PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA, RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23074 ‘Sumbawa Besar SURAT KETERANGAN DOKTER No.812/ wes / RSUD/ TI /2019 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, dr, Mega Harta, MPH, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah ‘Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalani tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah dlitetapian waktu menerima jabatannya dengan menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan, dengan tli terhadap dir seseorang. Nama SIGIT ADRIVATNO FATRIA SAPUTRA ‘Tempat, Tanggal Lahir = Sumbawea, 03-06-1994 Alamat J KH Dewantara RT 005 RW 004 Kel, Pekat ‘Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa ‘Atas Permintaan Dari: SENDIRI Dengan surattanggal = Nomor - Dan berpendapat bahwa yang diperiksatersebutternyata: SEHAT We Untuk keperiuan + Kelenghapan Administrasi Melamar Pekerjaan. ‘Demikian surat keterangan in cibuat untuk dapat dipergunakan sebapaimana mestinya,PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax, 0371-29974 Sumbawa Besar SURAT KETERANGAN DOKTER, 'No.812/ Go / RSUD/ V /2019 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini de Hj. Musayadah, Sp.PK, M.Kes, Dokter pada Rumah Sakit ‘Umuin Daerah Sumbawa di Sumbawa Besar, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah ditetapkan waktu menerima jabatarnya dengan ini menerangkan bahwa telah melakuhan pemeriksaan Laboratorium (Narkotka, psikotropika, precursor dan zat adit lainya) dengan tei terhadap dir seseorang,: Nama SIGIT ADRIYATNO FATRIA SAPUTRA Tempat‘TanggalLahie —:Sumtwa 03-06-1994 Alamat =J1-KH Dewantara RT 005 RW 004 Kelurahan Peat ‘Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa ‘AtasPermintaan Dari: SENDIRI Dengan surat tanggal z= Nomor & Dan berpendapat bahwa yang diperiksatersebut ternyata : BEBAS DARI KONSUMSI NARKOBA. Untuk kepertuan + Kelenghapan Adinistrasi Melamar Pekerjaan. ‘Demikon surat keterangan in cibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiny, ‘Sumbawa Besar, 14 Mei 2019 An, Direktur RSUD Sumbawa = Nip. 19680307 200812 2 002FORM. RM. 0.1.2.1 ‘PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA INSTALASI LABORATORIUM PATOLOG! KLINIK ‘RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA. ‘Jalan Garuda Nomor 5 Tey. 0371-21929 Fax. 0371-23974 i ‘SUMBAWA BEAAR [STATUS PASIEN king FTANGGAL Aver 2019 SAT PERGTINTAAN 7 veeane Neca Acuc Blin