pelaporan.
10 10
50 40
Nilai Nilai
Maksimal PKM

kinerja pelayanan UKM lengkapi bukti pencapaian
pencegahan dan pengendalian target indikator kinerja
10 5 penyakit. pencegahan dan
pengendalian penyakit dan
analisisnya
pencegahan dan pengendalian
penyakit dan bukti
pelaksanaannya lengkapi bukti
10 5
pelaksanaannya
ada jadwal pemantauan
10 5 lengkapi bukti pemantauan
ada rencanan tindak lanjut hasil

pemantauan yang terintegrasi ke segera lengkapi RTL
dalam dokumen perencanaan pencegahan dan
10 5
pengendalian penyakit dan
analisisnya

pelaporan.
10 10
50 30
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada SK jenis pelayanan UKM

pengembangan,
10 5 lengkapi hasil analisis
penetapan UKM
pengembangan
kinerja UKM pengembangan,
10 10 ada bukti capaian kinerja UKM
pengembangan
pengembangan dan bukti
pelaksanaannya
10 10

bukti pemantauan
10 10
10 10

pelaporan.
10 10
60 55
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada KAK & Jadwal supervisi

pelaksanaan pelayanan UKM
10 10 Puskesmas
belum ada sosialiasi KAK dan

ada jadwal melalui papan
informasi segera lakukan tindak
10 5
lanjut
10 10
ada bukti analisis mandiri dari
koordinator dan pelaksana
pelayanan, ada bukti dokumen
10 10 ada bukti peaksanaan supervisi

sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun
10 5
ada bukti penyampaian hasil

supervisi lengkapi bukti dokumen
10 5
ada bukti hasil tindak lanjut hasil

supervisi lengkapi bukti dokumen
60 45
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada jadwal pemantauan, buktii

pemantauan pelaksanaan
10 10 kegiatan
10 5
ada jadwal lokmin dan linsek,
ada bukti pembahansan terhadap
hasil pemantauan dan hasil lengkapi bukti
capaian pembahasan DAUN
10 10
ada bukti perbaikan hasil
pemantauan pelayanan UKM
10 10 belum diperlukan penyesuaian

rencana pada RPK
10 10
belum diperlukan penyesuaian

rencana pada RPK
50 45
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada sk indikator kinerja
10 10 pelayananUKM
ada SK dan SOP pencatatan dan

pelaporan, ada bukti
pengumpulan data capaian
10 10 indikator kinerja UKM
ada bukti pembahan capaian

kinerja dengan lintas program
10 10
ada bukti rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahan lengkapi bukti hasil tindak
10 5
lanjut
ada bukti pelapotan data capaian

kinerja UKM kepada Dinkes
10 10
ada bukti umpan balik dari
dinkes terhadap laporan kinerja
10 10
ada buktii tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari
10 10 dinkes
70 65
Nilai Nilai
Maksimal PKM
ada SK dan SOP penilaian
kinerja dan bukti pembahansan
penilaian kinerja
10 10
ada bukti rencana tindak lanjut

hasil pembahasan penilaian
10 10 kinerja pelayanan
ada bukti pelaporan kinerja ke

dinkes
10 10
ada bukti umpan balik dari

dinkes
10 10
ada buktii tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari
10 10 dinkes
50 50
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Kab./Kota : Konawe Utara
Petugas : Muh. Ichwal Sudrajat, S.Kep,.Ns
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Tersedia kebijakan dan prosedur
yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus (R).
3.1.1 10 10
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan
hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien 10 10
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi

yang jelas, mudah dipahami, dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan 10 10
tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat
pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat 10 10
inap (D, W).
Jumlah 40 40
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
3.2.1 pelayanan sesuai dengan panduan 10 10
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika tidak

tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis 10 10
dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan

hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai 10 10
dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk

jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak 10 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu
(D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak
lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga (D, O). 10 10
f Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan 10 10
atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah 60 60
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
3.3.1 triase sesuai dengan kebijakan, 10 10
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang perlu

dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL 10 10
sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O).
Jumlah 20 20
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3.4.1 sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
(R, D, O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal
dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dicatat dalam 10 10
rekam medis pasien (D).
Jumlah 20 20
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar
kajian kebutuhan gizi pada pasien
3.5.1 sesuai dengan kondisi kesehatan dan 10 5
kebutuhan pasien (R, D, W).
b Makanan disiapkan dan disimpan
dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan 10 0
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya 10 10
didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien

diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien
(D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W). 10 10
f Respons pasien pelayanan Gizi

dipantau dan dicatat dalam rekam 10 10
medisnya (D).
Jumlah 60 45
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan,
3.6.1 dan asuhan tindak lanjut sesuai 10 10
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau 10 5
rujukan (D, O, W).
Jumlah 20 15
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Pasien/keluarga terdekat pasien

memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
3.7.1 pasien dan kriteria rujukan untuk 10 10
menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang 10 5
dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation,
background, assessment, 10 10
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W).
Jumlah 30 25
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Dokter/dokter gigi penangggung

jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
3.7.2 menindaklanjuti umpan balik dari 10 10
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan 10 10
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan
balik harus dicatat dalam formulir 10 10
pemantauan (D).
Jumlah 30 30
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Penyelenggaraan rekam medis
dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8.1 (7) penjaminan mutu; 10 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap

dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; 10 10
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Jumlah 20 20
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
3.9.1 10 5
b Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
10 5
c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).
d Pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan 10 5
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan

terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W). 10 0
Jumlah 50 20
Nilai Nilai
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Maks PKM
a Tersedia daftar formularium obat
3.10.1 puskesmas (D). 10 10
b Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai 10 10
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan

pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur 10 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (R, 10 10
D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap
pasien tentang indikasi dan cara 10 10
penggunaan obat (R, D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada unit
yang diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau
dan diganti tepat waktu setelah 10 10
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R,
D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan 10 10
formularium (D, W).
Jumlah 70 50
Total Nil : 345

Total Nila: 420
Capaian : 82.14%
RMASI & LABORATORIUM
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
ada SK pelayanan Klinis (payung),

ada SOP alur pelayanan pasien dan
pemenuhan sarpras termasuk a untuk
pasien berkebutuhan khusus, belum
diterapkan sepenuhnya
84,52 %
ada SK pelayanan Klinis (payung), 100

ada SOP alur pelayanan pasien
termasuk akomodir untukpasien
berkebutuhan khusus, belum
diterapkan sepenuhnya termasuk
penyampaian hak dan kewajiban
pasien
ada informasi tentang tarif petugas wajib

pelayanan,alur menginformasikan kepada
pendaftaran,pelayanan dan rujukan semua konsumen yang
datang kepuskesmas
100
ada bukti inform consent dilampirkan direkam medis 100
ada SOP pengkajian awal klinis, melengkapi sarpras dimeja 100

dilaksnakan oleh tenaga medis pengkajian awal klinis
paramedis yang berkompeten
tercatat dalam rekam medis, ada
bukti dokumen
ada SK dan bukti Pelimpahan 100

wewenang dari tenaga medis kepada
paramedis dan dilaksanakan sesuai
kewenagan delegatif
ada rencana asuhan tercatat pada 100

rekam medis pasien, ada buki hasil
kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
ada sop asuhan kolaboratif, ada sk 100

pelayanan klinis,dokuemn eksternal
ppk klinis. Seluruh rencana asuhan
tercatat dalam rekam medis pasien
ada bukti edukasi pasien direkam meddiperlukan kepatuhan 100
petugas untuk melaksanakan
dan mencatat direkam medis
ada bukti lembar inform consent 100

pada rekam medis yang
ditandatangan oleh pasien atau
keluarga
ada SK dan SOP layanan klinis 100

yang memuat tentang alur triase
ada SK layanan klinis yang memuat 100

kebijakan tentang tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ,
SOP pra rujukan,.

tentang prosedur pemberian
anesthesi, ada SOP anesthesi lokal
ada bukti pemberian anethesi tercata kepatuhan petugas dalam mene 100
ada SOP asuhan gizi pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan k 100
rawat jalan segera di lakukan tindak lanjut
ada SOP edukasi /konseling gizi 75
ada bukti edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut menyediakan
ada bukti asuhan gizi direkam medis
ada bukti pematauan dan pencatatan gizi direkam medis

prosedur pemulangan pasien dan
rujukan bila diperlukan, sop rujukan,
sop pemulangan pasien ada inform
consent persetujuan/penolakan
rujukan
ada sk layanan klinis yang memuat 50

prosedur rujukan dan pemulangan
pasien, ada resume medis pada
lembar rujukan
ada sk layanan klinis yang memuat 100

prosedur rujukan dan pemulangan
pasien, memuat tentang pemberian
informasi tentang proses rukan
kepada keluarga pasien, ada sop
rujukan
ada sk layanan klinis yang memuat petugas SISRUTE perlu 80

prosedur rujukan, ada bukti diberi pelatihan
komunikasi dengan RS rujukan via
aplikasi SISRUTE dan komunikasi
telp
ada bukti SABR di rekam medis 100

ada SK tersedia kajian klinis sesuai 55

asuhan masing2 profesi (layanan
klinis), ada bukti rekam medis
terdapat lembar rujukan balik pasien
dri FKRTL, ada sop kajian klinis,
lembar kajian pasien direkam medis
ada sop tindak lanjut terhadap

rujukan balik, ada bukti rekam
medik pasien rujukan balik
ada FORM monitoring rujukan

balik

ada SK dan SOP pengelolaan rekam medis 75
ada SK dan SOP pengelolaan rekam mkepatuhan petugas dalam penc 89

tersedia sk pelayanan laboratorium sk tentang pelaynaan 55
tetapi ,pelayanan laboratorium laboratorium (termasuk
belum seuai standar didalamnya kriteria petugas
lab, jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia.
penetapan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan
nilai hasil kritis)
tersedia sk pelayanan sk tentang pelaynaan 55

laboratorium ,pelayanan laboratorium (termasuk
laboratorium belum seuai standar didalamnya jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia. penetapan nilai
normal, rentang nilai rujukan
dan nilai hasil kritis), tata
graha laboratorium
tersedia sk pelayanan laboratorium segera di lakukan tinjak 60

tetapi belum menerinci semua, ada lanjut
sop pelayanan laboratorium
ada sk pelayanan laboratorium ,ada bukti pelaksanaan audit mutu 50

sop pmi dan pme internal & eksternal di
laboratorium, usulan
pelaksanaan
belum tersedia bukti evaluasi dan bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut waktu pelaporan hasil lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
SK kepala puskesmas tentang 100

formularium puskesmas,ada daftar
formularium obat puskesmas
ada sk tentang pelayanan 100
kefarmasian yang memuat kriteria
petugas, ada sop pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP
sk tentang pelayanan 80
kefarmasian,ada sop rekonsiliassi
obat,belum ada form rekon,ada
bukti tata graha ruang kefarmasian
ada sop kajian resep. ada form form resep 100
kajian resep dilembar resep
ada SOP edukasi pemberian obat, 100

ada bukti KIE penyimpanan dan
penggunaan obat dirumah
tersedia sop obat emergensi, 100
tersedia sop penyimpanan obat
emergensy diunit layanan, tersedia
sop monitoringk obat emergency
ada laporan evaluasi ketersediaan 10

obat dan rencana tindak lanjut. Form
kesesuian peresepan dengan
formularium
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Kab./Kota : Kabupaten Konawe Utara
Petugas : Nurliana, AMd.Keb
EM
EN
PE Nilai Nilai
KRITERIA
NI Maks PKM
LA
IA Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
program pencegahan dan penurunan,
4.1.1 a yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10 10
D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R, W)
b 10 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan

kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
c kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan 10 5
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
d 10 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
e sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
Jumlah 50 45
EM
EN
PE Nilai Nilai
KRITERIA
NI Maks PKM
LA
IA Ditetapkannya indikator dan target
kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
4.2.1 a yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10 10
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah

kematian ibu dan jumlah kematian bayi
(R, W).
b 10 5
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
c maternal dan neonatal sesuai dengan 10 5
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada

masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
d 10 10

program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang
e disusun bersama lintas program dan 10 5
lintas sektor (R, D, W).
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
f 10 10
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan

sesuai dengan prosedur yang telah
g 10 10
Jumlah 70 55
EM
EN
PE Nilai Nilai
KRITERIA
NI Maks PKM
LA
program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
4.3.1 a 10 5
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
b 10 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

dengan kebutuhan program imunisai. (R,
D, O, W)
c 10 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D, O, W)
d 10 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
e 10 5
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
f 10 5
g sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
Jumlah 70 55
EM
EN
PE Nilai Nilai
KRITERIA
NI Maks PKM
LA
penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisny. (R, D,
4.4.1 a W). 10 5
Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis (R).
b 10 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
c pelaporan terlatih (R) 10 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun

non-OAT, sesuai dengan kebutuhan
d program serta dikelola sesuai dengan 10 5
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
e pedoman/panduan, dan prosedur yang 10 10
telah ditetapkan ( R, D, O, W).

program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun
f bersama secara lintas program dan lintas 10 5
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta

tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D, W).
g 10 5

pelaporan kepada kepala puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang telah
h ditetapkan (R, D,W). 10 10
Jumlah 80 60
EM
EN
PE Nilai Nilai
KRITERIA
NI Maks PKM
LA
IA Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak menular
yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
4.5.1 a 10 10
Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
b rencana peningkatan kapasitas tenaga 10 10
terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak

menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan
c kebijakan, pedoman/panduan, prosedur 10 10
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
d dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, 10 10
W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
e panduan praktik klinis dan algoritma 10 10
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O, W).

f program pengendalian penyakit tidak 10 5
menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

g sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
Jumlah 70 65
Total Nilai PKM
: 280
Total Nilai Maks : 340
Capaian : 82.35%
ada SK indikator kinerja dan

terget terkait penurunan
stunting dan bukti
pencapaianya
ada RUK & RPK tahunan,

ada RPKB dan KAK
kegiatan terkait gizi dan
penurunan stunting
ada SK dan SOP tentang

media komunikasi dan
koordinasi di puskesmas
lengkapi bukti hasil

pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK
ada jadwal pemantauan dan
evaluasi, ada hasil
pemantauan dan bukti hasil
tindaklanjut
ada SK danSOP pencatatan

dan pelaporan

terget terkait pelayanan ibu
dan bayi dan bukti
pencapaianya
belum ada RUK & RPK Segera dlakukan tindak Lanjut

tahunan, ada KAK kegiatan kegiatan terkait program
terkait program penurunan penurunan jumlah kematian
jumlah kematian ibu dan bayi ibu dan bayi
ada SOP ketersediaan bmhp, lengkapi bukti pengelolaan
ada SOP pelayanan bmhp dan prasarana
kegawatdaruratan maternal pendukung lainnya
dan neonatal
ada SOP dan bukti sesuai

dengan pokok pikiran
ada SK dan SOP tentang lengkapi bukti2 pelaksanaan

media komunikasi dan koordinasi
evaluasi, hasil pemantauan
dan hasil tindaklanjut
ada SK dan SOP pencatatan

dan pelaporan
ada SK indikator kinerja dan lengkapi bukti2 pencapaian

terget terkait imunisasi dan kinerja terkait imunisasi
bukti pencapaianya
ada RPKB dan KAK
kegiatan terkait kegiatan
imunisasi
ada SOP penyediaan

kebutuhan vaksin dan
logistik ,bukti2 pengelolaan
vaksin dan logistik terkait
imunisasi
ada SOP penyimpanan

vaksin, SOP pemanataun
suhu vaksin dan kondisi
vaksin, serta bukti
pemantauan suhu,
pengecekan kondisi vaskin
dan permintaan kalibrasi
terhadap alat ukur suhu
vaksin
ada SK dan SOP tentang lengkapi bukti2 pelaksanaan
media komunikasi dan koordinasi

evaluasi, hasil pemanatan
dan tindak lanjutunya

tindaklanjut
ada SK danSOP pencatatan
dan pelaporan, bukti
pencatatan dan pelaporan
program imunisasi ke kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan
ada SK indikator kinerja dan belum lengkap bukti

terget terkait program pencapaianya
tuberkolosis

dan KAK kegiatan terkait
kegiatan tuberkulosis
ada SK tim TB dots
ada SOP perhitungan lengkapi bukti perhitungannya

kebutuhan logistik OAT dan
non OAT, SOP Pengelolaan
OAT dan non OAT
ada SOP tata laksanan kasus
tuberkulosis

tindaklanjut
belum ada bukti pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut
terhadap program
penanggukangan TB
tindaklanjut

program tuberkulosis ke
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan

terget terkait program PTM
dan bukti pencapaianya
ada RPKB dan KAK
kegiatan terkait kegiatan
PTM

koordinasi di puskesmas dan
bukti pelaksanaannya
ada SK tentang pemeriksaan

PTM di Posbindu dan SOP
terkait kegiatan PTM
ada rekam medis terkait tata

laksana PTM
ada bukti pemantauan, ada

evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengendalian
tindaklanjut
penyakit tidak menular

program PTM ke kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
b
5.1.4 a
5.2.1 a
d
5.2.2 a
5.3.1 a
5.3.2 a
b
5.3.3 a
5.3.4 a

5.3.5 a
5.3.6 a
5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
b
5.5.4 a
5.5.5 a
5.5.6 a
Total Nilai PKM :

Total Nilai Maks :
Capaian :
USKESMAS
: Puskesmas Langgikima
: Rawat Jalan
: Konawe Utara
: Sulawesi Tenggara
: 23 Oktober 2023
: Wayan Sudianti, Am. Keb
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi
dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). 10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program

peningkatan mutu (D, W). 10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). 10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor,
serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 40
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). 10

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak
lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10
Jumlah 30
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
10
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf
c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 50
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
uji coba peningkatan mutu (D, W). 10
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan

disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W). 10
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 10
Jumlah 40
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas
yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
10
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W) 10
Jumlah 40
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
10
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W).

10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
10
Jumlah 40
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, 10
W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O,
10
W).
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, O, W, S). 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa

prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). 10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). 10
Jumlah 30
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap

insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D,
10
O, W).
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei
budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan 10
(D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D, 10
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10
Jumlah 30
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R,
D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan

program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W). 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 10
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai
dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
(D, W).
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 30
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun 10
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan 10
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Jumlah 20
Nilai
EMEN PENILAIAN
Maks
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,

panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang 10
disusun (D, W).
Jumlah 20
455
550
82.73%
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
ada SK, Pembentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
10
uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu
Ada dokumen program peningkatan mutu telah terimplementasi namun bukti

5 pengimplementasian belum lengkap
ada dokumen Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan
5 tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
ada dokumen komunikasi dg LP LS tp bukti komunikasi belum dilampirkan
10
30
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator
10
10 Ada dokumen, Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
Bukti evaluasi masih perlu dilengkapi dan dirapikan penyusunannya

10
30
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada dokumen, Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
10
Ada dokumen, Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
10 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
Ada dokumen, Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
10 pikiran
Ada dokumen, Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

10 peningkatan mutu pada huruf c
Ada Dokumen, Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

5 dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
45
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
belum lengkapnya bukti dalam ujicoba rencana peningkatan mutu berdasarkan
5 kriteria
belum semua program memiliki evaluasi dan tindak lanjut
5
ada dokumen sosialisasi keberhasilan program melalui loimin dan Ls tp tdk

lengkap
5
dokumen bukti laporan ke kapus dan kadis terkait PM tdk ada

5
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala
10 Puskesmas
10 Ada dokumen, Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risikesiko

Ada dokumen, Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko
10
Ada dokumen, Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar
5 risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
35
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada dokumen, Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau
5 memitigasi risiko
ada dokumen pemnatauan tp belum diisi hasil pemantauanya

5
ada laporan ke kadis tp ke kapus belum ada laporan tertulis

5
Ada dokumen, Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
5
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
10 kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Ada dokumen, prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan

kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
10
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada dokumen, Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan
10 teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran
dokumen lengkap, Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan
Ada SK, Ada dokume, Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan
10
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, dan dokumen, Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
10 perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun
Ada Dokumen, Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
10
alert
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SOP, Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan
10 dan prosedur yang ditetapkan
Ada dokumen, Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

10 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk
10 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
30
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar
10 WHO
Ada dokumen, Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

10 ditetapkan
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
5
Ada Dokumen, Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
5 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
10
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK,SOP, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
5 terhadap insiden
Ada dokumen, Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
10
kerangka waktu yang ditetapkan
15
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
ada dokumen, Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
10 menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan
Ada dokumen, Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan
5 atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
ada dokumen, Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
10 pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan
25
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SK, program PPI yang terdiri atas , (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
10 (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Ada dokumen, pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap

10 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada dokumen, identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
10 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Ada dokumen, Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
10 ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SOP, penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai
10 dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
10
20
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada dokumen, edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,

10 pasien, dan keluarga pasien
Ada, Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat
10 pelayanan
Ada dokumen, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
10 tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
30
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
Ada SOP,identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
5 pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun, namun blm
lengkap
Ada Dokumen, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
5 pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
dan transfer ,pasien untuk mencegah transmisi infeksi , namun blm lengkap
10
Nilai
FAKTA DAN ANALISIS
PKM
ada bukti identifikasi tp belum lengkap terkait outbreak apa yg mungkin terjadi
5 wilker pkm
Ada dokumen, outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
10 dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun
15
REKOMENDASI
Melengkapi bukti
dokumen pendukung dari
semua program
lengkapi bukti dokumen
pendukung TL program
peningkatan mutu
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
lengkapi uji coba
penerapan peningkatan
mutu yg direncanakan
segera lakukan tindak
lanjut dan evaluasi
lengkapi bukti sosialisasi
ke LS LP
lengkapi dokumen sesuai

standar
REKOMENDASI
REKOMENDASI
segera dilakukan
pembuktian rencana
penangana resiko
isi dokumen pemantauan

sesuai pokok pikiran
pokok pikiran
lengkapi dokumen FMEA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
kriteria
lakukan TL terhadap hasil

evaluasi
REKOMENDASI
tindak lanjut terhadap
insiden dilengkapi
REKOMENDASI

pokok piukiran
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Segera lakukan evaluasi
dan tindak lanjut
lengkapi dokumentasi
sesuai standar
REKOMENDASI
pokok pikiran
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
: Puskesmas Langgikima
: Rawat Jalan
: Konawe Utara
: Sulawesi Tenggara
: 23 Oktober 2023
: Suminarti, S.Gz
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
85.64% 1 KMP < 75%
80.11% 2 UKM < 60%
82.14% 3 UKPP < 50%
82.35% 4 PPN < 60%
82.73% 5 PMP < 60%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Sa - Re Akre Puskesmas Langgikima2023 Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa - Re Akre Puskesmas Langgikima2023 Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Langgikima

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewaj 10

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan upaya untuk memperoleh

Terdapat kebijakan dan prosedur yang

c Dilakukan pengendalian, penataan, dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Terdapat bukti peta jabatan, uraian jabatan

c Dilakukan penilaian kinerja pegawai 10

d Ditetapkan indikator dan mekanisme 10

Ada dukungan dari manajemen bagi semua

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara

Ada program dan pelaksanaan imunisasi

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam

Hasil pengawasan, pengendalian, dan

Dilakukan pembahasan permasalahan dan

Dilakukan tindak lanjut terhadap

Ada laporan dan umpan balik hasil audit

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

Ada bukti bahwa TPCB melakukan

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

Total Nil : 865

Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-

Ada dokumen Renstra Puskesmas tahun

ada RUK thn 2022,2023 & 2024 serta

Ada RPK tahun 2022 & 2023 serta bukti

10 Ada RPK bulanan tahun 2023

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK media komunikasi & koordinasi,

ada bukti telah dilakukan evaluasi dan

ada bukti survei kepuasan pasien yang

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP tentang pendelegasian

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

tersedia kebijakan, pedoman/panduan,

tersedia SOP pengendalian dokumen, ada

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

telah dilakukan evaluasi terhadap

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

ada evaluasi kepatuhan petugas dalam

10 terdapat aplikasi pelaporan puskesmas

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pimpinan atau pegawai

Nilai Puskesmas FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dan Telah dilakukan

Ada bukti Puskesmas telah menyurat dan