CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PERJALANAN DINAS PEMULANGAN NSI PERIODE IX BATCH 36 TAHUN 2021 ‘Nama ~ | a. Kanti Sari Salapuata Puskesmas Perawatan Pulau Panjang Kab/Kota-Provinsi ‘Seram Bagian Timur - Maluku No. Hp (081233038586 ‘No. Rekening 179701003574509 Bank BRL No] Dokumen Checklist Keterangan Nominal 1 | Kwitansirineian perjalanan dinas, daftar pengeluaran rill “ dan surat pernyataan mutlak 2 | Tiket pesawat dan boarding pass 3_| Bukti penginapan (Asli) 4 | Bukti transportasi lainnya (di tempel pada selembar kertas v gl= disusun rapi) - ’ 3 | Surat pemyataan dinkes (bagi yang menggunakan transportasi milik v rmasyarakat/bukti yang tidak resmi) © | Kronologi perjalanan yang dilengkapi foto ‘Surat Tugas ‘Surat Selesai masa Tugas sis 9 | Fotocopy disertai nomor telepon aktif (ada Whatsapp) 10 | Fotocopy Buku tabungan yang memuat nama dan e nnomor rekening bank (Gerla jelas) ii [sPPD. = DIKIRIMKAN OLEH dr. Kanti Sari SalaputaLamia $90 Nomor Tongeal RINCIAN BIAYA PERIALANAN DINAS - ’ Telah ibayar sejumian “elah menerima jumish vag Fp fp Bendahara Pengeluaran ‘ong menerina agus surya Pata cdi soe eiopues iP-99612057018121001, RPK 25:7.0114433 TERTTTONGAN PPO RANTFONG Ditetapkanseuriah fo, Yorgtelahdibayarsemule + Ro, Sts kangen *. uaea Pengguna Anggaran Pjabat PembvatKomitman rg Arager Rina Wicowat ba wp. 19¢701031993012001g KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA @ = DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN Jan Hang ebet I Blok F3Kebayoren Baru Jokarta Selatan 12120, “Telpon : (021) 724 S517 -7279 7308 Fai : (021) 72797508 Laman wor. bppsdmk epkes 90.4 GERMAS LAMPIRAN Ic PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 123/PMK.05/2012 TENTANG PERIALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAG! PEIABAT [NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAITTIDAK TETAP DAFTAR PENGELUARAN RII. Yang bertands tangan ol bawah int Nama 4, Kan Sari Saaputa = RPK 2 15.7.0114833 - ’ Jabatan ‘Nusantara Sena indonesia Period i (Batch 36) Tahun 2021 ‘Berdasarkon Surat Peralanan Dinos (SPO) Nemnor ‘aneesl dengan ini kam menyatakan dengan _sesungguhnya bahwa 1. Biya transoort pegawal dav/atau baya penginapan dl bawah in yang tidak dapat dioerlen bukt-bukt [No Uraian “mia TUMLAK ro. 2, Jumlah wang tersebut pada angka 1 datas benar-banardikeluarkan untuk pelasanan peratanan dinas ‘Demian perayataan in kam’ buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Keritmen rg. Anger Ring Widowati, MKMA dr, Kantl Sa Salaputa ‘wp. 196701031992012001 INRPK, 25.7.0114433,g KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA = € vA DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN e Jelan Hang Jebst III Blok F3 Kebayoren Baru Jakarta Selatan 12120 ‘Tetepon : (021) 724 5517 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508 Laman wwnw-bopsdmk.depkes.90.d GERMAS LAMPIRAN 1X PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAINEGERI, DAN PEGAWAITETAP. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAS MUTLAK ‘Yang bertanda tangan dibawal in . " Nama: de Kami Sari Salapute NRPK —:25,700114433 Golongan + Tnsiansi—: Puskesmas Pulau Panjang Kegialun : Pemulangan NSI Periode IX (Batch 36) Tahun 2021 Dengan ini menyatakan bertanggungiasvab mutlak ats transport perjalanan dina yang dikeluarkan, Segal kerugian negara yang timbul akibat dari ralavperubahan tersebut datas sepenuhnyy merupakan tanggung jawab saya, DDemikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Mengetaui/Menyetuju Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD, * rg. Anger Rina Widowati, MKM de Kanti Sari Salapute NIP. 196701031993012001 RPK. 25.7.0114433DINAS KESEHATAN @ PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR Jin, Wailola-Bula Telp (0915)21318 RAT TUGAS Nomor: 0907 241 bY 2023 Schubungan dengan surat Direktur Pendayagunaan Tenage Kesehatan nomor PG,01.0S/F-1V/9589/2023 te vtang Pemulangan Nusantara Sehat Individu Puriode IX (Batch 36) Tahun 2021, yang bertanda tangan di be wall ini Nama Samun Rumakabis, S Kep..Ns NIP = 19780424 200012 1 008 Pangkat (Goi Pembina ~ IV/a Jabatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bugian Timur Dengan ini memberikan tugas kepada [SOT awa | ROREST | IRBATAN | Pemulangan 7 1 de Widyadarya Dokicr Sale, Desa Sill, Kee, Nusaniwe, Kola “riyono Putri Umum _| Tahun 2021 | Ambon. Maluku ©) |e Kan Sar Sapa Dekter NST Perode TSP. Taal, Des Bla Kee Bul, © | Umum | Tahun 2025 | Kab. Seram Bagian Tjmor, Maluku Td Sten Julia Risky | Dokter | NSI Periode IX | JI. Dr. Kayadoe, Desa Kudamati, Ket |_Hetharie [Umum | Tahun 2021 | Nussniwe, Kota Ambon, Maluku [Apt Hasiah, Si | Apoteker | NSI Periods TX | JL. Toddopuli { STP 4 Blok 24 No7, | | Tahun 2021 | Desa Kass-Kassi, Keo. Rappocini, Kota —_ | Makassar. Sulawesi Selatan. Ryzhaldy Kapitan, | Kesehatan | NSTPeriode 1X} Tuatuka, Desa Tuatuka, Kee. Kupang SKM Masyarakat | Tahun 202) | Timur, Kab. Kupang, Nusa Tenggara Timur, +t aan aig] Farmt | NST Pade | Ta a farnan SEE Tau st | Simm, Koa Ambon, Mala Hane RMRCE (Bidar —[NSt Pode [ I Mel Des Seni Tver, DE | |"anesioal™ | Song tiwer, et Tir elu, 7 ‘enue: ses Tegan t-te —] AFH a Manet | Rebeca ota Bon Sls iL ‘Tenggara, 9) Maghfirah R. ATLM | NSIPeriode 1X | Dusun Pahlawan, Desa Tulehu, Kev. Cts a aK Tangs 001 | San Kab aay Tog, Mal 10 | Marheni Yanglera, KTLM | NSI Periode IX | Waiheru, Desa Waiheru, Kec. Baguala, abc : Tan | ka Ambon, Ml Uk Mesa: Heit petnqan Nest Seat divi Pvod 1X Teh 202 Teka”: Dowie KTP amp Woe SPokker 303 Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya, Bula, 31 Oktober 2023, fon Kepala Dinas Kesehatan NIP. 19780424 200012 1 005PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR DINAS KESEHATAN Jin. Wai SURAT KETERANGAN SI 1a-Bula Telp (0915)21318 SAI MASA TUGAS Nomor: 440/224. b/2023 Yang Bertanda tangan di bawah ini Sana Sanu Rumbas Sep Pula fGol ‘enn fo Dinas Kesar tikes Blan eta Kpac Sean Bain Tne ezrin emg Noma Sch Ti yg a rn a NAMA [PROFEST | —TABATAN —[ PENEMPATAN - Dokter NSI Periode IX «|e Wiens om Pa Dahir | NL Pera psmas Kala | sao Dokter | NSIPeriode IX | Puskesmas Pulau [Q) aeKanisusate | tina tahun tet | Panjang ——— Date] Hsin Php 3 | nua iy hari Deke] NST phan Pl wa Pae t. Hastiah, S.Si teh | Puskesmas Polin ap est [antes | 7 emai Narre Ty Kapan SKM = Petes Fe | tei | Ps Pi 6 | Rasta Kay Ruan Samm | Fama | istnata! | rang | i Seeks a + | ama Awad Fag | Tee | Reena | [+ [ni Tein) SUP Ys Kao TaiPeoe TK [> [Reta cmenis aaa | ama | URE Tpke | 10 | Maren Yangon, ANAK mew | NST Pere Pisin Tar ‘Telah menyelesai ‘masa tugasnya di Kabupaten Seram Bagian Timur Provinsi Maluku dari tanggal 01 November 2021 sampai dengan 31 Oktober 2023 dengan baik dan kepada yang bersangkutan kami ucapkan verima kasih serta penghargaan atas jasa- jasanya selama melaksanakan masa tugas tersebut. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mmestinya, Dikeluarkan di : Bula Pada tangeal 31 Oktober 2023 rept Dias Ketan roma) NIP. 19780424 200012 1 008PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR DINAS KESEHATAN JL. Wailola ~ Bula, Tep, (0915) 21318 Fax. (0915) 21318 ‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama +: Samun Rumakabis, S.Kep,.Ns NIP + 19780425 200012 1 00S Jabatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa : |. Kuitansi perjlanan dinas tidak memiliki stemple resmi dari badan usaha transportasi karena, ‘menggunakan mods transportasi milk, Masyarakat setempat, 2. Moda transportasi yang digunakan adalat ‘Longboat dari Wisalen Pulau Panjang ke Peabuhan Ondor Pulau Gorom 1b. Kapal KM. Cantika Lestari dari Pelabulian Ondor Gorom ke Pelabuhas!Sesar Bula , Angkot dari Pelabuhan Sesar Bula ke Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur 3. Nominal yang dikeluarkan Rp 1.700.000, untuk satu (1) orang Pelaku perjalanan dinas ates nama dr. Kanti Sari Saleputa ‘Terlampir : a. Kuitansi nominal pengeluaran bermeterai '. Fotocopy KTP Pengemudi Longboat ©. Kronologis Perjalanan Demikian surat pemyatsan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bola, 31 Oktober 2023 fon. Kepala Dinas Keschatan Kabupaten ro ‘SAMUN RUMAKABIS, S.Kep.Ns ‘NIP: 19780424 200012 1 005KRONOLOGIS PERJALANAN Rincian perjalanan kepulangan saya dari tempat tugas di UPTD Puskesmas Pulau Panjang Kecamatan Pulau Panjang, Kabupaten Seram Bagian Timur hingga ke lokasi domisili asal di Desa Bula, Kecamatan Bula, Kabupaten Seram Bagian Timur, Sebagai Berikut 1. Dari Puskesmas Pulau Panjang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Timur a, Naik Longboat dari Desa Wisalean (belakang Kos tempat tinggal saya) ke Pelabuhan Ondor. Biaya Rp. 700.000,- r PROVINS! MALUKL aSUPATEN SEAM BNGIRN wax = e10s32250R89N001 = ‘aapoanuuarca Frye Re seeteane i cal owan-o. MS, SAR , Farin" belinroacacrenun STORES inn nour ; Gor Dizm Wigeltan Lecaraton ass er ee aber oar Fac See ee BNE ert 30 OR TO one © cont vde Cutdig.b. Rute Laut dengan Kapal Fajar dari Pelabuhan Ondor Gorom ke Pelabuhan Sesar Bula. Waktu Tempuh Kurang Lebih 12 Jam, Kondisi Berombak, Biaya Rp. 1.000.000,- ©. Setelah sampai di Pelabuhan sesar, kemudian saya menggunakan angkot dari Pelabuhan Sesar Bula ke rumah tempat tinggal saya. 4. Dari rumah saya Ke Kantor Dinas Kesehatan Kab. Seram Bagian Timur ‘menggunakan Ojek.he ae PROVINS! MALUKU KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR: NIK ? 8101065101910003 ( 0812350385 96)cert Aamt raga gausbuTA Tena pnges TP abu, _—e ‘Buku ini adalah milk Bank, 1 Pea sao ubingts Ane eeu suingaan Bank Jha bos ‘tern hrs tee ante 1 Bank Senet ot sala aug an srtian ann pa ere [Mngeesean a sas pnthens ta anor 2. Panda ein sc ary tages pa Bik CONTACT BRI 14017 / 1500017 | www.bri.co.id | BANK SRI | 9M @promo_FRi bere 01741877Teranglat dant Poses Plas Paiane \Tempathedisikan) le pute Pada angeat £0 oktober 2025 Tia oy eran a vocetmesal 31 OFteber 2027 te thio ads tonssl 21 oftber 2028 egal nas eseatan Xena ines eshaton Aabupaten See Cagle Ter abate erat Bagi Timur Wa To7eoa 200012105 WP 1976084 7000121 005 Wea ona a Pa tangs ie Pads tanasl - . Wie aaconeit dot vad tages ke Pads angel ACT] Benatar ads ane ie pa tana thaw (tempat ots ozs . \Saae?? mail ParrikurAne [Teah dipertsa keterangan bahwa perjslanantersebut ltas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan |abatan dalam waitu yang sesingkatsingkatya, PLIABAT PEMBUAT KOMITMEN dea. Angger Rina Widowa¥, MEM 'NP. 196701031993012001 Ta tata aa fair peawaraN Px yang menerthan SPO, pegswal yang meakukan perslanan dina, para jst yang mengesahkar tang berangkar/ba sera bendchara pengeuaranbertanggu awa beréasarkan peratuan-peraturanKeuengan Neira apble negara mendes rug aibatbesalahon, deaaln dan bealgsannys(€20Z YAIOLO TE SVONL VSWW MIHVYaE (TZ0Z NNHVL (9€ HOLW) XI SGOIYAd ISN NVONVINW3d Syua) NVLVTAS VLYVIVE ‘Nuva NYYOAWES €4 101d ‘III LWaal ONVH “IC NVLVHASIy VOVNAL TWYSGNAC LVYOLIZYIG ONNGID 9 IVLNVT ‘NVLVHASSY VOVNAL NVWNOOVAVONAd LYYOLYaYIG (8SZb0T88ZT80) NAVHVY LLNYS NV.LW (90ZZ6S92T80) ALNVIINE : MINI ISNIAOUd “YNWLL NVIOVE WWuaS NaLWdnayy ONVENYd NVINd ‘D3y ‘ONVENWd NYINd SWWSaySNd (98S8€0€EZT80) VLNdVIVS THVS LLNY “IP vavdsy Tava