Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022

Data Dasar Puskesmas

Nama Puskesmas PUSKESMAS TIRO

Jumlah
Indikator
2021
Kondisi Wilayah Kerja
Kemampuan Pelayanan Non Rawat Inap
Kemampuan PONED Tidak Mampu
Jumlah Penduduk 8483
Jumlah KK 2507
Kondisi Bangunan Puskesmas Rusak Ringan
Kondisi Rumah Dinas (jika lebih dari 1, pilih kondisi rumah dinas yang
paling baik kondisinya) Kurang Baik
Jumlah SDM yang ditugaskan di Puskesmas
Dokter Umum 2
Dokter Spesialis 0
Dokter Gigi 1
Perawat 46
Bidan 52
Kesehatan Masyarakat 3
Gizi 1
Kesehatan Lingkungan 17
Teknologi Laboratorium Medik 1
Tenaga Kesehatan Lainnya 9
Tenaga Non Kesehatan 8
Jumlah SDM yang ditugaskan di Pustu
Dokter Umum 0
Dokter Spesialis 0
Dokter Gigi 0
Perawat 4
Bidan 4
Kesehatan Masyarakat 0
Gizi 0
Kesehatan Lingkungan 2
Teknologi Laboratorium Medik 0
Tenaga Kesehatan Lainnya 0
Tenaga Non Kesehatan 0
Jumlah UKBM
Jumlah Kader seluruh UKBM 95
Posyandu Lansia 19
Posyandu Purnama 6
Posyandu Madya 2
 PTM Aktif 19
Posyandu Mandiri 11
Polindes 3
Posyandu Pratama 0
Poskestren 0
Poskesdes 3
Lainnya, sebutkan ................ 0
Lainnya, sebutkan ................ 0
Lainnya, sebutkan ................ 0
Kondisi Sarana Puskesmas
Sumber Air yang digunakan Sumur Bor
Sumber Listrik PLN
Kondisi Jalan menuju Puskesmas Baik

Indikator
Jumlah Total

Kendaraan Dinas di Puskesmas

Ambulans 2
Motor 4
Jaringan Puskesmas
Pusling Roda 4
Pusling Air
Pustu 2

Fasilitas Digital di Puskesmas Jumlah Total

Laptop/Komputer 12
Handphone milik Puskesmas 1
Kondisi Internet di Puskesmas 1
2021 dan 2022

Jumlah
2022

Non Rawat Inap

Tidak Mampu
8886
2516
Rusak Ringan

Baik

2
0
1
45
52
4
1
17
2
9
8

0
0
0
4
4
0
0
2
0
0
0

95
19
0
19
 19
11
3
0
0
3
0
0
0

Sumur Bor
PLN
Baik

2021 2022
Jumlah berdasarkan Kondisi
Jumlah Total
Baik Rusak Ringan Rusak Berat

2 2
4 4

2 2
Kondisi
Jumlah Total
Berfungsi Tidak Berfungsi
11 1 12
1 1
1
 2022
Jumlah berdasarkan Kondisi
Baik Rusak Ringan Rusak Berat

2
4

2
Kondisi
Berfungsi Tidak Berfungsi
11 1
1
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
PIS-PK
Nama Puskesmas

Indikator

a
Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)
Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapat imunisasi Hb0
Bayi mendapat imunisasi BCG
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb1
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb2
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb3
Bayi mendapat imunisasi Polio 1
Bayi mendapat imunisasi Polio 2
Bayi mendapat imunisasi Polio 3
Bayi mendapat imunisasi Polio 4
Bayi mendapat imunisasi Campak
Bayi mendapat ASI eksklusif
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Keluarga yang didiagnosis penderita TB paru
Penderita TB paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
Keluarga yang didiagnosis penderita hipertensi
Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
Keluarga yang didiagnosis penderita gangguan jiwa berat
Penderita gangguan jiwa berat mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
smas Tahun 2021 dan 2022

: PUSKESMAS TIRO

2021
Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga sasaran di
Cakupan
memenuhi indikator wilayah kerja
b c d=b/c
586 1442 41.00%
159 158 100.00%
24 178 13.50%
145 178 81.50%
15 178 81.60%
17 178 9.60%
22 178 13.40%
24 178 13.50%
84 178 46.00%
78 178 49.80%
83 178 46.60%
95 178 53.90%
24 178 13.50%
62 162 38.00%
725 859 85.00%
6 47 13.00%
6 47 13.00%
289 1318
210 1318
18 18 100.00%

18 18 100.00%
228
5,250 8483 62.00%
2,402 2402 100.00%
1,300 2402 54.00%
 2022
Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga sasaran di
Cakupan
memenuhi indikator wilayah kerja
e f g=e/f
738 1511 49
155 165 94
18 156 11.5
139 156 89.1
24 156 15.4
26 156 14.7
24 156 15.4
21 156 13.5
65 156 41.7
65 156 41.7
64 156 41
56 156 38.6
18 156 11.5
85 157 82
678 752 90.15
22 40 55
22 40 55
477 1460
356 1460
19 19 100

19 19 100

66645 8886 87.97

2516 2516 100
1255 2516
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
SPM
Nama Puskesmas

No Indikator

Klaster 2:
Sub-klaster Ibu Hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

1 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar (K4)

Pelayanan Antenatal Pertama (K1)

2 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal pertama (K1)

Pelayanan Antenatal Terpadu (ANC Terpadu 10T)/ K6

Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal terpadu (ANC
3 Terpadu 10T/K6)

Pelayanan Antenatal dengan USG oleh dokter

Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal dengan USG oleh
4 dokter
Kelas Ibu Hamil
5 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil minimal 4 kali

Kelas Ibu Hamil ditemani suami/keluarga

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil minimal 4 kali dengan 1 kali
6 pertemuan ditemani oleh suami atau keluarga

Pemberian Tambahan Asupan Gizi/Makanan Tambahan (MT) pada Ibu Hamil

Kurang Energi Kronik (KEK)
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pemberian Makanan Tambahan (MT) yang
7 berasal dari pangan lokal atau pabrikan yang diberikan

Pemberian Tambahan Asupan Gizi/Makanan Tambahan (MT) pada Ibu Hamil

Kurang Energi Kronik (KEK) selama minimal 90 hari
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pemberian Makanan Tambahan (MT) yang
8 berasal dari pangan lokal atau pabrikan yang diberikan selama minimal 90 hari.
 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan normal sesuai
standar di fasilitas Pelayanan kesehatan dengan tenaga penolong minimal 3
9 orang (dokter, bidan, perawat/ 2 bidan-bidan atau bidan-perawat)

Pelayanan Pasca Persalinan (Nifas)

Jumlah ibu bersalin yang memperoleh pelayanan pascapersalinan dilaksanakan
10 4 (empat) kali dengan waktu kunjungan ibu dan bayi baru lahir bersamaan (KF4)

Skrining Kekerasan terhadap Perempuan & Anak (KtPA)

Jumlah ibu yang mendapatkan skrining kekerasan terhadap Perempuan dan
11 Anak (KtPA)

Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut

Jumlah ibu hamil, bersalin, dan nifas yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi
12 dan mulut sederhana

Pelayanan Pengobatan
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis dan non
13 farmakologis

Klaster 2:
Sub-klaster Balita dan Anak Pra-Sekolah

Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Jumlah Bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan
14 bayi baru lahir sesuai dengan standar (KN3)

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 0 - 11 bulan yang mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
15 Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 12 - 23 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
16 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 24 - 59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
17 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 0 - 59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
18 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sakit

Jumlah Balita yang mendapatkan pelayanan menggunakan pendekatan
19 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Kelas Ibu Balita
20 Jumlah ibu balita yang mengikuti kelas ibu balita
 Pelayanan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
Jumlah BBLR yang mendapat perawatan dan pemantauan BBLR (penilaian,
manajemen BBLR saat dan setelah lahir, manajemen laktasi, dan pemantauan
21 pertumbuhan dan perkembangan)

Pengambilan dan Pengiriman Sampel Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)

22 Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan SHK

Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan

23 Jumlah balita yang mendapatkan layanan pemantauan perkembangan balita

Imunisasi
Jumlah balita yang mendapatkan layanan imunisasi dasar lengkap sesuai
24 dengan usia
25 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Hb0
26 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi BCG
27 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib1
28 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib2
29 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib3
30 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 1
31 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 2
32 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 3
33 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 4
34 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 1
35 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 2
36 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 3
37 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV 1
38 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV 2
39 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi IPV 1

40 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Campak/MR 1

41 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi IPV 2

Imunisasi Rutin Lengkap

Jumlah balita yang mendapatkan layanan imunisasi rutin lengkap yang terdiri
42 dari imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan sesuai dengan usia
Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan DPT-HB-
43 Hib4
Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan
44 Campak/MR 2

45 Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan PCV 3

Pemberian Vitamin A
46 Jumlah bayi dan balita yang menerima pemberian suplementasi vitamin A
 Pemberian Obat Cacing
47 Jumlah bayi dan balita yang menerima pemberian obat cacing

Pencegahan, Deteksi Dini, Tatalaksana dan Rujukan Balita Weight Faltering,

Underweight, Gizi Kurang, Gizi Buruk, dan Stunting
Penemuan kasus balita Weight Faltering, Underweight, Gizi Kurang, Gizi Buruk,
48 dan Stunting yang kemudian dirujuk ke puskesmas
Skrining Kasus TBC
49 Jumlah Balita yang menerima layanan skrining kasus TBC pada anak
Skrining Talasemia
50 Jumlah Balita yang menerima layanan skrining talasemia

Skrining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA)

Jumlah anak yang mendapatkan skrining kekerasan terhadap Perempuan dan
51 Anak (KtPA)

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Jumlah bayi dan anak pra-sekolah yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi
52 dan mulut sederhana

Pelayanan Pengobatan
Jumlah balita yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis dan non
53 farmakologis

Klaster 2:
Sub-klaster Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
54 standar/skrining kesehatan

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining anemia usia
55 sekolah dan remaja

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
56 TBC

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
57 Malaria

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
58 HIV

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
59 menular Obesitas
 Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
60 menular Diabetes Mellitus (DM)

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
61 menular hipertensi

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
62 menular Talasemia

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining kesehatan indera
63 penglihatan dan pendengaran

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining masalah
64 kesehatan jiwa

Vaksinasi/imunisasi
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan vaksinasi/imunisasi
65 lanjutan sesuai dengan usia
Jumlah anak usia sekolah kelas 1 yang mendapatkan layanan
66 vaksinasi/imunisasi Campak/MR Dt 2 kali
Jumlah anak usia sekolah kelas 2 yang mendapatkan layanan
67 vaksinasi/imunisasi Td
Jumlah anak usia sekolah kelas 5 yang mendapatkan layanan
68 vaksinasi/imunisasi Td
Jumlah anak usia sekolah kelas 5 yang mendapatkan layanan
69 vaksinasi/imunisasi HPV dosis 1
Jumlah anak usia sekolah kelas 6 yang mendapatkan layanan
70 vaksinasi/imunisasi HPV dosis 2

Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja (MTPKR)

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan layanan kesehatan
dengan pendekatan Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
71 (MTPKR)

Layanan KIE Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan layanan KIE kesehatan
72 berupa Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)

Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan pemeriksaan dengan
73 instrumen HEEADSSS dan mendapat layanan konseling

74 Jumlah anak sekolah yang mengikuti penjaringan kesehatan anak sekolah

75 Jumlah anak sekolah yang mendapatkan TTD
Jumlah anak sekolah yang mendapatkan obat cacing

Pelayanan Pengobatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis
76 dan non farmakologis
 Klaster 3: Usia Produktif dan Lansia

Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di Kab/Kota yang mendapat pelayanan Skrining
77 kesehatan sesuai dengan standar

Skrining Obesitas
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
78 obesitas seperti pengukuran antropometri

Skrining Hipertensi
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
79 hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Jumlah penderita hipertensi usia >= 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
80 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Skrining DM
81 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining DM

Pelayanan Kesehatan Penderita DM

Jumlah penderita diabetes mellitus usia >= 15 tahun di dalam wilayah kerjanya
82 yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Skrining Faktor Risiko Stroke

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan untuk
mendetksi adanya risiko stroke melalui kuesioner riwayat kesehatan diri,
83 riwayat penyakit keluarga, dan pemeriksaan fisik.

Skrining Faktor Risiko Penyakit Jantung

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan untuk
mendetksi adanya risiko penyakit jantung melalui kuesioner riwayat kesehatan
84 diri, riwayat penyakit keluarga, dan pemeriksaan fisik.

Skrining Kanker (Kanker Leher Rahim, Kanker Payudara, Kanker Kolorektal,

Kanker Paru)
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining kanker
85 leher rahim, kanker payudara, kanker kolorektal, dan kanker paru

Skrining Masalah Kesehatan Jiwa

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
86 masalah kesehatan jiwa

Skrining Talasemia
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
87 Talasemia

Skrining PPOK
88 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining PPOK
 Skrining TBC
89 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining TBC
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
90 Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang

Skrining Malaria
91 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining malaria

Skrining Indera Penglihatan

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan tajam
92 penglihatan sederhana, kelainan refraksi, dan katarak

Skrining Kebugaran
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan pengukuran
93 kebugaran jasmani dengan instrumen Tes Kebugaran Jasmani Indonesia (TKJI)

Skrining Kasus Kekerasan terhadap Perempuan

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kasus
94 kekerasan terhadap perempuan

Pelayanan Kesheatan Gigi dan Mulut

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi dan
95 mulut sederhana

Pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

96 Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar

Pelayanan Kesehatan Reproduksi bagi Calon Pengantin

97 Jumlah Calon Pengantin yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Skrining Layak Hamil bagi PUS

Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan skrining layak hamil
98 bagi PUS

Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi Virus yang Melemahkan

Daya Tahan Tubuh Manusia (HIV)
Jumlah orang dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai
99 standar
Pelayanan KB
100 Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan KB

Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

101 Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Jumlah orang berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining kesehatan
102 sesuai standar minimal 1 kali
ahun 2021 dan 2022

: ...................................................
.

2021
Capaian Sasaran yang Persentase
Jumlah Kelompok Sasaran
Mendapat Pelayanan Capaian

166 147 88.00%

166 162 96.00%

166 147 88.00%

163 151 90.00%

163 0 0.00%

8 5 62.50%

5 1 20.00%
159 159 100.00%

159 169 106.00%

0 0 0.00%

166 147 88.00%

162 158 97.00%

178 172 97.00%

190 185 0.00%

847 825 0.00%

705 1182

859 315 37.00%

1182
 23 9 39.00%

0 0 0.00%

859 725 85.00%

178 24 13.50%
178 145 81.50%
178 15 8.40%
178 17 9.60%
178 22 12.40%
178 24 13.50%
178 82 46.00%
178 78 43.80%
178 83 46.60%
178 95 53.40%

178 24 13.50%

355 0

355 0

355 0

355 0

970 705 73.00%

1460 1460 100.00%

315

210 112 53.00%

210 112 53.00%

0 0 0.00%
 953

550

447 4 1.00%

167 4 2.40%

158 0 0.00%

152 0 0.00%

419 252 60.00%

210 190
5134 976 19.00%

5100 219 4.20%

5134 976 19.00%

1318 289 3.00%

275 149 54.10%

275 149 54.10%

0 0 0.00%

275 18 6.50%
 18 18 100.00%

100

1442 586 40.60%

 2022 Kemampuan Memb
Capaian Sasaran yang Persentase
Jumlah Kelompok Sasaran Puskesmas
Mendapat Pelayanan Capaian

173 133 77
Mampu

173 156 91
Mampu

173 131 76 Mampu

91 Tidak Mampu

173 108 63 Mampu

173 0 0 Tidak Mampu

10 7 70% Mampu

6 2 33.3% Mampu
 165 155 94 Tidak Mampu

165 148 90 Mampu

0 0 0 Mampu

173 133 77 Mampu

157 157 100 Mampu

154 152 99 Mampu

195 190 Mampu

825 819 Mampu

1161 Mampu

725 356 47 Mampu

1161 Mampu
 22 11 50 Mampu

0 0 0 Tidak Mampu

752 698 90.5 Mampu

156 18 11.5 Mampu

156 Mampu
156 139 89.1 Mampu
156 24 15.4 Mampu
156 26 16.7 Mampu
156 21 13.5 Mampu
156 65 41.7 Mampu
156 65 41.7 Mampu
156 64 41 Mampu
156 56 35.6 Mampu

156 18 11.5 Mampu

312 0 Mampu

312 0 Mampu

312 0 Mampu

312 0 Mampu

992 990 99.7 Mampu

4359 4359 100 Mampu

79 Mampu

356 Mampu

220 98 45 Mampu

220 98 45 Mampu

0 0 0 Mampu
 954 Mampu

715 Mampu

424 9 2.1 Mampu

137 4 3 Mampu

143 2 1.4 Mampu

144 3 2 Mampu

421 210 50 Mampu

210 195 Mampu

5593 2134 38.1 Mampu

6007 274 4.5 Mampu

5593 2134 38.1 Mampu

1460 477 32.6 Mampu

207 191 92.2 Mampu

207 191 92.2 Mampu

0 0 Tidak Mampu

275 23 8.3 Mampu

 19 19 100 Mampu

125 Mampu

1511 695 46 Mampu

 Kemampuan Memberikan Pelayanan Saat Ini (2023)
Pustu Posyandu

Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu

Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana

2 0 19 0

2 0 19 0

2 0 19 0

0 0 0 0

2 0 19 0

0 0 19 0

0 0 0 0

0 0 0 0
 0 0 0 0

2 0 19 0

0 0 0 0

2 0 0 0

Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu

Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana

2 0 19 0

2 0 19 0

2 0 19 0

2 0 19 0

2 0 19 0

2 0 0 0

2 0 19 0
2 0 19 0

0 0 0 0

2 0 19 0

2 0 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0
0 2 19 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0
 0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu

Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0
0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0
 Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0

0 2 0 0
0 2 0 0

0 2 0 0

2 0 19 0
Keterangan
2021: Persalian BPS:84 org, persalian
di RS: 66 org, persalinan poskesdes: 9
org. 2022 :jumlah persalianan BPS:76
org, jumlah Persalian RS: 72 org,
persalinan poskesdes: 8 org
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Jumlah penduduk menurut populasi sasaran pada desa yang merupakan cakupa
Nama Puskesmas

No Nama Desa

1 LHOK IGEUH
2 MANCANG
3 PULO KEUNARI
4 PULO SIBLAH
5 RABO
6 PULO GLUMPANG
7 PULO TAMBO
8 PANAH
9 PULO MESJID
10 TRIENG JUDO BAROH
11 TRIENG JUDO TUNONG
12 PEUNANDOK
13 MAMPREE
14 DAYA COT
15 DAYA BAROH
16 DAYA TEUNGOH
17 DAYA KP BARO
18 BLANG RIKUI
19 PANTON BUNOT
s Tahun 2021 dan 2022
desa yang merupakan cakupan wilayah kerja puskesmas
: ....................................................

Jumlah penduduk berdasarkan kelompok po

Status Desa dalam Indeks
Desa Membangun (IDM) Total penduduk Ibu hamil Ibu bersalin Bayi 0-11 bulan

Desa Berkembang 1,020 20 15 13

Desa Berkembang 701 16 16 15
Desa Berkembang 571 10 5 5
Desa Berkembang 282 3 6 6
Desa Berkembang 690 10 14 12
Desa Berkembang 682 11 16 11
Desa Berkembang 414 7 7 6
Desa Berkembang 417 6 11 11
Desa Berkembang 733 18 14 14
Desa Berkembang 48 - 1 4
Desa Berkembang 483 10 5 1
Desa Berkembang 498 7 10 12
Desa Berkembang 116 - 4 4
Desa Berkembang 233 11 9 12
Desa Berkembang 209 6 3 5
Desa Berkembang 313 7 5 5
Desa Berkembang 345 5 8 7
Desa Berkembang 295 8 5 8
Desa Berkembang 233 7 5 4
duk berdasarkan kelompok populasi sasaran tahun 2021

Baduta 12-23 Jumlah remaja Penduduk usia >

Balita 0-59 bulan Bayi baru lahir
bulan putri (10-18 tahun) 15 tahun

26 88 15 79 680
15 65 15 58 473
7 45 5 41 348
8 31 6 23 187
9 59 14 51 436
20 66 16 50 448
16 42 7 31 260
7 48 11 35 293
13 70 14 54 484
11 33 1 6 51
1 4 5 33 290
10 45 10 35 298
2 14 4 12 94
13 56 9 37 310
4 22 3 17 224
12 34 5 24 196
9 34 8 25 224
7 46 5 26 210
5 18 5 19 151

354
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
 Jumlah penduduk berdasarkan kelompok populasi sasaran tahun 2022

Baduta 12-23
Total penduduk Ibu hamil Ibu bersalin Bayi 0-11 bulan
bulan

1,087 11 15 13 12
751 12 14 16 18
553 11 9 12 5
300 6 6 6 6
690 12 12 16 10
712 18 13 15 24
414 11 8 8 10
466 8 6 5 12
772 11 14 16 17
84 2 2 12 5
465 9 13 1 -
476 4 6 7 12
149 - - - 4
494 9 12 13 10
215 6 4 1 5
316 5 5 6 13
357 8 5 7 9
342 8 8 11 11
243 5 3 6 7
lompok populasi sasaran tahun 2022

Jumlah remaja Penduduk usia >

Balita 0-59 bulan Bayi baru lahir
putri (10-18 tahun) 15 tahun

81 15 78 684
88 14 54 473
45 9 40 384
34 6 22 189
59 13 50 438
70 13 51 448
43 8 30 261
44 6 34 293
76 15 56 486
40 2 6 53
4 13 34 293
44 6 34 299
10 - 11 94
56 12 36 311
17 4 16 135
41 5 23 199
38 5 26 255
37 8 25 215
27 3 18 155

319
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Err:508
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Jumlah anak menurut populasi sasaran pada sekolah yang merupakan cakupan wilayah kerja puskesmas
Nama Puskesmas : ....................................................

Jumlah penduduk berdasarkan kelompok

Alamat Sekolah populasi sasaran tahun 2021
No Nama Sekolah
(Sebutkan Nama Desa)
Anak usia sekolah
SD NEGERI TIRO LHOK IGEUH 200
SD NEGERI LHOK IGEUH LHOK IGEUH 64
MIN TIRO MANCANG 174
SD PULO TAMBO PULO TAMBO 74
SD NEGERI DAYA BLANG KEUDAH DAYA COT 129
SD NEGERI BLANG KEUDAH BLANG RIKUI 58
SD NEGERI KAREUNG RABO 48
SD NEGERI TRUSEB PULO MESJID 148
SD NEGERI TRING JUDO TRING JUDO 58
SMPN 1 TIRO LHOK IGEUH 162
SMPN 2 TIRO LHOK IGEUH 58
MTSS TGK CHIK DAYAH CUT TIRO MANCANG 206

1379
kerja puskesmas

Jumlah penduduk berdasarkan kelompok

populasi sasaran tahun 2022

Anak usia sekolah

211
68
163
65
132
63
41
143
48
162
111
210

1417
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Layanan Spesifik
Nama Puskesmas :

Klaster Jenis Intervensi

Kunjungan antenatal

Pemberian Tambahan
Asupan Gizi pada Ibu Hamil
1. Ibu Hamil, Ibu Kurang Energi Kronik (KEK)
Bersalin dan Nifas

Pelayanan persalinan normal

dan pasca persalinan

Pelayanan Bayi Berat Lahir

Rendah (BBLR)

Imunisasi rutin lengkap:

Imunisasi dasar bagi bayi

Imunisasi rutin lengkap:

Imunisasi lanjutan bagi
baduta

Pemberian vitamin A dan

obat cacing

2. Bayi, Balita, dan

2. Bayi, Balita, dan Pelayanan Kesehatan Balita
Anak Pra Sekolah

Pencegahan deteksi dini,

tatalaksana dan rujukan
balita weight faltering,
underweight, gizi kurang, gizi
buruk, dan stunting

Pelayanan pengobatan
dengan Manajemen Terpadu
balita Sakit (MTBS)

Skrining kasus TBC

Pelayanan Kesehatan Pada

Usia Pendidikan Dasar sesuai
standar
3. Anak usia sekolah
dan remaja
Skrining Kesehatan Penyakit
Menular dan Penyakit Tidak
Menular

Vaksinasi Lanjut

Pencegahan Anemia

Pelayanan Kesehatan
penderita DM di faskes

Pelayanan Kesehatan
4. Usia produktif dan penderita hipertensi di faskes
lansia

Kunjungan rumah pelayanan

kesehatan penderita DM dan
hipertensi
dikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022

….........................................

Kelompok populasi
Indikator
sasaran

Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 1 kali

Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 2 kali
Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 4 kali
Jumlah ibu hamil yang diskrining status gizinya
Ibu hamil
Jumlah ibu hamil KEK yang mengkonsumsi makanan tambahan minimal 30
hari
Jumlah ibu hamil KEK yang mengkonsumsi makanan tambahan minimal 90
hari
Jumlah ibu hamil yang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
Jumlah ibu bersalin yang melakukan kunjungan pasca persalinan pada 6 jam
sampai 2 hari setelah persalinan (KN1) Ibu bersalin
Jumlah ibu bersalin yang melakukan kunjungan pasca persalinan pada 8
sampai 28 hari setelah persalinan (KN3)
Jumlah bayi dengan berat lahir di bawah 2500 gram
Jumlah bayi berat lahir rendah yang dirujuk ke FKRTL
Bayi baru lahir

Jumlah Bayi Berat Lahir Rendah yang dipantau kenaikan berat badannya

Jumlah bayi yang mendapat imunisasi hepatitis B (HB0) dan BCG, OPV1
Bayi 0-11 bulan
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPT-HB-Hib 3, OPV4, RV3, IPV1
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Campak-Rubela1, IPV2
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi PCV3
Baduta 12-23 bulan
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi DPT-HB-Hib 4
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi Campak-Rubela 2
Jumlah balita (12-59 bulan) yang mendapatkan vitamin A paling tidak 1 kali
pada Februari atau Agustus
Jumlah balita yang mendapatkan vitamin A 2 kali pada Februari dan
Agustus
Jumlah balita yang mendapatkan vitamin A 2 kali pada Februari dan
Agustus dan mendapatkan obat cacing
Jumlah balita sehat usia 12-23 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita sehat usia 24-35 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita sehat usia 36-59 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita yang melakukan pemantauan tumbuh kembang
Jumlah balita yang memiliki gejala kasus balita weight faltering, Balita 0-59 bulan
underweight, gizi kurang, gizi buruk dan stunting yang diberikan edukasi
Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA)

Jumlah balita yang memiliki gejala kasus balita weight faltering,

underweight, gizi kurang, gizi buruk dan stunting yang diberikan edukasi
Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA) dan diberikan tatalaksana
masalah gizi balita

Jumlah balita yang melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah balita yang dilakukan penilaian MTBS
Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan tindak lanjut

Jumlah anak pra sekolah yang mendapatkan pelayanan skrining TB

Jumlah anak pra sekolah yang dilakukan skrining TB dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium TCM

Jumlah anak pra sekolah yang dilakukan skrining TB dan pengobatan

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan mendapat salah
satu layanan skrining kesehatan (penilaian status gizi/ penilaian tanda vital/
penilaian kesehatan gigi dan mulut/ penilaian ketajaman indera)

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan telah mendapat
layanan skrining kesehatan lengkap (penilaian status gizi, penilaian tanda Anak usia sekolah
vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut, penilaian ketajaman indera)

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan telah mendapat
layanan skrining kesehatan lengkap (penilaian status gizi, penilaian tanda
vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut, penilaian ketajaman indera) serta
tindak lanjut hasil skrining (memperoleh umpan balik hasil skrining
kesehatan, memperoleh penyuluhan kesehatan, dan layanan rujukan jika
diperlukan)
Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada salah
satu penyakit menular (TB, malaria, HIV) atau penyakit tidak menular
(obesitas, DM, hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran) atau
kesehatan jiwa

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada 2 dari Anak usia sekolah
penyakit menular (TB, malaria, HIV), penyakit tidak menular (obesitas, DM,
hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran) atau kesehatan jiwa

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada ketiga
jenis penyakit menular (TB, malaria, HIV), penyakit tidak menular (obesitas,
DM, hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran), dan
kesehatan jiwa

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut minimal 1 jenis vaksin

Anak usia sekolah

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut minimal 2 jenis vaksin

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut lengkap

Jumlah remaja putri yang dilakukan skrining gejala anemia dan

pemantauan status gizi untuk mendeteksi anemia gizi besi
Jumlah remaja putri
Jumlah remaja putri yang dilakukan pemeriksaan Hb untuk mendeteksi (10-18 tahun)
anemia gizi besi

Jumlah remaja putri yang diberikan tablet tambah darah

Jumlah penduduk yang dilakukan skrining DM
Jumlah penduduk yang dilakukan penegakkan diagnosis oleh tenaga Penduduk usia > 15
kesehatan tahun
Jumlah penduduk yang mendapatkan tatalaksana sesuai diagnosis yang
diterima berupa edukasi atau farmakoterapi
Jumlah penduduk yang dilakukan skrining hipertensi
Jumlah penduduk yang dilakukan penegakkan diagnosis oleh tenaga Penduduk usia > 15
kesehatan tahun
Jumlah penduduk yang mendapatkan tatalaksana sesuai diagnosis yang
diterima berupa edukasi atau farmakoterapi

Jumlah penduduk yang dideteksi sebagai penderita DM dan hipertensi

Jumlah penduduk penderita DM dan hipertensi yang dilakukan kunjungan Penduduk usia > 15
rumah tahun
Jumlah penduduk penderita DM dan hipertensi yang dilakukan kunjungan
rumah dan dimonitor pengobatannya
 Capaian Kemampuan Melakukan Layanan

Jumlah Pustu Mampu

2021 2022 Puskesmas
Melayani

162 156 Mampu 2

162 156 Mampu 2
147 133 Mampu 2
162 147 Mampu 2

5 7 Mampu 2

1 2 Mampu 2

159 155 Tidak Mampu 0

169 148 Mampu 0

161 154 Mampu 2

9 11 Mampu 2
- - Mampu 2

9 11 Mampu 2

24 18 Mampu 2

24 - Mampu 2

24 - Mampu 2
2

825 819 Mampu 2

825 819 Mampu 2

825 819 Mampu 2

185 190 Mampu 2

230 240 Mampu 2

228 253 Mampu 2

725 698 Mampu 2

70 98 Mampu 2

315 316 Mampu 2

15 19 Mampu 2

-
 4 4 Mampu 0

112 Mampu 0

210 210 Mampu 0

149 191 Mampu 0

289 477 Mampu 0

122 95 Mampu 0

122 95 Mampu 0
Kemampuan Melakukan Layanan Cakupan
Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu Tidak Jumlah Posyandu
Tidak Mampu 2021
Mampu Melayani Mampu Melayani
Melayani
0 19 0 100.0%
0 19 0 100.0%
0 19 0 90.7%
0 19 0 100.0%

0 19 0 3.1%

0 19 0 0.6%

2 0 19 100.0%

2 19 0 106.3%

0 19 0 101.3%

0 19 0 5.7%
0 19 0 #VALUE!

0 19 0 5.7%

0 19 0 15.5%

0 19 0 15.5%

0 19 0 15.5%
0 19 0 0.0%
0.0%
0.0%

0 19 0 100.6%

0 19 0 100.6%

0 19 0 100.6%
0 19 0 22.6%

0 19 0 28.0%

0 19 0 27.8%

0 19 0 88.4%

0.0%

0.0%

0 0 19 8.5%

0 0 19 38.4%
0 0 19 1.8%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%
 0.0%

0.0%

0.0%

0 19 0 0.3%

0.0%

0.0%

0.0%

0 19 0 0.0%

0 19 0 20.8%
0 19 0 2.6%

0.0%

0.0%

0 19 0 5.1%

0.0%

0.0%

0 19 0 2.2%

0 19 0 2.2%

0.0%
Cakupan

Keterangan
2022

100.0%
100.0%
85.3%
94.2%

4.5%

1.3%

100.0%

95.5%

99.4%

7.0%
#VALUE!

7.0%

10.5%

0.0%

0.0%
0.0%
0.0%
0.0%

95.9%

95.9%

95.9%
22.2%

28.1%

29.6%

81.7%

0.0%

0.0%

11.5%

37.0%
2.2%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%
0.0%

0.0%

0.0%

0.3%

0.0%

0.0%

0.0%

11.6%

21.8%
3.4%

0.0%

0.0%

8.4%

0.0%

0.0%

1.7%

1.7%

0.0%