SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Alamat :
9. Menyatakan Bahwa :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dan ada paksaan
dari siapapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami buat tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pejabat yang berwenang.
Sebelum saya menandatangani surat pernyataan ini saya telah membaca dan
memahami isi maksud dari surat pernyataan ini.

Sentolo, ................... 20

Matrai 10.000