..........., .................... 20....

Hal : Permohonan Verifikasi Dokumen

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Pengadaan
Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah melalui sistem

pengadaan secara elektronik, saya sudah melakukan pendaftaran pada website SIKAP
LKPP dan mohon untuk dapat dilakukan verifikasi di LPSE Provinsi DKI Jakarta dengan
membawa dokumen asli sesuai dengan persyaratan dan menyetujui ketentuan pada
sistem E-Procurement Nasional pada LPSE Provinsi DKI Jakarta sbb:
1. Sebagai PENYEDIA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan
Password dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan
dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud;
2. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun
instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA; dan
3. Membebaskan LPSE Provinsi DKI Jakarta beserta para stafnya dari:
a. Setiap penyalahgunaan User ID dan Password dari PENYEDIA;
b. Setiap tuntutan sehubungan dengan proses E-Procurement dan/atau
keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh PENYEDIA ke dalam sistem atau
melalui sistem; dan
c. Kegagalan pelaksanaan sistem E-Procurement yang disebabkan oleh keadaan
kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan LPSE.

Demikian Permohonan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Hormat Saya,
*[rekatkan materai Rp10.000,- dan
bubuhkan tanda tangan]

(nama lengkap)