FORM LES BARU FIX Terbaru 2023 Sudah Revisi
FORM LES BARU FIX Terbaru 2023 Sudah Revisi
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMARI
Jl. Raya Cimari No. 17 Kecamatan Cikelet Kabupaten Garut Kode Pos 44177
0822 2833 2322 e-mail : puskesmascimari22@gmail.com
Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya / pasien tersebut yang sedang dirawat atau
dalam penanganan UPT Puskesmas Pameungpeuk dengan status pembayaran adalah Umum /
Peserta BPJS / Asuransi lain.
Apabila ada pernyataan perubahan status pasien setelah ini maka perubahan status tersebut tidak
berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.
Garut, ………................
Adalah Suami /istri /anak /ayah kandung /ibu kandung /keluarga dari pasien :
Nama : …………………………………………….................... ( L / P )
Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………..................................
Alamat : ………………………………………………………………......
……………………………………………………………………
Menyatakan SETUJU /TIDAK SETUJU dengan tindakan medis yang akan dilakukan, berupa:
Ketercapaian
Selama Verifkasi, apakah Pasien melakukan :
Tidak
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya
1 Bentuk – bentuk pendidikan Menyampaikan hak pasien :
kesehatan yang disebutkan - Manajemen nyeri
- Pendidikan pra tindakan medis
- Pengobatan
- Rehabilitasi
- Nutrisi
- Proses penyakit
Tanda tangan
NO REGISTRASI : NO REKMED :
TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :
DIAGNOSA KERJA
Riwayat Penyakit Terdahulu : Diagnosa Medis :
Keadaan umum :
Kesadaran : CM / Somnolent / Sopor/ Koma
Diet makanan :
Tensi : mmHg Respirasi : x/mnt
Nadi : x/mnt Suhu : °C
SPO2 : % Prognosa :
BB : Kg Quo Advitam :
Quo Adfungtional :
Kepala :
Thorax :
Dokter Pemeriksa,
Abdomen :
Extermitas :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
_________________________
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionis, Analis, dan Petugas Khusus lainnya)
Nacl/ Dextrose
Abbocath no.26/24/20/18/16
Obat- obatan:
Injeksi :
Tablet:
BMHP :
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
I. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. Nama Ayah : Tn.
Umur : Umur :
Kebangsaan : Indonesia / WNA Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
V. PENATALAKSANAAN
-
-
-
-
-
-
-
RESUME PASIEN
NAMA : UMUR : THN NO RM :
PEKERJAAN : JK : L/P DI RAWAT TGL : ……….……..s/d……………..
AGAMA : RUANG :
ALAMAT : DIAGNOSA :
2. PERJALANAN PENYAKIT
4. TERAPI
5.PROGNOSA
SEMBUH DIPULANGKAN
DALAM PERBAIKAN APS / PULANG PAKSA
BELUM SEMBUH MELARIKAN DIRI
TIDAK ADA / KURANG HARAPAN DIRUJUK KE
MENINGGAL MENINGGAL
DOKTER PEMERIKSA
__________________________
LAPORAN PENDAMPINGAN RUJUKAN
Pameungpeuk, ………………..
Petugas Pendamping Rujukan
FORMAT MONITORING RUJUKAN
Pameungpeuk, ………………...
Petugas Pendamping Rujukan
CHEKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN
NAMA : …………… UMUR: ……TAHUN TGL.MASUK : …… / ..….. /……. JAM : …….
NO.REG : ……………………… TGL.KELUAR: …… / ……. / ……JAM : …….
2. KRITERIA KLINIS
NO KRITERIA YA TIDAK
A Keadaan umum sudah membaik
B Hasil lab. Normal
C TTV normal
D Keluhan pasien membaik
1 Post partum
Pasien sudah bisa mobilisasi
Kontraksi baik
Perdarahan normal
TFU normal
Sudah bisa BAK sendiri secara spontan
2 Preeklamsia
Target penurunan tekanan darah tercapai
Tidak ada keluhan pusing, mual, muntah, sesak, nyeri ulu hati
dan pandangan kabur
Bengkak dikaki berkurang
Protein urine negatif
Urine output normal
3 HEG
Tidak ada keluhan mual muntah, pusing, nyeri perut
Tidak ada tanda- tanda dehidrasi
Nafsu makan membaik
Klinis tampak perbaikan
4 Asfiksia
Menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif,
menetek kuat
Tidak ada retraksi dinding dada
Pemeriksaan fisik normal
Nafas 40- 60 x/menit
Nadi 120- 160 x/menit
Sudah BAB dan BAK
5 BBL Normal
Menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif,
menetek kuat
Pemeriksaan fisik normal
Sudah BAB dan BAK
( …………………………………..)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Hari :..............................................................................................................
Tanggal : .............................................................................................................
Jam :..............................................................................................................
Telah lahir seorang bayi Laki-laki/ Perempuan
Diberi Nama :..............................................................................................................
Nama Ayah :..............................................................................................................
Nama Ibu :..............................................................................................................
Anak Ke :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
...............................................................................................................
Berat Badan : ....................Gram Panjang Badan : ............ Cm
Pameungpeuk,…………………………………..20
Penolong Persalinan
Bd.