(Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)
Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : ........... s/d ............. Bulan : .................... Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14
No 1
Keterangan 15
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)
Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : .............. s/d ................ Bulan : ........................
No
Hari/ Tanggal
2
Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
5 6 7 8
ESWL (Rp)
9
MRI (Rp)
10
Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
11 12 13 14
Total
Keterangan
15
16
1 2 3 4 5 6 7
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)
Rumah Sakit .Kelas RS:. Tanggal : ........... s/d ............. Bulan : ............................ Penunjang Diagnostik (Rp) 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10
No 1 1 2 3 4 5 6 7
Hari/ Tanggal 2
Pasien 3
Pemeriksaan (Rp) 4
ESWL (Rp) 8
MRI (Rp) 9
Total (Rp) 13
Keterangan 14
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#)
Rumah Sakit Tanggal : ................... s/d .................. Bulan : ......................... Paket Rawat Inap NO
1
Nama
2
Tanggal Keluar
3
Biaya (Rp)
5
ESWL (Rp)
11
MRI (Rp)
12
Total (Rp)
16
Keterangan
17
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh Rumah Sakit, Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikator#) Rumah Sakit : Tanggal : ................. s.d. ................... Bulan : .................................
No 1. 2. 3. 4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Hari Rawat Rupiah
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
# : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
Form-1b Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)
No 1
Nama Pasien 2
No.MR 3
Umur 4
L/P 5
Nama Pemeriksaan Srt dokter. Kode INA (Pkt.I) (Rp) Rujukan Diagnosa* Pemeriksa DRG** 10 11 12 13 14
Penunjang Diagnostik Pkt.IIa (Rp) 15 Pkt.IIb (Rp) 16 Pkt.IIc (Rp) 17 PD luar Pkt. (Rp) 18 PTM (Pkt III A) (Rp) 19
Tindakan Medis PTM PTM (Pkt III B) (Pkt III C) (Rp) (Rp) 20 21
TMNO (Rp) 22
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut IC ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) Tanda Tangan Tenaga Pelaksana Verifikasi
(Nama Jelas)
Keterangan Yan Persalinan (Rp) 23 Yan Darah (Rp) 24 ESWL (Rp) 25 MRI (Rp) 26 Haemodialisa (Rp) 27 Yan Obat (Rp) 28 BHP Khusus (Rp) 29 Total (Rp) 30 Lengkap 30 Tidak Lengkap 31
(Nama Jelas)
Form-2b Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)
Hari : Tanggal/ Bulan: RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan No Nama Pasien
2
No.MR
Umur
4
L/P
NO. SKP
6
Penunjang Diagnostik Elektro diagnos PD Luar (Pkt medik Pem Lab tik (Pkt II C) Pkt (Pkt IIA) IIB) (Rp) (Rp) (Rp) (RP)
15 16 17 18
Tindakan Medis PTM (Pkt III PTM PTM (Pkt III A) (Pkt III B) C) (Rp) (Rp) (Rp)
19 20 21
TMNO (Rp)
22
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut ICD-10 setelah ada verifikator ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
(Nama Jelas)
ESWL (Rp)
25
MRI (Rp)
26
Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
27 28 29 30
Total
Lengkap
31
Tidak Lengkap
32
31
(Nama Jelas)
Form-3b Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)
Hari : Tanggal/ Bulan:.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan No 1 Nama Pasien 2 No.MR 3 Umur 4 L/P 5 NO. SKP 6 Kartu Jamkes mas 7 SKTM 8 Lain-Lain 9 Surat Rujukan 10 Nama Pemeriksaan dokter. (Pkt.I) One Kode INA Pkt.IIa Diagnosa* Pemeriksa Day Care (Rp) (Rp DRG** 11 12 13 14 Penunjang Diagnostik Pkt.IIb (Rp) 15 Pkt.IIc (Rp) 16 PD luar Pkt. (Rp) 17 PTM (Pkt III A) (Rp) 18 Tindakan Medis PTM (Pkt III B) (Rp) 19 PTM (Pkt III C) (Rp) 20 TMNO (Rp) 21
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menurut ICD-10 setelah ada verifikator ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
(Nama Jelas)
Persalinan (Rp) 22
ESWL (Rp) 24
MRI (Rp) 25
Keterangan Yan Obat (Rp) 27 BHP Khusus (Rp) 28 Total 29 Lengkap 30 Tidak Lengkap 31
(Nama Jelas)
Form-4b Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Harian Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#)
Hari : Tanggal/ Bulan:. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: .............................. Kelas RS/ RSUD : ......................... Surat Keterangan NO Nama Pasien No.MR L/P Kartu NO. Jamkes SKP mas
6
Paket Rawat Inap Nama Surat Diagnos Kode dokter. Lama Hari Rujukan a* INA Pemeriks Rawat a DRG**
9 10 11 12
Penunjang Diagnostik
Umur
SKTM
LainLain
8
Biaya (RP)
13
Radio TM TM TM TM Oprtif TM Bedah Elektro PD Luar PTM PTM PTM Pem Lab diagnos Operatif Operatif Operatif KLP Jtng & medik Pkt (Pkt III A) (Pkt III B) (Pkt III C) (Pkt IIA) tik KLP I KLP II KLP III Khusus Pblh Drh* (Pkt II C) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (RP) (Pkt IIB) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
* : Diisi Diagnosa Akhir, Diagnosa menur ** : Diisi Setelah INA DRG Dibelakukan Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi, Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)
(Nama Jelas)
ESWL (Rp)
MRI (Rp)
Total (Rp)
Lengkap
Tidak Lengkap
37
30
31
35
36
(Nama Jelas)