01 RKK PT Kpa

Doc. No.
PT. KARYA PALMALINDO ANUGERAH

Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
HEALTH SAFETY ENVIRONMENT PLAN
Eby Kristiawan M. Niko Marlison

……..……..
(HSE Officer) (Project Manager) ……..……..
Rev. Date Prepared by Reviewed by Checked by Approved By

Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
1. Introduction
1.1 Background
Nama Perusahaan:
Alamat Head Office :

Gedung Permata Kuningan Lt. 16 unit 05
Jl. Kuningan Mulia Kav 9C RT. 006 RW. 002
Guntur, Setiabudi, Jakarta Selatan
Telepon : 021 2188 9988
1.2 Objectives
Kontraktor berkomitmen untuk menghilangkan kecelakaan yang menyebabkan
kematian atau yang bias menyebabkan cedera serius pada karyawan dan
kerusakan lingkungan dalam setiap pekerjaan Kontraktor.
Penetapan sasaran HSE tahun 2022 adalah untuk mendukung pernyataan
kebijakan HSE dan secara terus menerus meningkatkan kinerja HSE dalam
menetapkan dan mempertahankan system manajemen HSE, mendorong karyawan
berprilaku positif dan untuk bekerja secara aman, kami percaya bahwa kami bias
mencegah terjadinya kecelakaan kerja. Tujuan ini dapat dicapai dengan
memelihara sasaran sebagai berikut:
1. Kematian NOL
2. Kehilangan Jam Kerja NOL
3. Kerusakan Lingkungan NOL
4. Kebakaran NOL
Dalam rangka untuk mencapai sasaran tersebut, Manajemen Kontraktor dan
seluruh karyawan berkomitmen kepada sasaran Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta Lingkungan dan selalu menerapkan aturan keselamatan diseluruh kegiatan
Perusahaan.
1.3 Scope
Nama Pekerjaan
Project
Lokasi proyek
Sesuai Project
Rencana Kerja
 Star project :
 Jam Kerja : Sif 1 (08:00-17:00)
Sif 2 (20:00-05:00)
 Finish project :
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
2. Definitions
Dokumen ini menjelaskan dan meliputi Kesehatan, Keselamatan Kerja, dan
Lingkungan Hidup (HSE) dengan mematuhi peraturan Perusahaan serta dapat
diterapkan kepada semua pekerja dari Kontraktor.
3. References
 UU No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
 UU No 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
 PP No 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
 PERMENAKER No 4 Tahun 1980 tentang Syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan APAR
 PERMENAKER No 8 Tahun 2010 tentang Alat Pelindung Diri
 PP 101 / 2014 tentang Penanganan Limbah B3
4. Responsibility
4.1 Project Manager
A. Project Manager bertanggung jawab kepada Project Management Head
Kontraktor sesuai dengan persyaratan Rencana HSE, dan wajib mengikuti
persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Lingkungan Kontraktor.
Dia juga harus memastikan bahwa setiap orang di bawah arahannya dapat
bekerja sesuai dengan kebijakan dan kerangka hukum.
B. Project Manager akan menganggap bahwa semua tahap awal dan selama
jangka waktu proyek setiap kegiatan berbahaya di tempat kerja. Setelah
dilakukan ia harus mengambil semua langkah praktis yang sesuai untuk
memastikan bahwa resiko apapun, jika mungkin, dihilangkan atau dikendalikan
dengan langkah positif
5. Reporting and Documentation

5.1 HSE Management Plan Criteria
Sebagai panduan dalam melaksanakan seluruh aktifitas baik di lingkungan Proyek
ataupun aktifitas di lingkungan Workshop, Kontraktor memiliki Sistem Manajemen
HSE yaitu ISO 14001:2015.
dapat dilihat pada Lampiran 3
5.2 HSE Management Plan Guidelines and Requirements

5.2.1 Purpose
Kontraktor berkomitmen untuk menghilangkan kecelakaan yang menyebabkan
kematian atau yang bias menyebabkan cedera serius pada karyawan dan
kerusakan lingkungan dalam setiap pekerjaan Kontraktor.
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Penetapan sasaran HSE tahun 2022 adalah untuk mendukung pernyataan

kebijakan HSE dan secara terus menerus meningkatkan kinerja HSE dalam
menetapkan dan mempertahankan system manajemen HSE, mendorong karyawan
berprilaku positif dan untuk bekerja secara aman, kami percaya bahwa kami bias
mencegah terjadinya kecelakaan kerja. Tujuan ini dapat dicapai dengan
memelihara sasaran sebagai berikut:
1. Kematian NOL
2. Kehilangan Jam Kerja NOL
3. Kerusakan Lingkungan NOL
4. Kebakaran NOL
Dalam rangka untuk mencapai sasaran tersebut, Manajemen Kontraktor dan
seluruh karyawan berkomitmen kepada sasaran Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta Lingkungan dan selalu menerapkan aturan keselamatan diseluruh kegiatan
Perusahaan.
5.2.2 Scope of Work

Tahapan Pekerjaan
1. Survey dan pengukuran
2. Marking dan cutting
3. Pembobokan menggunakan alat berat excavator
4. Gali manual untuk pemasangan pipa 4”
5. Pemasangan kansteen
6. Gali manual untuk pemasangan pipa 10”
7. Peninggian Udith
8. Pemadatan elevasi menggunakan alat stamper
9. Pemotongan bondek
10. Pemasangan Vangkom berserta tutup
11. Pengecoran B0/LC
12. Pemasangan wiremesh
13. Pengecoran Deco K250/K300/K350 di ikuti dengan pemasangan tasblok
14. Pemasangan gutter
5.2.3 Leadership Commitment

Dalam hal menunjukan komitmen manajemen dalam penerapan HSE, beberapa
hal berikut akan dilaksanakan sebagai berikut :
1. Memastikan keputusan yang diambil mengacu kepada Kebijakan HSE serta
sasaran HSE yang dimiliki.
2. Memastikan bahwa didalam organisasi terdapat personel HSE yang secara
konsisten memantau kinerja HSE
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
3. Mengambil keputusan terkait HSE serta mempromosikan budaya HSE

diterapkan di seluruh level didalam organisasi.
4. Memastikan bahwa seluruh pekerja Kontraktor mengikuti standar HSE yang
ada.
5. Melakukan inspeksi terhadap lokasi kerja secara regular serta mendiskusikan
setiap temuan yang ada untuk rencana perbaikannya.
6. Memastikan sumber daya manusia yang secara spesifik memantau kinerja
HSE di lapangan
7. Memastikan terselenggaranya program pelatihan terkait HSE
8. Berpartisipasi dalam pelaksanaan investigasi kecelakaan
5.2.4 Policy Strategic & Objectives

Kebijakan HSE, Minuman Keras Alkohol/Obat-obatan terlarang (Lampiran 1
Kebijakan Perusahaan)
5.2.5 Organization, Responsibilities, Resources, Standard, and

Documentation
5.2.5.1 Organization
Organisasi HSE Kontraktor lihat lampiran 2
5.2.5.2 Responsibilities of Project Personnel

1. Project Manager
A. Project Manager bertanggung jawab kepada Project Management Head
Kontraktor sesuai dengan persyaratan Rencana HSE, dan wajib mengikuti
persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja serta Lingkungan
Kontraktor. Dia juga harus memastikan bahwa setiap orang di bawah
arahannya dapat bekerja sesuai dengan kebijakan dan kerangka hukum.
B. Project Manager akan menganggap bahwa semua tahap awal dan selama
jangka waktu proyek setiap kegiatan berbahaya di tempat kerja. Setelah
dilakukan ia harus mengambil semua langkah praktis yang sesuai untuk
memastikan bahwa resiko apapun, jika mungkin, dihilangkan atau
dikendalikan dengan langkah positif.
2. Site Manager
1. Bertanggungjawab atas evaluasi penting dari spesifikasi-spesifikasi
teknik sesuai dengan standar HSE desain area;
2. Mendukung terciptanya lingkungan yang proaktif dari semua pegawai
dalam menjalankan program K3L;
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
3. Bertanggung jawab atas kesesuaian dengan bekerja secara selamat

dalam proyek Kontraktor.
4. Bertanggungjawab atas semua pencapaian HSE Kontraktor dalam
proyek.
5. Secara berkesinambungan memantau indikator-indikator pencapaian
Sub Kontraktor dan memeriksa laporan-laporan proyek.
6. Memantau rangkuman dari pembelajaran resiko-resiko yang mencakup
jadwal proyek.
3. HSE Officer
1. Memastikan program HSE diimplementasikan di bawah area tanggung
jawab.
2. Berpartisipasi dan memberikan kontribusi pada setiap pembuatan,
penyelidikan, penyelesaian dan penyusunan laporan.
3. Mengevaluasi semua pernyataan metode dan penilaian resikonya.
4. Menyampaikan pembagian kerja kepada pihak HSE Officer untuk
menjamin bahwa area kerjanya sesuai peringkat persyaratan pendukung
dan perhatian keselamatan.
5. Secara aktif berpartisipasi dalam penyelidikan-penyelidikan
kecelakaan/insiden.
6. Menjalin komunikasi dengan pihak HSE dari Client dalam menghadapai
semua masalah HSE.
7. Investigasi segala kecelakaan atau insiden yang terjadi.
8. Membantu membuat Analisa Keselamatan Kerja.
9. Mendorong para pekerja untuk melaporkan setiap bahaya apapun.
10. Melakukan latihan keadaan darurat atau latihan evakuasi sesuai dengan
jadwal minimal sekali selama proyek berlangsung.
11. Mengatur, berkoordinasi dan berpartisipasi dalam program pelatihan
keselamatan di areanya.
12. Bertanggung jawab dalam pelaksanaan Rapat HSE, Toolbox meeting
guna memastikan seluruh aktifitas yang dilakukan aman
13. Melakukan inspeksi seluruh alat yang digunakan secara rutin.
14. Memotivasi semua personil kerja untuk melakukan identifikasi bahaya
dan pelaporan.
15. Memastikan bahwa semua laporan atau temuan-temuan dari segala
kondisi atau pelaksanaan yang tidak aman yang diperhatikan oleh
manajemen lapangan dan hal tersebut harus segera dikoreksi.
16. Memeriksa dan melakukan inspeksi area kerja untuk mengoreksi
ketidaksesuaian terhadap prosedur kerja selamat dan mengidentifikasi
perbaikan terhadap metode kerja.
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
4. Semua Personil
Semua personil yang bekerja dibawah kendali Kontraktor harus :
1. Mengikuti sepenuhnya aturan HSE.
2. Melaporkan bila adanya dampak bahaya didaerah dimana ia bekerja.
3. Menginformasikan semua hal baik tertulis atau lisan setiap instruksi
keselamatan.
4. Jadilah peka dan memakai pakaian yang aman untuk setiap aktivitas di
lingkungan pekerjaan.
5. Berperilaku tertib di tempat kerja.
6. Menggunakan semua alat keselamatan dan atau baju pelindung sesuai
dengan petunjuk
7. Menghindari improvisasi atau lainnya, yang mana bisa menciptakan risiko
untuk personil HSE atau keselamatan untuk orang lain.
8. Memastikan semua alat dan peralatan dalam kondisi yang baik dan
melaporkan setiap adanya cacat kepada supervisi dan siapapun yang
sedang menggunakannya.
9. Jangan mengangkat, membawa atau memindahkan benda apapun, baik
dalam ukuran besar atau kecil, yang kemungkinan akan menyebabkan
kecelakaan.
10. Melaporkan setiap kecelakaan kepada Supervisor baik cidera atau tidak.
11. Menghadiri induksi tentang keselamatan, pelatihan atau rapat HSE yang
berkaitan dengan kesehatan dan keselamatan oleh Management.
12. Mengerti prosedur tanggap darurat (kebakaran, kebocoran hydrocarbon,
kerusakan material, dan ledakan) letak alarm kebakaran dan alat
pemadam kebakaran, serta lokasi tempat berkumpul.
5.2.6 Hazards and Effect Management

5.2.6.1 Hazards and Effect Management
Tim Penilai Resiko yang terdiri dari Site Manager, HSE Officer dan
Supervisor harus mendaftar semua yang beresiko akan bahaya dan
meninjau langkah apa yang akan datang untuk mempengaruhi agar tidak
kehilangan dan kehilangan kendali. Bahaya/Resiko yang digunakan tidak
ada yang tidak terjawab.
Identifikasi Bahaya, dengan metode :
1. Menghilangkan resiko
2. Substitusi
3. Teknik / Re – Design
4. Administrasi
5. Isolasi
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
6. APD (Alat Pelindung Diri)
5.2.6.2 Job Safety Analysis

JSA akan disiapkan oleh Kontraktor untuk setiap jenis pekerjaan yang akan
dilakukan. JSA dibuat oleh tim yang terdiri dari Construction, Project dan HSE
sehingga dapat meng-capture seluruh aktifitas yang dilakukan di proyek.
Supervisor di lapangan bertanggung jawab agar JSA tersebut telah
disosialisasikan kepada seluruh personel pada saat dilakukan Toolbox
Meeting.
5.2.7 Planning and Procedures

5.2.7.1 Mobilisasi dan demobilisasi
1. Pembangunan Direksi keet dan gudang material dan alat kerja di dalam
lokasi proyek
2. Penyiapan area material dan akses sementara
5.2.7.2 Rencana dan Metode Kerja

A. Survey dan Pengukuran Awal
Pada awal pelaksanaan proyek, pengukuran awal yang baik termasuk survey
lokasi dan pematokan awal menentukan kelancaran pelaksanaan pekerjaan
berikutnya.
Hal-hal yang sebaiknya diperhatikan dalam pengukuran awal, survey lokasi
dan pematokan awal antara lain diuraikan secara singkat pada bagian ini.
Pemeriksaan dan pematokan batas lahan.
Hal yang paling mendasar adalah memastikan bahwa lahan yang
dilaksanakan adalah sesuai dengan lokasi yang disebutkan dalam Kontrak
dan Sertifikat Tanah yang dimiliki oleh Owner, karena semua acuan
perletakan bangunan dan infrastrukturnya, harus mengacu pada batas-batas
lahan yang benar.
Pemeriksaan level dan kontur exsiting

Setelah batas lahan dipastikan sesuai, segera dilakukan pemeriksaan level
dan kontur tanah eksisting, untuk mendapatkan data acuan level bangunan
serta infrastruktur yang akan dilaksanakan.
Data dari pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk perhitungan pekerjaan
cut and fill serta galian/urugan yang diperlukan
Tanda atau marking level di lapangan untuk level acuan seluruh bangunan
yang akan dikerjakan, dapat berupa tanda segitiga terbalik berwarna merah
dan angka level acuan, yang dapat dibuat pada patok BM utama atau pada
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
bangunan atau infrastruktur eksisting yang dipastikan tidak akan berubah

dalam jangka waktu yang cukup lama, minimal selama pelaksanaan proyek.
Lakukan pengukuran kontur tanah eksisting, termasuk level jalan raya,
saluran, pedestrian, dsb, termasuk seluruh kondisi eksisting pada area di
sekitar lokasi proyek jika memungkinkan (sekitar 5 m' di luar batas lahan).
Pastikan data dipelihara dengan baik dan jika tanda yang dibuat di lapangan
terhapus atau pembuatan tanda yang baru.
Gambar Situasi dan Potongan

Setelah diperoleh data dari pengukuran dan pengecekan batas lahan serta
kontur eksisting, data yang ada diplotkan di Gambar Situasi dan Potongan,
sebagai gambar kerja, meliputi data-data dan informasi antara lain :
- titik patok dan garis perimeter (batas lahan)
- titik patok benchmark dan pinjaman
- titik penempatan tanda atau marking level acuan
- garis kontur lahan eksisting
Posisi dan dimensi perimeter as atau perimeter luar masing-masing bangunan

serta infrastruktur utama yang akan dikerjakan, termasuk jarak antar
bangunan dan infrastruktur yang direncanakan
Garis sepadan bangunan (GSB).

Bangunan atau konstruksi atau infrastruktur eksisting di dalam area proyek
- Untuk infrastruktur atau bangunan eksisting tertentu perlu diukur dan
digambarkan posisi dan dimensi aktualnya, serta diberikan tanda untuk
infrastruktur eksisting yang akan terpengaruh pekerjaan, misal : tiang listrik
atau lampu PJU atau bak kontrol atau pohon yang harus dibongkar atau
dipindahkan karena lokasi penempatannya akan dibangun jalan entrance
maupun exit.
- Potongan melintang dan memanjang jalan raya eksisting dan
infrastrukturnya, untuk menunjukkan level masing-masing infrastruktur
eksisting (jalan, saluran, kabel dan pipa eksisting)
- Infrastruktur eksisting di sekitar perimeter proyek yang harus dipantau dan
diambil posisi dan levelnya antara lain :
 Jalan raya, saluran dan trotoar/pedestrian
 Tiang telepon
 Tiang listrik dan lampu PJU
 Rambu-rambu dan pohon penghijauan milik instansi kawasan atau
pemerintah
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
 Posisi utilitas kabel dan pemipaan eksisting termasuk bak kontrol

maupun instalasi kontrol lainnya
 Bangunan dan utilitas milik tetangga di samping dan di seberang
lokasi proyek sungai, lereng dan vegetasi tinggi di sekitar lokasi
proyek dalam radius yang berpengaruh pada ataupun dipengaruhi
oleh pelaksanaan proyek
- Kondisi Sosial di sekitar proyek dan kendala yang ungkin timbul antara lain
potensi kemacetan pada jam tertentu di jalan sekitar proyek, adanya
cekungan yang harus diperbaiki sebelum pelaksanaan konstruksi jalan di
proyek, dsb
- Pengamatan ini juga berguna untuk menganalisa metoda kerja yang akan
digunakan, dalam kaitan aspek teknis maupun non teknis yang mungkin
terjadi
B. Pekerjaan Marking dan Cutting
Marking merupakan salah satu item pekerjaan surveyor pada lapangan
yang sering dibutuhkan di setiap pekerjaan struktur serta arsitektur,
sebagai panduan dilapangan buat memulai pekerjaan yaitu memplot
gambar serta ukuran trotoar. Dimaksimalkan agar setiap pekerjaan atau
pemasangan sesuai dengan gambar kerja. dalam bentuk desain, ukuran,
penempatan ruang secara presisi bisa dicapai.
Metode aplikasi Pekerjaan Marking
Peralatan Marking
- Theodolit / waterpass
- Rambu
- Meteran gulung dan tangan
- Tambang
- Cat Seprot/Philok
- Alat Tulis
- Mesin Chutting
- Pakailah selalu APD
C. Bobok mengunakan Excavator dan Pembersihan hasil bobokan

Pekerjaan pembobokan adalah pekerjaan pengupasan untuk mengupas
segmen aspal yang suda dichating sesuai markingan dengan kedalam
minimal 70 cm.
Dalam pekerjaan bobokan pastikan personnel mengerti dan paham untuk

mengoperasikan Excvator dan memiliki SIO dari Desnaker yang utama
lakukan pekerjaan aman.
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Disaat melakukan pembobokan pastikan tidak ada gangguan-ganggun

akan jalur kabel Listrik, Pipa Pam Jaya dan kabel utilitas lainnya, bila
sudah mengetahui jalur-jalur atau arahnya tersebut harus hati-hati supaya
pekerjaan yang dilakukan aman dan terkendali dari gangguan hal
tersebut.
Jika ada kabel-kabel dan Pipa Pam Jaya terkena brekake/jack hamer
segera lakukan pemberian tanda dengan memberikan Police line di titik
yang terdampak dan langsung laporkan kepada instansi yang terkait
supaya cepaya cepat dilakukan perbaikan atau penyambungan kembali
Bilamana pekerjaan dilakukan malam hari pergunakan rambu-fambu

seperti pagar ‘MAAF PERJALANAN ADA TERGANGGU DIKARENAKN
ADA PEKERJAAN GALIAN UNTUK TROTOAR” dan berikan
penerangan mengunakan Stik Lamp.
Setelah melakukan pembobokan puing yang ada harus secepatnya di

lakukan pembersihan/lauding mengunakan Dum Truck supaya puing tidak
menganggu penguna jalan raya dan tidak mengakibatkan kemacetan.
Setelah puing dibersihkan pasanglah pagar/police line kembali sepanjang

pekerjaan yang akan dikerjakan supaya penguna jalan terasa nyaman
dan tidak melalui batas pekerjaan yang sedang dikerjakan.
D. Galian dan pemasangan pasang separing pipa 4”

Pekerjaan ini adalah pengalihan untuk pipa separing yang mana
diperuntukan sebagai jalur kabel PJU (Penerangan Jalan Umum)
mengunakan pipa ukuran 4” dengan kedalaman 70 cm. Harus
dipehatikan dampak dan bahaya pekerjaan dari segi K3 sebagai berikut
:
 Hati-hati saat melakukan pengalian mengunakan cangkul dan ganco
pastikan depan dan belakang aman dari pekerja lainnya
 Pastikan cangkul atau ganco dalam keadaan kuwat dan tidak mudah
lepas
 Pastikan saat mengunakan jack hammer dalam keadaan bagus dan
layak pakai
 Hati-hati akan getaran jack hammer dan pastikan kabel tidak ada
terkelupas dan bila ada kabel sambungan pastikan sambungannya
bagus dan aman
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
 Hati-hati saat melukan pengalian mengunakan pacul, ganco atapun

jack hammer akan bahaya pipa gas, kabel listrik dllnya
 Lakukan pembersihan puing sisa-sisa galian separing tersebut biar
tidak menganggu penguna jalan dilkoasi kerja
 Utamakan segi keselamatan dan kesehatan kerja
 Gunakan selalu APD
E. Pasangan Kanstin
Pekerjaan ini adalah pekerjaan yang menentukan ketingian badan
trotoar untuk pejalan kaki dengan tinggian dari permukaan aspal
eksisting 15 cm.
Berat kanstin sendiri kurang lebih 30 kg panjang 40 cm, tinggi 30 cm dan
tebal 15 cm dari maka itu bila malakukan pengangkatan secara manual
perlu diperhatikan dampak resiko dan bahaya yang ada :
 Pengangkatan manual memiliki resiko serta bahaya yang secara
langsung dapat emngakibatkan salah urat, terkilir pada bahu
maupuntangan, ketiban/ketimpa dan kejepit bilamana personel
melakukan kesalahan dalam proses pengangkatan.
 Pengangkatan secara manual harus mempraktekkan cara
pengangkatan manual yang aman dengan bertumpu pada paha bukan
pada pinggang
 Pakailah selalu APD yang sesuai kebutuhan
F. Galian dan pemasangan untuk pasang pipa 10” tali air

Didalam pelaksanaan pekerjaan trotoar pipa 10“ yang mana biasa
digunakan untuk Tali Air (Pembuangan genangan air hujan di bahu
jalan).
Dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas harus dilakukan pengalian

sesuai ssp drawing atau sedalam kurang lebih 60 cm dari permukaan
jalan aspal dan harus diarahkan kedalam mulut udith tidak kurang keluar
5 cm dengan kemiringan 2% dari jarak antara udith dan kanstin atau
lebar pulauan trotoar yang ada.
Harus dipehatikan dampak dan bahaya pekerjaan dari segi K3 sebagai

berikut
 Hati-hati saat melakukan pengalian mengunakan cangkul dan
ganco pastikan depan dan belakang aman dari pekerja lainnya
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
 Pastikan cangkui atau ganco dalam keadaan kuwat dan tidak

mudah lepas
 Pastikan saat mengunakan jack hammer dalam keadaan bagus
dan layak pakai
 Hati-hati akan getaran jack hammer dan pastikan kabel tidak ada
terkelupas dan bila ada kabel sambungan pastikan sambungannya
bagus dan aman
 Hati-hati saat melukan pengalian mengunakan pacul, ganco atapun
jack hammer akan bahaya pipa gas, kabel listrik dllnya
 Lakukan pembersihan puing sisa-sisa galian separing tersebut biar
tidak menganggu penguna jalan dilkoasi kerja
 Utamakan segi keselamatan dan kesehatan kerja
 Guakan selalu APD
G. Peningian Udith dengan batu Kali dan Plesteran dan pengacian

Pekerjaan ini meliputi pekerjaan untuk mengambil atau menentukan
ketinggian elevasi kemiringan badan trotoar dari kanstin kurang lebih 2%
jarak atau lebar trotoar tesebut.
Pekerjaan ini mempunyai dampak bahaya dengan resiko tinggi antra lain
:
 Hati-hati saat menurunin atau masuk dalam udith akan bahaya
terjatuh, terpeleset dan terbentur
 Hati-hati saat melakukan pekerjaan pembelahan/pecah batu kali
akan bahaya terpukul, terkilir, terpelanting, terjepit
 Gunakan alat pukul atau hammer yang layak pakai dan tidak
mudah terlepas dari gagangnya.
 Pastikan jarak pekerja lainnya dalam keadaan aman
 Pakailah Selalu APD
H. Cleaning dalam saluran

Pekerjaan ini adalah pekerjaan pembersihan dalam saluran atau udith
untuk supaya bila terjadi hujan tidak akan terjadi banjir di akibatkan
sumbtan bekas puing-puing galian atau yang lainnya.
I. Pasangan begesting mengunakan bondek

Pemasangan begesting mengunakan bondek sangatlah marak dan
mempermudah juga mempercepat dalam pekerjaan pengecoran tutup
udit saat ini akan tetapi juga ada beberapa factor yang sangat
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
berdampak bahaya dan harus dilakukan pencegaan dengan melakukan

:
 Gunakan sarung tangan saat melakukan Cutting pada bondek yang
akan dipotong
 Pastikan kabel pada gerindah/alat cutting dalam keadaan bagus
dan tidak ada yang lecet atau terkelupas
 Pastikan mata cutting/piso pemotong sudah terpasang dengan
benar dan kuat saat pemasangannya supaya tidak terlepas/loncat
dari grinda
 Pakailah kaca mata saat melakukan pemotongan bondek biar mata
terlindungi dari percikan bunga
 Pastikan disekeliling tidak ada bahan bakar yang mudah kebakar
sat melakukan pemotongan bondek
Dampak bahaya dalam pekerjaan tersebut diatas sebagi berikut :

 Hati-hati saat menurunin atau masuk dalam udith/saluran akan
bahaya terjatuh, terpeleset dan terbentur
 Jahukan dari kenangan air dan lumpur
 Pakailah Selalu APD
J. Pemasangan besi wiremesh

Wermesh adalah besi tulangan untuk badan trotoar dan indrit yang mana
ukuran wermesh tersebut adalah 2.10 m x 4 m sedangkan diameter yang
dibutuhkan untuk trotoal memakai besi 6” dan untuk indrit mengunakan 8”
bila diperlukan sesuai peruntukan indrit tersebut.
Dibawah wermes harus diberikan ganjalan atau yang popular disebut

dekeng beton dengan ketebalan 4 cm supaya saat pemasangan ubin
pengarah tidak mengenai/mentok dengan wermes.
Adapun bahaya saat melakukan pemasangan wermes tersebut atara lain

 Hati-hati saat mengankat wermes secara manual atau tenaga
manusia pastikan dalam keadaan tidak lelah/nagtuk
 Hati-hati saat melakukan pemotongan mengunakan gunting akan
bahaya terkilir, salah urat dan kejepit
 Pastikan alat potong dalam keadaan layak pakai
 Pakailah sarung tangan dan APD yang sesuai
 Jaga kesehatan dan keselamatan kerja
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
K. Pengecoran Deco K250/K300/K350, pemasangan tasblok

Pekerjaan Deco adalah pengecoran terkahir untuk beton K250
diperuntukan untuk badan trotoar dengan ketebaln 10 cm dan K350
diperuntukan inrit dengan ketebalan 20 cm.
Pekerjaan deco tersebut di ikuti dengan pekerjaan pemasangan ubin

pengara atau ubin untuk disabelitas dan dilanjukan dengan pekerjaan
stamp concret sebagai pembentukan lantai trotoar sesuai dengan sop
drawing yang ada.
Bahaya umum yang ditemui dalam aktifitas pekerjaan deco yaitu percikan
cairan beton kemata, bahaya traffic, tertumbur, tertabrak dan terlindas.
Berikut beberapa tindakan pencegahan untuk menghindari bahaya tersebut:
 Amankan area kerja dari tumpukan puing dan barang/alat yang
tidak terpakai
 Atur trafik dilokasi kerja supaya tidak terjadi kemacetan dan
kecelakaan yang tidak kita inginkan
 Pastikan pekerja dalam keadaan mengunakan APD yang sesuai
dengan pekerjaan
 Hati-hati bahaya akan percikan beton Deco menggenai mata dan
akan mengabitkan iritasi mata
 Gunakan alat yang sesuai untuk meratakan/mengelar beton Deco
tersebut
 Jaga kesehatan dan keselamatan kerja
L. Pengangkatan Manual
Pengangkatan manual memiliki resiko serta bahaya yang secara langsung
dapat dilihat apabila personel melakukan kesalahan dalam proses
pengangkatan.
Pengangkatan secara manual harus mempraktekkan cara pengangkatan
manual yang aman dengan bertumpu pada paha bukan pada pinggang.
M. Manajemen Lingkungan
Kontraktor akan menjamin untuk turut mendukung program lingkungan
dengan cara pencegahan pencemaran terhadap udara, air, tanah dan satwa
liar. Untuk dapat menjalankan program tersebut, Kontraktor memiliki
Kebijakan Lingkungan sebagai panduan awal dalam menciptakan lingkungan
yang terbebas dari pencemaran.
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Kontraktor juga menempatkan HSE Officer di lapangan untuk memantau

seluruh area kerja terbebas dari pencemaran dan juga memastikan seluruh
peraturan telah diikuti baik aturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah maupun
aturan dari pihak Company.
Dalam proses pekerjaan yang dilakukan, Kontraktor akan menciptakan
berbagai macam jenis limbah baik itu limbah organik dan anorganik maupun
limbah B3.
Untuk limbah organik dan anorganik, Kontraktor akan memastikan seluruh
limbah tersebut dibawa keluar dari lokasi kerja setiap harinya.
N. Manajemen Berkendara
Setiap tindakan pelanggaran lalu lintas yang dilakukan oleh pengemudi
dikategorikan sebagai tindakan indisipliner. Berikut beberapa aturan terkait
dengan keselamatan berkendara yang harus dipenuhi:
1. Seluruh pengemudi diharuskan memiliki surat ijin mmengemudi sesuai
dengan jenis kendaraan yang dimiliki
2. Lakukan pengecekan kendaraan setiap harinya sebelum digunakan
3. Pengemudi dan penumpang diwajibkan menggunakan seat belt
4. Seluruh kendaraan haruslah dilengkapi dengan kotak P3K dan alarm
mundur
O. Housekeeping
Kontraktor Site Manager akan memastikan bahwa seluruh personel yang
bekerja mengikuti kaidah housekeeping yang baik dengan menjaga kerapihan
serta kebersihan area kerja.
Untuk menjamin tetap terjaganya housekeeping yang baik, Kontraktor Site
Manager serta seluruh personel akan memastikan:
1. Kabel listrik yang digunakan untuk pekerjaan pengelasan akan tertata
dengan baik serta dirapihkan apabila telah selesai digunakan setiap
harinya
2. Sampah baik itu sampah domestik ataupun sisa dari proses pekerjaan
(seperti scrap dan kawat las) akan selalu dikeluarkan dari lokasi kerja
setiap harinya
3. Memastikan tabung gas dalam keadaan berdiri dan dalam posisi terikat
(gunakan trolley untuk tabung) serta tidak menyimpan tabung gas dalam
jumlah yang banyak di area kerja.
4. Tabung gas yang sudah kosong harus ditandai dan segera dibawa keluar
dari lokasi kerja setiap harinya
5. Seluruh alat angkat yang sudah digunakan harus segera dikembalikan di
tempat penyimpanan
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
6. Untuk peralaatan yang akan ditinggalkan di lokasi kerja haruslah

berdasarkan persetujuan dari Site Manager
7. Kontraktor akan membuat program housekeeping di hari tertentu dengan
mengajak seluruh personnel membersihkan area kerja sebelum memulai
pekerjaannya dan untuk program akan disusun ketika project sudah
berjalan dengan melibatkan seluruh bagian.
P. Alat pelindung Diri (APD)

Kontraktor akan mengikuti aturan yang ditetapkan oleh Perusahaan mengenai
APD yang diwajibkan di site. Untuk memastikan seluruh personel paham dan
mengikuti aturan penggunaan APD di site, Kontraktor akan mensosialisasikan
aturan tersebut kepada seluruh personel sebelum keberangkatan.
APD minimum yang harus digunakan di site yaitu:
1. Helm Safety
2. Sepatu safety
3. Baju pelindung diri lengkap dengan reflektif / Rompi
4. Pelindung mata (dark goggles)
5. Kedok las untuk welder
6. Sarung tangan
7. Sarung tangan las
8. Face shield untuk pekerjaan grinda
9. Pelindung telinga
5.2.8 Performance measurement, Implementation and Monitoring

Guna memantau program HSE, Kontraktor akan menyiapkan Laporan secara
mingguan yang mengacu kepada KPI yang ditetapkan sebelumnya.
Laporan HSE Mingguan tersebut akan disubmit ke Company HSE serta dikirim juga
ke kantor pusat. Format Laporan Mingguan yang akan dikirimkan terdapat pada
Lampiran 4
5.2.9 Audit and Review, Inspection and Evaluation Compliance

Untuk menjamin seluruh rencana kegiatan HSE berjalan, perlu dilakukan audit dan
inspeksi baik peralatan ataupun area kerja. Berikut rencana inspeksi yang
dilaksanakan di Proyek:
No Tipe alat / Area Inspeksi Oleh Jadwal

Kerja
1 Kendaraan Driver & HSE Bulanan

Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
2 Mesin Grinda Mekanik & HSE Pre-Mob & 3 Bulan
3 Alat Angkat Mekanik & HSE Pre-Mob & 3 Bulan
4 APAR HSE Bulanan
5 Mesin Las Mekanik Pre-Mob & Bulanan
6 APD HSE Bulanan
7 Kotak P3K HSE Bulanan
HSE & Site

8 Area Kerja Bulanan
Manager
5.2.10 Emergency Response Preparedness

5.2.10.1 Definisi
Kondisi darurat adalah kondisi yang tidak diharapkan yang terjadi diluar
kemampuan perusahaan.
5.2.10.2 Prosedur Keadaan Darurat

Keadaan emergency yang mungkin terjadi antara lain tumpahan B3,
gempa bumi, banjir, kejadian fatality, demonstrasi serta kebakaran.
Untuk kejadian yang memerlukan evakuasi, K o n t r a k t o r memiliki aturan
setiap supervisor di area tersebut menginformasikan lewat HT untuk
kemudian HSE Officer bersama Site Manager memutuskan apakah perlu
dilakukan evakuasi ataupun tidak.
Untuk kejadian emergency, seluruh personel harus segera diarahkan ke
lokasi assembly point terdekat dan kemudian dilakukan penghitungan
agar sesuai dengan jumlah man power yang bekerja pada saat itu.
5.2.10.3 Identifikasi Potensi Keadaan Darurat Sesuai Dengan Kondisi Project

Keadaan emergency yang mungkin terjadi pada proyek ini antara lain
kecelakaan pekerja, kebakaran, gempa bumi
5.2.10.4 Flowchart Rencana Tanggap Darurat

Lampiran no 5
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
o Bencana alam
o Kebakaran dan ledakan
o Penanganan cidera (injury) dan evakuasi medis
o Tumpahan minyak dan bahan kimia
o Mogok kerja karyawan (employee strikes)
o Kebocoran gas
o Katastropik insiden (emergency yang menimbulkan fatality, kerusakan
lingkungan, kerusakan major pada fasilitas dan area project, yang
diakibatkan aktivitas pekerjaan dari Kontraktor )
o Ancaman / terorisme
o Pencurian
o dan sebagainya
6 Reviews and Revisions

Dalam memonitoring kesesuaian penerapan HSE di area Proyek, Kontraktor akan
menjalankan Tracking System (Lampiran 6) dimana setiap temuan yang didapat
ter-record didalam satu dokumen guna mempermudah dalam pemantauan setiap
temuan sampai temuan tersebut dinyatakan sudah selesai.
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendixes
Gunakan bagian ini untuk mencantumkan dokumentasi pendukung, form, checklist
dan gambar yang diperlukan untuk menyelesaikan prosedur. Dokumentasi
pendukung minimal harus dilampirkan, sebagai berikut:
Appendix 1. HSE Policy

Appendix 2. Project Organization Chart
Appendix 3. Sertifikasi ISO PT, Karya Palmalindo Anugerah
Appendix 4. Perfomance and Monitoring
Appendix 5. Flow Chart ERP
Appendix 6. Review and Revision
Appendix 7. Matrik APD
Appendix 8. Emergency Contac Number
Appendix 9. Job Safety Analisis
Appendix 10. HSE Program
Appendix 11. HIRA
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 1- HSE POLICY

( SEPATAH KATA OLEH DIREKTUR )
Kepada : seluruh karyawan PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA).
Kami mengharapkan agar semua pekerjaan akan dilaksanakan dengan cara yang sungguh-sungguh
mempehatikan keselamatan kerja oleh semua orang yang bersangkutan dan agar pekerjaan saudara akan
selamat serta bermanfaat dan PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA) memberi perhatian khusus demi
tercapainya lingkungan kerja yang sehat, aman serta bebas dari kecelakaan dan cidera melalui praktek yang
aman secara konsisten.
Setiap manager bertanggung jawab atas dipatuhinya peraturan yang tercantum dalam buku sistem
management kesehatan dan keselamatan kerja ini, tetapi yang lebih penting lagi adalah kita semua baik secara
pribadi maupun kelompok, dituntut untuk menggunakan tata cara kerja yang aman demi kepentingan diri
sendiri, kawan sekerja maupun masyarakat sekitarnya.
Praktek-praktek kerja aman yang diuraikan disini diambil dari peraturan pemerintah. Standarisasi
perundangan-perundangan dan regulasi yang ada serta himpunan dari pengalaman para pendahulu kita di
seluruh wilayah kerja PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA).
Jika anda tidak yakin atas cara kerja yang benar untuk suatu pekerjaan, konsultasikan dengan
supervisor/pengawas yang berwenang dalam hal ini untuk memperoleh intruksi khusus untuk menjaga
lingkungan kerja yang bebas dari kecelakaan dan cidera merupakan suatu elemen yang integral dari
perusahaan kita. Hal ini sangat penting bagi suksesnya pencapaian seluruh tujuan.
Sasaran dari program keselamatan kerja adalah menanamkan sikap sadar keselamatan kerja pada diri
kita sehingga menjadi bagian integral dari kehidupan kita, baik didalam maupun di luar tugas. Kesadaran
Keselamatan Kerja Lindung Lingkungan ini kemudian akan menjadi bagian dari kehidupan keluarga kita dan
mendorong tumbuhnya sikap mengutamakan keselamatan kerja dalam setiap tindakan. Marilah kita gunakan
buku ini sebagai panduan untuk mencapai tujuan tersebut.
Harap informasi ini disampaikan kepada seluruh karyawan dan pernyataan aturan kesehatan,
keselamatan kerja dan lingdungan lingkungan ditempelkan secara jelas dan mudah terlihat pada semua papan
pengumuman.
Terima kasih,
Jakarta, 1 Juli 2020
Sutanto Tan
Direktur Utama
Sistem Manajemen Keselamatan Kerja Kontraktor (SMK3)

PROC-HSE/KPA/001-2020. Rev.01
PERNYATAAN KEBIJAKAN TENTANG KESEHATAN, LINGKUNGAN

KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG LINGKUNGAN
PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA) memiliki suatu komitmen utama dan berkelanjutan
untuk melindungi karyawan dan harta benda milik perusahaan dari suatu kerugian yang tidak
diinginkan.
Setiap kegiatan perusahaan mempunyai sasaran utama untuk mencapai nilai tanpakecelakaan.
Pengawas setiap kegiatan bertanggung jawab atas semua aspek dan keselamatan kerja termasuk
penerapan dari prosedur-prosedur perusahaan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pengontrolan bahaya tidak hanya dilakukan suatu reaksi terhadap suatu kecelakaan atau sebagai hasil
dari inspeksi yang telah dilakukan ditempat kerja. Kini manajemen dan karyawan sangat dapat lebih
produktif. Hal ini perlu untuk menjamin bahwa suatu hal yang sangat penting harus dilakukan terlebih
dahulu.
Guna mencapai komitmen ini dan menjaga agar lingkungan kerja tetap baik dimana
keselamatan merupakan prioritas utama PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA) menyatakan :
• Permintaan pada setiap karyawan untuk melakukan semua kegiatan operasinya dengan
mencapai standard tertinggi dari keselamatan kerja dengan sasaran NIHIL KECELAKAAN.
• Melakukan pemerikasaan secara berkala untuk mengetahui dan mengurangi potensi-potensi
bahayanya.
• Melakukan audit internal sesuai dengan program serta menindaklanjuti hasil temuan untuk
mencegah kecelakaan sedikit mungkin.
• Mengembangkan pelatihan bagi seluruh karyawan dan mendorong mereka untuk memberikan
masukan dengan cara berbagi informasi melalui sistem informasi dua arah.
• Mengembangkan perencanaan tindakan darurat beserta prosedur penanggulangan yang efektif,
apakah untuk kesehatan, keselamatan kerja dan lindung lingkungan atau bersifat keamanan.
Dengan demikian akan mengurangi dampak negatif terhadap perusahaan lainnya.
Kami percaya bahwa kita semua telah sepakat untuk mencegah kecelakaan mengurangi bahaya dan
melindungi harta benda milik perusahaan.
Terima kasih,
Sutanto Tan
Direktur Utama

KEBIJAKAN MENGENAI OBAT-OBATAN TERLARANG

Adalah menjadi kebijakan PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA) tidak ditoleransi terhadap
apapun bentuk dari alkohol dan obat-obatan, tidak peduli berapapun kecilnya pelanggaran tersebut.
Kebijakan tersebut secara tegas mengarahkan terhadap :
- Penggunaan alkohol dan obat-obatan meningkatkan resiko terhadap kecelakaan.

Bagaimanapun manfaat dan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
atau yang dipengaruhi oleh bahan-bahan tersebut pada saat bekerja tidak ditoleransi.
- Obat-obatan resep dan obat-obat diperoleh dari luar kemungkinan dapat mempengaruhi
kinerja kerja. Bicarakan mengenai obat-obatan dan atau lebel aturan yang berhubungan
dengan adanya resiko bekerja. Beritahu supervisor anda secepatnya bilamana ada obat-
obatan yang sedang digunakan sehingga langkah- langkah keselamatan dapat diambil.
Karyawan bertanggung jawab melaporkan penggunaan semua obat resep atau obat non
resep sebelum mulai bekerja.
Kini Manajer dan Supervisor bertanggung jawab untuk meyakinkan bahwa kebijakan ini
dilaksanakan dan dipeliharakan.
Terima kasih,
Sutanto Tan
Direktur Utama

KEBIJAKAN INDUKSI DAN ORIENTASI KESELAMATAN KERJA UNTUK KARYAWAN

BARU, KARYAWAN YANG DIPROMOSIKAN SERTA KARYAWAN YANG BARU PINDAH
Setiap karyawan baru masuk, karyawan yang baru pindah dari suatu bagian ke bagian yang lainnya atau karyawan yang
baru dipromosikan harus mendapatkan induksi dan orientasi tentang kesehatan, keselamatan dan lindung lingkungan dari
pengawas masing-masing. Induksi dan orientasi keselamatan ini diberikan kepada karyawan tersebut pada saat hari
pertama karyawan mulai bekerja di bagian mana dipekerjakan. Induksi dan orientasi tersebut akan disampaikan oleh
perwakilan keselamatan (safety Representative) dari masing-masing bagian dimana karyawan tersebut akan ditempatkan.
Dalam induksi dan orientasi ini ada beberapa hal antara lain akan disampaikan adalah :
- Penjelasan tentang organisasi perusahaan pernyataan kebijakan tentang kesehatan, keselamatan kerja dan
lindung lingkungan (K3LL).
- Tanggung jawab setiap karyawan terhadap kesehatan, keselamatan kerja dan lindung lingkungan (K3LL).
- Fungsi alat pelindung diri perorangan (Personnel Protective Equipment) yang harus dipakai oleh setiap orang
untuk melakukan suatu pekerjaan.
- Penjelasan tentang prosedure-prosedure antara lain seperti :
• Izin melakukan pekerjaan (Work Permit System).
• Laporan tentang kecelakaan, hampir celaka dan penyimpangan (anomali).
• Prosedur dalam menghadapi keadaan darurat.
• Mengemudikan kendaraan
RAPAT KESELAMATAN (SAFETY MEETING)
Rapat-rapat keselamatan kerja harus dilakukan oleh setiap seksi/departemen yang dipimpin oleh pengawas yang
bersangkutan di lingkungan kerjanya masing-masing.
Rapat seperti itu harus diadakan secara berkala, sekurang-kurangnya sekali dalam sebulan dan berlangsung selama 60
menit. Bagian HSE akan memberikan petunjuk dan saran serta informasi tentang kampanye HSE apabila diminta.
Adapun tujuan dari rapat-rapat keselamatan tersebut adalah :
 Sebagai suatu forum, dimana kesehatan, keselamatan kerja dan lindung lingkungan dapat dibicarakan diantara
para pengawas dan bawahan mereka, dan hal yang paling penting adalah untuk mendapatkan saran- saran
perbaikan.
 Untuk mengembangkan lingkungan kerja yang aman dan baik.
 Untuk membicarakan dan memberi saran-saran tentang kasus kecelakaan, insident dan memberi cara yang
terbaik untuk pencegahannya.
 Untuk mengkoordinasikan suatu pelaksanaan latihan penanggulangan keadaan darurat dan mendorong agar
karyawan dapat melakukan kebiasaan bekerja dengan baik dan aman serta teratur sesuai dengan ketentuan yang
ada.
 Untuk menentukan praktek-praktek kerja dan kondisi yang tidak aman serta mengambil tindakan atau langkah-
langkah perbaikan yang diperlukan.
 Untuk mendukung pelaksanaan program K3LL di lingkungan operasi PT. Karya Palmalindo Anugerah (KPA)
Terima kasih,
Sutanto Tan
Direktur Utama
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 2- Organization chart

STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
Mengetahui,
Sutanto Tan
Direktur
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 3- ISO PT. KPA

Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 4- Perfomance & Monitoring

LAPORAN HSE MINGGUAN
Periode
Tanggal Pelaporan
Nama Project
Lokasi
Statistik HSE
No Keterangan Minggu Minggu Ini Total

1 Total Man hour Sebelumnya
0 0 0
2 Total Manpower 0 0 0
3 Fatality 0 0 0
4 Medical Treatment Case 0 0 0
5 First Aid Case 0 0 0
6 Near miss 0 0 0
7 Restricted /modified work day 0 0 0
8 Fire Incident 0 0 0
Aktifitas HSE
No Keterangan Minggu Minggu Ini Total

1 Toolbox Meeting Sebelumnya
2 Meeting P2K3
3 Safety talks
4 Permit to Work
5 NCR Issued
6 HSE Management Visit
7 HSE Inspection
HSE Issues
No HSE Issues Target Status

1
2
3
4
5
6
Disiapkan Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,
HSE Officer Site Manager

Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 5- Emergency Flow Chart

EMERGENCYFLOW CHART – INJURED PERSON
KEJADIAN
KECELAKAAN
Personel yang melihat kejadian Tim ERT menginformasikan

kecelakaan menginformasikan ke
ke Project Manager
Tim ERT
Tim ERT melakukan

pertolongan pertama
Tim ERT membawa korban ke

Klinik On Site dari pihak HSE , Project Manager
COMPANY dan Konsultan
melakukan investigasi
Dokter on site melakukan

penanganan lanjut
Stand Down, dan

Korban perlu di
Tdk
informasikan ke seluruh
evakuasi? pekerja tentang kejadian
kecelakaan
Ya
ERT membawa korban ke luar Site
menuju ke Rumah Sakit terdekat
menggunakan kendaraan yang tersedia
di Site
Kontraktor akan memonitor

keadaan korban hingga siap
untuk kembali bekerja
Selesai
EMERGENCYFLOW CHART – KEBAKARAN / LEDAKAN
KEJADIAN
KEBAKARAN

kebakaran / ledakan ke Project Manager
menginformasikan ke Tim ERT
Tim ERT berusaha Project HSE, Project

memadamkan api dengan Manager dan Konsultan
menggunakan APAR yang melakukan investigasi
tersedia di lokasi kerja
Tim ERT segera melakukan Stand Down, dan

evakuasi terhadap seluruh informasikan ke seluruh
pekerja yang berada di lokasi pekerja tentang kejadian
kejadian kebakaran
Tim ERT akan memonitor

kejadian kebakaran hingga siap
untuk kembali bekerja
Selesai
EMERGENCY FLOW CHART – TUMPAHAN B3
KEJADIAN
TUMPAHAN B3

tumpahan B3 menginformasikan ke Project Manager dan
ke Tim ERT HSE
Tim ERT berusaha melokalisir Project HSE, Project

tumpahan B3 agar tidak Manager dan Konsultan
menyebar ke lokasi lainnya melakukan investigasi
Stand Down, dan

Tim ERT segera melakukan informasikan ke seluruh
evakuasi terhadap seluruh pekerja tentang kejadian
pekerja yang berada di lokasi kebakaran
kejadian
Tim ERT akan memonitor

kejadian tumpahan B3 hingga
aman untuk kembali bekerja
Selesai
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 6- Review & Revision

HSE TRACKING SYSTEM
Lokasi :
Nama Project :
Periode Pelaporan :
No Tanggal Lokasi temuan Foto Sebelum Perbaikan Temuan Foto Tindakan Perbaikan PIC Sesudah Perbaikan Due date Status Sumber Temuan
10
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 7- Matrik APD

MATRIK APD
APD
Safety Sepatu sarung
Helm Rompi Kaca mata ear plug sarung tangan kedok las
Shoes Boat tangan las
No Jenis Pekerjaan
1 Pekerjaan Pengecoran O X O O O O O X X
2 Pekerjaan Pembesian O X O O O O O X X
3 Pemasangan Begisting O X O O O O O X X
4 Pekerjaan Panas O O O O O O X O O
5 Pekerjaan Galian O O O O O O O X X
6
7
8
Keterangan :
O = Digunakan
X = Tidak Digunakan
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 8- Contac Number Emergency

PEMBANGUNAN TROTOAR DAN BANGUNAN PELENGKAP JALAN
EMERGENCY CONTACT NUMBERS

No. Contact Person Position Contact Number
No. PT. KARYA PALMALINDO ANUGERAH
1
2
3
4
No. EXTERNAL SUPPORT

1 Dinas Lingkungan Hidup - DKI Jakarta Office t.b.a
2 Dinas DAMKAR – DKI Jakarta Office t.b.a
3 Rumah Sakit - DKI Jakarta Office t.b.a
4 Kantor Polresta - Jakarta Selatan Office t.b.a

8 Puskesmas Emergency Room t.b.a
No. HOME OFFICE
Gama Tower Lt. 41
1 PT. KARYA PALMALINDO ANUGERAH Jl. H.R. Rasuna Said, Karet Kuningan (021) 2188 9988
Kav C - 22 Jakarta Selatan 12946
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 9- Job Safety Analisis

JOB SAFETY ANALYSIS

Disetujui oleh : Halaman : 1 dari 5
Jabatan : No. Dokumen :
Tgl. Efektif : No. Revisi :
Uraian Pekerjaan : PEKERJAAN

RESIKO TINGGI (PERGUNAKAN SOP)
Tanggal : Lokasi : _________________________________
Dibuat Oleh : Diketahui Oleh Dianalisa oleh :
Nama : Nama : Nama :

Safety Officer Pelaksana Pekerjaan Consultan
No. URAIAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA AKIBAT /KERUGIAN REKOMENDASI TINDAKAN / PROESEDUR
1. Mobilisasi dan Demobilisasi
Pengangkutan Excavator dengan self - Hidrolik Self loader kurang - Terguling - Pastikan Hidrlolik Self loader dalam keadan bagus dan
loader bagus/rusak/tidak berfungsi - Kerusakan berfungsi
- Cidera ringan, berat dan kematian
- Excavator naik & turun ke badan - Terguling - Pastikan ramp door self loader kuat untuk menopang
Self loader - Kerusakan beban excavator dllnya
- Cidera ringan, berat dan kematian - Pastikan kanan kiri aman dari manusia dan dari barang
berharga lainnya
- Bahaya swing excavator - Terguling - Pastikan juga dicek kembali saat melakukan penguncian
- Kerusakan excavator dalam keadaan benar-benar terkunci
- Cidera ringan, Berat dan Kematian
- Ikatan rantai pada badan Self - Terjatuh/ rubuh - Pastikan ikatan excavator ke badan self loader benar-
JOB SAFETY ANALYSIS

loader tidak kuat - Terjepit dan terpukul benar kuat

- Menimpa pengendara lain - Pastikan alat pengikat berfungsi dan tidak dalam
- Menganggu lalulintas keadaan rusak
- Kerusakan dan kematian - Lakukan pengecekan berkali-kali pengikatan tersebut
sebelum melakukan perjalanan ke lokasi pekerjaan
- Perjalanan menuju lokasi - Melebihi batas kecepatan - Menabrak - Supir/pengemudi harus mengikuti aturan lalulintas yang
- Luka ringan, berat, kematian ada
- Kerusakan - Pastikan supir/pengendara mempunyai SIM yang sesuai
dan harus menguasai emosianal dijalan raya
- Pastikan supir/pengemudi terbebas dari Pengaruh
alkohol/ obat-obatan terlarang
- Kelebihan beban - Terguling - Pastikan Seal Loder harus kuat dan lebih besar
- Menimpa latat/barang/ manusia yang tonasenya dari pada alat berat yang dianggkatnya
berdekatan - Pastikan ban kuat dan tidak bocor
- Persiapan kelengkapan kunci-kunci pas dll.
PERGUNAKAN SELALU APD dan IKUTIN PANDUAN SOP
2. Pembongkaran Alat Berat
Penurunan alat berat Excavator dari - Hidrolik Self loader kurang Terguling / Menimpa benda dan manusia - Pastikan Hidrlolik Self loader dalam keadan bagus dan
self loader bagus/rusak/tidak berfungsi disekelilingnya mengakibatkan kerugian berfungsi
kerusakan juga kematian
- Excavator turun ke badan Self Terguling dan Menimpa benda dan manusia - Pastikan ramp door self loader kuat untuk menopang
loader disekelilingnya mengakibatkan kerugian beban excavator.
kerusakan juga kematian. - Pastikan kanan kiri aman dari manusia dan dari barang
berharga lainnya
- Terpeleset Luka ringan, berat dan kematian - Pastikan jalan sekitarnya dalam keadaan aman dan tidak
- Tersandung licin
JOB SAFETY ANALYSIS

- Terjepit - Pastikan dihelper/ crew lainnya saat naik keatas badan

- Terpukul Self loader lantainya dalam keadaan aman dan tidak
licin
- Bersihkan lantai badan self loader dari ceceran oil
- Jauhkan alat-alat yang sudah tidak terpakai dari
lingkungan kerja supaya jalan yang dilaluin crew aman
dan tidak mengakibatkan crew tersebut tersandung dan
jatuh
- Bahaya swing excavator Luka ringan, berat dan kematian - Pastikan penguncian excavator terbuka supaya
excavator bisa di operasikan
- Pada saat excavator sedang beroperasi agar jaga jarak
dan tidak boleh dekat excavator.
PERGUNAKAN SELALU APD dan IKUTIN PANDUAN SOP
3. Operasional Alat Berat
1 - Excavator - Terkena swing excavator - Pata tulang - Pastikan sekeliling area excavator aman dari halanagan
- Tertabrak - kematian maupun manusia
- Terlindas - Crew yang terlibat dalam pekerjaan ini minimal
menjahui excavator yang lagi bekerja kurang lebih 5
meter
- Disaat pengerukan dan pemuatan material pastikan
tidak ada orang di sekitar area tersebut.
- Operator yang mngoperasikan harus punya SIO yang
masih berlaku
4. Aktifitas Dump Truck
1 Pengangkutan & Penurunan - Terpeleset, - Lecet, Terkilir, Pata Tulang, Gagar otak dan - Pastikan pada saat pemuatan tanah dengan alat berat
Tanah/puing - Tersandung kematian excavator driver agar menjauh dari alat berat excavator
JOB SAFETY ANALYSIS

- Tertabrak tersebut.
- Pada saat penurunan tanah perhatikan area sudah
aman dan tidak ada yang beraktifitas diarea tersebut.
2 Lalu lintas dump truck - Tertabrak - Luka ringan dan luka berat - Pastikan driver dalam kondisi sehat dan tidak
- Terguling - Patah tulang terpengaruh oleh minuman beralkohol
- Tergelincir - Kematian - Pastikan saat membawa mobil mematuhi peraturan.
- Tidak boleh melebihi batas kecepatan selama di dalam
proyek
5. Aktifitas Lapangan
1 Galian Manual - Tergelincir - Luka ringan dan luka berat - Pastikan alat bantu kerja (linggis, cangkul, dll)
- Terpukul - Patah Tulang dalam kondisi layak
- Pastikan area kerja tidak banyak orang
2 Pasang pipa 4 dan 10 inch - Terpukul - Luka ringan dan luka berat - Pada saat pemasangan pipa pastikan area sudah
- Terjepit siap
- Pastikan tidak ada alat kerja yang tertinggal
- Pada saat pengurugan pipa tersebut pastikan alat
bantu kerja cangkul dalam kondisi baik dan layak
3 Pemotongan bondex - Terpeleset - Luka ringan dan berat - Sebelum melakukan pemotongan bondek,
- Terjepit - Patah tulang pastikan alat bantu kerja (Grinda) dalam kondisi
- Terkena mata - Buta baik
- Pastikan pada saat pemotongan bondex posisi
dengan benar
- Gunakan APD (face shield) pada saat pemotongan
bondek tersebut.
5 Pengecoran - Terpeleset - Luka ringan dan luka berat - Pastikan area kerja aman dan bebas dari sisa-sisa
- Tersandung - Patah tulang
JOB SAFETY ANALYSIS

- Terjepit - Terkilir material

- Terkena semen/coran - Iritasi - Letakan peralatan kerja pada tempat yang aman
- Sesak nafas dan mudah untuk dijangkau
- Lakukan pengangkatan dan peletakan bahan-
bahan dengan benar jangan tergesa-gesa agar
tidak terjepit
- Pada saat pengecoran pastikan para pekerja
menggunakan kacamata.
- Apabila terkena mata segera melapor pada
SPV/HSE.
- Gunakan selalu APD sesuai dengan jenis pekerjaan
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 10- HSE PROGRAM

PT. KARYA PALMALINDO
ANUGERAH
2022
Description of Activity PIC
No Remarks JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
A PERALATAN KESELAMATAN
Inspeksi dan kontrol
a. PPE 6 Bulan sekali 6 Bulan Sekali 6 Bulan Sekali
b. Inspeksi PPE Minggu ke 4
c. Tools Inspection Minggu ke 3
d. Pre-trip Vehicle Inspection Setiap hari
e. Vehicle Inspection Minggu ke 4
HSE
f. Fire Extinghuiser Inspection Minggu ke 3
g. First Aid Kit Inspetion Minggu ke 4
h. Camp Services/ Mess Minggu ke 2/ bln
Inventori Peralatan
i. Minggu ke 4
Keselamatan diarea warehouse
B MONITORING
a. Area Kerja Setiap hari HSE
b. Follow Up Customer Complain Jika ada PM/HSE/SPV
c. QHSE Auditing 6 bulan sekali 6 bulan sekali 6 bulan sekali HSE MGR
d. Hygiene
1. Kesehatan Crew
Setiap pekerja datang
a. Medical Chek Up
MEDIC MAN
b. Asuransi Keselamatan dan
BPJS
kesehatan kerja ASURANSI
2. Fogging Setiap 2 minggu sekali PM/HSE
C KOMUNIKASI DAN PENERAPAN K3L

a. Toolbox Safet (safety Meeting)
- Site location Minggu ke 3/ bln HSE
- Weekly Meeting Seminggu sekali HSE
- Monthly Meeting Minggu ke 4 HSE
- Management Meeting Quarterly/Triwulan PM/HSE/SPV
- Safety Patrol Seminggu sekali HSE
- Laporan Kecelakaan Setiap ada Kecelakaan HSE/PM/SPV
D HES Training
a Safety Induction Continuous
b Basic Fire Fighting 3 Bulan sekali
c Emergency Response Plan 6 Bulan Sekali
d Pengunaan APD 2 Bulan sekali
e Emergency Drill 3 Bulan sekali HSE
f Job Safety Analysis Minggu ke 4 HSE
E Field Visit
a HES officer Field Visit Seminggu sekali HSE MNG
b. Management Field Visit 3 Bulan sekali MANGEMENT
Note :
Doc. No.
Page
Revision 00
HSE PLAN
Date
Appendix 11- HIRA

IDENTIFIKASI BAHAYA & PENILAIAN RESIKO

Disetujui oleh : Sutanto Tan Halaman : 1 dari 5
Jabatan : Direktur Utama No. Dokumen : PROC/HSE/KPA/-008-2020
Tgl. Efektif : 1 July 2020 No. Revisi : 01
Identifikasi Risiko Penilaian Risiko Pengendalian Risiko Penilaian Risiko
Kemungkinan Tingkat
Tingkat Kemungki
Aktivitas Pekerjaan Bahaya Kecelakaan/ Kemungkinan Keparahan Keparahan Risiko
Risiko nan
Sakit Akhir
Pastikan Hidrlolik Self loader

dalam keadan bagus dan
berfungsi
Mobilisasi & Alat berat Bersihkan lantai badan self

Kerusakan Alat 3 5 15 loader dari ceceran oil 1 3 3
Demoblisasi alat berat terjatuh
pastikan pintu ramp door dan
dalam kondisi baik
Pastikan alat pengikat

berfungsi dan tidak dalam
keadaan rusak
Pastikan disaat melakukan
Cidera anggota aktifitas tata kelolah material
Tersandung, 3 5 15 1 3 3
tubuh tersusun rapih
Pembuatan Direksi
keet
Cidera anggota
Terjatuh 3 5 15 pastikan tidak ada yang 2 3 6
tubuh/ Kematian
merokok, menggunakan Hand

phone, dan radio yang tidak

gas proved
Pada saat bekerja diketinggian

wajib menggunakan body
harness
pastikan kondisi deck dalam

kondisi bersih tidak ada
Tergelincir/
tumpahan minyak
cidera tubuh 2 3 6 1 3 3
terjatuh
pastikan PPE digunakan
dengan baik
- Pastikan sekeliling area

Terjatuh excavator aman dari
halanagan maupun manusia
Cidera,
Pembobokan dengan Terpukul - Crew yang terlibat dalam
Terbentur
excavator dan galian 3 5 15 pekerjaan ini minimal 2 2 4
manual Terkena menjahui excavator yang
Luka parah
swing lagi bekerja kurang lebih 5
excavator meter


- Disaat pengerukan dan

pemuatan material pastikan
tidak ada orang di sekitar
Terpukul cidera 3 5 15 2 2 4
area tersebut.
- Operator yang
mngoperasikan harus punya
SIO yang masih berlaku
- Pastikan tampat kerja aman
dari potongan-potongan sisa
Terpeleset Memar, Cidera 2 4 8 1 3 3
material
- Lakukan houskeeping
- Gunakan APD
- Disaat menggunakan alat
Terpukul Kerusakan alat, kerja palu dan paku agar
2 5 10 diperhatikan alat kerja dan 1 3 3
alat kerja cidera, memar
tidak terkena cairan oli dll
Pemasangan vangkom - Gunakan APD
- Siapkan kotak P3K
- Disaat pemasangan
bekisting pada ketinggian
pastikan pekerja dalam
Terjatuh dari Patah tulang, kondisi sehat
3 5 15 2 3 6
ketinggian Kematian - Pastikan saat pemasangan
bekisting bebas dari sisa
material.
- Pastikan menggungan APD
body harness


- Pastikan tampat kerja aman

dari potongan-potongan sisa
Terpeleset Cidera, memar 2 3 6 besi 1 3 3
- Lakukan houskeeping
Gunakan APD
pemasangan wiremesh
- Disaat menggunakan alat
Terjepit, bantu kerja palu pastikan
memar, cidera,
tekena alat 2 3 6 semua dalam kondisi layak 1 3 3
Patah tulang
bantu kerja dan baik.
- Gunakan APD
- Siapkan kotak P3K
- Pastikan area sudah siap.
Terpeleset, Cidera, memar, - Periksa alat bantu kerja
2 3 6 1 3 3
Tersandung patah tulang - Lakukan houskeeping
- Gunakan APD
- Siapkan kotak P3K
- Pada saat melakukan
Pengecoran pengecoran pastikan
Semen seluruh pekerja
menggunakan kacamata
Terkena Iritasi, buta 3 5 15 2 4 8
- Apabila terhirup semen
mata, segera melapor pada
SPV/HSE
- Gunakan APD yang sesuai
dengan jenis pekerjaan


MATRIK PENILAIAN RESIKO
SEVERITY (S)
FREKUENSI 1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
Rendah
Sedang
Tinggi

01 RKK PT Kpa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 RKK PT Kpa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Doc. No.

PT. KARYA PALMALINDO ANUGERAH

HEALTH SAFETY ENVIRONMENT PLAN

Eby Kristiawan M. Niko Marlison

Rev. Date Prepared by Reviewed by Checked by Approved By

PT. KARYA PALMALINDO ANUGERAH

Alamat Head Office :

5. Reporting and Documentation

5.2 HSE Management Plan Guidelines and Requirements

Penetapan sasaran HSE tahun 2022 adalah untuk mendukung pernyataan

5.2.2 Scope of Work

5.2.3 Leadership Commitment

3. Mengambil keputusan terkait HSE serta mempromosikan budaya HSE

5.2.4 Policy Strategic & Objectives

5.2.5 Organization, Responsibilities, Resources, Standard, and

5.2.5.2 Responsibilities of Project Personnel

3. Bertanggung jawab atas kesesuaian dengan bekerja secara selamat

5.2.6 Hazards and Effect Management

6. APD (Alat Pelindung Diri)

5.2.6.2 Job Safety Analysis

5.2.7 Planning and Procedures

5.2.7.2 Rencana dan Metode Kerja

Pemeriksaan level dan kontur exsiting

bangunan atau infrastruktur eksisting yang dipastikan tidak akan berubah

Gambar Situasi dan Potongan

Posisi dan dimensi perimeter as atau perimeter luar masing-masing bangunan

Garis sepadan bangunan (GSB).

 Posisi utilitas kabel dan pemipaan eksisting termasuk bak kontrol

C. Bobok mengunakan Excavator dan Pembersihan hasil bobokan

Dalam pekerjaan bobokan pastikan personnel mengerti dan paham untuk

Disaat melakukan pembobokan pastikan tidak ada gangguan-ganggun

Bilamana pekerjaan dilakukan malam hari pergunakan rambu-fambu

Setelah melakukan pembobokan puing yang ada harus secepatnya di

Setelah puing dibersihkan pasanglah pagar/police line kembali sepanjang

D. Galian dan pemasangan pasang separing pipa 4”

 Hati-hati saat melukan pengalian mengunakan pacul, ganco atapun

F. Galian dan pemasangan untuk pasang pipa 10” tali air

Dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas harus dilakukan pengalian

Harus dipehatikan dampak dan bahaya pekerjaan dari segi K3 sebagai

 Pastikan cangkui atau ganco dalam keadaan kuwat dan tidak

G. Peningian Udith dengan batu Kali dan Plesteran dan pengacian

H. Cleaning dalam saluran

I. Pasangan begesting mengunakan bondek

berdampak bahaya dan harus dilakukan pencegaan dengan melakukan

Dampak bahaya dalam pekerjaan tersebut diatas sebagi berikut :

J. Pemasangan besi wiremesh

Dibawah wermes harus diberikan ganjalan atau yang popular disebut

Adapun bahaya saat melakukan pemasangan wermes tersebut atara lain

K. Pengecoran Deco K250/K300/K350, pemasangan tasblok

Pekerjaan deco tersebut di ikuti dengan pekerjaan pemasangan ubin

Kontraktor juga menempatkan HSE Officer di lapangan untuk memantau

6. Untuk peralaatan yang akan ditinggalkan di lokasi kerja haruslah

P. Alat pelindung Diri (APD)

5.2.8 Performance measurement, Implementation and Monitoring

5.2.9 Audit and Review, Inspection and Evaluation Compliance

No Tipe alat / Area Inspeksi Oleh Jadwal

1 Kendaraan Driver & HSE Bulanan

2 Mesin Grinda Mekanik & HSE Pre-Mob & 3 Bulan

3 Alat Angkat Mekanik & HSE Pre-Mob & 3 Bulan

4 APAR HSE Bulanan

5 Mesin Las Mekanik Pre-Mob & Bulanan

6 APD HSE Bulanan

7 Kotak P3K HSE Bulanan