SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH BANTUAN INSENTIF GURU/USTADZ LPQ TAHUN ANGGARAN 2023 A.INFORMASI PRIBADI 1. NIK 1271105204800011 3. Nama Lengkap Mirza Kartika Putri, S.Sos, 4. Tempat Lahir Medan 5. Tanggal Lahir 12 April 1980 6. Jenis Kelamin + Perempuan 7. Agama Islam 8. Status Pernikahan : Menikah 9. Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1) B.INFORMASI LAIN 1. Nomor NPWP 1 84,439.965.9-112.000 2. Nomor Rekening Bank : 7198144357 3. Nama Pemegang Rekening —: ‘Mirza Kartika Putri S.Sos 4. Bank Penerbit : BSI C.AKTIVITAS MENGAJAR 1. Nama Lembaga Tempat Tugas : TKQ Lugmanul Hakim 2. Nomor Statistik : 401212710270 3. Tanggal Mulai Bertugas : Ol Desember 2019 4. Materi Yang Di Ampu : Adzkar Nabawi, Siroh, Matematika, Aqidah, Tahfidz, Iqra, Bahasa Arab, Membaca dan Menulis Latin, Menulis Arab, Ibadah & Praktek, 5. Status 2 Aktif D.BANTUAN YANG DIAJUKAN 1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara 2. Judul Bantuan : Insentif Guru/Ustadz LPQ Rekomendasi, Medan, 15 Maret 2023 Kepala Pengusul, Mle ( Mirza Kartika Putri, S.Sos @ Dipindai dengan CamScannerAa a YAYASAN Baye aSall sual Ze aA RAKIM MARELAN [AKTA NOTARIS NO. AB TANGGAL 19 JUNI 2070 SX KEMENKUMHAM ‘SURAT KEPUTUSAM YAYASAM LUQMANUL HAKIM MARFLAM NO 00K 6/SK/VI/ 9001 TENTANG PLNGANGRATAN GURL / PEGAWAT LYAVASAN LUQMANUL HARI MARELAN ‘Yang bbertanda tangan oi bawah ini Ketua Yayasan Lugmanul Hakim Marelan Menimnang 1. Rerdasarkan hasil keputusan Yayasan Lugmanul Hakim Marelan tentang pengangkatan guru, P4 dan pegawai di Yayasan Lugmanul Hakim Marelan. 2 Bahwa seudara yang namanya tercantum di bawah ini dianggap layak dan memenul persyaratan ddan kepadanya berhak diber tugas Mengingat 1) Sesuai Keputusan rapat Ponpes Salafiyah Luqmanul Hakim dan Yayasan Luqmanul Hakim Marelan 2) Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Luamanul Hakim Marelan Menetapkan Pertama ‘Terhitung mulai tanggal 27 Juli 2023 Kepada saudara_ : Mirza Kartika Putri, S Sos Sebagai + Guru TKQ Lugmanul Hakim Kedua ‘Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, Ketiga ‘Apabila dalam melaksanakan tugas Saudara tidak memenuhi ketentuan peraturan Y3yasan Lugmanu! Hakim Marelan, maka saudara akan diberhentikan dengan hormat. Dan tidak ‘akan diberikan apapun sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tanga Yayasan ‘Lugmanul Hakim Marelan, Keempat + Ketentuan ini akan berakhir pada tanggal 27 Juli 2024 dan akan diubah atau di atur kembali sebagaimana mestinya, apabila ternyata di kemudian hari ada kekeliruan. Ditetapkan di = Medan Pada Tanggal 27 uli 2023 tua Yayasan Lugmpul Hakim Marelan Temtusan 7: eps Sekolah TKQLunman Hakim 2__hsip ana bead targan a baa 1 nome Tarra Farha Pu, 5508 Telah menerima dengan vesunggubnya Surat Keputusan Pengangkatan Tanggal 27 Juli 2023, ‘Median, 27 fli 2023, Yang bersangkutan, Dipindai dengan CamScannera - a TAMAN KANAK-KANAK QUR'AN LUQMANUL HAKIM Rn MARELAN - MEDAN Aeadeu yt daa uh Ohige - OV SK WAIAI fahun 2017 69930047, spa : 401212710270 DIKDAS : NO 171 Tahun 201 Nomor : 299/TKQLH/VII/2023 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Muhammad An Nadany Ayyuby, S.Pd.1 Jabatan Kepala Sekolah Unit Kerja TKQ Lugmanul Hakim Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Mirza Kartika Putri, S.Sos ‘Tempat/Tol Lahir : Medan, 12 April 1980 ‘Alamat Jl, Tangguk Sentosa 2 Blok 3 No. 13 Griya Martubung Medan Labuhan Unit Kerja + TKQ Lugmanul Hakim ul hakim Kelurahan Tanah Enam Nama tersebut diatas benar aktif mengajar pada TKQ Lugmant Jai Tanggal 01 Desember 2019 Ratus Kecamatan Medan Marelan Kota Medan Terhitung Mul sampai sekarang dan bukan merupakan Guru Sertifikasi. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Medan, 05 Juli 2023 19.TKQ.Luamanul hakim SEN Ze @® Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVI Jond. Gt Suboto ey NST SUMATERA 046905 Men 2orar KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG Nomor ‘Sudah Terima Dari_: Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Kar Provinsi Sumatera Utara Banyaknya Uang — : Rp. 2.250.000,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Untuk Pembayaran = Insentif GurujUstade pada Lembaga Pendidikan A-Qu‘an (LPQ) ntor Wilayah Kementerian Agama Puluh Ribu Rupiah) Medan, 13 Oktober 2023 Disahkan Oleh, Pejabat Pembuat Komitmen, Penerima Bantuan, Riansyah Hia Mirza Kartika Putri, S.Sos Dipindai dengan CamScannerTANDA TERIMA BANTUAN Yang bertandatangan dibawah ini NIK + 1271105204800011 Nama Lengkap : Mirza Kartika Putri, $.S05 Alamat 1 JI, Tangguk Sentosa 2 Blok 3 No. 13 Griya Martubung Medan Labuhan adalah Guru/Ustadz pada: Nomor Statistik 1401212710270 Nama Lembaga ——: TKQ Luqmanul Hakim ‘Alamat Lembaga _: JI, Marelan IX Lingk. VI Kel. Tanah Enam Ratus Kec. Medan Marelan Penerima Bantuan Insentif Guru/Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ‘Sumatera Utara yang ditetapkan melalui Keputusan Pejabat Komitmen Bidang Pendidikan ‘Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara Nomor 16 Tahun 2023 tanggal 22 Mei 2023 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif bagi Guru/Ustadz pada Lembaga Pendidikan Al-Qur'an di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyampaikan bahwa : 1, telah menerima dana bantuan sejumlah Rp. 2.250.000,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) melalui rekening 7198144357 pada Bank BSI Cabang Marelan pada tanggal 12 September 2023 2. akan menatausahakan dan menyimpan Surat Pengajuan, Kuitansi Bukti Penerimaan Uang, Surat Pernyataan Penerima Bantuan dan Tanda Terima Bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas intern pemerintah; 3. akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara seutuhnya sesuai ketentuan yang berlaku apabila ditetapkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dan/atau “Tunjangan Setifikasi Dosen; dan 4, Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan mengakibatkan kerugian ‘Negara maka penerima bantuan pemerintah bersedia dituntut penggantian kerugian ‘Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Medan, 12 Oktober 2023 Penerima Bantuan, w re 560480 Mirza Kartika Putri, S.Sos Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN Yang bertandatangan cibawah in NIK : 1271105204800011 Nama Lengkap ——_: Mirza Kartika Putri, $.S0s Alamat + JI. Tangguk Sentosa 2 Blok 3 No. 13 Griya Martubung Medan Labuhan adalah Guru/Ustadz pada: Nomor Statistik: 401212710270 Nama Lembaga TKQ Luqmanul Hakim ‘Alamat Lembaga J), Marelan IX Lingk. VI Kel. Tanah Enam Ratus Kec. Medan Marelan penerima Bantuan Insenti Guru/Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Proving Sumatera Utara yang ditetapkan melalui Keputusan Pejebat Komitmen Bidang Pendidikan ‘Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara Nomor 16 Tahun 2023 tanggel 22 Mei 2023 tentang Penetapan Penerima Bantuan Insentif bagi Guru/Ustadz pada Lembaga Pendidikan Al-Quran di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya : 1. Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi dan validasi; 2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2022; 3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dan/atau Tunjangan Sertifikasi Dosen; 4. Tidak berstatus sebagal Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI; 5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan; dan 6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan pemerintah sesual ketentuan paling lambat 31 Desember 2023. emikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Medan, 12 Oktober 2023 Penerima Bantuan, w m Merena enccrssee? Mirza Kartika Putri, S.Sos Dipindai dengan CamScannerMIRA AARTINA UTR 5905 TIA) CAI SEISTH CT SONTOSA 28 13 LINC HY 109 WORN YEOH a7 iesoaeeen EWA. saa LASACPEBASIONAL ieee Katie PUTeL Dipindai dengan CamScanner