Se-Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Sma, SMK Dan SLB Prov Jateng TP 2022-2023

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pemuda No. 134 Semarang Kode Pos 50132 Telepon: 024-3515301
Faximile: 024-3520071 Laman: http://pdk.jatengprov.go.id
Surat Elektronik: disdikbud@jatengprov.go.id
Semarang, 10 Mei 2023

Kepada
Yth. 1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah I - XIII;
2. Kepala SMA, SMK, SLB Negeri
dan Swasta se-Jawa Tengah
di-
TEMPAT
SURAT EDARAN
NOMOR: 965/06503
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BLANGKO IJAZAH SMA, SMK dan SLB
TAHUN PELAJARAN 2022/2023 DI PROVINSI JAWA TENGAH
Berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Repbulik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat
Belajar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan
Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah;
3. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor
004/H/EP/2023 tentang Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2022/2023;
4. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor
008/H/EP/2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan Standar,
Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 004/H/EP/2023 tentang Pedoman
Pengelolaan Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
Tahun Pelajaran 2022/2023;
5. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa
Tengah Nomor 420/04242 Tanggal 7 Maret 2023 Tentang Pelaksanaan
Penilaian Hasil Belajar (Asesmen Sumatif) Pada Satuan Pendidikan Jenjang
SMA, SMK, Dan SLB Di Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2022/2023;
6. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa
Tengah Nomor 420/06343 Tanggal 4 Mei 2023 Tentang Pelaksanaan
Pengumuman Kelulusan Peserta Didik Dari Satuan Pendidikan SMA, SMK
dan SLB Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2022/2023.
disampaikan dengan hormat hal-hal yang berkaitan dengan Pedoman

Pengelolaan Blangko Ijazah SMA, SMK dan SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 di
Provinsi Jawa Tengah sebagai berikut:
1. KETENTUAN UMUM
a. Ijazah adalah sertifikat pengakuan atas prestasi belajar dan kelulusan
dari suatu jenjang pendidikan formal atau pendidikan nonformal.
b. Blangko Ijazah adalah format resmi yang dicetak oleh Pemerintah
yang akan digunakan sebagai Ijazah.
c. Pengelolaan Blangko Ijazah dilakukan dengan prinsip kehati-hatian,
efisien, efektif dan akuntabel.
2. PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO IJAZAH

a. Pengadaan blangko ijazah SMA, SMK dan SLB dilaksanakan oleh
Direktorat.
b. Pendistribusian blangko ijazah bagi SMA, SMK dan SLB dilakukan oleh
Direktorat melalui Dinas. Kemudian dari Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah menyerahkan kepada Satuan
Pendidikan melalui Cabang Dinas Pendidikan Wilayah di wilayah
masing-masing dengan disertai Berita Acara Serah Terima bermeterai
10000.
3. PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

a. Kepala Sekolah bertanggungjawab dalam pengisian blangko ijazah
dan penerbitan ijazah pada Satuan Pendidikan.
b. Pengisian Blangko Ijazah dilakukan setelah tanggal pengumuman
kelulusan peserta didik.
c. Ijazah Satuan Pendidikan diisi oleh panitia pengisian Ijazah yang
dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
d. Tanggal penerbitan ijazah oleh Satuan Pendidikan jenjang SMA dan
SMK Tahun Pelajaran 2022/2023 di Provinsi Jawa Tengah ditetapkan
pada 17 Mei 2022, sedangkan untuk jenjang SLB akan ditetapkan
kemudian setelah blangko ijazah diterima oleh Provinsi.
e. Satuan Pendidikan tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak
memberikan Ijazah kepada peserta didik (pemilik Ijazah yang sah)
yang telah ditetapkan lulus dengan alasan apapun.
f. Ijazah ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan dengan
ketentuan:
1) Bagi Kepala Sekolah yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil
(PNS) diisi dengan menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP).
2) Bagi Kepala Sekolah yang bukan berstatus PNS diisi satu buah
strip (-).
3) Bagi Kepala Sekolah yang belum difinitif maka penandatanganan
Ijazah tidak perlu mencantumkan tulisan “Plt” atau “Pelaksana
Tugas” pada kolom nama atau jabatan.
g. Pengisian blangko Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan
huruf yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca,
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak
mudah dihapus.
h. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian Ijazah tidak boleh dicoret,
ditimpa, atau dihapus, melainkan harus diganti dengan blangko Ijazah
yang baru, untuk itu perlu kehati-hatian dalam penulisan.
i. Ijazah yang mengalami kesalahan pengisian disilang dengan tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman muka
dan belakang.
j. Blangko Ijazah dengan nomor seri ganda, cacat rusak
(berlubang/sobek) tidak boleh digunakan, tetapi dimintakan ganti
dengan blangko Ijazah yang baik.
k. Petunjuk khusus pengisian blangko Ijazah SMA, SMK dan SLB tahun
pelajaran 2022/2023 akan disampaikan lebih lanjut pada saat
sosialisasi penulisan ijazah oleh masing-masing bidang.
4. LAPORAN DISTRIBUSI AWAL BLANGKO IJAZAH

Cabang Dinas melaporkan rekapitulasi pendistribusian awal blangko Ijazah
dilampiri dengan:
a. Berita acara serah terima blangko Ijazah dari Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah ke satuan pendidikan.
b. Berita acara pemeriksaan kesesuaian/kelebihan/kekurangan blangko
Ijazah.
c. Berita acara serah terima pengembalian blangko ijazah (sisa blangko
ijazah baik/rusak).
5. PENAMBAHAN BLANGKO IJAZAH

a. Penambahan Blangko Ijazah yang disebabkan karena Blangko Ijazah
yang diterima tidak sesuai dengan jumlah peserta didik yang lulus dari
satuan pendidikan, maka Kepala Satuan Pendidikan mengajukan
permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah diketahui oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
setempat paling lambat tanggal 20 Oktober 2023.
b. Permohonan penambahan sebagaimana dimaksud pada angka 5.a
dilampiri dengan:
1) Salinan berita acara serah terima blangko Ijazah dari Cabang Dinas
2) Berita acara pemeriksaan kekurangan blangko Ijazah oleh Kepala
Satuan Pendidikan.
3) Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan tentang kelulusan
peserta didik tahun pelajaran 2022/2023 (rekap data per siswa
berisi nama, NISN, peminatan/kompetensi keahlian, keterangan
lulus/tidak lulus).
6. PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH
a. Penggantian Blangko Ijazah yang rusak karena kesalahan
penulisan/rusak/cacat dari pabrik diajukan melalui permohonan dari
Kepala Satuan Pendidikan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah diketahui oleh Kepala Cabang Dinas
Pendidikan Wilayah setempat paling lambat tanggal 20 Oktober
2023.
b. Permohonan penggantian blangko Ijazah sebagaimana dimaksud pada
huruf angka 6.a dilampiri dengan:
1) Berita acara pemeriksaan atas kesalahan penulisan blangko
Ijazah Tahun Pelajaran 2022/2023 dari satuan pendidikan.
2) Laporan kronologi kesalahan penulisan blangko Ijazah oleh
Kepala Satuan Pendidikan (jika kesalahan penulisan).
3) Surat pernyataan kesalahan penulisan (konseptor, penulis,
korektor), diketahui oleh Kepala Satuan Pendidikan bermeterai
10.000.
4) Surat keputusan kepala Satuan Pendidikan tentang Pembentukan
Panitia Pengisian Blangko Ijazah SMA/SMK/SLB Tahun Pelajaran
2022/2023.
5) Blangko Ijazah asli dan fotokopi yang rusak karena kesalahan
penulisan. Ijazah disilang dengan tinta warna hitam pada kedua
sudut yang berlawanan pada halaman muka dan belakang.
6) Berita Acara Serah Terima (BAST) pengembalian blangko Ijazah
rusak dari satuan pendidikan ke Cabang Dinas Pendidikan Wilayah.
7. PENATAUSAHAAN IJAZAH
a. Satuan Pendidikan melakukan penatausahaan dengan mendata
penggunaan, penggantian, pengembalian blangko ijazah dan
menyimpan salinan Ijazah secara fisik dan/atau digital
(terkomputerisasi).
b. Satuan Pendidikan menyampaikan hasil penatausahaan Ijazah melalui
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah dengan format terlampir.
c. Satuan Pendidikan melaksanakan pemutakhiran data Ijazah yang
diberikan kepada peserta didik pada data pokok pendidikan (dapodik).
d. Cabang Dinas melaksanakan pencatatan dan penyimpanan serta
membuat rekapitulasi hasil penatausahaan Ijazah dan rekapitulasi
penggunaan blangko ijazah baik secara fisik maupun digital
(terkomputerisasi) yang disampaikan oleh Satuan Pendidikan.
e. Cabang Dinas melaporkan rekapitulasi hasil penatausahaan ijazah dan
rekapitulasi penggunaan blangko ijazah kepada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah paling lambat tanggal 27 Oktober
2023.
8. LAIN-LAIN
a. Penyimpanan Blangko Ijazah menjadi tanggungjawab Kepala Satuan
Pendidikan.
b. Ijazah diberikan kepada peserta didik yang berhak paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak tanggal diterimanya blangko ijazah oleh
satuan pendidikan.
c. Guna tertib administrasi serta sebagai laporan pertanggungjawaban,
Satuan Pendidikan wajib membuat Tanda Terima pada saat
pendistribusian blangko ijazah kepada peserta didik, minimal memuat
data nama peserta didik, NIS, NISN, peminatan/kompetensi keahlian,
tanda tangan peserta didik.
d. Dalam hal terdapat kesalahan penulisan pada Ijazah setelah sisa
blangko Ijazah dimusnahkan, maka dapat melakukan perbaikan dengan
menerbitkan Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah oleh Kepala
Satuan Pendidikan yang bersangkutan dengan berpedoman pada
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat
Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti
Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar dan
Menengah.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dipedomani sebagaimana

mestinya.
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19760730 200112 2 003
TEMBUSAN:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
2. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
3. Direktur SMA Ditjen PAUD Dikdasmen Kemendikbudristek;
4. Direktur SMK Ditjen PAUD Dikdasmen Kemendikbudristek;
5. Direktur PMPK Ditjen PAUD Dikdasmen Kemendikbudristek;
6. Kepala BBPMP Provinsi Jawa Tengah;
7. Sekretaris dan Para Kepala Bidang di Lingkungan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
8. Koordinator Pengawas SMA, SMK dan SLB Provinsi Jawa Tengah;
9. Ketua MKKS SMA, SMK dan SLB Provinsi Jawa Tengah;
10. Pertinggal.
Lampiran 1:
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 10 Mei 2023
Nomor : 965/06503
Format 1 : Contoh Surat Permohonan Penambahan Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran
2022/2023 dari Kepala SMA Karena Kekurangan Blangko Ijazah SMA
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Penambahan Jalan Pemuda No. 134,
Blangko Ijazah ............... di-
Tahun Pelajaran 20../20.. SEMARANG
Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah

SMA/SLB ................. Kota/Kabupaten ............ Tahun Pelajaran 20../20..
tanggal ........... nomor ............., kami laporkan dengan hormat bahwa
blangko Ijazah SMA yang kami terima terdapat kekurangan jumlah blangko
Ijazah (tidak sesuai dengan jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari satuan
pendidikan).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kekurangan blangko

Ijazah tersebut dipenuhi sesuai jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari
satuan pendidikan, sebagai berikut:
Jumlah Siswa Jumlah Jumlah
Jumlah Siswa
No Peminatan Kelas XII di Blangko Blangko
Lulus Satpen
Dapodik Diterima Kurang
..... lembar
1 MIPA ....... orang ..... lembar ....... orang
2 IPS ....... orang ..... lembar ....... orang ..... lembar
3 Bahasa dan Budaya ....... orang ..... lembar ....... orang ..... lembar
Jumlah ....... orang ..... lembar ....... orang ..... lembar
Bersama ini pula kami lampirkan:

1. Salinan berita acara serah terima blangko Ijazah dari Cabang Dinas
2. Salinan berita acara pemeriksaan kelebihan/kekurangan blangko Ijazah
oleh kepala Satuan Pendidikan dan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah.
3. Surat Keputusan kelulusan peserta didik yang ditandatangani oleh Kepala
Satuan Pendidikan.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan

atas perhatiannya, kami sampaikan ucapan terima kasih.
Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui
Pengawas SMA, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah ...................
..................................... .......................................
NIP. .............................. NIP. ................................
Lampiran 2:
Nomor : 965/06503
Format 2 : Contoh Surat Permohonan Penambahan Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran
2022/2023 dari Kepala SMK Karena Kekurangan Blangko Ijazah SMK
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah SMK

................. Kota/Kabupaten ............ Tahun Pelajaran 20../20.. tanggal
........... nomor ............., kami laporkan dengan hormat bahwa blangko
Ijazah SMK yang kami terima terdapat kekurangan jumlah blangko Ijazah
(tidak sesuai dengan jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari satuan
pendidikan).

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Jumlah
No Program Kelas XII di Blangko Siswa Lulus Blangko
Dapodik Diterima Satpen Kurang
1 SMK Program 3 Tahun ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
2 SMK Program 4 Tahun ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
Jumlah ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar

Satuan Pendidikan.

Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui
Pengawas SMK, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah ...................
..................................... .......................................
NIP. .............................. NIP. ................................
Lampiran 3:
Nomor : 965/06503
Format 3 : Contoh Surat Permohonan Penambahan Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran
2022/2023 dari Kepala SLB Karena Kekurangan Blangko Ijazah SLB
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah SLB

................. Kota/Kabupaten ............ Tahun Pelajaran 20../20.. tanggal
........... nomor ............., kami laporkan dengan hormat bahwa blangko
Ijazah SLB yang kami terima terdapat kekurangan jumlah blangko Ijazah
(tidak sesuai dengan jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari satuan
pendidikan).

Jumlah Siswa Jumlah Jumlah
Jumlah Siswa
No Blangko Ijazah SLB Tingkat Akhir Blangko
Lulus Satpen
Blangko
di Dapodik Diterima Kurang
1 SDLB ....... orang ..... lembar ....... orang ..... Lembar
2 SMPLB ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
3 SMALB ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
Jumlah ....... orang ..... Lembar ....... orang ..... Lembar

Satuan Pendidikan.

Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui
Pengawas SLB, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah ...................
..................................... .......................................
NIP. .............................. NIP. ................................
Lampiran 4:
Nomor : 965/06503
Format 4 : Contoh Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan*) Blangko Ijazah
SMA Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Satuan Pendidikan Setelah Menerima dari
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
KOP CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESESUAIAN/KELEBIHAN/KEKURANGAN*)
BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS
TAHUN PELAJARAN 20../20..
Nomor : ..........................
Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ........................... tahun

............................................ bertempat di ......................................, Jalan ..................................... telah
dilakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20.. oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ...................................... Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ....
Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMA
tahun pelajaran 20.../20 dengan tujuan untuk mengetahui kesesuaian jumlah kebutuhan
blangko Ijazah SMA ......................... kota/kabupaten*) ........................... dengan rincian
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Jumlah Siswa
No Peminatan Blangko Blangko Keterangan
Lulus Satpen
Diterima Kurang
1 MIPA ..... Lembar ....... orang ..... Lembar

2 IPS ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
3 Bahasa dan Budaya ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
Jumlah ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
b. Bahwa dari pemeriksaan blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 20../20.. tersebut, telah diperoleh
kesimpulan bahwa terdapat kesesuaian/kelebihan/kekurangan*) jumlah kebutuhan blangko
Ijazah sebanyak .. lembar peminatan ....
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMA tahun pelajaran
20../20.. tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara pemeriksaan blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga)
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
.......................................................... ........................................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan: ...................................... 2. Tanda Tangan: ......................................
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Keterangan: *) Pilih yang sesuai.

Lampiran 5:
Nomor : 965/06503
Format 5: Contoh Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan*) Blangko Ijazah
SMK Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Satuan Pendidikan Setelah Menerima dari
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
KOP CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ....

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
Nomor :..........................
Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ........................... tahun

............................................ bertempat di ......................................, Jalan ..................................... telah
dilakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 20../20.. oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah .....
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK ......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMK
tahun pelajaran 20.../20 dengan tujuan untuk mengetahui kesesuaian jumlah kebutuhan
blangko Ijazah SMK ......................... kota/kabupaten*) ........................... dengan rincian
sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
No Program
Blangko Siswa Lulus Blangko
Diterima Satpen Kurang
1 SMK Program 3 Tahun ....... lembar ....... siswa ....... lembar

2 SMK Program 4 Tahun ....... lembar ....... siswa ....... lembar
Jumlah ....... lembar ....... siswa ....... lembar
b. Bahwa dari pemeriksaan blangko Ijazah SMK tahun pelajaran 20../20.. tersebut, telah diperoleh
kesimpulan bahwa terdapat kesesuaian/kelebihan/kekurangan*) jumlah kebutuhan blangko
Ijazah sebanyak .. Program .... tahun
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SMK tahun pelajaran
danuntuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
.......................................................... ........................................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Keterangan: *) Pilih yang sesuai

Lampiran 6:
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 965/06503
Format 6 : Contoh Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan*)
Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Satuan Pendidikan
Setelah Menerima dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah

BLANGKO IJAZAH SEKOLAH LUAR BIASA
Nomor : ..........................
Pada hari ini .................. tanggal ............ bulan ........ tahun ......... bertempat di
......................................, Jalan .......................... telah dilakukan pemeriksaan blangko Ijazah SLB Tahun
Pelajaran 2022/2023 oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ...................................... Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ....
Alamat : ............................................................................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SLB.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak” menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SLB tahun
pelajaran 20.../20 dengan tujuan untuk mengetahui kesesuaian jumlah kebutuhan blangko Ijazah
SMA ......................... kota/kabupaten*) ........................... dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
Jumlah Blangko Jumlah Siswa
No Blangko Ijazah SLB Blangko Keterangan
Diterima Lulus Satpen
Kurang
1 SDLB ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
2 SMPLB ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
3 SMALB ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
Jumlah ..... Lembar ....... orang ..... Lembar
b. Bahwa dari pemeriksaan blangko Ijazah SLB tahun pelajaran 20../20.. tersebut, telah diperoleh
kesimpulan bahwa terdapat kesesuaian/kelebihan/kekurangan*) jumlah kebutuhan blangko Ijazah
sebanyak .. lembar
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan blangko Ijazah SLB tahun pelajaran
Para Pihak
.......................................................... ........................................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Keterangan: *) Pilih yang sesuai.

Lampiran 7:
Nomor : 965/06503
Format 7: Contoh Surat Permohonan Penggantian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2022/2023 dari
Kepala SMA Karena Kesalahan Pengisian Blangko Ijazah SMA
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Penggantian Jalan Pemuda No. 134,
Kami laporkan dengan hormat bahwa blangko Ijazah yang kami terima sesuai dengan
jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari satuan pendidikan. Dalam pelaksanaan pengisian
blangko Ijazah SMA .......... Kota/Kab .......... Tahun Pelajaran 2022/2023 terdapat kesalahan
sebagai berikut:
1. Pengisian ................ tertulis ..............., seharusnya ............................
2. Kesalahan pengisian blangko Ijazah tersebut sebanyak ......... lembar, dengan rincian:
a. Peminatan MIPA: ... lembar.
b. Peminatan IPS: .... lembar
c. Peminatan Bahasa dan Budaya: .... lembar.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon penggantian blangko Ijazah

................................. dimaksud.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Salinan berita acara pemeriksaan kesalahan pengisian blangko Ijazah tahun pelajaran
20../20... dari satuan pendidikan.
2. Laporan kronologi kesalahan pengisian blangko Ijazah oleh satuan pendidikan.
3. Salinan Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20....
4. Surat pernyataan kesalahan pengisian blangko Ijazah (oleh Konseptor/ Penulis/Korektor),
diketahui oleh kepala satuan pendidikan bermeterai 10000 rupiah.
5. Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah Rusak karena kesalahan
penulisan.
6. Fotokopi blangko Ijazah yang rusak karena kesalahan penulisan.
7. Blangko Ijazah Asli yang rusak karena kesalahan penulisan.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan atas
perhatiannya, kami sampaikan ucapan terima kasih.
Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui,
Pengawas SMA Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah .....
....................................... .......................................
NIP. ................................ NIP. ................................
Lampiran 8:
Nomor : 965/06503
Format 8: Contoh Surat Permohonan Penggantian Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 2022/2023 dari
Kepala SMK Karena Kesalahan Pengisian Blangko Ijazah SMK
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
blangko Ijazah SMK .......... Kota/Kab .......... Tahun Pelajaran 2022/2023 terdapat kesalahan
sebagai berikut:
a. Program 3 tahun : ... lembar.
b. Program 4 tahun : .... lembar

..................... dimaksud. Bersama ini kami lampirkan:
Pengisian Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 20../20....
penulisan.
Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui,
Pengawas SMK Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah .....
....................................... .......................................
NIP. ................................ NIP. ................................
Lampiran 9 :
Nomor : 965/06503
Format 9: Contoh Surat Permohonan Penggantian Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 dari
Kepala SLB Karena Kesalahan Pengisian Blangko Ijazah SLB
KOP SATPEN
.........................., ..................... 20..
Nomor : Kepada
blangko Ijazah SLB .......... Kota/Kab .......... Tahun Pelajaran 2022/2023 terdapat kesalahan
sebagai berikut:
a. SDLB : .... lembar.
b. SMPLB : .... lembar
c. SMALB : .... lembar.

................................. dimaksud. Bersama ini kami lampirkan:
Pengisian Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 20../20....
penulisan.
Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui,
Pengawas SLB Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah .....
....................................... .......................................
NIP. ................................ NIP. ................................
Lampiran 10 :
Nomor : 965/06503
Format 10 : Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pengisian Blangko Ijazah SMA/SMK/SLB
Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Satuan Pendidikan
KOP SATPEN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESALAHAN PENGISIAN BLANGKO

IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) / SEKOLAH MENENGAH
KEJURUAN (SMK) / SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) *)
Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........... tahun ............ bertempat di ....................,
Jalan ................... telah dilakukan pemeriksaan hasil pengisian blangko Ijazah SMA/SMK/SLB*) Tahun
Pelajaran 20../20.. oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA/SMK/SLB ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................................
Selaku Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20...
Alamat : ............................................................................................................................................................
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak”, menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan hasil pengisian blangko
Ijazah SMA/SMK/SLB tahun pelajaran 20.../20... dengan tujuan untuk mengetahui kesesuaian
isian blangko Ijazah dengan petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah SMA/SMK/SLB*) tahun
pelajaran 20../20...
b. Bahwa pemeriksaan terhadap hasil pengisian blangko Ijazah SMA/SMK/SLB*) tahun pelajaran
20../20.. tersebut dilakukan dengan cara meneliti isian setiap lembar Ijazah pada halaman depan
dan halaman belakang blangko Ijazah.
c. Bahwa dari pemeriksaan hasil pengisian blangko Ijazah SMA/SMK/SLB*) tahun pelajaran 20../20..
tersebut, telah diperoleh kesimpulan bahwa terdapat kesalahan pengisian sebanyak ... lembar,
dengan rincian .....................................................................................................
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan hasil pengisian blangko Ijazah SMK
tahunpelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara pemeriksaan hasil pengisian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
rangkap 3 (tiga) dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
.......................................................... ........................................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Lampiran 11:
Nomor : 965/06503
Format 11: Contoh Laporan Kronologi Kejadian Tentang Kesalahan Pengisian Blangko Ijazah SMA/SMK/SLB
Tahun Pelajaran 2022/2023
KOP SATPEN
LAPORAN KRONOLOGI KESALAHAN PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SMA/SMK/SLB ......................
KOTA/KABUPATEN .........................
Hari,
No Kegiatan Yang Melaksanakan Bukti/Saksi
Tanggal
10 Dst.
Demikian kronologi kejadian kesalahan pengisian blangko Ijazah SMA/SMK/SLB*) ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai dasar guna menyampaikan permohonan
penggantian blangko Ijazah.
Kepala Sekolah,
..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui,
Pengawas SMA/SMK/SLB Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah .....
....................................... .......................................
NIP. ................................ NIP. ................................
Lampiran 12:
Nomor : 965/06503
Format 12: Contoh Surat Pernyataan Kesalahan Konseptor/Penulis/Korektor*) pada Kegiatan Pengisian
Blangko Ijazah SMA/SMK/SLB Tahun Pelajaran 2022/2023
KOP SATPEN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Jabatan dalam Kepanitiaan : Konseptor/Penulis/Korektor*) dalam kegiatan Pengisian
Blangko Ijazah ................................ Tahun Pelajaran
20../20....
Unit Kerja : .............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya benar-benar mengakui kesalahan yaitu akibat kelalaian saya menyebabkan
blangko Ijazah SMA/SMK/SLB ............... tahun pelajaran 20../20.. rusak karena
kesalahan konsep/penulisan/koreksi*)
....................................................................................................................................
................................................................................................ seharusnya
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Saya menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya untuk tidak mengulangi

kesalahan tersebut.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
.............................................. 20...
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah
Meterai 10000
.................................................... ....................................................
NIP. ............................................. NIP. .............................................
Keterangan:
*) Pilih Salah Satu.
Lampiran 13:
Nomor : 965/06503
Format 13: Contoh Surat Keputusan Kepala SMA/SMK/SLB Tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Blangko Ijazah SMA/SMK/SLB Tahun Pelajaran 2022/2023
KOP SATPEN
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH .....................................................

KOTA/KABUPATEN*) ..........................................
NOMOR: 420/............................. 027/………….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SMA/SMK/SLB ................................................. KOTA/KABUPATEN ........................
KEPALA SEKOLAH .....................................................

KOTA/KABUPATEN .....................
Menimbang : a. bahwa Ijazah diberikan kepada peserta didik sebagai pengakuan terhadap
prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan;
b. bahwa bahwa dalam rangka kelancaran penyelenggaraan dan teknis

pelaksanaan pengisian blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20.../20..., sesuai
Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor
008/H/EP/2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan Standar,
Kurikulum, Dan Asesmen Pendidikan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi Nomor 004/H/EP/2023 tentang Pedoman Pengelolaan
Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran
2022/2023 agar pelaksanaannya berjalan lancar, berdayaguna dan
berhasilguna, dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah
Menengah ...................... Kota/Kabupaten ............................... tentang
Pembentukan Panitia Pengisian Blangko Ijazah .......................... Tahun
Pelajaran 20../20..;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa
Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 halaman 86-
92);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 87);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014
tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang
Pendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 574);
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Nasional;
8. Peraturan Kepala Badan Standar,Kurikulum dan Asesmen Pendidikan
004/H/EP/2023 tentang Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2022/2023;
9. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum dan Asesmen Pendidikan

008/H/EP/2023 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Badan Standar,
Kurikulum dan Asesmen Pendidikan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi tentang Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun Pelajaran 2022/2023.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah ................................
Kota/Kabupaten .................. Tahun Pelajaran 20../20.. dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini;
KEDUA : Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah . . . . . . . . . .
................ Kota/Kabupaten .................... sebagaimana dimaksud diktum KESATU
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Kepala Sekolah ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya harus berpedoman pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ................................
pada tanggal .. ................... 20..
KEPALA SEKOLAH .............................

.......................................
................................
NIP. .........................
SALINAN: Keputusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ..;
3. Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah ................ yang bersangkutan;
4. Pertinggal.
LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH ....................................
KOTA/KAB .................................................................
NOMOR: 420/............................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH .................................
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH .................................... KOTA/KABUPATEN ..................................
NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM KEPANITIAAN
1 ..................................... Kepala Sekolah Ketua
2 ..................................... .......................................... Sekretaris

..........................................
3 ..................................... .......................................... Bendahara
..........................................
4 ..................................... .......................................... Konseptor
..........................................
5 ..................................... .......................................... Konseptor
..........................................
6 ..................................... .......................................... Penulis
..........................................
7 ..................................... .......................................... Penulis
..........................................
8 ..................................... .......................................... Penulis
..........................................
9 ..................................... .......................................... Korektor
..........................................
10 ..................................... .......................................... Korektor
..........................................
11 ..................................... .......................................... Petugas Penempel Pasfoto
.......................................... Pemilik Ijazah
12 ..................................... .......................................... Petugas Pemandu Pembubuhan
.......................................... Cap Jari Pemilik Ijazah
13 ..................................... .......................................... Petugas Pengajuan Tanda
.......................................... Tangan, Fotokopi, dan Legalisir
Fotokopi Ijazah
14 ..................................... .......................................... Petugas Pembubuhan Cap
.......................................... Sekolah
15 ..................................... ..........................................
Petugas Pembagian Ijazah
..........................................
KEPALA SEKOLAH ............................

.......................................
...............................
NIP. ........................
LAMPIRAN II:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH .............................................
KOTA/KABUPATEN ...............................................................
NOMOR: 420/............................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH ..................
KOTA/KABUPATEN .................. TAHUN PELAJARAN 20../20..
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH ........................ KOTA/KABUPATEN .................................
JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
1 ........................................... Kepala Sekolah Ketua 1. Bertanggung jawab terhadap seluruh proses kegiatan pengisian Blangko
Ijazah.
2. Menetapkan pembagian tugas dan tanggung jawab kegiatan pengisian
blangko Ijazah dengan menerbitkan Surat Keputusan Kepala Satpen
tentang Pembentukan Panitia Pengisian Blangko Ijazah Tahun Pelajaran
20../20..
3. Memeriksa kebenaran data pengisian blangko Ijazah.
4. Menandatangani Ijazah.
5. Melegalisir fotokopi Ijazah.
6. Menyampaikan laporan kegiatan pengisian blangko Ijazah.
2 ........................................... .................................... Sekretaris 1. Menyiapkan petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah untuk dibagikan
kepada konseptor, penulis dan korektor pengisian blangko Ijazah.
2. Menerima blangko Ijazah Asli dari kepala sekolah.
3. Memfotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak menerima
Ijazah.
4. Menyiapkan data pendukung yang diperlukan dan telah divalidasi
sesuai blangko ijazah yang berupa data identitas siswa (nama, tempat
tanggal lahir, nama orang tua/wali, NIS, NISN, komponen nilai rata-
rata rapor, dan nilai ujian sekolah.
5. Melaksanakan serah terima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa
yang berhak menerima Ijazah kepada Konseptor Pengisian Ijazah.
6. Melaksanakan serah terima blangko Ijazah Asli sesuai jumlah siswa yang
berhak menerima Ijazah kepada Penulis Ijazah.
JABATAN DALAM
KEPANITIAAN
7. Membubuhkan paraf (pensil) pada Ijazah sebelum ditandatangani oleh
Kepala Sekolah.
8. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).
3 ......................................... .................................. Bendahara 1. Menyediakan ATK untuk kegiatan Pengisian Blangko Ijazah.
2. Menyediakan kebutuhan lain yang diperlukan untuk kegiatan
pengisian blangko Ijazah.
4 ......................................... ................................. Konseptor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari Sekretaris
Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
5 ........................................ ................................ Konseptor 2. Mengkonsep/menginput pengisian blangko Ijazah berdasarkan data
pendukung yang diperlukan sesuai blangko ijazah yang berupa data
identitas siswa (nama, tempat tanggal lahir, nama orang tua/wali,
NIS, NISN), komponen nilai rata-rata rapor, dan nilai ujian sekolah,
serta Nama lengkap Kepala Sekolah beserta Gelar dan NIP-nya.
3. Koordinasi dengan penulis dan korektor pengisian blangkoIjazah.
4. Menerima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak
menerima Ijazah dari Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
5. Menyerahkan hasil konsep pengisian blangko Ijazah kepada Penulis
blangko Ijazah.
terima (BAST).
6 ......................................... ................................ Penulis Ijazah Kelas XII 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari
.............. s.d. ................ Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
7 ......................................... ................................ Penulis Ijazah Kelas XII 2. Menerima blangko Ijazah asli dari Sekretaris Panitia Pengisian
8 ......................................... ................................ .............. s.d. ................ Blangko Ijazah.
Penulis Ijazah Kelas XII 3. Menerima alat tulis pengisian blangko Ijazah dari BendaharaPanitia
9 ......................................... ................................ .............. s.d. ................ Pengisian Blangko Ijazah.
Penulis Ijazah Kelas XII
4. Menerima konsep pengisian blangko Ijazah dari KonseptorPengisian
.............. s.d. ................
Blangko Ijazah.
Dst.
5. Melaksanakan pengisian blangko Ijazah bertempat di sekolahsesuai
petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
6. Menyerahkan hasil pengisian blangko Ijazah kepada Korektoruntuk
dikoreksi.
7. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acaraserah
terima (BAST).
JABATAN DALAM
KEPANITIAAN
10 ......................................... ................................. Korektor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari
Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
11 ......................................... ................................. Korektor
2. Menerima hasil konsep pengisian blangko Ijazah dari konseptor
3. Memeriksa dan memvalidasi data seluruh peserta didik antaralain:
• Memeriksa data isian dengan data pendukung baik
identitas maupun nilai;
• Membubuhkan paraf pada setiap lembar konsep pengisian
blangko Ijazah yang sudah benar.
• Membubuhkan paraf dan catatan/koreksi pada setiap lembar
konsep pengisian blangko Ijazah yang salah.
• Berkoordinasi dengan ketua, konseptor, dan penulis
Ijazah.
4. Menyerahkan hasil koreksi konsep pengisian Ijazah kepada Petugas
Penempel Pasfoto Pemilik Ijazah.
5. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acaraserah
terima (BAST).
12 ......................................... ................................ Petugas Penempel 1. Menempel pasfoto 3 cm x 4 cm pada seluruh lembar Ijazah Asli
Pasfoto Pemilik Ijazah sesuai nama pemiliknya dan sesuai petunjuk teknis pengisian blangko
13 ......................................... ................................. Ijazah.
2. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel pasfoto
siswa pemilik Ijazah kepada Petugas Pembubuhan Cap Jari Pemilik
Ijazah.
3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel pasfoto
pemilik Ijazah kepada dibubuhi Cap Jari Pemilik Ijazah kepada
Petugas Pembubuhan Cap Jari Pemilik Ijazah.
4. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).
JABATAN DALAM
KEPANITIAAN
14 ........................................ ................................... Petugas Pembubuhan 1. Memandu siswa untuk cap jari sesuai petunjuk teknis pengisian
Cap Jari Pemilik Ijazah blangko Ijazah.
2. Membubuhkan cap sekolah pada ijazah sesuai petunjuk teknis
15 ........................................ .................................. 3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah dibubuhi Cap Jari
Pemilik Ijazah kepada Petugas Pengajuan Tanda Tangan, Fotokopi,
dan Legalisir oleh Kepala Sekolah.
terima (BAST).
16 ........................................ ................................... Petugas Pengajuan 1. Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah
Tanda Tangan, selesai dalam pengisian/penulisan, ditempel pasfoto, dan dibubuhi cap
Fotokopi, dan Legalisir jari pemilik Ijazah untuk diajukan kepada kepala sekolah guna
Fotokopi Ijazah ditandatangani sesuai petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
17 ........................................ .................................. 2. Sebelum ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Ijazah diparaf (pensil)
terlebih dahulu oleh Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
3. Memfotokopi Ijazah sesuai dengan jumlah siswa/sesuai keperluan
untuk dilegalisir kepala sekolah.
4. Memastikan kebenaran jumlah lembar Ijazah sebelum dan setelah
difotokopi.
5. Tidak meninggalkan/menitipkan Ijazah di tempat fotokopi, baik selama
atau sesudah fotokopi.
6. Bertanggungjawab terhadap keutuhan jumlah Ijazah selama dan
sesudah difotokopi.
7. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditandatangani oleh
Kepala Sekolah beserta legalisirnya kepada Petugas Pembubuhan Cap
Sekolah.
terima (BAST).
JABATAN DALAM
KEPANITIAAN
18 ........................................... ..................................... Petugas Pembubuhan 1. Membubuhkan cap sekolah pada semua lembar Ijazah Asli pada
Cap Sekolah halaman depan dan halaman belakang dengan memperhatikan
19 .......................................... ..................................... petunjuk pengisian Ijazah.
2. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli beserta legalisirnya yang telah
dibubuhi Cap Sekolah kepada Petugas Pembagian Ijazah.
terima (BAST).
20 ........................................... ..................................... Petugas Pembagian 1. Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah
Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah beserta lembar lembar fotokopi
21 ........................................... ..................................... yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah.
2. Melaksanakan serah terima Ijazah beserta fotokopi yang telah dilegalisir
kepada siswa yang berhak (siswa yang dinyatakan lulus dari satuan
pendidikan) dengan berita acara serah terima (BAST).
3. Menyimpan Ijazah yang belum diserahterimakan kepada siswa yang
berhak di tempat yang aman (almari dan kunci berfungsi secara baik).
4. Melaporkan kepada kepala sekolah atas Ijazah yang sudah dan belum
diserahterimakan kepada siswa yang berhak.
KEPALA SEKOLAH ......................

.......................................
................................
NIP. .........................
Lampiran 14:
Nomor : 965/06503
Format 14: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran
2022/2023 oleh Satuan Pendidikan (Sisa Blangko Ijazah)
KOP SATPEN
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SMA TAHUN PELAJARAN 20../20..
Pada hari ini .......... tanggal ...... bulan ............ tahun ............. bertempat di ........................, Jalan
................................. Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Alamat :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Dengan ini menerangkan bahwa,
1. PIHAK KESATU menyerahkan blangko ijazah yang tidak terpakai kepada PIHAK KEDUA
dengan rincian :
No Jenis Blangko Ijazah Nomor Awal Nomor Akhir Jumlah
1 Peminatan MIPA .... lembar
2 Peminatan IPS .... lembar
3 Peminatan Bahasa dan Budaya .... lembar
Total .... lembar
2. PIHAK KEDUA menerima sisa blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan
penuh tanggung jawab guna diserahkan ke Provinsi.
Dengan Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua) dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
Meterai 10000
........................................................................
......................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan: ..................................... 2. Tanda Tangan: .....................................
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ....
...............................................................
NIP. .......................................................
*) Rangkap pertama untuk Pihak Pertama dibubuhi meterai pada sisi PIHAK KEDUA,
rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi PIHAK PERTAMA
Lampiran 15:
Nomor : 965/06503
Format 15: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran
2022/2023 oleh Satuan Pendidikan (Sisa Blangko Ijazah)
KOP SATPEN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SMK
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK ...................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Alamat :

1. PIHAK KESATU menyerahkan blangko ijazah yang tidak terpakai kepada PIHAK KEDUA dengan
rincian:
No Program Nomor Awal Nomor Akhir Jumlah Keterangan
1 SMK Program 3 Tahun ..... Lembar

2 SMK Program 4 Tahun ..... Lembar
Jumlah ..... Lembar
2. PIHAK KEDUA menerima sisa blangko Ijazah SMK tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh
tanggung jawab guna diserahkan ke Provinsi.
Dengan Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua) dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
Meterai 10000
........................................................................
......................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 16:
Nomor : 965/06503
Format 16: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh
Satuan Pendidikan (Sisa Blangko Ijazah)
KOP SATPEN
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SLB TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SLB ...................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Alamat :

rincian:
No Jenis Blangko Ijazah Nomor Seri Nomor Seri Jumlah
Awal Akhir
1 SDLB .... lembar
2 SMPLB .... lembar
3 SMALB .... lembar
Total .... lembar
2. PIHAK KEDUA menerima sisa blangko Ijazah SLB tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh
Dengan Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua) dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
Meterai 10000
........................................................................
......................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 17:
Nomor : 965/06503
Format 17: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran
2022/2023 oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah (Sisa Blangko Ijazah)
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SMA
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : .............. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ..........................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
1. PIHAK KESATU menyerahkan blangko ijazah yang tidak terpakai kepada PIHAK KEDUA dengan rincian :
MIPA IPS BAHASA DAN BUDAYA KETERANGAN

NAMA
NO. SATUAN
PENDIDIKAN NOMOR SERI NOMOR SERI NOMOR SERI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
AWAL AKHIR AWAL AKHIR AWAL AKHIR
TOTAL ........... ......... ............
2. PIHAK KEDUA menerima blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 20../20.. yang tidak terpakai tersebut dengan
penuh tanggung jawab guna dilakukan pemusnahan.
Berita acara serah terima pengembalian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua)
Para Pihak
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ...................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 18:
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 965/06503
Format 18: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SMK Tahun
Pelajaran 2022/2023 oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah (Sisa Blangko Ijazah)
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SMK TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

rincian :
NAMA SMK Program 3 Tahun SMK Program 4 Tahun KETERANGAN

NO. SATUAN
PENDIDIKAN NOMOR SERI NOMOR SERI
JUMLAH JUMLAH
AWAL AKHIR AWAL AKHIR
TOTAL ........... ................
2. PIHAK KEDUA menerima blangko Ijazah SMK tahun pelajaran 20../20.. yang tidak terpakai
tersebut dengan penuh tanggung jawab guna dilakukan pemusnahan.
Berita acara serah terima pengembalian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
rangkap 2 (dua) dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
........................................................................
......................................................
NIP. .................................................... NIP. .................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 19:
Nomor : 965/06503
Format 19: Contoh Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran
2022/2023 oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah (Sisa Blangko Ijazah)
PENGEMBALIAN BLANGKO IJAZAH SLB
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
1. PIHAK KESATU menyerahkan blangko ijazah yang tidak terpakai kepada PIHAK KEDUA dengan rincian :
SDLB SMPLB SMALB KETERANGAN

NAMA
NO. SATUAN
PENDIDIKAN NOMOR SERI NOMOR SERI NOMOR SERI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
AWAL AKHIR AWAL AKHIR AWAL AKHIR
TOTAL ........... ......... ............
2. PIHAK KEDUA menerima blangko Ijazah SLB tahun pelajaran 20../20.. yang tidak terpakai tersebut dengan
penuh tanggung jawab guna dilakukan pemusnahan.
Berita acara serah terima pengembalian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua)
Para Pihak
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ...................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 20:
Nomor : 965/06503
Format 20: Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2022/2023
oleh Satuan Pendidikan
KOP SATPEN
PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SMA TAHUN PELAJARAN 20../20..
Pada hari ini ................... tanggal ........ bulan ................... tahun ....................... bertempat di
......................................, Jalan .................................. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA .........................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK KESATU menyerahkan Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis kepada PIHAK
KEDUA dengan rincian :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun pelajaran
2022/2023, sebagai berikut:
Keterangan
Nomor Seri Nomor Seri
No Jenis Blangko Ijazah Jumlah Kerusakan/Kesalahan
Awal Akhir
Penulisan
Total .... lembar
2. PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh
3. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan Blangko Ijazah pengganti kepada PIHAK PERTAMA :
No Jenis Blangko Ijazah Jumlah
Awal Akhir
Total .... lembar
Berita acara serah terima penggantian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua)
Para Pihak
Meterai 10000
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 21:
Nomor : 965/06503
Format 21: Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 2022/2023
oleh Satuan Pendidikan
KOP SATPEN
PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SMK TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK .........................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK KESATU menyerahkan Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis kepada PIHAK
KEDUA dengan rincian :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun pelajaran
2022/2023, sebagai berikut:
Keterangan
Awal Akhir
Penulisan
1 SMK Program 3 Tahun .... lembar
Total .... lembar
2. PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh
Awal Akhir
Total .... lembar
Berita acara serah terima penggantian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 2 (dua)
Para Pihak
Meterai 10000
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 22:
Nomor : 965/06503
Format 22: Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SLB
Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Satuan Pendidikan
KOP SATPEN
PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SLB TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ..........................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SLB ..................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK KESATU menyerahkan Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis
kepada PIHAK KEDUA dengan rincian :
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun
pelajaran 2022/2023, sebagai berikut:
Keterangan
Awal Akhir
Penulisan
1 SDLB .... lembar
2 SMPLB .... lembar
3 SMALB .... lembar
Total .... lembar
2. PIHAK KEDUA menerima Blangko Ijazah yang rusak/salah tulis tahun pelajaran 20../20.. tersebut
dengan penuh tanggung jawab guna diserahkan ke Provinsi.
Awal Akhir
1 SDLB .... lembar
2 SMPLB .... lembar
3 SMALB .... lembar
Total .... lembar
Berita acara serah terima penggantian blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap
2 (dua) dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Para Pihak
Meterai 10000
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 23:
Nomor : 965/06503
Format 23 : Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SMA
Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah

PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SMA TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ..........................................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................
MIPA IPS BB Keterangan
NO. NAMA SATUAN PENDIDIKAN Kerusakan/Kesalahan
Jumlah Nomor Seri Jumlah Nomor Seri Jumlah Nomor Seri Penulisan
TOTAL ....... ....... .......
dengan penuh tanggung jawab untuk dilakukan pemusnahan.
MIPA IPS BB
NO. NAMA SATUAN PENDIDIKAN
Jumlah Nomor Seri Jumlah Nomor Seri Jumlah Nomor Seri
TOTAL ........ ........ ........
Para Pihak
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 24:
Nomor : 965/06503
Format 24 : Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SMK
PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SMK TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ...........................................................................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMK ..............................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
2. Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
SMK Program 3 Tahun SMK Program 4 Tahun KETERANGAN
NAMA
NOMOR SERI NOMOR SERI KERUSAKAN/
NO. SATUAN KESALAHAN
JUMLAH JUMLAH
PENDIDIKAN AWAL AKHIR AWAL AKHIR PENULISAN
TOTAL ........... ................
dengan penuh tanggung jawab guna dilakukan pemusnahan.
NAMA SMK Program 3 Tahun SMK Program 4 Tahun
KETERANGAN
NO. SATUAN NOMOR SERI NOMOR SERI
JUMLAH JUMLAH
PENDIDIKAN AWAL AKHIR AWAL AKHIR
TOTAL ........... ................
Para Pihak
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 25:
Nomor : 965/06503
Format 25 : Contoh Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah SLB
PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SLB TAHUN PELAJARAN 20../20..
1. Nama : ...........................................................................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SLB ..............................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
2. Nama : ......................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
SDLB SMPLB SMALB Keterangan
TOTAL ....... ....... .......
dengan penuh tanggung jawab guna dilakukan pemusnahan.
SDLB SMPLB SMALB Keterangan
TOTAL ....... ....... .......
Para Pihak
...................................................... ...........................................................
NIP. ...................................................... NIP. ....................................................
Saksi-saksi:
Nama : ......................................... Nama : ........................................

NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
Mengetahui
...............................................................
NIP. .......................................................
Lampiran 26:
Nomor : 965/06503
Format 26: Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Kepala Satuan Pendidikan
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SMA ..............

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SISA
DITERIMA DIGUNAKAN SISA RUSAK/
SISA BAIK
NO PEMINATAN KESALAHAN PENULISAN KETERANGAN
NOMOR SERI NOMOR SERI NOMOR SERI NOMOR SERI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
AWAL AKHIR AWAL AKHIR AWAL AKHIR AWAL AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MIPA Robek/kesalahan
penulisan, dll
2 IPS
3 BAHASA DAN BUDAYA
JUMLAH
......................................, ........................... 2023
Kepala SMA ...............................................
.................................................................
NIP. .........................................................
Lampiran 27:
Nomor : 965/06503
Format 27: Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Kepala Satuan Pendidikan
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SMK ..............

SISA
SISA BAIK
NO PROGRAM KESALAHAN PENULISAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SMK Program 3 Tahun Robek/kesalahan
penulisan, dll
2 SMK Program 4 Tahun
JUMLAH
......................................, ........................... 2023
Kepala SMK ...............................................
.................................................................
NIP. .........................................................
Lampiran 28 :
Nomor : 965/06503
Format 28 : Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Kepala Satuan Pendidikan
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SLB ..............

SISA
SISA BAIK
NO PROGRAM KESALAHAN PENULISAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 SDLB Robek/kesalahan
penulisan, dll
2 SMPLB
3 SMALB
JUMLAH
......................................, ........................... 2023
Kepala SLB ...............................................
.................................................................
NIP. .........................................................
Lampiran 29 :
Nomor : 965/06503
Format 29 : Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SMA TAHUN PELAJARAN 2022/2023

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH .....
SISA
DITERIMA DIGUNAKAN SISA BAIK SISA RUSAK/KESALAHAN
NO NAMA SATUAN PENDIDIKAN PENULISAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KOTA/KABUPATEN*) PEMINATAN MIPA
1 SMA ...............................................
dst
JUMLAH
KOTA/KABUPATEN*) PEMINATAN IPS
1 SMA ..............................................
dst
JUMLAH
KOTA/KABUPATEN*) PEMINATAN BAHASA DAN BUDAYA
1 SMA ..............................................
JUMLAH
........................................., ........................ 2023
....................................................
NIP. ............................................
Lampiran: Fotokopi BAST Penambahan/Penggantian Blangko Ijazah SMA

Lampiran 30 :
Nomor : 965/06503
Format 30 : Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SMK Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SMK TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KOTA/KABUPATEN*) SMK PROGRAM 3 TAHUN
1 SMK ...............................................
dst
JUMLAH
KOTA/KABUPATEN*) SMK PROGRAM 4 TAHUN HUN
1 SMK ..............................................
dst
JUMLAH
JUMLAH
........................................., ........................ 2023
....................................................
NIP. ............................................
Lampiran: Fotokopi BAST Penambahan/Penggantian Blangko Ijazah SMK

Lampiran 31 :
Nomor : 965/06503
Format 31 : Contoh Laporan Penggunaan Blangko Ijazah SLB Tahun Pelajaran 2022/2023 dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI PENGGUNAAN BLANGKO IJAZAH SLB TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KOTA/KABUPATEN*) SDLB
1 SLB ...............................................
dst
JUMLAH
KOTA/KABUPATEN*) SMPLB
1 ..............................................
dst
JUMLAH
KOTA/KABUPATEN*) SMALB
1 ..............................................
JUMLAH
........................................., ........................ 2023
....................................................
NIP. ............................................
Lampiran: Fotokopi BAST Penambahan/Penggantian Blangko Ijazah SLB

Lampiran 32 :
Nomor : 965/06503
Format 32: Contoh Format Rekapitulasi Distribusi Awal Blangko Ijazah SMA oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI DISTRIBUSI AWAL BLANGKO IJAZAH SMA DARI CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ... KE SATUAN PENDIDIKAN
MIPA Jumlah IPS Jumlah Bahasa dan Budaya Jumlah

Keterangan Keterangan Keterangan
Peserta No Peserta Peserta
No No Seri No Seri (Sesuai/Lebih/ No Seri (Sesuai/Lebih/ No Seri No Seri (Sesuai/Lebih/ Jumlah
Jumlah Didik Jumlah Seri Didik Jumlah Didik
Awal Akhir Kurang) Awal Kurang) Awal Akhir Kurang)
Lulus Akhir Lulus Lulus
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(3+8+13)
I Kota/Kabupaten ...
1 SMA .....
2 SMA .....
3 SMA .....
4 SMA .....
5 SMA .....
dst
Total
Catatan:
1. Apabila terdapat kelebihan/kekurangan blangko Ijazah (kolom 7, 12 dan 18), agar dicantumkan nomor seri blangko Ijazah.
2. Cabang Dinas dapat mengajukan tambahan/penggantian blangko ijazah SMA setelah melaporkan rekapitulasi distribusi awal blangko ijazah SMA dilampiri :
a. Berita Acara Serah Terima Blangko Ijazah SMA dari Cabang Dinas ke Satuan Pendidikan.
b. Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan Blangko Ijazah SMA.
c. Berita acara serah terima pengembalian blangko ijazah (sisa blangko ijazah baik/rusak).
........................................., ............................. 2023
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ...
........................................................
NIP. ................................................
Lampiran 33 :
Nomor : 965/06503
Format 33: Contoh Format Rekapitulasi Distribusi Awal Blangko Ijazah SMK oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI DISTRIBUSI AWAL BLANGKO IJAZAH SMK OLEH CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ... KE SATUAN PENDIDIKAN
JUMLAH KETERANGAN JUMLAH KETERANGAN

NAMA SATUAN SMK PROGRAM 3 TAHUN SMK PROGRAM 4 TAHUN
PESERTA (SESUAI/LEBIH/ PESERTA (SESUAI/LEBIH/
N0 PENDIDIKAN NOMOR SERI NOMOR SERI DIDIK LULUS KURANG) NOMOR SERI NOMOR SERI DIDIK LULUS KURANG)
JUMLAH JUMLAH
AWAL AKHIR AWAL AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I KOTA/KABUPATEN .................
1 SMK ......................................
2 SMK ......................................
3 SMK ......................................
4 SMK ......................................
5 SMK ......................................
dst
JUMLAH
Catatan:
1. Apabila terdapat kelebihan/kekurangan blangko Ijazah (kolom 7 dan 12), agar dicantumkan nomor seri blangko Ijazah.
2. Cabang Dinas dapat mengajukan tambahan/penggantian blangko ijazah SMK setelah melaporkan rekapitulasi distribusi awal blangko ijazah SMK dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Blangko Ijazah SMK dari Cabang Dinas ke Satuan Pendidikan
b. Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan Blangko Ijazah SMK.
........................................, ............................. 2023
........................................................
NIP. ................................................
Lampiran 34 :
Nomor : 965/06503
Format 34 : Contoh Format Rekapitulasi Distribusi Awal Blangko Ijazah SLB oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
REKAPITULASI DISTRIBUSI AWAL BLANGKO IJAZAH SLB DARI CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ... KE SATUAN PENDIDIKAN
SDLB Jumlah SMPLB Jumlah SMALB Jumlah

Keterangan Keterangan Keterangan
Peserta No Peserta Peserta
No No Seri No Seri (Sesuai/Lebih/ No Seri (Sesuai/Lebih/ No Seri No Seri (Sesuai/Lebih/ Jumlah
Jumlah Didik Jumlah Seri Didik Jumlah Didik
Awal Akhir Kurang) Awal Kurang) Awal Akhir Kurang)
Lulus Akhir Lulus Lulus
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(3+8+13)
I Kota/Kabupaten ...
1 SLB .....
2 SLB .....
3 SLB .....
4 SLB .....
5 SLB .....
dst
Total
Catatan:
1. Apabila terdapat kelebihan/kekurangan blangko Ijazah (kolom 7 dan 12), agar dicantumkan nomor seri blangko Ijazah.
2. Cabang Dinas dapat mengajukan tambahan/penggantian blangko ijazah SLB setelah melaporkan rekapitulasi distribusi awal blangko ijazah SLB dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Blangko Ijazah SLB dari Cabang Dinas ke Satuan Pendidikan
b. Berita Acara Pemeriksaan Kesesuaian/Kelebihan/Kekurangan Blangko Ijazah SLB.
.........................................., ............................. 2023
........................................................
NIP. ................................................
Lampiran 35 :
Nomor : 965/06503
Format 35 : Contoh Format Matriks Penatausahaan Ijazah oleh Satuan Pendidikan
MATRIKS PENATAUSAHAAN IJAZAH SMA/SMK/SLB*) .....................

No. Provinsi Kabupaten/Kota NPSN Nama Satuan Pendidikan NISN Nama Peserta Didik Nomor Ijazah Tanggal Penerbitan Ijazah
.........................................., ............................. 2023
Kepala SMA/SMK/SLB*) ................
........................................................
NIP. ................................................
Lampiran 36 :
Nomor : 965/06503
Format 36 : Contoh Format Matriks Penatausahaan Ijazah oleh Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
MATRIKS PENATAUSAHAAN IJAZAH SMA/SMK/SLB*) CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ....

No. Provinsi Kabupaten/Kota NPSN Nama Satuan Pendidikan NISN Nama Peserta Didik Nomor Ijazah Tanggal Penerbitan Ijazah
Catatan:
Cabang Dinas melakukan rekapitulasi per Jenjang
.........................................., ............................. 2023

........................................................
NIP. ................................................

Se-Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Sma, SMK Dan SLB Prov Jateng TP 2022-2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Se-Pedoman Pengelolaan Blangko Ijazah Sma, SMK Dan SLB Prov Jateng TP 2022-2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Semarang, 10 Mei 2023

disampaikan dengan hormat hal-hal yang berkaitan dengan Pedoman

2. PENGADAAN DAN PENDISTRIBUSIAN BLANGKO IJAZAH

3. PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

4. LAPORAN DISTRIBUSI AWAL BLANGKO IJAZAH

5. PENAMBAHAN BLANGKO IJAZAH

Demikian untuk menjadikan maklum dan dipedomani sebagaimana

Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd

.........................., ..................... 20..

Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kekurangan blangko

Bersama ini pula kami lampirkan:

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan

Pengawas SMA, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

.........................., ..................... 20..

Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah SMK

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kekurangan blangko

Bersama ini pula kami lampirkan:

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan

Pengawas SMK, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

.........................., ..................... 20..

Berdasarkan berita acara pemeriksaan blangko Ijazah SLB

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kekurangan blangko

Bersama ini pula kami lampirkan:

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan

Pengawas SLB, Kepala Cabang Dinas Pendidikan

KOP CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH

Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ........................... tahun

1 MIPA ..... Lembar ....... orang ..... Lembar

Keterangan: *) Pilih yang sesuai.

KOP CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH ....

Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ........................... tahun

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

1 SMK Program 3 Tahun ....... lembar ....... siswa ....... lembar

Keterangan: *) Pilih yang sesuai

KOP CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH

Keterangan: *) Pilih yang sesuai.

.........................., ..................... 20..

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon penggantian blangko Ijazah

.........................., ..................... 20..

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon penggantian blangko Ijazah

.........................., ..................... 20..

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon penggantian blangko Ijazah

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESALAHAN PENGISIAN BLANGKO

LAPORAN KRONOLOGI KESALAHAN PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Dengan ini menyatakan bahwa:

2. Saya menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya untuk tidak mengulangi

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH .....................................................

KEPALA SEKOLAH .....................................................

b. bahwa bahwa dalam rangka kelancaran penyelenggaraan dan teknis

9. Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum dan Asesmen Pendidikan

KEPALA SEKOLAH .............................

SALINAN: Keputusan disampaikan kepada Yth.

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM KEPANITIAAN

1 ..................................... Kepala Sekolah Ketua

2 ..................................... .......................................... Sekretaris

KEPALA SEKOLAH ............................