Langsa, 19 April 2023

Kepada Yth,
Bapak Walikota Langsa
Di –
Langsa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERA SINHA, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Langsa, 18 November 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan / Jurusan : Strata – I / Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial /
Pendidikan Sejarah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Panglima Polem Gang Ampera Gampong
Jawa Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa – Aceh
Telepon / HP : 0853-7200-2710

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran kepada Bapak untuk dapat
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun
2022 Pada Jabatan Ahli Pertama – Guru Kelas Unit Kerja Penempatan SD
Negeri Tualang Tengoh di lingkungan Pemerintah Kota Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan bahan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Surat Pernyataan 5 Point sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 1
Tahun 2019 bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah ditandatangani;
2. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah
ditandatangani;
3. Pass Foto latar belakang merah;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Asli;
6. Scan Keterangan Catatan Keterengan Kepolisian (SKCK);
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkoba,
Psikotropika, Prekursor dan zat adiktif lainnya;

Dokumen kelengkapan bahan administrasi tersebut beserta Scan

Surat Lamaran ini telah saya unggah/upload melalui SSCASN.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk memenuhi
kelengkapan persyaratan pendaftaran Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun 2022 di lingkungan
Pemerintah Kota Langsa, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(HERA SINHA, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : HERA SINHA, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 18 November 1986
Agama : Islam
Alamat : Jalan Panglima Polem Gang Ampera Gampong Jawa
Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa – Aceh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langsa, 19 April 2023

(HERA SINHA, S.Pd)

 Langsa, 19 April 2023
Kepada Yth,
Bapak Walikota Langsa
Di –
Langsa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIA RANTI, S.PD

Tempat / Tanggal Lahir : Langsa, 21 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan / Jurusan : Strata – I / Pendidikan Biologi
Agama : Islam
Alamat : Jalan TPI No. 213 A Lk. Jeumpa Gampong Matang
Seulimeng Kecamatan Langsa Barat – Kota Langsa
Telepon / HP : 0822-7643-4028

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran kepada Bapak untuk dapat
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun
2022 Pada Jabatan Ahli Pertama – Guru Kelas Unit Kerja Penempatan SD
Negeri 11 Langsa di lingkungan Pemerintah Kota Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan bahan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Surat Pernyataan 5 Point sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 1
Tahun 2019 bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah ditandatangani;
2. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah
ditandatangani;
3. Pass Foto latar belakang merah;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Asli;
6. Scan Keterangan Catatan Keterengan Kepolisian (SKCK);
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkoba,
Psikotropika, Prekursor dan zat adiktif lainnya;

Dokumen kelengkapan bahan administrasi tersebut beserta Scan

Surat Lamaran ini telah saya unggah/upload melalui SSCASN.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk memenuhi
kelengkapan persyaratan pendaftaran Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun 2022 di lingkungan
Pemerintah Kota Langsa, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(SOFIA RANTI, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SOFIA RANTI, S.PD

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 21 Agustus 1996
Agama : Islam
Alamat : Jalan TPI No. 213 A Lk. Jeumpa Gampong Matang Seulimeng
Kecamatan Langsa Barat – Kota Langsa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langsa, 19 April 2023

(SOFIA RANTI, S.Pd)

 Langsa, 19 April 2023
Kepada Yth,
Bapak Walikota Langsa
Di –
Langsa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MEHRAM, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Langsa, 09 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan / Jurusan : Strata – I / Pendidikan Biologi
Agama : Islam
Alamat : Dusun Satria Gampong Sungai Pauh Kecamatan
Langsa Barat – Kota Langsa
Telepon / HP : 0852-9769-8885

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran kepada Bapak untuk dapat
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun
2022 Pada Jabatan Ahli Pertama – Guru Kelas Unit Kerja Penempatan SD
Negeri Tualang Tengoh di lingkungan Pemerintah Kota Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan bahan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Surat Pernyataan 5 Point sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 1
Tahun 2019 bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah ditandatangani;
2. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah
ditandatangani;
3. Pass Foto latar belakang merah;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Asli;
6. Scan Keterangan Catatan Keterengan Kepolisian (SKCK);
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkoba,
Psikotropika, Prekursor dan zat adiktif lainnya;

Dokumen kelengkapan bahan administrasi tersebut beserta Scan

Surat Lamaran ini telah saya unggah/upload melalui SSCASN.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk memenuhi
kelengkapan persyaratan pendaftaran Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun 2022 di lingkungan
Pemerintah Kota Langsa, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(SITI MEHRAM, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SITI MEHRAM, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 09 Desember 1984
Agama : Islam
Alamat : Dusun Satria Gampong Sungai Pauh Kecamatan Langsa Barat–
Kota Langsa
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langsa, 19 April 2023

(SITI MEHRAM, S.Pd)

 Langsa, 19 April 2023
Kepada Yth,
Bapak Walikota Langsa
Di –
Langsa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SATRIO PRATOMO CAHYO, S.Pd

Tempat / Tanggal Lahir : Langsa, 27 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan / Jurusan : Strata – I / Pendidikan Sejarah
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gelugur Desa Johar Kecamatan Karang
Baru Kabupaten Aceh Tamiang - Aceh
Telepon / HP : 0822-9727-3127

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran kepada Bapak untuk dapat
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun
2022 Pada Jabatan Ahli Pertama – Guru Kelas Unit Kerja Penempatan SD
Negeri 11 Langsa di lingkungan Pemerintah Kota Langsa.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan
kelengkapan bahan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Surat Pernyataan 5 Point sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 1
Tahun 2019 bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah ditandatangani;
2. Scan Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermaterai Rp. 10.000,- dan sudah
ditandatangani;
3. Pass Foto latar belakang merah;
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Asli;
6. Scan Keterangan Catatan Keterengan Kepolisian (SKCK);
7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkoba,
Psikotropika, Prekursor dan zat adiktif lainnya;

Dokumen kelengkapan bahan administrasi tersebut beserta Scan

Surat Lamaran ini telah saya unggah/upload melalui SSCASN.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk memenuhi
kelengkapan persyaratan pendaftaran Seleksi Penerimaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Guru Tahun 2022 di lingkungan
Pemerintah Kota Langsa, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(SATRIO PRATOMO CAHYO, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SATRIO PRATOMO CAHYO, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Langsa, 27 Juli 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gelugur Desa Johar Kecamatan Karang Baru
Kabupaten Aceh Tamiang - Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau Iebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Langsa, 19 April 2023

(SATRIO PRATOMO CAHYO, S.Pd)