SURAT PERNYATAAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama Candra Kusuma Negara
tempat, tanggal lahir Palangkaraya, 8 November 1989
umur ; 32 Tahun
jenis kelamin Laki-laki
pendidikan : $2 Keperawatan
status perkawinan Kawin
agama : Islam
alamat sesuai KTP : ILTatah Belayung baru komplek Green raya b14
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya.
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih,
3. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4, Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan,
‘Schat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
‘Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang olch pemerintah.
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatanterlarang atau sejenisnya.
ee Ay
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi penerimaan PPPK Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
‘Tahun Anggaran 2022.
Banjarmasin, 27 Desember 2022
Yang membuat pernyataan,
|” Mere
esoAmDoso3429
(Candra Kusuma Negara)
Cataan:
Poinpada nomor I hingga 10-wajibtermuat selurahrys dan culskan secaraurut. Apabila ada poin yang tidak termuat maka peserta
dliangeap tidak setups dengan poin tersebut schingga dapat digugurkan keilutsertaaannya dalam selelsi penerimaon PPPK
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 202.