FORMULIR KEIKUTSERTAAN

DAFTAR PENYEDIA TERPILIH

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

Pada hari Kamis tanggal sembilan bulan November tahun 2023 (09-11-
2023) bertempat di Jakarta yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )

Nama lengkap : Ellya Noorlisyati

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 07 Desember 1956
Nomor KTP : 3175024712560007
Alamat rumah : Jl. Tembok no. 24, Kel. Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung.
Kota/Prov/Kode Pos : Jakarta Timur/ DKI Jakarta/ 13210
Jabatan di Perusahaan : Pimpinan Rekan

adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak atas nama dari:

Nama Perusahaan : Kantor Akuntan Publik Ellya Noorlisyati & Rekan

Alamat Perusahaan : Jl. Cempaka putih tengah no. 41B
Kota/Prov/Kode Pos : Jakarta Pusat/DKI Jakarta/10510
Alamat Perwakilan1 : 1. Ruko diamond center no. 44, Jl. AP Pettarani, Makassar
2. Jl. Muara Baru 1 no. 19, komplek muara, Bandung
Kota/Prov/Kode Pos : 1. Makassar/Sulawesi Selatan/90231
2. Bandung/Jawa Barat/40234
Nomor Telepon : 021 420 3589, 420 8408
Nomor Faksimili : 021 421 6371
Alamat E-Mail : kap_ellya_n@yahoo.com
Alamat Web : https://kap-ellya.com/

DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam
DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA, yang selanjutnya
dalam surat pernyataan ini disebut PENYEDIA.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah
secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-
dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari “Daftar Penyedia” dalam DAFTAR
PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA, serta dituntut ganti rugi
dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA.
4. Mengakui integritas proses DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN
INDONESIA.
5. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan
melalui DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA.
6. Menyetujui bahwa PENYEDIA atas segala aktivitas dalam DAFTAR PENYEDIA TERPILIH
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA akan terasosiasikan dengan segala aktivitas
dalam DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA.

1
jika ada
7. Membebaskan tim verifikator beserta para stafnya dari:
a. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun
tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian
non-material yang ditimbulkan oleh:
i. penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem pengiriman data
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem pengiriman data
iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem pengiriman data
b. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses DAFTAR PENYEDIA
TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA dan atau keterangan/dokumen
yang dimasukkan oleh PENYEDIA ke dalam sistem atau melalui sistem pengiriman
data
c. Setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh
PENYEDIA
d. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari tim
verifikator atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain
e. Kegagalan pelaksanaan DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN
INDONESIA yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang
di luar kekuasaan LPSE dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam,
pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah
yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran
telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian
malapetaka lainnya
8. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang
sudah diserahkan selama kegiatan DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS
PENDIDIKAN INDONESIA.
9. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi
dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun
oleh PENYEDIA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan
data yang berhubungan dengan kegiatan DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS
PENDIDIKAN INDONESIA di tim verifikator.
10. PENYEDIA mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem
DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA merupakan proses
yang sah secara hukum.
11. Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar
evaluasi proses pengadaan adalah data dan/atau catatan-catatan yang terekam
(recorded) di dalam sistem DAFTAR PENYEDIA TERPILIH UNIVERSITAS PENDIDIKAN
INDONESIA.
Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan, :
Kantor Akuntan Publik
“Ellya Noorlisyati & Rekan”

(Ellya Noorlisyati)
[Pimpinan Rekan]

2 Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur)

sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.