Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN PELAJAR PECINTA ALAM

HPPA GREEN LAND


SMA NEGERI 1 KEDUNGREJA
Jln. Raya Tambaksari Tromol pos 212 Telp. (0280)5260258 Kedungreja, Cilacap
Blog : HPPA Greend Land.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA


HIMPUNAN PELAJAR PECINTA ALAM GREEN LAND

DATA SISWA/SISWI

Nama Lengkap :……………………………………………..........................


………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Nomor HP :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Motivasi :……………………………………………………………..
………………………………………………………………

DATA ORANG TUA

Nama :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………..
………………………………………………………………
Nomor HP :……………………………………………………………..
………………………………………………………………

Tanda Tangan, Siswa yang


Orang Tua, bersangkutan,

(……………………………..) (………………………………)

Anda mungkin juga menyukai