INIK BERSALIN BUDI HARAPAN Dokter Pelaksana Tindakan ember Informasi Penerima Informasi / Pemberi Peretyjuan , NO | __JENISINFORMAST —ISINFQRMAS = TANDA@ T_| Diagnosis (WD &DD) GRR i 2__| Dasar Diagnosis Qa PES ne t 3_| Tindakan Kedokteran € t 4 [Indikast Tindakan rae 3_| Tata Cara —— AY 6_| Tyjuan tb ee 7 Risiko Tee en 7 S| Komplikasi TES ‘9 | Prognosis aw Rav \ 10 | Alterati (eo esr 11_[ Lain-lain = an ini menyatakan bahwa saya Dokier = Sas SLE “lah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk ih, sya dan/atan berdiskusi {\ Hagan .gan ini menyatakan bahwa saya / Keluarga pasien .. ah menerima informasi sebagaimana di alas yang saya beri anda/paraf di kolom kananya, telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya Ten Tana Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdckat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN rang bertandalangan dibawah ini saya, DULLAH -. jenis Kelamin KE lat... Pruumas. ‘Saya memahami perlunya tindakan kedokterantersebut sebagnimana telah djlaskan seperti ditas Kepada saya ‘ermasuk risike, komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung swab secara penuh atas segaia akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran Mestow! ..., Tanggal ..02%.2!0093..... Pukul 190%. ‘Yang Menyatakan Saksi woul. & Dipindai dengan CamScanner