TRINITY > AUTO 31. Bung Tomo No. 49 RT. 8 Telp. (0541) - 262800, Fax. Samarinda Seberang em: SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KLAIM No. 0101/W0/2305/000260 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Moh. Sodik Alamat + JI, Bung Tomo No. 49 RT. 8 Samarinda Seberang Jabatan : Manager of CAR ‘Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA — * 2. Nama pemilik : PT MULIA INTI PERKASA Alamat : JL, SURYA PRANOTO NO. 2 RT 2/8 JP JAKARTA Merk / tipe kendaraan : MITSUBISHI PAJERO SPORT . warna © PUTIH No. Polisi : B 1054 PIS Tahun Pembuatan ~ + 2020 No. Rangka / NIK : MK2K5WMONLI000324 No. Mesin : 4056UBB6509 Asuransi PT ASURANSI DAYIN MITRA ‘Tanggal Masuk / Keluar 07 Agustus 2023 / 11 Agustus 2023, Yang selaniutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini Pihak Pertama telah menyelesaikan pekerjaan atau kiaim kendaraan Pihak Kedua, dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan : 1. Pihak Kedua telah memeriksa dan menyatakan rasa puas atas pekerjaan Pihak Pertama kemudian Pihak Kedua telah menerima kendaraan tersebut dalam kondisi baik sesual dengan kiaim yang telah diajukan, yang tercantum didalam SPK Asuransi. 2. Berdasarkan poin 1 (satu) tersebut di atas, Pinak Kedua menyatakan tidak akan menuntut dikemudian hari sehubungan dengan klaim tersebut, kepada Pihak Pertama maupun kepada Pihak Asuransi. 3. Dengan pernyataan di atas, maka kami Pihak Pertama berhak menerima pembayaran dari Pihak Asuransi yang menjamin kendaraan tersebut untuk menyelesaikan biaya administrasi kiaim. Demikian surat pernyataan kiaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Samarinda, 11 Agustus 2023 Tertanggung, Bengkel, TRINITY) : ah Sas Dicetal : AASOCE 11:27