Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………………

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas :……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ………………
kg
Tinggi badan = ………………
cm
Tekanan darah = ………………
mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ………………
/menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)
Frekuensi nafas = ………… /menit Normal (N) Dyspnoe (Dys)

Kepala Konjungtiva tidak pucat (N) Konjungtiva pucat (TN)

Sklera tidak kuning (N) Sklera kuning (TN)
Tonsil tidak membesar (N) Tonsil membesar (TN)
Bola mata rata (N) Bola mata eksoftalmus/enoftalmus (TN)

Leher KGB tidak teraba (N) KGB teraba (TN)

Tiroid tidak membesar (N) Tiroid membesar (TN)

Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..

Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schuffner …….

Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN)

Buta warna Tidak (T) Ya (Y)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
 Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj) Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)

Gemuk (G) Obesitas (OB)

III STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)

IV KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
almus (TN)

), yaitu ………..

Schuffner ……..(I - VIII)

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH :

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Frek Kepala Leher Thoraks Abdomen Tjm Buta
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi drh
DN Nafas Konj. Sklera Tonsil Bola KGB Tiroid Inspeksi Batas Suara Bunyi Inspeksi Peristaltik Hepar Lien Ekstremitas Li- Warna
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) (/mnt) mata jantung Nafas jantung hat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dst

TOTAL L: N: N: N: N: N N N: N: N: N: N N: N N: N N: N: N: N: T:

P: Hpo: Lbt: Dys: TN: TN TN TN: TN: TN: TN: TN TN: TN TN: TN TN: TN: TN: RJ: Y:

Hpe: Cpt RD
 Seru Tjm Keadaan Mulut dan Gigi Sta- Imuni- Sulit Kes
men OM De- Selaput Gigi tus sasi Belajar Mental
LK
ngar pipi Ktr L T H Sa Gizi
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: N: L: T T:

Cr: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: TL: K Y:

Ln: K: S

Lt: KS: CK

Pd
 Lampiran 2

Kes Reprod Hsl Pmrks Penunjang Kese-

kes re Kema- Hb Ane- Telur garan
prod tangan mia Ccg jasmani
26 27 28 29 30 31

T: T: T: T: BS:

Y: Y: Y: Y: B:

S:

K:

KS:

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Lampiran 3
PUSKESMAS ……………………………

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Nama Sekolah di Yg dijaring Penglihatan ru OM TN Imuni- guan salah Ane- Keca Jasmani
N G K KS N
sek L P Jml N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

dst

TOTAL

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KABUPATEN / KOTA ……………………………

Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

Sekolah (SMP/SMA) Jumlah peserta di dik Status Gi zi

No Nama Puskesmas Jml Yg lakukan di Yang di jaring N G K KS
penjaringan sek L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dst

TOTAL
 Lampiran 4

Tajam Se OM Tjm de ngar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmasni
Penglihatan ru N TN Imuni- guan salah Ane- Keca
N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk sgr
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PROVINSI: ……………………………………………..

Jumlah Kabupaten/Kota :
Jumlah Kabupaten/Kota yang melakukan penjaringan kesehatan :

Sekolah (SMP/SMA) Jumlah peserta di dik Status Gi zi Tajam Se OM Tjm de ngar Gigi Status
No Kabupaten/Kota Jml Yg lakukan di Yang di jaring N G K KS Penglihatan ru N TN Imuni-
penjaringan sek L P Jml N TN men Lubang sasi TL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dst

TOTAL
 Lampiran 4

Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmasni

guan salah Ane- Keca
ME Kespro mia cingan Segar Tdk sgr
21 22 23 24 25 26