FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

No. RM :
Puskesmas Matang Suri Nama :
Kecamatan Jawai Selatan Jenis Kelamin :
Jl. M. Bachri Tayep no. 275 Matang Terap
Tanggal lahir / Usia :
Tanggal masuk : Pukul : Ruang rawat :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skor 1 Skor 2 Skor 3
No Risiko Skala
Saat masuk
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan Tidak : 0
1
terakhir Ya : 25
Tidak : 0
2 Diagnosis medis sekunder >1
Ya : 15
Menggunakan alat bantu jalan :
 Bed rest / dibantu perawat 0
3
 Penopang / tongkat / walker 15
 Furniture 30
Tidak : 0
4 Menggunakan infus
Ya : 25
Cara berjalan / berpindah :
 Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
5
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental :
6  Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total skor
Paraf dan nama petugas pengkaji

Keterangan :

Tingkat Risiko SKOR Tindakan

Tidak ada risiko 0 – 24 Berikan perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Berikan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >50 Berikan intervensi pencegahan jatuh tinggi (pasang tanda risiko jatuh)