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Tratamiento Farmacolgico para el dolor posoperatorio Un nfasis en Opioides

Release Date: September 1, 2007 Expiration Date: Sep tember 30, 2008

F A C U LT Y

N E C E S I D A D E S D E D E C L A R A C I N A pesar del creciente inters en el tratamiento del dolor agudo, el dolor postoperatorio sigue siendo tratado. Un alivio adecuado del dolor sigue siendo un importante problema de salud, y las consecuencias son particularmente importantes en el postoperatorio. Adems de la necesidad, de menos sufrimiento causado por el manejo subptimo del dolor, el tratamiento insuficiente del dolor postoperatorio puede producir efectos adversos tales como complicaciones tromboemblicas y pulmonar, estancias hospitalarias ms prolongadas, los reingresos para el tratamiento del dolor ms, el deterioro de la salud relacionados con calidad de vida y el desarrollo de dolor crnico. Los opiceos siguen siendo el estndar de oro para el tratamiento del dolor postoperatorio, y corresponde al mdico para estar al tanto de todas las opciones posibles para aliviar el dolor. A C R E D I T A C I N D E D E C L A R A C I N Esta actividad ha sido planificado y ejecutado de acuerdo con las reas esenciales y las polticas del Consejo de Acreditacin para la Continuacin de la educacin mdica (ACCME) a travs del patrocinio conjunto de AKH Inc. y educacin clnica aplicada. AKH Inc. est acreditada por la ACCME para proporcionar educacin mdica continua para los mdicos. AKH Inc. designa esta actividad educativa para un mximo de 1,5 AMA PRA Categora 1 Credits . Los mdicos slo deben reclamar el crdito acordes con la magnitud de su participacin en la actividad. O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E Al finalizar esta actividad, los participantes deben ser capaces de: 1 Evaluar las estrategias para la prevencin y tratamiento del dolor agudo postoperatorio y enfoques para la terapia multimodal. 2 Comparar los datos de perfiles de eficacia y seguridad que influyen en la seleccin de los frmacos y dosis de analgesia y la conversin. 3 Evaluar y comparar los perfiles de seguridad y eficacia del tratamiento del dolor ms reciente modalidad y la justificacin clnica para su uso en el perioperatorio. DIRIGIDO A Esta actividad est destinada a los mdicos que tratan pacientes con dolor postoperatorio. D E C L A R A C I N D E C O N F L I C T O D E I N T E R E S E S Es la poltica de AKH Inc. para asegurar la independencia, el equilibrio, la objetividad, el rigor cientfico y la integridad en todas sus actividades de formacin permanente. El cuerpo docente deber informar a los participantes las relaciones relevantes con inters comercial cuyos productos o dispositivos se pueden mencionar en la actividad o con el defensor comercial de esta actividad de educacin continua. Conflictos de inters identificados se resuelve con AKH Inc. antes de la certificacin de la actividad. D I V U L G A C I N D E U S O s i n e t i q u e t a Esta actividad educativa contiene la discusin de la publicacin y / o usos de investigacin de los opiceos frmacos agonistas y antagonistas para antagonizar los efectos secundarios de los -opioides. Algunos de los usos de estos agentes no han sido aprobados por la FDA. Por favor refirase a la informacin oficial para la prescripcin de cada producto para la discusin de las indicaciones aprobadas, contraindicaciones y advertencias. T i e m p o e s t i m a d o p a r a c o m p l e t a r Esta actividad debe durar unos 90 minutos para completar. M T O D O D E P A R T I C I P A C I N No hay cargos para participar y recibir crditos para esta actividad. El participante deber, con el fin, leer los objetivos y la monografa y la respuesta de opcin mltiple despus de la prueba. La participacin est disponible en lnea en CMEZone.com (disponibilidad se puede retrasar la fecha de impresin original). Introduzca el nmero de proyecto "SR07019" en el campo de palabra clave para acceder directamente a esta actividad y recibir la participacin instantnea. O bien, completar la hoja de respuestas con el registro y la evaluacin en la pgina 12 y envelo a: AKH Inc., PO Box 2187, Orange Park, FL 32067-2187, o por fax al (904) 215-0534. Las declaraciones de la participacin se enviarn por correo o por correo electrnico en aproximadamente 4 semanas despus de la recepcin de las solicitudes recibidas por correo o por fax. Un puntaje de al menos el 70% es requerido para completar con xito este programa. Uno se le permite volver a tomar. La hoja de respuestas correctas de opinin se dan para comparar con la informacin del curso. El crdito est disponible a travs de 30 de septiembre 2008.

Eugene R. Viscusi, MD
Director, Acute Pain Management Department of Anesthesiology Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Dr. Viscusi ha participado en la oficina de los altavoces de Endo Pharmaceuticals y recibi beca / apoyo a la investigacin de Johnson & Johnson y cadencia. Ha sido consultor de Johnson & Johnson, la cadencia y Adolor.

Scott A. Strassels, PharmD, BCPS


Assistant Professor Division of Pharmacy Practice University of Texas Austin, Texas Dr. Strassels has participated in the speakers bureaus of Cephalon, King Pharmaceuticals, Inc, Ortho-McNeil, Inc, and Valeant. He has received grant support from excelleRx, Inc. MEDICAL WRITER

Tamira Mullarkey
St. Barnabas Health Care System Ms. Mullarkey has no significant relationships to disclose.

DISCL AIMER
Este curso est diseado exclusivamente para proporcionar el profesional de la salud con informacin para ayudar en la prctica su / ella y el desarrollo profesional y no debe ser considerada como una herramienta de diagnstico para reemplazar el consejo profesional o el tratamiento. El curso sirve como una gua general para el profesional de la salud y por lo tanto no puede ser considerada como dar de enfermera legal, mdico, u otro profesional asesora en casos especficos. AKH Inc., los autores y el editor de la especial, negamos cualquier responsabilidad por las consecuencias adversas que resulten directa o indirectamente de la informacin en el curso, el error detectado, o la incomprensin el lector del contenido..

Distribution Via: This activity is made possible by an educational grant from Jointly sponsored by AKH Inc. and Applied Clinical Education.

Copyright 2007, Applied Clinical Education and AKH Inc.

En 2004, 34,9 millones de pacientes fueron dados de alta corta estancia de hospitales no federales en los Estados Unidos. Durante 16 millones (45,8%) de estas estancias en el hospital, ms de 45 millones de procedimientos quirrgicos se realizaron. Adems, las cirugas ambulatorias comprenden el 63% de total de cirugas en hospitales de la comunidad en 2004. El dolor siempre se espera despus de la ciruga, independientemente de la habilidad del equipo de atencin mdica. A pesar de esta expectativa, pruebas biomdicas publicadas en los ltimos cuatro aos indica claramente que el dolor es un tratamiento subptimo para muchas personas en los Estados Unidos, incluidos los pacientes clnicos y quirrgicos. Para complicar ms las cosas, la duracin media de estancia en el hospital en los Estados Unidos fue de 4,8 das en 2004, frente a 7,8 das en 1970. Como consecuencia, los proveedores de salud tienen menos tiempo para adaptarse a las necesidades de analgesia especfica de cada paciente. Por lo tanto, las personas cuyo dolor no se logr controlar de manera ptima antes del alta hospitalaria son propensos a experimentar las brechas de analgsicos en su transicin a casa. La evidencia que apunta al tratamiento ptimo del dolor en pacientes hospitalizados, sobre todo los pacientes postoperatorios, es sorprendente. Esta observacin es importante porque los efectos del dolor no son triviales y son clnicos econmicos, y las consecuencias humanas, tales como cambios en la funcin inmune, disminucin de la cicatrizacin, disminucin de la capacidad de funcionar, y los fenmenos existenciales, tales como el sufrimiento. En el postoperatorio del paciente, el dolor no controlado puede retrasar la recuperacin, causa disfuncin pulmonar hipoxia, y restringen la movilidad, aumentando el riesgo de trombosis. Aunque es difcil estimar los costos directos del dolor agudo postoperatorio, que ha sido bien documentado que las personas con dolor no puede ser capaz de funcionar de manera importante y que esta incapacidad puede contribuir a estancias hospitalarias ms largas o reingresos. Tambin se ha demostrado que el dolor postoperatorio crnico puede desarrollar en pacientes que sufren dolor agudo despus de la ciruga.
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El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio persiste en las personas de todas las edades y orgenes tnicos y con diferentes comorbilidades a pesar de la disponibilidad de analgsicos potentes, guas de prctica clnica, y campaas de promocin. Este descuido se debe a factores tales como la falta de educacin de la comunidad mdica sobre el dolor postoperatorio, creencias errneas acerca de los opioides asociados efectos adversos, la adiccin y la represalias legales, los pobres servicios de tratamiento del dolor en las instituciones, y los pacientes "temor a la adiccin y la suposicin de que se espera que el dolor e intratable, y no necesita ser informado. Con el objetivo de mejorar el manejo del dolor, este Informe Especial ofrece una visin general de la evaluacin y el tratamiento del dolor postoperatorio. Aunque una variedad de frmacos se utilizan para tratar el dolor postoperatorio, los analgsicos opioides son la piedra angular del tratamiento farmacolgico para el dolor moderado a severo y son el foco de esta discusin.

Debido a que la terminologa utilizada en el tratamiento del dolor es a menudo objeto de interpretaciones errneas, es importante definir conceptos comunes acerca del dolor que son crticos para la atencin de pacientes con dolor y sus familias. En esta discusin, slo algunas de estas palabras y conceptos se explican, pero otros recursos, tales como el sitio Web de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (http://www.iasppain.org/trminos-p.html) proporciona una lista ms completa. De acuerdo con la Asociacin Internacional, el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao tisular real o potencial. Otra definicin popular del dolor es que es "lo que la persona dice que es, existentes siempre que la persona dice que lo hace." El dolor se describe comnmente en trminos de su duracin y la patologa de base. En las discusiones clnicas, el dolor de un paciente puede ser referido como agudo o crnico. El dolor agudo se define a veces como el dolor, con

un inicio reciente y una duracin limitada probable, por lo general tiene un inicio de identificacin despus de una lesin o enfermedad. El dolor crnico, sin embargo, ha sido descrito como un dolor que dura un tiempo, perodo indefinido de tiempo, ms all del plazo necesario para la lesin o trauma en sanar. Sin embargo, esta descripcin es algo engaosa porque el dolor agudo de una nueva lesin puede durar mucho ms de lo esperado, mientras que los cambios celulares y bioqumicos que acompaan a empezar pronto el dolor crnico despus de una lesin. Adems, es importante tener en cuenta que el dolor agudo y crnico se pueden superponer. El dolor relacionado con la artritis crnica, por ejemplo, puede coincidir con la cadera aguda postoperatoria despus de dolor o ciruga de reemplazo de rodilla. Como resultado, es probable que sea ms correcto pensar en el dolor agudo como el punto de partida de una amplia variedad de eventos que afectan a toda la persona en todos los niveles despus de una lesin. El dolor persistente (DPI) es un aumento en la intensidad del dolor en un nivel tolerable de fondo del dolor. Este fenmeno puede ser relacionada con el incidente, espontnea, o debido a un fallo de fin de dosis. En el postoperatorio del paciente, DP es dinmico, repentino y accidental, a menudo relacionada con el movimiento o la terapia fsica. Episodios de DP son generalmente de aparicin rpida y corta duracin, el dolor es intenso, con caractersticas similares a las del dolor de fondo. El DP complica el proceso de recuperacin en el postoperatorio del paciente, ya que puede deteriorar la funcin fsica, causar angustia emocional, y el retraso del alta hospitalaria. Las complicaciones graves, como neumona y tromboembolismo, pueden surgir como consecuencia de las limitaciones del paciente secundario a la ineficacia de controla del dolor. En general, las personas pueden tener seis o ms episodios de DP al da. El objetivo en el tratamiento de DP suele ser que el paciente tiene menos de 3 episodios por da. Intermitente, los analgsicos adyuvantes pueden ser usados para tratar DP, con la va oral preferido. En analgesia controlada (PCA), en la que el paciente controla el nivel de analgesia, la dosis en bolo puede ser aumentada o el intervalo en el que se administra la pldora puede disminuir. Una vez que el paciente puede recibir medicamentos por va oral, el equivalente a

requerimiento total de opioides debe ser calculado. Esta dosis total se puede dividir en dos formulaciones orales, con el 50% de la dosis administrada como una formulacin de liberacin prolongada para controlar el dolor crnico y el 50% da como una frmula para control de liberacin inmediato segn sea necesario. En ciertas situaciones, las formulaciones de liberacin inmediata de los opioides pueden usarse solos para controlar DP, especialmente cuando los agentes no opioides son administrados. Episodios de DP requieren opciones de tratamiento con un rpido inicio, y si el paciente requiere de opiceos a nivel de analgesia para controlar su dolor, no hay ninguna razn para considerar un opioide. La dependencia es un fenmeno esperado fisiolgico que ocurre con el uso prolongado de algunos medicamentos, y no es ni necesaria ni suficiente una caracterstica de la adiccin. Una persona es fsicamente dependiente de una droga, cuando un sndrome de abstinencia especfico se produce una vez se suspende el medicamento o la dosis se reduce demasiado rpido. Debido a que el uso de opioides es de corto plazo, la dependencia fsica no suele ser problemtico en el paciente con dolor agudo Como la dependencia, la tolerancia es una adaptacin fisiolgica a la presencia de una droga. Como la tolerancia a los efectos farmacolgicos de un medicamento en un paciente, aumento de la dosis se requieren para producir el mismo efecto. Aunque la tolerancia comienza con la primera dosis de un opiceo, que rara vez es problemtico en el paciente con dolor agudo que no era de los opiceos antes de la ciruga. Sin embargo, el tratamiento del dolor agudo en el paciente con dolor crnico que est siendo controlado con analgsicos opioides se presenta uno de los grandes retos en el tratamiento del dolor agudo. En los pacientes que toleran los opioides, el manejo se inicia con una evaluacin pre-operatoria del uso de opiceos del paciente y las exigencias mnimas de opiceos. La planificacin intraoperatorio y postoperatorio para el mantenimiento de referencia tanto de opiceos y una mayor necesidad de analgsicos es necesario. El uso de tcnicas de analgesia multimodal, los opioides neuroaxiales, y los
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analgsicos no opioides adyuvante podra hacer posible para equilibrar el control del dolor con efectos secundarios indeseables de opiceos Segn la definicin elaborada por la Academia Americana de Medicina del Dolor, la Sociedad Americana del Dolor y la Sociedad Americana de Medicina de la Adiccin, la adiccin es una multidimensional, primaria, una enfermedad crnica, neurobiolgica con races genticas, psicosociales y ambientales. La adiccin se caracteriza por la presencia de al menos 1 de los siguientes: descontrol sobre el consumo de drogas, el uso compulsivo, y el uso continuado a pesar del dao y el deseo. Una persona que utiliza los opioides para aliviar el dolor de acuerdo a un horario que l o ella y el proveedor han acordado solicitar rutinariamente sin medicamento antes de tiempo, cuyo funcionamiento y el control del dolor son menos estables, y que est dispuesto a considerar una variedad de enfoques de tratamiento es poco probable que sea adicto. Esta definicin excluye a la inmensa mayora de las personas que reciben tratamiento para el dolor postoperatorio, pero el miedo a la iatrognica (inducida por la salud) la adiccin sigue siendo una barrera importante para el control ptimo del dolor. Sin una comprensin adecuada de los raros casos de adiccin iatrognica, opiofobia resultar e interferir con la provisin de tratamiento del dolor en circulacin en el paciente con dolor agudo postoperatorio. Para complicar ms las cosas, identificar a las personas en tratamiento con opioides y que estn en riesgo de la adiccin sigue siendo difcil. La seudoadiccin, un sndrome iatrognico que imita el abuso de sustancias, los resultados cuando el dolor es tratado con deficiencia con dosis inadecuadamente bajas de opioides o con dosis administradas en intervalos que son demasiado largos y entonces el paciente busca ms medicamentos no controlados para el dolo. Este fenmeno, que ha sido reconocido desde la dcada de 1970, se defini como seudoadiccin porque se parece a la adiccin y es un resultado directo de la deficiente del dolor. Los intentos de un paciente postoperatorio con dolor a buscar medicamentos adicionales pueden ser mal interpretados por profesionales de la salud como la adiccin. Por lo
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tanto, la identificacin y el tratamiento del dolor en el postoperatorio del paciente es esencial para superar esta barrera.

Una evaluacin preoperatoria mejora el pronstico del paciente con dolor agudo en el postoperatorio. Los factores que pueden influir en el nivel del dolor postoperatorio incluye el tipo de ciruga, las condiciones mdicas subyacentes, el dolor preexistente y/o la ansiedad, la tolerancia asociado con el uso prolongado de opioides, y la experiencia del paciente al dolor despus de cirugas anteriores. Utilizando su propia experiencia o la informacin en la literatura, los mdicos deben ser capaces de anticipar el nivel de dolor postoperatorio asociado con diversos procedimientos. Individualizacin proactiva de la analgesia en el paciente quirrgico puede prevenir deficiencias en el control adecuado del dolor postoperatorio Despus de la operacin, la evaluacin sistemtica del dolor y la provisin de tratamiento para el dolor son una parte integral de la evaluacin global del paciente. Adems de destacar los hallazgos fsicos asociados con el dolor (es decir, inflamacin, enrojecimiento), el mdico debe obtener de los datos del paciente descriptivo de la presencia, ubicacin y la extensin del dolor. El uso de herramientas visuales de evaluacin del dolor ayuda al clnico para evaluar la experiencia del paciente de dolor. Con base en la evaluacin del dolor, el mdico debe iniciar o ajustar adecuadamente las terapias del dolor. Como disminuye el dolor agudo en el postoperatorio del paciente, la medicacin debe suspenderse adecuadamente. . El ideal de la terapia analgsica postoperatoria debe proporcionar alivio continuo del dolor con efectos secundarios mnimos, sino que debe ser mnimamente invasiva, sin requisitos de los equipos pesados y debe permitir la movilizacin del paciente y la comodidad. Adems, debera ser fcil de administrar, sin mano de obra y

deben ser seguros para su uso en pacientes que toman anticoagulantes. A pesar de la comprensin y el tratamiento del dolor postoperatorio han avanzado, los mtodos disponibles en la actualidad todava tiene muchas limitaciones Los opioides son la base de la analgesia postoperatoria, ya que, a diferencia de otros analgsicos, estos agentes se pueden valorar sin techos dosis para lograr el control eficaz del dolor. Hay varias clases diferentes de opiceos, y varios agentes se encuentran disponibles dentro de cada clase.

Opioides y otros frmacos pueden ser descritas de diversas maneras, en funcin de su actividad en los receptores opioides diferenciadas. Los tres principales tipos de receptores opioides que se han descrito son la , , y los receptores . La mayora de los opioides utilizados son -agonistas, aunque los frmacos pueden interactuar con ms de un tipo La morfina sigue siendo el estndar contra el de receptor. Por ejemplo, algunos son cual todos los otros opioides se miden, aunque la antagonistas y -agonistas. Esta mezcla de frmacos eleccin y la dosis de opioides depende de varios agonistas y antagonistas se cree que resulta en factores, incluyendo la gravedad del dolor, la menos depresin respiratoria y tiene un menor clnica, va de administracin, la potencial de abuso, pero cuando se administra en farmacocintica, la preferencia del paciente, la dosis de analgesia, sus perfiles de efectos eficacia, perfil de efectos secundarios, y el costo secundarios fueron similares a los de la -agonists. Aunque la -agonistas tpicamente muestran una TABLA 1. Agonistas opioides y antagonistas DISPONIBLE EN LOS ESTADOS UNIDOS, POR ACTIVIDAD DEL RECEPTOR.
-Agonistas Alfentanil Codeina Fentanyl Hydrocodone Hydromorphone Levorphanol Meperidine Methadone Morphine Opium Oxycodone Oxymorphone Remifentanil Sufentanil Tramadol -Agonistas -Antagonistas Buprenorphine Butorphanol Nalbuphine Pentazocine -Antagonistas Nalmefene Naloxone Naltrexone

relacin lineal dosis-respuesta, la mezcla frmacos agonistas y antagonistas demostrar un techo de dosis, por encima del cual ningn beneficio analgsico adicional se deriva. Si un paciente recibe un -agonista puro de analgsicos y un sistema mixto agonistaantagonista, la combinacin puede antagonizar la analgesia, lo que resulta en el tratamiento del dolor sea menos eficaz. Las dosis bajas de frmacos agonistas-antagonistas se utilizan en ocasiones para antagonizar los efectos secundarios de los opioides -analgsicos en un intento de reducir los efectos secundarios de los opioides, mientras que se mantiene el efecto analgsico. Como resultado, los opioides antagonista- -agonista no se consideran apropiados agentes de primera lnea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Los analgsicos opiceos disponibles en los Estados Unidos se muestran en la Tabla 1.

Adems, las propiedades farmacocinticas de los opioides puede dictar las circunstancias en que su uso es el ms apropiado. Debido a su rpida penetracin de la barrera sangre-cerebro, el fentanilo drogas solubles en lpidos es un potente agente con un inicio casi inmediato de la accin despus de la administracin IV. El inicio de accin de la morfina IV es de aproximadamente 5 minutos, con distribucin variable en los tejidos. La eliminacin sistmica de la vida media de fentanilo es de 7 horas, frente a 1,5 horas a 4,5 horas para morpfina IV, que las posiciones de fentanilo como una opcin viable

para el ACP, debido a su rpida accin y la cintica de estado estacionario. La duracin del efecto de fentanilo puede variar de 1 hora a una accin continua en funcin de su modo de administracin y si se formula de liberacin inmediata o transdrmica. Considerando que el inicio de la accin de la morfina IV es de 5 minutos o menos, la fase oral de liberacin inmediata no se absorbe bien y tiene un inicio latente de accin de 30 minutos. Debido a la variabilidad considerable, las dosis de opioides debe ajustarse individualmente, sobre todo en pacientes mayores de
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60 aos de edad. Las diferencias en la farmacocintica clnica, tales como el tiempo de aparicin y la biodisponibilidad, no debe interpretarse como diferencias en la potencia. Selecciona los parmetros farmacocinticos se resumen en los cuadros 2 y 3. Las aproximaciones se basan en datos de un opioide pacientes sin tratamiento previo, por lo tanto, las variaciones en las dosis calculadas pueden ser necesarios, especialmente cuando la tolerancia cruzada conversiones son estimados. Conversin Equianalgsica La morfina es el analgsico opioide prototpico y ha sido ampliamente utilizado en el entendido fiable de su farmacologa. Diferentes opioides puede ser apropiados, por ejemplo, cuando un paciente tiene una alergia documentada, al aumentar las dosis no pueden controlar adecuadamente el dolor, o cuando se producen efectos secundarios intolerables. Los pacientes que experimentan inmanejable dependiente de la dosis de sedacin o nuseas con morfina por va oral pueden ser bien administrados con una dosis de analgesia de la hidromorfona oxicodona, fentanilo o metadona. Del mismo modo, un individuo con funcin renal disminuida se pueden beneficiar de un frmaco sin metabolitos clnicamente activos, como el fentanilo, oxicodona, hidromorfona. La morfina y la meperidina deben evitarse o utilizarse con precaucin en estas personas porque forman metabolitos activos que estimulan el sistema

nervioso. La meperidina tiene una utilidad muy limitada en el tratamiento del dolor debido a una de sus metabolitos, normeperidina, es neurotxico. En los pacientes que son tolerantes a los opioides o requerir un cambio en la va de administracin despus de la operacin, la conversin entre los agentes opioides pueden ser necesarias. En dosis equianalgsica, los -agonistas tienen una eficacia similar pero pueden diferir en el perfil de efectos secundarios para un individuo dado. Las tablas equianalgsica suelen utilizar una dosis intramuscular de 10 mg de morfina como la base para comparar rutas alternativas y los opiceos. Las conversiones, sin embargo, son aproximadas y basadas en pruebas limitadas de los estudios de toxicidad aguda de las personas jvenes y sanas. Al igual que los pacientes pueden variar en su respuesta a un determinado opioide, tambin pueden requerir mayor o menores factores de conversin a los sugeridos, sobre todo si se toleran los opioides. Hay una gran variedad de formas de calcular las conversiones a un medicamento alternativo o una ruta, y cada mtodo puede producir resultados diferentes, y algunos parmetros tiles se muestran en la Tabla 4. Adems, un mtodo para calcular una dosis de analgesia se muestra en la Tabla 5. Una revisin ms completa de la conversin equianalgsica se puede encontrar en otro lugar

TABLE 2. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED I.V. OPIOIDS IN OPIOID-NAVE PATIENTS Approximate Time to Approximate Time to Approximate Duration, Dose Onset, min Peak, min h mg* 1-2 5 1-2 0.01 2-3 10-15 2 0.2 ~ 10 30 3-4 10 2-3 5-6 6-12 1 2-4 15-20 2 1 ~ * On a milligram-to-milligram basis relative to morphine, fentanyl is approximately 100 times more potent, hydromorphone is approximately 5 times more potent, and meperidine is approximately one tenth as potent. Equivalency, Drug Fentanil Hydromorphone Meperidine Methadone Morphine sulfate Based on references 42-45.

Analgesia Controlada Por El Paciente La ACP es uno de los mtodos ms comunes de proporcionar analgesia postoperatoria de opiceos por va parenteral. Por lo general se administra a travs de acceso IV, aunque ACP epidural y un nuevo dispositivo transdrmico aprobado por la FDA de fentanilo tambin estn disponibles. La ACP implica la auto-administracin de medicamentos con bombas o dispositivos no electrnicos desechables para mantener el nivel adecuado de control del dolor sin causar efectos secundarios. Las
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principales ventajas de la ACP son la precisin y la comodidad, el paciente puede decidir cuando la auto administrarse medicamentos sin la asistencia de enfermera y por lo tanto se puede optimizar el control de su dolor. En la ACP, la medicacin de un paciente debe ser ajustada a un nivel que proporciona comodidad, por lo general con bolos de opioides IV. Luego, el paciente puede mantener ese nivel de comodidad con la administracin relativamente pequeo de dosis auto administrado. En los pacientes

la auto-administracin reduce el trabajo de enfermera necesario para proporcionar la dosis cuando ocurre DP. TABLE 3. SELECTED CLINICAL PHARMACOKINETIC PARAMETERS OF COMMONLY USED ORAL Approximate Time Approximate Time to Approximate Approximate OPIOIDS
Drug to Onset Avinza (morphine sulfate, King Pharmaceuticals) 45 min Hydromorphone 30-45 min Kadian (morphine sulfate, Alpharma US Pharms) 2 h Meperidine 30-45 min Methadone 30 min Morphine sulfate (immediate-release, sublingual) Morphine sulfate (long-acting),MS Contin, Oramorph SR 2h Oxycodone (immediate-release) 20-45 min Oxycodone (controlled-release) 30-60 min
Based on references 32, 44, 46, 47.

Peak, h 4-6 1.5-2 8-12 1.5 2-3 30-45 min 6-8 1.52 4-6

Duration, h 18-24 3-4 18-24 3 6-12 1.5-2 10-12 3-4 10-12

Bioavailability, % 30 30 30 30 80 3-4 30 30 80 80

En general, una jeringa o un cartucho que contiene el analgsico est encerrado en una bomba de ACP, que se programa para administrar una dosis en bolo pequeo a ciertos intervalos, con o sin una infusin continua (dosis basal) de analgsico. Algunos estudios han demostrado una asociacin entre una tasa basal (infusin continua) y depresin respiratoria sin una mejora de la analgesia. Por esta razn, una tasa basal (infusin continua) se debe utilizar con precaucin en los pacientes que nunca han usado opioides. Sin embargo, una infusin continua puede ser mejor tolerado en los pacientes que toleran los opioides. Una infusin continua no se utiliza, sin embargo, hasta al menos 8 horas despus de la ciruga debido a los efectos residuales de la anestesia, y slo en la ausencia de efectos secundarios. La ACP para un paciente nunca han usado opioides se puede iniciar de varias maneras. Por ejemplo, algunas instituciones utilizan un estndar de 1 mg de sulfato de morfina (o su equivalente, como 0,2 mg de hidromorfona cada 8 minutos y 10 mcg de fentanilo cada 6 minutos). Aunque el tiempo hasta el efecto pico de la morfina es de aproximadamente 15 minutos, un efecto de acopio se produce con un intervalo de 6 a 8 minutos a pesar del uso de pequeas dosis. Una dosis carga opcional de dos veces la dosis incremental se puede dar cada 5 minutos hasta 5 veces hasta que el dolor del paciente es controlado. Si el paciente no se siente cmodo despus de una hora, la dosis adicionales se puede aumentar en un 50%, y si el dolor del paciente no es controlado en una hora, el intervalo puede reducirse a 6 minutos. Un bloqueo, que es la dosis mxima que se puede dar durante un intervalo especificado (por ejemplo, un total de 30 mg de morfina en 4 horas), se

utiliza a veces, dependiendo de las preferencias de la institucin y el mdico. Una vez que el paciente ha recibido la dosis de bloqueo especificado, la medicacin no se administra en la demanda hasta que el intervalo se haya alcanzado. El bloqueo es una medida de seguridad y tambin tiene un efecto placebo para el paciente. En el tratamiento del dolor con opioides la terapia de la ACP, no definitiva agente farmacolgico est definido. La ACP se limita a los pacientes que son capaces de manipular el dispositivo y no es apropiado para pacientes con limitaciones cognitivas o motoras, incluyendo los ms jvenes y los ancianos. Cuando los opioides se prescriben para pacientes de edad avanzada, los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos deben ser considerados. En los ancianos, el aclaramiento plasmtico y el volumen de eliminacin de la morfina, un opioide hidroflico, se disminuyen, con el consiguiente aumento de vida media de eliminacin. En consecuencia, los pacientes mayores en general, se auto-administrar menos dosis de ACP para alcanzar un nivel de control del dolor similar a la conseguida por los pacientes ms jvenes. Este fenmeno se observa en menor medida con los opioides lipoflicos, como el fentanilo. La ACP debe utilizarse con precaucin en pacientes con o en riesgo de insuficiencia respiratoria o renal. Si estos pacientes requieren un ACP, una atenta supervisin y administracin de adaptacin son necesarias. Una limitacin importante de la terapia ACP, IV y la epidural es la preocupacin por la seguridad
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mecnica. De acuerdo con la United States Pharmacopeia (USP), la medicacin MedMARx error del sistema de informacin, los opioides son los frmacos ms probabilidad de estar asociados con lesiones mdicas, con el 45% de estas lesiones atribuidas al mal uso o mal funcionamiento de los dispositivos de infusin. El uso de bombas de ACP se asoci con un aumento de 3,5 veces en los errores de medicacin que result en dao al paciente o la muerte. A pesar de estas preocupaciones, la opinin mdica experta favorece el uso de la ACP, en comparacin con la analgesia controlada por la enfermera, a causa de la individualizacin de la dosis segura, las mejoras en el control del dolor, y el aumento de la satisfaccin del paciente. Los futuros estudios en poblaciones grandes son necesarios para validar si realmente la ACP mejora los resultados postoperatorios, tales como la calidad de la recuperacin y la duracin de la estancia hospitalaria. Analgesia epidural En la analgesia epidural, los analgsicos se administran en el espacio epidural, donde ejercen un efecto analgsico potente. La analgesia epidural es particularmente til para el tratamiento del dolor agudo. Los tipos de medicamentos ms comnmente dado a travs de esta ruta son los opiceos y anestsicos locales. Una vez que la dosis ptima se ha logrado el efecto analgsico es mayor y ms coherente con la analgesia epidural que con la terapia de ACP IV o analgsia oral. La anestesia epidural bloquea la eferente arcos reflejos simpticos, minimizando los efectos de la ciruga en el intestino y la cascada de la coagulacin. Por lo tanto, la anestesia epidural se asocia con un perodo acortado de leo postoperatorio y una reduccin en las complicaciones trombticas. La administracin epidural continua de opioides es ms frecuente en los pacientes con dolor intenso despus de cirugas principales abdominal, torcica, ortopdica. Los 2 opiceos administrados por va epidural con mayor frecuencia son la morfina sin conservantes y fentanilo. Los opioides epidurales pasar al lquido cefalorraqudeo para producir un efecto analgsico central, que puede ser profundo y ha demostrado ser ms eficaz que la analgesia postoperatoria logrado con opioides IV. Un anestsico local, como la bupivacana o la ropivacana, se pueden usar solos o en combinacin con opioides para el tratamiento del dolor. Estos agentes acceder a las races nerviosas, donde la duracin es muy delgada, e inhibir los impulsos elctricos y la posterior transmisin del dolor, produciendo la caracterstica de bloqueo segmentario de la anestesia local epidural. En comparacin con las inyecciones de opiceos solos, mezclas administracin
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epidural de anestsicos locales y opioides puede resultar en un mejor alivio del dolor, promover la movilizacin precoz, mejorar la actividad intestinal, y acortar la estancia hospitalaria. Estas ventajas pueden atribuirse a la menor dosis de opiceos necesaria y el efecto analgsico de la anestesia local. La analgesia epidural tiene varias limitaciones, incluyendo las complicaciones raras pero graves, tales como la infeccin epidural, hematoma, y daos de la mdula espinal. Adems, el riesgo de hipotensin es mayor con la analgesia epidural que con el ACP IV. En los pacientes que estn recibiendo anticoagulantes debido al riesgo de tromboembolismo postoperatorio, catteres epidurales se asocian con un mayor riesgo de formacin de un hematoma epidural y por lo tanto deben ser evitados. En esta poblacin de pacientes, la analgesia epidural no est contraindicada, pero el manejo prudente de acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor directrices es esencial. Los catteres epidurales requiere es trabaj intensivo mdico, y los conocimientos de enfermera. Fallos en el catter causado por desprendimiento, torceduras o migracin desde el espacio epidural no es infrecuente, que ocurre en el 25% de los procedimientos de colocacin de un catter dentro de las primeras 24 horas y en casi el 50% de las colocaciones del catter. Opioides de Larga Duracin y Sistemas de Administracin Otro conjunto de herramientas disponibles para los mdicos para el tratamiento del dolor postoperatorio incluye de liberacin controlada y se extendi la duracin de productos opiceos, que estn disponibles para administracin por va neuroaxial, transdrmica y oral. El atractivo de estos frmacos frente a las intervenciones ms complejas o invasivas es comprensible, ya que reducen los costos, mano de obra y los requisitos de experiencia del personal. Adems, el paciente puede beneficiarse de una mayor analgesia sostenida con menos huecos analgsicos que con otras vas de administracin. Morfina epidural de liberacin prolongada (EREM) es una tecnologa reciente que puede ofrecer ventajas sobre las infusiones tradicionales epidural y ACP. En EREM, un portador liposomal se utiliza para proporcionar morfina de liberacin extendida a travs de una inyeccin epidural, eliminando el requisito de catteres epidurales y bombas de infusin. Por lo tanto, EREM tiene un perfil de seguridad favorable, porque los errores de medicacin y las

complicaciones trombticas se evitan. La EREM es segura para su uso en pacientes tratados con anticoagulantes, ya las complicaciones asociadas con catteres epidurales se les impide. En los ensayos clnicos, una dosis nica de EREM se asoci con una reduccin en el uso de analgsicos suplementarios (orales o agentes IV) y la eliminacin de la terapia ACP . Los de dosis de rescate primero fueron significativamente ms largos y las puntuaciones de dolor fueron ms bajos en los pacientes EREM que en los pacientes ACP. Los efectos adversos asociados con EREM son similares a los de los opioides epidurales y los opiceos en general. Aunque los estudios comparativos han demostrado la eficacia de EREM en el control del dolor, estudios futuros se necesitan para explorar ms a fondo las ventajas potenciales de EREM en el mbito clnico. El fentanilo iontofortico sistema transdrmico (fentanilo ITS) es un mtodo recientemente aprobado de la ACP en el que el fentanilo es entregado por iontoforesis. Este sistema est indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio agudo en pacientes adultos que requieren analgesia opioide durante la hospitalizacin. En la iontoforesis, corriente directa de baja intensidad se utiliza para el transporte de pequeas molculas cargadas de un reservorio de hidrogel en la piel, donde la medicacin se absorbe a nivel local, luego se distribuye en el sistema nervioso central (SNC). La solubilidad de fentanilo en la piel es baja, y no se absorbe en la circulacin sistmica a menos que los de baja intensidad se aplica directamente. El sin aguja, autoadhesivos unidad, aproximadamente del tamao de una tarjeta de crdito, se coloca en el brazo superior del paciente o en el pecho sin necesidad de instalaciones IV o las bombas, ofreciendo la ventaja de la seguridad del paciente y la movilidad. La eliminacin de las bombas voluminosas IV. acceso a la comodidad del paciente y evita las complicaciones de la administracin IV (por ejemplo, flebitis, infiltracin, infeccin). Fentanil y sus ofertas una dosis demanda (40 mcg) con un intervalo de cierre (10 minutos) y la mxima de la dosis. El sistema se desactiva despus de 24 horas de uso o de dosis 80 Debido a que la administracin es intermitente (no se entrega de forma continua), el fentanil es adecuado para pacientes sin tratamiento previo de opioides. El fentanilo SUS est programado, a diferencia de las tradicionales bombas ACP. Esto puede eliminar los errores de programacin relacionados con las tradicionales bombas programables de ACP. El fentanilo SUS proporciona indicaciones sonoras y visuales de funcionamiento y el mal funcionamiento para mejorar la seguridad del dispositivo. Los estudios clnicos han demostrado que el fentanil y sus

sistemas proporcionan el control del dolor equivalente al alcanzado con el estndar de morfina la terapia ACP, con una incidencia similar de eventos adversos. Los estudios indican que leves a moderados efectos adversos son ms comunes, tales como nuseas, reacciones en la piel, vmitos, y prurito. Al igual que con todos los opioides, los pacientes cuya capacidad respiratoria est disminuida deben ser estrechamente vigilados. Para disminuir la probabilidad de depresin respiratoria, slo el paciente debe activar el sistema ITS. El dispositivo no ha sido aprobado para su uso en la poblacin peditrica ya que los estudios son limitados. La farmacocintica del sistema de iontoforesis son similares a las dosis equivalente de fentanilo IV. El fentanilo ITS ofrece ventajas sobre el pasivo del parche transdrmico. El parche de fentanilo no es adecuado para el tratamiento del dolor agudo, ya que ofrece muy altas dosis de fentanilo a una velocidad constante, y el fentanilo tiene un plasma de larga vida media. A pesar de la entrega constante de droga a travs del parche transdrmico es adecuado para el control a largo plazo del dolor grave los pacientes con dolor crnico toleran los opioides, estable la falta de una funcin de ajuste de la dosis hace el parche transdrmico inapropiada para su uso en pacientes postoperatorios con dolor agudo variable. El parche de fentanilo se asocia con un efecto de la droga de depsito residual despus de la retirada del producto, un efecto que es insignificante con las ITS fentanilo. El fentanilo SUS entrega de medicamentos slo cuando se activa, con el parche de fentanilo, la entrega es puramente pasivo. Las formas de la morfina y oxicodona con acciones a largo plazo y la administracin oral proporcionar un control estable del dolor, evitando posibles errores y problemas similares relacionados con la ACP. Sin embargo, los pacientes con necesidades de analgsicos postoperatorios no son estables en general. Adems, el leo postoperatorio es relativamente comn, y en los pacientes afectados que reciben tratamiento por va oral, los niveles sistmicos de las drogas puede ser insuficiente debido a la disminucin de la absorcin. Como resultado, las formas de dosificacin de accin prolongada oral debe utilizarse con precaucin y se adaptan mejor a las personas cuyas necesidades analgsicas son estables y que es probable que requieren analgesia durante un perodo prolongado. A pesar de las ventajas potenciales de los opioides de accin prolongada y los sistemas de distribucin
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diferentes, estos productos existen diferencias importantes que afectan a su uso. Las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los medicamentos varan de acuerdo con la va de administracin y entre los productos. Por ejemplo, el efecto analgsico de una nica inyeccin epidural de morfina se inicia en 30 a 45 minutos, los picos de 4 a 6 horas, y tiene una duracin de 6 a 24 horas. En comparacin, una dosis de sulfato de morfina de inyeccin de liposomas de liberacin retardad proporciona analgesia durante un mximo de 48 horas. Del mismo modo, el fentanilo est disponible para uso transdrmico, pero esto no es apropiado para las personas con dolor agudo debido a que el tiempo de inicio de la accin y la duracin de la accin de largo, y porque muchas personas con dolor agudo postoperatorio no puede tolerar la dosis ms baja de opiceos transdrmica. Terapia Multimodal Un enfoque multimodal con una combinacin de agentes farmacolgicos y tcnicas de administracin de frmacos puede mejorar la experiencia del dolor postoperatorio de forma espectacular. La administracin concomitante de un bloqueo nervioso regional o analgsicos adyuvantes (por ejemplo, el paracetamol, inhibidores la ciclooxigenasa-2 [COX-2] medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos [AINE]) puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos para controlar el dolor. El beneficio de reduccin de eventos adversos de estos regmenes ahorradores de opioides puede o no ser observados. Adems de la terapia multimodal con los opiceos, los agentes no opiceos se pueden utilizar. Un estudio reciente demostr que la administracin perioperatoria de celecoxib y pregabalina en combinacin mejora la analgesia y la reduccin de los efectos secundarios despus de la ciruga de fusin espinal manera ms efectiva que la administracin de los frmacos por separado. Tcnicas de anestesia regional puede ir contra la infiltracin de la herida subcutnea simples a los complejos bloqueos nerviosos perifrico y central (espinal y epidural). La analgesia continua perineural (o bloqueo continuo del nervio perifrico), una tcnica para la administracin de analgesia perifrica focal con anestsicos locales, parece mejorar los resultados del paciente al reducir la necesidad de opiceos sistmicos y el riesgo de sangrado en pacientes tratados con anticoagulantes. El mtodo es relativamente simple y se puede utilizar con bombas ambulatorias, lo que resulta en una reduccin potencial en la duracin de la estancia hospitalaria y un aumento en la satisfaccin del paciente. Sin embargo, la tcnica tiene un costo prohibitivo y
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expuesta a daos, y los dispositivos son voluminosos. Grandes estudios de poblacin son necesarios para determinar el riesgo de complicaciones asociadas a la tcnica y su verdadero efecto sobre la estancia hospitalaria. Analgesia multimodal parece resultar en un efecto ahorradores de opiodes, pero poca evidencia demuestra que va a mejorar el control del dolor y los resultados perioperatorios. Adems, la reduccin de la terapia con opioides no siempre se traducen en una disminucin de los efectos secundarios de los opioides. Cabe sealar que la analgesia multimodal en general, requiere el uso de uno o ms agentes orales debido a agentes como el paracetamol y los inhibidores de la COX-2 no estn actualmente disponibles en formulaciones IV en los Estados Unidos. Eficacia y Seguridad de los Opioides Estudios de definir las diferencias entre opioides en relacin a la eficacia y la seguridad son insuficientes. Sin embargo, algunas conclusiones se pueden formar sobre la base de una comprensin global de los beneficios de los opioides y los riesgos. Los estudios que comparan las diferencias de eficacia entre los opioides son limitados. Los ensayos clnicos en la analgesia incluyen tradicionalmente las pequeas poblaciones de pacientes, y los resultados en la poblacin general pueden ser diferentes de los ensayos. A pesar de las escalas de dolor verbales y visuales proporcionan medidas subjetivas fiable y slidas de dolor, no hay medidas objetivas de dolor (por ejemplo, orina, muestras de sangre). Existe pequeos meta-anlisis de ensayos de alta calidad hace posible la interpretacin de los datos de ensayos clnicos. Una de las fuentes sobre la base de un examen de la literatura es la Oxford League Table de la eficacia analgsica, que incluye comparaciones de estudios aleatorizados, doble ciego, ensayos de dosis nica en pacientes con dolor moderado a agudo severo. El Oxford League Table valida la eficacia de los tratamientos o la combinacin multimodal (es decir, los opioides ms AINE), el nmero total necesario a tratar. Para Evitar Los Opioides Debido a la toxicidad asociada con la meperidina, propoxifeno y codena, su uso debe ser limitado. En el

pasado, la meperidina fue uno de los opioides ms comnmente utilizados. En los ltimos aos, sin embargo, los atributos y la toxicidad de este frmaco han convertido en una opcin menos deseable. La potencia de la meperidina es bajo en relacin a la de la morfina, adems, tiene una corta duracin de accin y de un metabolito txico. Normeperidina, el principal metabolito de la meperidina, es un compuesto neurotxico que puede causar disforia, nerviosismo, temblor, mioclonas y convulsiones generalizadas. La naloxona no revierte los efectos de normeperidina y puede aumentar la actividad convulsiva. El uso de meperidina en pacientes que han recibido inhibidores de la monoaminooxidasa (incluyendo selegilene) en las ltimas 2 semanas est absolutamente contraindicada, porque la combinacin puede resultar en una crisis hipertensiva, hiperpirexia y colapso fatal del sistema cardiovascular. Debido a los numerosos inconvenientes de la meperidina, no debe utilizarse como tratamiento de primera lnea para el dolor postoperatorio, y la American Pain Society recomienda ahora evitarse la meperidina en personas con dolor agudo o el cncer siempre que sea posible. Cuando el uso de meperidina no se puede evitar, como en los casos de alergia a medicamentos o la intolerancia, la American Pain Society recomienda que se le d por no ms de 48 horas en dosis no mayores de 600 mg cada 24 horas en pacientes con funcin renal normal. El papel de propoxifeno, que se utiliza generalmente para tratar el dolor leve ha moderado, es limitada en el tratamiento del dolor ostoperative porque su metabolito activo (norpropoxifeno) puede causar efectos secundarios graves, tales como la cardiotoxicidad, edema pulmonar y efectos proarrtmicos. Los estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de cadas y lesiones relacionadas a causa de los efectos secundarios del SNC de propoxifeno. Adems, el propoxifeno se cree que no tiene beneficio clnico frente a agentes como el paracetamol. La codena es un profrmaco que se convierte en morfina a travs del citocromo P-450 2D6 va para proporcionar analgesia. Debido a que un porcentaje considerable de personas de raza blanca no puede convertir la codena en morfina, que no reciben ningn beneficio de la codena, aunque todava estn en riesgo de efectos adversos. Adems, los efectos secundarios como nuseas y estreimiento con ms frecuencia con la codena que con otros agentes, a dosis de analgesia. Estos efectos secundarios son a menudo limita la dosis.

Alergia a los Opioides Aunque la alergia verdadera a los opioides se cree que es poco frecuente, el uso de un opiceo de la misma clase que la de un opioide para que un paciente tenga una alergia est contraindicado documentado. Bajo estas circunstancias, un opioide de otra clase debe ser elegido. Codena, hidrocodona, hidromorfona, morfina, oxicodona, oximorfona y pertenecen a la clase fenantreno de los opiceos, alfentanilo, fentanilo, meperidina, remifentanilo y sufentanilo se clasifican como fenilpiperidinas. La metadona y propoxifeno son diphenylpropylamines. El diagnstico de una alergia a los opioides verdad puede ser difcil porque los pacientes reportan tener una alergia de opioides cuando se han experimentado efectos adversos relacionados con los opioides, tales como nusea o confusin. Tambin, porque los opioides causan la liberacin de histamina, efectos dermatolgicos adversos relacionados (por ejemplo, erupcin cutnea) se puede confundir con una alergia. Eventos Adversos Hay pocos datos de apoyo diferencias entre los perfiles de efectos secundarios de los opiceos a dosis de analgesia para el dolor postoperatorio. Los resultados del estudio son a menudo confundidos por el uso de dosis que no son de analgesia o por el hecho de que el dolor en s mismo puede causar efectos adversos como las nuseas. Las diferencias en la incidencia de efectos secundarios relacionados con los opioides puede ser una consecuencia de las caractersticas de cada paciente. Metabolitos de los opioides tambin pueden causar efectos secundarios. Los eventos adversos ms comnmente asociados con los opioides son la depresin respiratoria, sedacin, nuseas y vmitos, estreimiento, retencin urinaria, y la picazn. Otros efectos secundarios asociados con los opioides incluyen confusin, alucinaciones, pesadillas, mioclono multifocal, y mareos. Adems, factores como la edad, grado de la enfermedad, la administracin simultnea de ciertos medicamentos, la administracin previa de opioides, y va de administracin puede afectar el riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides. Depresin Respiratoria Los efectos secundarios ms graves asociados con los opioides, la depresin respiratoria, puede aparecer cuando los opioides actan directamente sobre los
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centros respiratorios, hasta el punto de la apnea. Las dosis teraputicas de morfina puede afectar a todas las fases de la actividad respiratoria, como la velocidad, el volumen minuto, y el intercambio de las cargas. Como el dixido de carbono se acumula, que estimula los quimiorreceptores centrales, causando un aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria. Dosis de analgesia de la morfina producen el mismo grado de depresin respiratoria, y el efecto aumenta a medida que aumenta la dosis. Los pacientes con insuficiencia respiratoria o asma bronquial tienen un mayor riesgo de depresin respiratoria y por lo tanto deben ser monitorizados cuidadosamente. Depresin respiratoria Opioideinducida a veces se define clnicamente como una frecuencia respiratoria de menos de 8 respiraciones por minuto o una presin arterial de dixido de carbono (PCO2) superior a 50 mm Hg. Por s mismo, la frecuencia respiratoria no es un indicador muy especfico de la depresin respiratoria, y la tasa de cambio en la frecuencia respiratoria o PCO2 puede ser ms importante que la tasa absoluta o la concentracin. Para superar este problema, los mdicos deben monitorizar al paciente para la sedacin y depresin respiratoria. La monitorizacin continua con oximetra de pulso puede ser necesaria en pacientes con mayor riesgo. Cuando la depresin respiratoria se produce, por lo general afecta a pacientes sin tratamiento previo de opioides que se han administrado un opioide agudoa y tiene otros signos, como la sedacin y confusin mental. Depresin respiratoria mxima puede ocurrir 5 a 10 minutos despus de la administracin IV de un bolo de morfina, a 30 minutos despus de la administracin intramuscular, y 90 minutos tras la administracin subcutnea. La depresin respiratoria tambin se produce ms rpidamente con los agentes liposolubles. Se recomienda que los pacientes que reciben opioides, especialmente aquellos que nunca han usado opioides, monitorizacin de los signos de depresin respiratoria, incluyendo una reduccin de la frecuencia respiratoria. Un antagonista de los opiceos como la naloxona se puede utilizar para revertir la depresin respiratoria. La naloxona debe ajustarse lentamente a revertir la depresin respiratoria, pero no revertir el efecto analgsico de los opioides. En un enfoque, la naloxona se diluye a un volumen de 10 ml y la solucin de administracin de 1 ml a la vez. La inversin excesiva puede dar lugar a la reaparicin del dolor y los pacientes pueden experimentar convulsiones si se administran despus de naloxona de meperidina se ha dado porque los bloques naloxona los efectos depresores de la meperidina, pero puede aumentar la actividad convulsiva de normeperidina. Por lo tanto, la
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titulacin lenta de una solucin diluida de naloxona, junto con un anticonvulsivo, es especialmente recomendable si la naloxona se administra a un paciente en la meperidina. Debido a su relativamente larga vida media de eliminacin, la inversin de la mayora de estas sustancias puede requerir ajustes lentos y cuidadosos con una infusin continua de naloxona. Sedacin La depresin del SNC causada por los resultados de los analgsicos opioides en la sedacin y somnolencia. La administracin de otros depresores del SNC, como los barbitricos y las benzodiazepinas, junto con los opiceos pueden aumentar los efectos sedantes y respiratorios de los opioides. La tolerancia a los efectos sedantes de los opiceos generalmente se presenta en los primeros das. La reduccin de la dosis y del intervalo de dosis de los opioides puede disminuir este efecto. Nuseas y Vmitos Las nuseas y los vmitos son efectos secundarios comunes postoperatorio. El uso postoperatorio de opioides puede exacerbar las nuseas y vmitos debido a que estos agentes estimulan directamente la zona gatillo de los quimiorreceptores, presionando el centro del vmito, y la lenta motilidad gastrointestinal. La incidencia de nuseas y vmitos es mayor en pacientes ambulatorios, lo que sugiere un componente vestibular a este proceso. Algunos pacientes se benefician cuando la va de administracin se cambia de parenteral a oral. Un antiemtico, como la escopolamina transdrmica, metoclopramida, prometazina, se puede administrar junto con los opiceos, y en casos severos, un tipo de antagonista del receptor de la serotonina tres pueden ser tiles. Algunos antiemticos de uso comn, tales como las fenotiazinas (por ejemplo, proclorperazina, prometazina), puede causar sedacin, por lo tanto, el control de la sedacin en pacientes con aumento de un opioide y un antiemtico sedante se recomienda. Estreimiento Los opioides causan estreimiento, actuando en varios sitios en el tracto gastrointestinal y la mdula espinal para producir una disminucin del peristaltismo y secreciones intestinales, resultando en heces secas y constipacin. La tolerancia a este efecto secundario se desarrolla muy lentamente, por lo tanto, los pacientes que reciben analgsicos opioides deben se inici en un rgimen intestinal cuidados profilcticos. En un paciente con dolor agudo que est recibiendo opioids

sobre una base a corto plazo, ablandadores de las heces, como el docusato, actan como surfactantes para mantener las heces suaves y relativamente fciles de pasar. Picazn Aproximadamente el 20% de las personas tienen nuseas o prurito durante el tratamiento con un opioide en particular, pero todava no es posible predecir la respuesta individual. Para aliviar la picazn, los antihistamnicos se utilizan a menudo, aunque el potencial para la sedacin con estos frmacos en pacientes en los que la sedacin de los opioides es ya un problema puede ser una contraindicacin relativa. Para estos individuos, los agentes con un efecto menos sedante puede ser preferible, como antihistamnicos no sedantes. Nalbufina tambin es til para el tratamiento del picor de los opioides, sin embargo, es importante tener
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en cuenta el potencial de aumento del dolor debido a la -opioides antagonismo de los receptores Conclusin El excelente manejo del dolor postoperatorio en todos los pacientes es una cuestin muy importante para todos los profesionales mdicos, y en el que el potencial para mejorar el rendimiento es considerable. No hay ninguna razn por la que se debe permitir que sufran con el dolor, y si seguimos persiguiendo el objetivo del manejo eficaz del dolor, que puede ayudar a mejorar los resultados y la calidad de la atencin.

Trad. Edison Lucio

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Post-test
Elige la nica respuesta que mejor responde a la pregunta o complete la oracin. 1. Cul de las siguientes contribuye a la falta de tratamiento del dolor postoperatorio.? a. La falta de conciencia pblica b. Disminucin del tiempo de estancia en el hospital c. Inferioridad de los analgsicos disponibles d. Falta de disponibilidad de guas de manejo del dolor 2. Los pacientes con mal control del dolor agudo despus de la ciruga puede tener . a. disfuncin pulmonar e hipoxia b. restriccin de la movilidad con mayor riesgo de trombosis c. dolor postoperatorio crnico d. todo lo anterior 3. Todos los siguientes contribuir al mdico en el tratamiento del dolor postoperatorio, excepto . a. miedo a demandas por negligencia mdica b. conceptos errneos acerca de la adiccin c. la falta de opciones farmacuticas d. subregistro de dolor por los pacientes 4. dolor agudo . a. siempre se desarrolla de forma independiente del dolor crnico b. dura por un largo perodo, de tiempo indefinido c. se asocia con una causa especfica, como una lesin o enfermedad d. se resuelve cuando la fuente del dolor se cura 5. Cul de las siguientes afirmaciones describe correctamente la adiccin? a. Un paciente es probable que se vuelven adictos a los opiceos prescritos para el dolor postoperatorio. b. Opiofobia no ocurre en pacientes que recibieron opioides en un entorno hospitalario. c. Es muy fcil de identificar pacientes con riesgo de adiccin. d. Una de las caractersticas de la adiccin es el uso continuado a pesar del dao y el deseo. 6. Opioide que se considera el estndar contra el cual se miden otros tratamientos? a. Fentanyl b. Morphine c. Codeine d. Opium 7. Dependiendo del modo de administracin, la duracin de la accin de la morfina e a. 1 hora b. 5 minutos c. 4 a 48 horas d. 72 horas 8. Es conveniente cambiar el tratamiento con opiceos en un caso de . a. alergia documentada b. control inadecuado del dolor c. efectos secundarios intolerables d. cualquiera de los anteriores 9. Todas las siguientes son las ventajas de postoperatorio ACP tratamiento, excepto: a. patient comfort b. immediate bolus dosing c. availability of ambulatory devices d. minimal requirement for nursing time 10. Todas las siguientes son las ventajas de la analgesia epidural postoperatoria con una mezcla de anestsicos locales / opioides, excepto: a. seguridad en pacientes que toman anticoagulantes b. menor dosis requeridas de los opioides c. ms analgesia eficaz despus de las cirugas mayores d. promocin de la movilizacin del paciente 11. Todas las siguientes son las ventajas de la paciente - control post-operatorio sistema transdrmico de fentanilo, excepto: a. tcnica de administracin no invasiva b. caractersticas inherentes de seguridad del dispositivo c. infusin continua de drogas d. reducir los requisitos de salud laboral 12. terapia multimodal . a. puede reducir al mnimo la necesidad de opiceos para controlar el dolor b. opioides disminuye los efectos secundarios relacionados c. no es apropiada para la anestesia regional d. slo requiere un agente oral 13. Cul de los siguientes opioides deben ser convertidos a una forma activa por la CYP2D6, lo que limita su utilidad en los metabolizadores pobres? a. De liberacin prolongada de morfina epidural b. Meperidina c. Propoxifeno d. Codena 14. Cul de las siguientes reacciones es una contraindicacin para terapia la morfina? a. La depresin respiratoria b. Nuseas y vmitos c. Picazn d. Alergia 15. Cul es el efecto adverso ms grave asociado con opiceos? a. Estreimiento b. Nuseas y vmitos c. depresin respiratoria d. alucinaciones.

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