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ACTUALIZACIN

Endocarditis infecciosa
J.C. Castillo Domnguez, M.P. Anguita Snchez, M. Delgado Ortega y M. Ruiz Ortiz
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

PUNTOS CLAVE Etiologa. De manera global el germen causal ms frecuente es el Staphylococcus aureus, seguido muy de cerca por el S. viridans. En los casos de endocarditis infecciosa (EI) sobre vlvula nativa sigue predominando el S. viridans y en las EI sobre prtesis predominan los casos por estafilococos. En los pacientes adictos a drogas por va endovenosa el S.aureus sigue siendo el germen ms frecuente. Curso clnico. La EI se caracteriza por una elevada tasa de complicaciones en la fase activa de la enfermedad, destacando como ms frecuente el desarrollo de insuficiencia cardaca (por destruccin valvular), persistencia del estado sptico y las complicaciones neurolgicas. Diagnstico. El diagnstico de la enfermedad se basa en la sospecha clnica, la presencia de hemocultivos persistentemente positivos a grmenes tpicos de endocarditis y los hallazgos caractersticos por medio del ecocardiograma (vegetaciones, abscesos perivalvulares o deshiscencia de una prtesis). Complicaciones. El desarrollo de insuficiencia cardaca aguda grave por destruccin tisular es una complicacin grave, de difcil manejo mdico y que precisa con frecuencia de intervencin quirrgica. Los abscesos perivalvulares y el desarrollo de ictus (sobre todo hemorrgico en pacientes anticoagulados previamente) tambin son complicaciones graves que implican una gran mortalidad. Tratamiento. El tratamiento de la EI implica el uso de varios antibiticos, por va parenteral, de administracin hospitalaria y durante al menos 30 das. El tratamiento ir dirigido al germen responsable de acuerdo con el antibiograma y su sensibilidad. En el caso de complicaciones graves, grmenes difciles de erradicar con tratamiento antibitico o de EI protsicas precoces se precisar, adems, de tratamiento quirrgico.

Introduccin
La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin endovascular microbiana que afecta a estructuras intracardacas (vlvulas cardacas, endocardio auricular o ventricular) en contacto con la sangre, y que incluye las infecciones de los grandes vasos intratorcicos y cuerpos extraos intracardacos (cables de marcapasos o prtesis valvulares). La lesin inicial caracterstica consiste en una vegetacin de tamao variable que contiene plaquetas, glbulos rojos, fibrina, clulas inflamatorias y microorganismos, aunque tambin en fases iniciales puede identificarse mediante ecocardiografa destruccin tisular, lceras o formacin de abscesos. La EI es una enfermedad que en los ltimos aos ha sufrido numerosos cambios en la presentacin clnica y microbiolgica, as como en el manejo teraputico1. A pesar de que la enfermedad reumtica ha disminuido en todo el mundo y que cada vez se administra con mayor frecuencia profilaxis con antibiticos, no hay indicios de que la frecuencia de la EI sea menor que antes. De hecho, algunos datos sugieren que est aumentando2. En primer lugar, en los pases industrializados ha aumentado la prevalencia de cardiopatas degenerativas, que podran servir como asiento para la infeccin. En segundo lugar, el nmero de infecciones nosocomiales, a menudo causadas por bacterias u hongos tpicos de EI, se han incrementado. En tercer lugar, el aumento de intervenciones quirrgicas en el corazn ha proporcionado nuevos sustratos para la infeccin del endocardio. En cuarto lugar, el empleo cada vez ms frecuente de catteres intravasculares permanentes y de dispositivos implantables ha aumentado el nmero de infecciones. Por ltimo, el empleo generalizado de la ecocardiografa ha elevado probablemente el nmero de casos de EI que son diagnosticados.

Etiopatogenia
Para que se inicie la colonizacin de la superficie endotelial, sta tiene que estar daada. As, estas alteraciones conducen
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al depsito de fibrina y plaquetas y la formacin de la denominada endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB)3. A continuacin los grmenes deben alcanzar esta lesin y adherirse a la ETNB en funcin de su adherencia (propiedad
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

variable de unas cepas a otras) y producir la colonizacin. Se ha descubierto ETNB en pacientes con enfermedades malignas (adenocarcinoma gstrico, pancretico y pulmonar), en casos de enfermedades crnicas, uremia y conectivopatas (lupus eritematoso sistmico). Aunque han existido diversos modos de clasificar la EI, atendiendo a la rapidez de su evolucin, cardiopata de base, germen causal, localizacin, etc., en la actualidad se tiende a diferenciar 4 formas bien definidas: a) EI en el paciente adicto a drogas por va parenteral (ADVP), b) EI sobre vlvula nativa en pacientes no ADVP, c) EI sobre prtesis precoz y d) EI sobre prtesis tarda. Estas 4 entidades tienen unas caractersticas diferenciales en relacin a los grmenes causales, patogenia, tratamiento y pronstico.

tesis precoz, se aslan con mayor frecuencia los estafilococos (55%) predominando el S. epidermidis (35%). Los bacilos gramnegativos, S. viridans, difteroides y hongos son mucho menos frecuentes (entre 10% y 15%). En las EI sobre prtesis tarda el espectro se asemeja ms a las EI sobre vlvula nativa, de forma que el germen predominante es S. viridans (30%) seguido por los estafilococos (15% S. aureus y 15% S. epidermidis)5,6. En las EI en pacientes ADVP el germen aislado con mayor frecuencia es el S. aureus (aislado en ms de la mitad de los casos). Los casos de endocarditis polimicrobianas y por P. aeruginosa son tambin frecuentes (27% y 13% respectivamente).

Manifestaciones clnicas
Los aspectos clnicos de la EI son resultado de cuatro mecanismos: 1. Las vegetaciones constantemente arrojan bacterias al torrente circulatorio provocando un estado de bacteriemia persistente, que se manifiesta en sntomas constitucionales tales como fiebre, prdida de peso, fatiga, prdida de apetito, anemia, esplenomegalia e infecciones metastsicas. 2. El crecimiento de la vegetacin y la extensin de la infeccin hacia el interior del miocardio desencadena complicaciones valvulares y perivalvulares que incluyen destruccin valvular con regurgitacin, abscesos del anillo con bloqueos, pericarditis, aneurismas del seno de Valsalva y perforaciones de las valvas. 3. El desprendimiento de la vegetacin puede provocar embolia sistmica (en el caso de EI del lado izquierdo del corazn) o pulmonar (en caso de EI del lado derecho) e infartos spticos. La embolizacin perifrica tambin puede desencadenar la formacin de aneurismas micticos. 4. La bacteriemia estimula el sistema inmune humoral y celular dando lugar a la formacin de inmunocomplejos circulantes, los cuales son probablemente responsables de muchas de las manifestaciones cutneas que incluyen petequias y ndulos de Osler, artritis, glomerulonefritis y positividad del factor reumatoide4,7. El grado de influencia de estos mecanismos en los aspectos clnicos de la EI vara en cada paciente y depende del germen causal, as infecciones por grmenes virulentos como S. aureus, estreptococos grupo A y neumococos a menudo provocan EI aguda dominada por un cuadro sistmico txico, lesin valvular y fenmenos emblicos, mientras que microorganismos poco virulentos como los estreptococos no A no enteroccicos y bacilos gramnegativos producen un cuadro subagudo con moderada toxicidad sistmica4.

Espectro microbiolgico en los distintos tipos de endocarditis infecciosa

En trminos absolutos el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus (23%), seguido muy de cerca por el Streptococcus viridans (21%), los enterococos (14%) y los estafilococos coagulasa negativos (12%) le siguen con frecuencia similar. En el 13% de los casos los hemocultivos son negativos. En la tabla 1 se detallan los grmenes responsables de los casos EI sobre vlvula nativa y sobre prtesis diagnosticados en nuestro hospital en los ltimos 18 aos. En la actualidad el S. aureus provoca una proporcin cada vez mayor de casos de EI y compite con el S. viridans incluso en grupos de pacientes no relacionados con la drogadiccin2. La EI producida por enterococos asociada a manipulaciones del tracto genitourinario y por S. bovis, que se asocia al cncer colorrectal, se produce con ms frecuencia en los ancianos, que son la poblacin ms propensa a padecer esta enfermedad predisponente4. Como hemos comentado anteriormente, cada uno de los cuatro subgrupos de EI presenta unas caractersticas microbiolgicas distintas, de manera que en las EI sobre vlvula nativa predominan los S. viridans (40%) seguidos por los estafilococos (fundamentalmente S. aureus) que representan el 25% y con menor frecuencia enterococos (10%) y otros. En las EI sobre prTABLA 1

Grmenes causales de EI en el Hospital Reina Sofa de Crdoba (1987-2004)

Grmenes EI de vlvula nativa (n = 170) 22% 27% 8% 17% 4% 2% 4% 1% 3% 12% EI protsica precoz (n = 38) 5% 13% 34% 8% 8% 5% 8% 18% EI protsica tarda (n =45) 31% 20% 7% 7% 4% 11% 2% 9% 9%

S. viridans S. aureus S. epidermidis

Enterococos Difteroides

Sntomas generales
La presentacin clnica es muy variable, pues se puede afectar cualquier rgano, con lo que el diagnstico diferencial es muy amplio. La fiebre es el hallazgo ms comn, aunque puede faltar en el 5% de los casos, sobre todo en aquellos con insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal, pacientes de edad avanzada o con tratamiento antibitico previo. Sntomas inespecficos como escalofros, debilidad, pr14

Brucella Coxiella
Hongos Otros No identificado
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

dida de peso, nuseas y sudoracin son comunes, sobre todo en las formas subagudas, y pueden confundirse con enfermedades neoplsicas, conectivopatas o tuberculosis. Es frecuente la esplenomegalia (hasta la mitad de los casos), los signos de vasculitis, la hematuria microscpica, anemia y leucocitosis. Los signos cutneos se observan con menor frecuencia hoy en da y son inespecficos, pero pueden sugerir el diagnstico cuando aparecen. Los ndulos de Osler, las lesiones de Janeway y las manchas de Roth son lesiones caractersticas de la EI, pero poco frecuentes en la actualidad. Un sntoma precoz y frecuente en la EI son los dolores articulares. Los sntomas pueden ser tan inocuos como una lumbalgia o una mialgia, o bien tan serios como una artritis sptica. La EI subaguda puede presentarse en forma de una enfermedad debilitante e imitar un sndrome del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o un tumor maligno avanzado. Adems, los pacientes con estas ltimas enfermedades pueden tener una endocarditis marntica (estril, no bacteriana), que se descubre con la ecocardiografa, lo que lleva a una confusin diagnstica. En estos casos, el hemocultivo es definitivo. Si se presta una cuidadosa atencin a los sntomas y signos clsicos de la enfermedad, por lo general es fcil establecer el diagnstico, que ser confirmado con hemocultivos o ecocardiografa.

fase activa de la EI en las series ms recientes es del 15%20%). En la mayora de las series el 50% de los pacientes sufre, al menos, una complicacin1,2,5.

Complicaciones cardacas
La EI puede causar complicaciones cardacas por cuatro mecanismos diferentes: destruccin de las valvas o de los tejidos que sostienen la vlvula, extensin de la infeccin ms all de las valvas, obstruccin causada por vegetaciones grandes y mbolos spticos en arterias coronarias. La insuficiencia cardaca congestiva se debe a lesiones regurgitantes graves como consecuencia de la destruccin de las valvas o de los tejidos de sostn.

Complicaciones neurolgicas
La EI puede complicarse o incluso presentarse con un ictus. En estos pacientes, el ictus suele ser el resultado de una embolia de material trombtico procedente de las vegetaciones cardacas a menudo en ramas de la arteria cerebral media. El riesgo de embolia es ms alto en casos de EI aguda y de localizacin mitral. La EI puede causar tambin otros trastornos del sistema nervioso central y acompaarse de signos txicos en forma de letargo, confusin, delirio o incluso psicosis. Tambin pueden producirse embolias en las meninges, dando lugar a un sndrome de meningoencefalitis. Por ltimo, en algunos casos de infeccin metastsica del cerebro, el paciente puede presentar los signos de un absceso cerebral. Los aneurismas micticos cerebrales se suelen localizar en arterias perifricas de la arteria cerebral media. Son ms frecuentes en EI agudas, suelen ser nicos y asintomticos; si acaso producen cefalea hasta que rompen y provocan una hemorragia subaracnoidea o intracerebral de mal pronstico. Otros sntomas son mononeuropata, convulsiones y encefalopata txica. Una cefalea intensa, gran nmero de eritrocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR) o una imagen de filtracin en la tomografa axial computarizada (TAC) sugieren la posibilidad de un aneurisma, por lo que estara indicado realizar un examen angiogrfico. Si el aneurisma se agranda o persiste ms all de los 3 meses despus de terminar el tratamiento antibitico, estara indicado el tratamiento quirrgico. Los aneurismas rotos, si son accesibles, deben ser operados10,11.

Manifestaciones cardacas
Puede auscultarse un soplo cardaco en el 85% de los casos, si bien el soplo cambiante clsico slo se detecta en menos del 10% de los casos. La extensin de la infeccin hacia el anillo y tejidos perianulares es ms comn en las EI que afectan a la vlvula artica. La aparicin de trastornos electrocardiogrficos de la conduccin nos debe alertar sobre esta posibilidad (PR prolongado, nuevo bloqueo de rama izquierdo, o bloqueo de rama derecha solo o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo)8. A veces una EI de la vlvula artica puede complicarse con un aneurisma del seno de Valsalva, que a su vez puede complicarse con su ruptura, generalmente hacia la aurcula o ventrculo derechos. Dicha rotura produce un cortocircuito izquierda-derecha consistente en un soplo continuo, signos de insuficiencia cardaca derecha y a veces shock9. Los mbolos spticos en las coronarias pueden producir un infarto de miocardio, a menudo silenciosos. En general son ms frecuentes las embolias coronarias en caso de EI de la vlvula artica, quizs por su mayor proximidad a los orificios coronarios. La pericarditis purulenta, cuando aparece, suele acompaar a abscesos miocrdicos generalmente en el curso de una infeccin por estafilococos. Se acompaa de roce y derrame pericrdico.

Embolias spticas pulmonares

Las personas ADVP y que tienen una infeccin de la vlvula tricspide a menudo sufren embolias spticas pulmonares, que con frecuencia se diagnostican errneamente como neumona, especialmente si la adiccin a drogas es desconocida o no sospechada por el mdico. Estos pacientes tienen dolor torcico y mltiples infiltrados diseminados de bordes imprecisos en la radiografa de trax. Algunos infiltrados pueden terminar cavitndose. Los estafilococos suelen ser los grmenes responsables12.
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Complicaciones
Las complicaciones son muy frecuentes y son responsables del mal pronstico de esta enfermedad (la mortalidad en la
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es una complicacin relativamente frecuente de la EI. Puede ser el resultado de una embolia o una sepsis grave; ms a menudo es debida a una reaccin inmunitaria generada durante la evolucin de la EI. En otros casos se debe al efecto txico de ciertos antibiticos (por ejemplo, aminoglucsidos o vancomicina).

Diagnstico
El diagnstico de la EI confirmada se establece si durante una infeccin sistmica se demuestra afectacin del endocardio. Si, adems, se encuentra bacteriemia (hemocultivos positivos) o ADN bacteriano, se confirma la EI con hemocultivos/microbiologa positivos; de otro modo, se confirma la EI pero con hemocultivo/microbiologa negativos13. Para el diagnstico de los casos dudosos se aplicarn los criterios de Duke14 o los criterios de Duke modificados15.

sangre pueden dar resultados negativos si no se espera entre 6 y 7 das tras la interrupcin del tratamiento. El cultivo de sangre se realiza en un tubo aerbico y un tubo anaerbico; cada uno contiene aproximadamente 50 ml de medio de cultivo, a los que se aade sangre venosa, entre 5-10 ml en adultos y entre 1-5 ml en nios. Se determinarn las concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) segn los frmacos de eleccin. El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) de amplio espectro supone una mejora significativa en la capacidad para detectar organismos de cultivo difcil.

Criterios clnicos de gravedad

Insuficiencia cardaca congestiva
La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) es la causa ms frecuente de indicacin quirrgica y de muerte en la EI1,17. Como hemos comentado anteriormente, la causa ms frecuente es la insuficiencia valvular por destruccin tisular. La rotura de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral produce insuficiencia valvular aguda que cursa con hipertensin auricular izquierda. En caso de destruccin o incluso desprendimiento de una valva artica, se produce una insuficiencia artica aguda caracterizada por presin diastlica ventricular izquierda elevada que clnicamente se manifiesta como edema agudo de pulmn y shock cardiognico.

Ecocardiografa
Los pacientes con sospecha de endocarditis en la vlvula nativa por criterios clnicos deben ser estudiados mediante ecocardiografa transtorcica (ETT). Si las imgenes obtenidas son de buena calidad, el estudio se considera negativo y el grado de sospecha clnica es bajo es poco probable la presencia de EI y se debern considerar otros diagnsticos. Si existe una sospecha clnica elevada, se realizar una ecocardiografa transesofgica (ETE) en los siguientes casos con ETT negativa: a) cuando exista sospecha de endocarditis en prtesis valvular, b) cuando la ETT sea positiva pero exista sospecha o probabilidad de complicaciones asociadas y c) antes de la ciruga cardaca durante la EI activa. Si la ETE es negativa pero persiste la sospecha de EI, se repetir la prueba en los siguientes 7 das. Si el resultado de esta prueba es negativo, se podr descartar virtualmente el diagnstico de EI. Existen 3 hallazgos ecocardiogrficos que constituyen criterios mayores para el diagnstico de la EI: a) una masa mvil y ecodensa unida al endocardio valvular o mural o a material protsico implantado; b) evidencia de abscesos o fstulas y c) la dehiscencia de una prtesis valvular de nueva aparicin, especialmente si ocurre a largo plazo tras la implantacin16.

Abscesos perivalvulares
Los abscesos perivalvulares se asocian con mortalidad 75% a menos que se opere. Estos abscesos pueden manifestarse como bloqueo cardaco de distinto grado por compromiso del sistema de conduccin. La ETT no permite identificar bien los abscesos, pasando por alto hasta el 50% de los casos diagnosticados por ecocardiografa transesofgica14. Los abscesos perivalvulares se presentan, por lo general, en pacientes con EI sobre prtesis, sobre todo si sta es mecnica. Los abscesos perivalvulares en los casos de EI artica dan lugar con mayor frecuencia a fstulas o seudoaneurismas que los de la mitral.

Ictus
Esta complicacin, especialmente cuando el ictus es hemorrgico, puede ser devastadora. La sustitucin quirrgica de la vlvula en estos pacientes es particularmente difcil, ya que es preciso hacer una derivacin cardiopulmonar, lo que aumenta el riesgo de exacerbar el ictus preexistente y de convertir un infarto isqumico en otro hemorrgico4. Un ictus reciente, sobre todo si es hemorrgico, representa una contraindicacin relativa para la intervencin y muchos autores prefieren retrasar la intervencin de 10 a 14 das. En ocasiones, el ictus puede deberse a la rotura de un aneurisma mictico. Como en la mayora de los casos se trata de un ictus
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Hemocultivos
Se tomarn 3 o ms muestras de sangre para hemocultivo separadas por un intervalo mnimo de 1 hora, sin tener en cuenta la temperatura corporal del paciente. Si el paciente ha recibido tratamiento antibitico de corta duracin, se esperar, si es posible, al menos 3 das despus de la interrupcin del tratamiento antes de tomar nuevas muestras de sangre para hemocultivo. En los casos en los que el paciente haya recibido tratamiento antibitico prolongado, los cultivos de
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

hemorrgico, la arteriografa puede ser til en estos pacientes. Los aneurismas micticos intracraneales por lo general afectan a la arteria cerebral media, sobre todo en sus ramas distales.

TABLA 3

Eleccin del tratamiento antibitico para la endocarditis infecciosa en vlvula nativa y protsica debida a estreptococos
Rgimen A: EI sobre vlvula nativa, sensibilidad completa a la penicilina (CMI < 0,1 mg/l) Pacientes < 65 aos, funcin renal normal Penicilina G 12-20 millones unidades/24 h IV, divididas en 4-6 dosis durante 4 semanas y gentamicina 3mg/kg/24h IV dividia en 2-3 dosis durante 2 semanas Las mismas condiciones y evolucin sin complicaciones y rpida respuesta clnica Penicilina G 12-20 millones unidades/24 h IV, divididas en 4-6 dosis durante 2 o 4 semanas, con tratamiento ambulatorio tras 7 das de tratamiento hospitalario Pacientes > 65 aos y/o valores elevados de creatinina o alergia a penicilina Penicilina G adaptada a la funcin renal durante 4 semanas o ceftriaxona 2 g/ 24 h IV en dosis nica durante 4 semanas Pacientes alrgicos a la penicilina y cefalosporinas Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis durante 4 semanas Rgimen B: sensibilidad intermedia a penicilina (CMI 0,1-0-5 mg/l) o EI sobre prtesis Penicilina G 20-24 millones unidades/24 h IV divididas en 4-6 dosis o ceftriaxona 2 g/24 h IV en dosis nica durante 4 semanas adems de gentamicina 3 mg/kg/24 h IV dividida en 2-3 dosis durante 2 semanas, seguida de ceftriaxona 2 g/24 h IV durante 2 semanas adicionales Vancomincina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis durante 4 semanas Rgimen C: resistencia a la penicilina (CMI > 0,5 mg/l) Tratamiento como EI debidas a enterococci
CMI: concentraciones mnimas inhhibitorias; IV: intravenoso; EI: endocarditis infecciosa.

Tratamiento y manejo clnico

El tratamiento debe basarse en los hallazgos clnicos y microbiolgicos. En casos no complicados se puede demorar el inicio del tratamiento antibitico hasta 48 horas, en espera de los resultados de los hemocultivos. En casos complicados se debe iniciar el tratamiento antibitico una vez extrados los hemocultivos. El tratamiento inicialmente ser emprico y posteriormente se ajustar a los resultados de los hemocultivos y antibiogramas.

Terapia antimicrobiana (tablas 2 a 5)

Todos los pacientes con EI por estreptococos debern recibir tratamiento hospitalario durante al menos 2 semanas, en el curso del cual se vigilar la potencial aparicin de complicaciones cardacas o extracardacas. Tras este perodo hospitalario, los pacientes podran ser candidatos a continuar una terapia antibitica parenteral extrahospitalaria, en su domicilio o en consulta externa. El tratamiento recomendado para la EI por estreptococos est basado en resultados consistentes en un gran nmero de estudios13. La EI causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) constituye un reto teraputico, puesto que la mayora de las cepas son resistentes a prcticamente todos los aminoglucsidos. En caso de complicaciones clnicas se tratar como la EI sobre prtesis. Las especies coagulasa negativas que causan EI protsica precoz suelen ser resistentes a la meticilina. El tratamiento de eleccin es la combinacin
TABLA 2

de vancomicina y rifampicina durante al menos 6 semanas, adems de la gentamicina durante las primeras 2 semanas. Los enterococos son generalmente resistentes a una amplia serie de agentes antimicrobianos, incluidos los aminoglucsidos (CMI para gentamicina 4-64 mg/l). La duracin del tratamiento ser de al menos 4 semanas en el tratamiento combinado y 6 semanas en casos complicados, en pacientes con sntomas durante ms de 3 meses y en pacientes con EI sobre prtesis.

Control de la dosis medicamentosa

Los niveles valle de gentamicina deben ser inferiores a 0,1 mg/l para evitar efectos renales y ototxicos. Los efectos ptimos de la vancomicina se obtienen si las concentraciones sricas se mantienen al menos 2-4 veces por encima de la CMI para el organismo causante. Los valores valle deben ser, como mnimo, 10-15 mg/l. En pacientes con funcin renal normal, la dosis medicamentosa se controlar una vez a la semana, pero el tratamiento combinado con aminoglucsidos se controlar 2-3 veces a la semana.

Criterios que indican sospecha de endocarditis infecciosa

Alto grado de sospecha clnica (indicacin urgente de estudio ecocardiogrfico y posible ingreso hospitalario Nueva lesin valvular/soplo regurgitante Evento(s) emblico(s) de origen desconocido (especialmente infarto cerebral y renal) Sepsis de origen desconocido Hematuria, glomerulonefritis y sospecha de infarto renal Fiebre y adems: Material protsico intracardaco Otros factores de elevada predisposicin a la EI Arritmias ventriculares o trastornos de la conduccin de nuevo desarrollo Primera manifestacin de insuficiencia cardaca Hemocultivos positivos (si el microorganismo identificado es tpico de EI) Manifestaciones cutneas (Osler, Janeway) u oftalmolgicas (Roth) Infiltrados pulmonares multifocales de evolucin rpida (EI derecha) Abscesos perifricos (renales, esplnicos, vertebrales) de origen desconocido Predisposicin y procedimientos diagnsticos/teraputicos recientes con reconocido potencial para producir bacteriemia significativa Bajo grado de sospecha clnica Fiebre y ausencia de los factores enumerados arriba
EI: endocarditis infecciosa.

Subgrupos especiales
La terapia antimicrobiana para la infeccin de electrodos de marcapasos cardacos permanente o desfibriladores cardacos implantables estar basada en los resultados del cultivo y en la susceptibilidad de los grmenes. En la mayora de los casos la terapia durar entre 4 y 6 semanas, aunque se recomienda la retirada completa del sistema. En los pacientes ADVP, el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina es el organismo causante de aproximadamente el 60%-70% de los casos. La vlvula tricspide est afecMedicine 2005; 9(43): 2827-2833

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

TABLA 4

Eleccin de tratamiento antibitico para la EI debida a estreptococos resistentes a la penicilina y enterococos

Penicilina CMI< 8 mg/l y gentamicina CMI< 500 mg/l Penicilina G 16-20 millones de unidades en 4-6 dosis, adems de gentamicina 3 mg/kg/ 24 h IV dividida en 2 dosis durante 4 semanas Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis, adems de gentamicina (dosis como arriba) durante 6 semanas Vancomicina adems de gentamicina (dosis como arriba) durante 6 semanas La asistencia de un microbilogo experimentado es imprescindible. El tratamiento con oxazolidinona puede ser una opcin. Si fracasa la terapia antimicrobiana, considerar el reemplazo valvular temprano

Si la ciruga no se realiza en una fase temprana, es aconsejable esperar entre 3 y 4 semanas.

Pacientes alrgicos a la penicilina con enterococos aislados sensibles a penicilina/gentamicina Cepas resistentes a la penicilina (CMI > 8 mg/l) Cepas resistentes a la vancomicina, incluidas las cepas con baja resistencia a la vancomicina o alta resistencia a la gentamicina CMI: concentraciones mnimas inhibitorias; IV: intravenosa.

Ciruga en la endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa

TABLA 5

Eleccin de tratamiento antibitico para EI debida a estafilococos

Rgimen A: EI sobre vlvula nativa SASM sin alergia a penicilina Oxacilina 8-12 g/24 h IV dividida en 3-4 dosis durante al menos 4 semanas, adems de gentamicina 3 mg/kg/24 h IV dividida en 2-3 dosis durante los 3-5 primeros das del tratamiento SASM con alergia a penicilina Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis durante 4-6 semanas, adems de gentamicina 3 mg/kg/24 h IV dividida en 2-3 dosis durante los primeros 3-5 das del tratamiento SARM Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis durante 6 semanas Rgimen B: EI sobre vlvula protsica SASM Oxacilina 8-12 gr/24 h IV dividida en 3-4 dosis, adems de rifampicina 900 mg/24 h IV dividida en 3 dosis, ambas durante 6-8 semanas, adems gentamicina 3 mg/kg/24 h IV dividida en 2-3 dosis durante las primeras 2 semanas de tratamiento SARM, SCN Vancomicina 30 mg/kg/24 h IV dividida en 2 dosis durante 6 semanas, adems de rifampicina 900 mg/24 h IV dividida en 3 dosis, adems de gentamicina 3 mg/kg/24 h IV dividida en 2-3 dosis, todas durante 6-8 semanas
SASM: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo, iv: intravenoso; EI: endocarditis infecciosa.

tada en ms del 70% de los casos. Si el paciente es adicto a la pentazocina, se agregar un frmaco contra Pseudomona. Si el paciente ADVP es consumidor de herona disuelta en jugo de limn, deber contemplarse la presencia de Candida y la instauracin de tratamiento antimictico. En los pacientes ADVP con lesiones valvulares subyacentes y afeccin cardaca izquierda se aadir tratamiento antibitico contra estreptococos y enterococos12.

Se aceptan las siguientes indicaciones para ciruga valvular urgente13: 1. Insuficiencia cardaca por regurgitacin artica aguda. 2. Insuficiencia cardaca por regurgitacin mitral aguda. 3. Fiebre persistente y confirmacin de bacteriemia durante ms de 8 das a pesar de una adecuada terapia antimicrobiana. 4. Confirmacin de abscesos, seudoaneurismas, comunicaciones anormales, como fstulas o rotura de una o ms vlvulas, trastornos de la conduccin, miocarditis y otros hallazgos que indiquen propagacin local (infeccin localmente incontrolada). 5. Participacin de organismos que frecuentemente no responden a la terapia antimicrobiana (por ejemplo hongos, Brucella y Coxiella) o microorganismos con elevado potencial destructor de estructuras cardacas (por ejemplo S. lugdunensis). Si las vegetaciones son mayores de 10 mm en la vlvula mitral, si aumentan de tamao a pesar de la terapia antibitica o si estn sometidas a choques en el movimiento de las valvas (mitral kissing vegetations) se considerar ciruga temprana. El pronstico de la EI del corazn derecho es favorable. La ciruga es necesaria si las vegetaciones de la vlvula tricspide son mayores de 20 mm tras embolias pulmonares recurrentes.

Ciruga en la endocarditis infecciosa sobre prtesis

Se aceptan las siguientes indicaciones13: 1. EI sobre prtesis precoz (menos de 12 meses tras la implantacin valvular). 2. EI sobre prtesis tarda complicada con disfuncin protsica, incluidas fugas perivalvulares significativas u obstruccin valvular, hemocultivos positivos persistentes, formacin de abscesos, trastornos de la conduccin y vegetaciones grandes, especialmente si los agentes infecciosos son estafilococos.

Manejo de complicaciones
El tratamiento antimicrobiano rpido y efectivo puede ayudar a prevenir las embolias. Si el paciente recibe anticoagulacin crnica por va oral, se suspendern los cumarnicos y se administrar heparina inmediatamente despus de haberse establecido el diagnstico de EI. Tras una complicacin emblica, el riesgo de episodios recurrentes es alto. Despus de la presentacin de la embolia cerebral, no est contraindicada la ciruga cardaca para prevenir episodios recurrentes, siempre que se realice en una fase temprana (mejor antes de pasadas 72 h) y se haya descartado previamente la presencia de una hemorragia cerebral por TAC craneal.
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Tratamiento antibitico postoperatorio

Se administrar un tratamiento antibitico completo sin tener en cuenta la duracin del tratamiento antes de la operacin, y como mnimo se prolongar durante 7-15 das despus de la operacin.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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