SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dasar / Identitas :

Dengan ini saya menyatakan diatas sumpah dengan Lafaz Wallahi, Watallahi,
Wasabillahi, demi Allah saya bersumpah bahwa saya sampai saat ini Belum
Pernah Menikah /dan bertunangan dengan siapapun juga kecuali dengan calon saya sekarang
yang bernama ……………………………………………. Beralamat di

.............................................................................................................................................

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada tuntutan
dari orang tua atau siapapun juga saya bertanggung jawab dan saya bersedia dituntut di muka
Hakim sesuai hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan Kelurahan dan Kantor Urusan Agama
Kecamatan Dumai barat

Dumai , ………………………...20
Yang Membuat Pernyataan,
1. Ayah …………………..

2. Ibu ………………………..
(……………………………….)

Saksi 1………………………

Saksi 1………………………

Mengetahui : Ketua RT….

Simpang Tetap Darul Ichsan

( )