TRAUMA VERTEBRO MEDULAR Lesin traumtica del raquis y la mdula espinal, que resulta en algn grado de compromiso, transitorio

o permanente de las funciones neurolgicas. El trauma raquimedular, como todos los tipos de trauma, es una enfermedad de la gente joven. Etiolgicamente, 40% de las injurias son secundarias a accidentes de trnsito, 20% secundarias a cadas y 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias est entre los 15 y los 28 aos. La mayora ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la maana, con un segundo pico en la mitad tarde. El nivel ms frecuente de trauma es la regin cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unin toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las reas de mayor movilidad de la columna espinal. FISIOPATOLOGIA El trauma raquimedular abarca simultneamente las meninges, los vasos sanguneos y el tejido nervioso. Las caractersticas del trauma son multifacticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos: a. cambios morfolgicos de la mdula b. hemorragia y dao vascular c. cambios estructurales en la sustancia gris y blanca d. respuesta bioqumica secundaria al trauma. En la mayora de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeos vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesin tisular; la disrupcin traumtica de estos vasos produce disminusin del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrgica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quisticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeas uniones del endotelio vascular, separacin del endotelio de su membrana basal y acumulacin de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasacin de protenas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: a. Los cambios patolgicos primarios son secundarios a una alteracin de la microcirculacin b. Puede ocurrir alguna reaccin metablica lesiva despus del trauma. DIAGNOSTICO El objetivo del enfoque neuroradiolgico es determinar: a. estado de la columna vertebral b. estabilidad de la misma. Los exmenes iniciales bsicos en todo trauma vertebral son las radiografas AP y laterales de toda la columna. Aproximadamente el 20% de los traumas vertebro-medulares son multiples. La mayor atencin debe ser dirigida a los sitios ms comunes de trauma: rea cervical baja y unin toracolumbar. El estado neurolgico del paciente debe ser monitorizado cuidadosamente, deben evitarse manipulaciones innecesarias; es por ello que se prefieren inicialmente placas translaterales, para cuya toma el paciente permanece inmvil mientras el tubo de rayos X se coloca lateral a l; en caso de cualquier cambio en el estado neurolgico, el paciente debe colocarse de inmediato en posicin neutra. Se define clnicamente la inestabilidad como la prdida de la capacidad de la columna de mantener las relaciones entre las vrtebras de manera que no se produzca dao o irritacin de la mdula o a las races y, adems, que no se produzca deformidad. Se ha visto que de un 10% a un 20% de todas las luxaciones y fracturas no fusionadas de la columna cervical son inestables. Son criterios de inestabilidad: a. Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical b. Angulacin de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relacin a la angulacin de la vrtebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical c. Diastasis de pedculos d. Desplazamiento lateral de la apfisis espinosa e. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna toraco-lumbar visto en una placa lateral f. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral

Todo estudio de columna cervical debe incluir una placa AP con boca abierta para ver reas C1 y C2 . Una vez establecido el diagnstico, debe procederse al realineamiento de la columna vertebral. Es importante que este procedimiento se realice lo ms rpido que sea posible, puesto que hay datos que sugieren que los primeros minutos y horas despus de un trauma son los ms crticos en cuanto a la posibilidad de recuperar la funcin neurolgica. No se ha demostrado sin embargo, que la eliminacin de la compresin neural persistente mejore la recuperacin neurolgica despus de un trauma raquimedular. Simultneo con la liberacin mecnica de la compresin medular, la cual debe practicarse en el servicio de rayos X, debe iniciarse tratamiento mdico. Las luxo-fracturas traco-lumbares cuando no son llevadas en forma inmediata a ciruga, deben ser reducidas mediante traccin bipolar, es decir, traccin cervical con jquima o gancho de Aristizbal y traccin lumbar con faja plvica. Todos aquellos pacientes con dficit neurolgico deben, bajo condiciones ideales, tener una mielografa realizada con metrizanida. El procedimiento se realiza con el paciente en posicin supina y el medio se inyecta por una puncin lateral a nivel C1-C2. La solubilidad de la metrizanida permite su difusin a las caras ventral y dorsal del canal espinal, eliminando la necesidad de colocar el paciente en posicin prona. Si se encuentra bloqueo del espacio subaracnoideo, debe marcarse el nivel en la piel. En la mayora de las lesiones, los bloqueos totales del espacio subaracnoideo son debidos a factores extrnsecos. Estos incluyen subluxaciones, fragmentos seos en el canal y compresin por tejidos blandos. Los hematomas epidurales, subdurales e intramedulares rara vez son causa de obstruccin completa en la fase aguda. Cuando la mielografa se ha terminado, se debe practicar una escanografa para ver con ms detalle el dao de la parte sea y medular. En aquellos pacientes con historia de reaccin a derivados yodados, el pantopaque es el medio de contraste de eleccin. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO MANEJO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE Y EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS La consideracin inicial es el reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular. La siguiente lista incluye los signos ms importantes: a. Signos motores. Debilidad o parlisis de las extremidades b. Signos sensitivos. Ausencia o alteracin de la sensibilidad del tronco o extremidades c. Incontinencia. Prdida del control de los esfnteres anal y/o vesical d. Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza e. Dolor. Defensa a la palpacin o dolor por el movimiento de la columna o del cuello f. Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columna g. El trauma de otros sistemas puede enmascarar un trauma de columna y viceversa Una vez se ha identificado el carcter de la lesin, las siguientes prioridades deben ser tenidas en cuenta: a. Funcin Respiratoria. Todo paciente debe tener una va area apropiada y segura. Si por alguna razn se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiracin asistida con Amb. Esto ocurre comnmente por la parlisis de los msculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del trax. b. Funcin Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. Objetos penetrantes en el cuello y en la columna no deben ser retirados, a menos que el paciente est en el hospital y se disponga de sangre y sala de operaciones. c. Dos tipos de shock son a menudo encontrados: neurognico e hipovolmico. El shock neurognico es debido a la prdida del control simptico del tono vascular perifrico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazn. El ms rpido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si sto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. El otro tipo de shock es el hipovolmico debido a prdida de sangre y debe tratarse con reemplazo de fludos. d. Es importante mencionar que las causas ms frecuentes de muerte en la fase aguda son: la broncoaspiracin y el shock. e. Inmovilizacin. El paciente debe ser colocado en posicin supina, con la cabeza y el cuello en posicin neutra. Se requiere una inmovilizacin completa porque las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El mtodo ms sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, trax, rodillas y tobillos.

f.

Transporte. Todo paciente debe transportarse, despus de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiracin o shock; debe transportarse en posicin de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinacin. g. Un punto importante de discusin es el uso de collares cervicales en la inmovilizacin de los pacientes. Estos dan al paciente y a quien lo trata, una falsa sensacin de seguridad, porque permiten los movimientos del cuello e impiden valorar lesiones como ruptura de trquea y trauma vascular. TRATAMIENTO MEDICO Cuando existe compromiso neurolgico, se deben administrar ciertos medicamentos, tan rpido como sea posible. El esquema ms comnmente utilizado incluye la administracin de esteroides y de manitol. La razn del uso de los esteroides es que los pacientes que presentan secciones anatmicas o fisiolgicas de la mdula tienen alteracin en el mecanismo de "feedback" del cortisol. Adems, los esteroides son estabilizadores de la membrana y reducen la isquemia y el edema, que son elementos componentes de la lesin asociada con trauma medular. El manitol acta como un diurtico osmtico y disminuye la cantidad de edema medular. Ambos medicamentos se emplean durante cinco a siete das, en las siguientes dosis: 80 a 100 mg/da, de dexametasona (o su equivalente) y 0.25 g/kg de peso en dosis I.V. cada 4 horas de manitol. Los antibiticos de rutina no son administrados como rutina, a menos que exista indicacin clnica o como profilaxis quirrgica. Todos los pacientes con problemas de incontinencia deben tempranamente ser colocados en un programa de rehabilitacin. LOCALIZACION DE LA LESION OSEA Y TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Una vez determinado el nivel de la fractura, el primer objetivo es realinear el canal vertebral. Esto permite aliviar la presin sobre la mdula, las races y los vasos, evitando el empeoramiento de la lesin medular o radicular existente. Si existe una luxacin o luxofractura cervical, la traccin con ganchos de Aristizbal es el mtodo ms efectivo para reducir la luxacin y mantenerla alineada. La frmula bsica es empezar con cinco libras de traccin por cada interespacio, aumentando progresivamente hasta alcanzar el doble de peso. La administracin de relajantes musculares reduce el espasmo muscular y permite una ms rpida y fcil correccin de la deformidad. Si el alineamiento no se puede conseguir mediante la traccin cutnea (jquima) o esqueltica (ganchos) con el paciente conciente, debe llevarse a traccin bajo anestesia general. Si an bajo estas circunstancias falla la reduccin, se programa ciruga para una reduccin abierta. En condiciones ptimas el siguiente paso en todo paciente con dficit neurolgico, es un estudio mielogrfico por puncin cervical lateral a nivel C1-C2. Si la columna est alineada y no hay bloqueo evidente, el paciente debe continuar su tratamiento mdico. Cuando hay compresin medular por fragmentos seos o de tejidos blandos, la mayora de los autores est de acuerdo en que si esa compresin externa no es aliviada, las posibilidades de recuperacin neurolgica disminuyen en forma significativa. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirrgico est indicado especialmente a las lesiones de menos de tres semanas. Esto se ha establecido porque los intentos de descompresin y estabilizacin despus de tres semanas, usando las tcnicas habituales, pueden fallar como resultado de la fusin espontnea del hueso y los tejidos blandos. Los procedimientos quirrgicos siempre deben combinar descompresin de la mdula espinal, realineando la columna (y slo cuando sea necesario retirando huesos, tejidos blandos y cuerpos extraos del canal) con estabilizacin de la columna mediante el uso de injertos seos, alambres o barras. La fusin permite mantener alineada la columna y evita dolor y deformidades tardas. LESIONES T2-L3 Va anterior (transtorcica o transabdominal) Se utiliza solamente cuando hay severa fusin de fragmentos seos del cuerpo vertebral dentro del canal, requirindose una decompresin medular por esta va. Las corpectomas completas o parciales deben seguirse con la colocacin de un injerto de cresta ilaca; frecuentemente este procedimiento se acompaa de una fusin posterior con barras de Harrington, para dar mayor estabilidad a la columna.

VIA POSTERIOR La manera ms efectiva para decomprimir, alinear e inmovilizar la columna a este nivel, es utilizar la fusin con barras de Harrington. Generalmente se utilizan las barras de distraccin. Aunque las barras producen una estabilidad inmediata son complementadas con la colocacin de injertos de cresta ilaca sobre las decorticadas y las facetas. La laminectoma raramente est indicada y generalmente resulta en mayor inestabilidad. Cuando los elementos posteriores se encuentran impactados en el canal o cuando hay fstula de lquido cefalorraqudeo, puede efectuarse una minilaminectoma. La fusin comprende tres cuerpos vertebrales por encima y dos por debajo de la vertebra lesionada. VIA LATERAL La costotransversectoma de buen acceso al canal vertebral cuando se necesita decomprimir la mdula y puede ser combinada con fusin posterior utilizando barras de Harrington. LESIONES DE L4-S1 VIA ANTERIOR Especialmente en algunos casos tardos, se efecta la decompresin anterior por va transabdominal o retroperitoneal seguida de la colocacin de un injerto de cresta ilaca. Las indicaciones quirrgicas son en general las mismas que para columna dorsal. VIA POSTERIOR Cuando hay compresin de la cola de caballo, generalmente se efecta reseccin del arco dorsal seguido de fusin espinal por la tcnica de Cloward o fusionando los procesos transversos. En aquellos pacientes con inestabilidad a este nivel sin compresin radicular, cualquiera de stos dos tipos de fusin puede efectuarse sin laminectoma.