KEMENTERIAN PERHUBUNGAN INSPEKTORAT JENDERAL JLMERDEKA BARAT — TEL, (021) 3456919 FAX : (021) 3813154 JAKARTA 10110 3813156 TUX. : 44310 DEPHUB IA 3507656 FAX SURAT-EDARAN Nomor : SE ( (TJEN 2016 TENTANG PELAKSANAAN PENANGANAN BENTURAN KEPENTINGAN . Dalam rangka meningkatkan pelaksanaan tata kelola Pemerintahan yang baik dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), telah ditetapkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 61 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Perhubungan. . Sehubungan dengan butir 1 (satu) di atas, diharapkan agar seluruh pegawai di lingkunganInspektorat Jenderal Kementerian — Perhubungan melaksanakan Peraturan tersebut dengan penuh rasa tanggungjawab. . Demi kelancaran dan keseragaman pelaksanaan penanganan benturan kepentingan, terlampir contoh Surat Pernyataan Potensi Benturan Kepentingan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Edaran ini . Masing-masing Unit Kerja melaporkan pelaksanaan PM.61 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penanganan Benturan Kepentingan di Lingkungan Kementerian Perhubungan kepada Sekretaris Inspektorat Jenderal secara berkala setiap bulan. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan. :JAKARTA & Joni 2016 Ditetapkan di Pada Tanggal INSPEKTUR JENDERAL es CRIS KUNTADI Pembina Utama Muda (IV/o) NIP. 19690624 199003 1 004LAMPIRAN SURAT EDARAN INSPEKTUR JENDERAL NOMOR : SEL ITIEN 2016 TANGGAL —_: 8 Qoni 2016 FORMULIR SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja Menyatakan dengan sebenarnya berdasarkan penilaian (sendiri/atasan langsung/Inspektorat)* memiliki potensi Benturan Kepentingan terkait dengan pelaksanaan tindakan: Kegiatan Bentuk Benturan Kepentingan Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan sikap agar dapat dipertimbangkan tindakan lanjutan yaitu ... seceneeeeenssesnseees Demikian surat pernyataan ini saya buat, secara sadar dan tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana | mestinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Hormat saya, Nama Jelas Pangkat/Golongan NIP. *) coret yang tidak perlu