PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS SIDOARJO
Jl. dr. Soetomo No. 14 Magersari Telepon. 031-8921956
Email : puskesmassidoarjo@sidoarjokab.go.id
Website : puskesmassidoarjo.sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 08 November 2023

Kepada
Nomor : 440/2026/438.5.2.2.1.1/2023 Yth: Kepala Sekolah ..........................
Sifat : Penting Se Wil. Kerja Puskesmas Sidoarjo
Lampiran: 3 lembar di
Perihal : Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak SIDOARJO
Sekolah tahun 2023

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan nomor

443.32/7878/438.5.2/2023 tertanggal 1 November 2023 perihal Pelaksanaan
Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah th 2023, maka bersama ini kami
mohon bantuan saudara memfasilitasi kelancaran dan kesuksesan kegiatan
dimaksud sesuai jadwal (terlampi) dengan menyiapkan sasaran BIAS yaitu :
- Siswa kelas 1 (DT), kelas 2 dan kelas 5 (Td).
Untuk mempermudah proses pendataan kami mohon bantuan mengisi
form data siswa sasaran paling lambat hari Sabtu, tgl 11 November 2022
sudah kami terima melalui wag UKS.

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SIDOARJO

dr. Erwin Berthaningrum

Pembina/IV a
NIP.198002102011012007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
 Lampiran Surat
Nomor : 440/2026/438.5.2.2.1.1/2023
Tanggal : 08 November 2023

JADWAL BIAS DT / Td SD/MI TAHUN 2023

N
TANGGAL JAM NAMA SEKOLAH PETUGAS
O
1 13 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 08.30 WIB MI MAKKAH NOOR
2 13 NOVEMBER 2023 08.40 WIB - 09.30 WIB SDLB B KUS F
3 13 NOVEMBER 2023 SDLB AC
4 13 NOVEMBER 2023 08.30 WIB - 10.30 WIB SDN MAGERSARI INDAH LILIK
HADITA
ERA
5 14 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDK UNTUNG SUROPATI 02 AULIA
SUNARSIH
6 14 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 09.00 WIB SDN LEMAH PUTRO 03 ERA
FIFIN

7 15 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN PUCANG 01 AULIA

SUNARSIH
NOOR
8 15 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN PUCANG 02 MARIYATI
KUS FARIDA
ERA
9 16 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN PUCANG 03 ERA
SUSNASUKH
A
KUS FARIDA
10 16 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN PUCANG 04 INDAH LILIK
TITIS
MARIYATI
11 17 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN PUCANG 05 NOOR
TITIS
SUSNASUKH
12 17 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 11.00 WIB SDN KEMIRI A
SUNARSIH
HADITA
13 20 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 11.00 WIB MINU PUCANG NOOR
HADITA
AULIA
14 20 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB MI ANNUR KUS FARIDA
FIFIN
SUSNASUKH
15 21 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDI MADANI A
ERA
16 21 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SD MUHAMMADIYAH 02 02 FIFIN
KUS FARIDA
MARIYATI
17 22 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDN SIDOKARE 01 KUS FARIDA
ERA
18 22 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB MI AL ABROR AULIA
HADITA

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
19 23 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDN SIDOKARE 02 ERA
HADITA
TITIS
20 23 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 08.30 WIB SD LELY MARIYATI
21 23 NOVEMBER 2023 08.45 WIB - 10.00 WIB SD PASAR IKAN SANTI
22 24 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SD SABILUR ROSYAD INDAH LILIK
MARIYATI
23 24 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDN SIDOKARE 03 ERA
ESTI
FIFIN
24 25 NOVEMBER 2023 09.00 WIB - 10.00 WIB SDN LEMAH PUTRO 1 FIFIN
SUSNASUKH
A
25 25 NOVEMBER 2023 09.00 WIB - 10.00 WIB SDN SIDOKARE 04 TITIS
SUNARSIH
ESTI
26 27 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB MINU KH MUKMIN ERA
INDAH LILIK
KUS FARIDA
27 27 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.00 WIB SDN BLURU KIDUL 01 HADITA
SUSNASUKH
A
28 28 NOVEMBER 2022 08.00 WIB - 10.00 WIB SDN BLURU KIDUL 02 HADITA
MARIYATI
29 28 NOVEMBER 2022 08.00 WIB - 08.30 WIB SDK TARUNA RAJAWALI KUS FARIDA
30 08.45 WIB - 10.30 WIB SDN SIDOKUMPUL SANTI
AULIA
31 29 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDN SIDOKLUMPUK INDAH LILIK
FIFIN
ESTI
32 29 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDK UNTUNG SUROPATI 01 HADITA
ERA
33 30 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDK PETRA TITIS
MARIYATI
SANTI
34 30 NOVEMBER 2023 08.00 WIB - 10.30 WIB SDI SARIBUMI HADITA
NOOR
ERA

KEPALA PUSKESMAS SIDOARJO

dr. Erwin Berthaningrum

Pembina/IV a
NIP.198002102011012007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 Lampiran Surat
Nomor : 440/2026/438.5.2.2.1.1/2023
Tanggal : 08 November 2023

DATA SISWA SD / MI KLS 1, 2, 5

SD / MI :
KELAS :
NO NAMA NIK TANGGAL LAHIR ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.