TOMO I
Repblica de Colombia
Guas
para Manejo de
Urgencias
3a Edicin TOMO I
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los Editores
Guas para Manejo de urGencias ToMo i MinisTerio de la proTeccin social 2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo I: 978-958-8361-67-3 DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E) ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL Luis Fernando Correa Serna, MD COMITS EDITORIALES MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL HugO ALbEIRO PuERTO gRANADOS, MD ANDRS LEONARDO VIRACACH bLANCO, MD VCTOR HugO MORA, C.S. FEPAFEM JOS FLIx PATIO RESTREPO, MD MARTHA LuCEMA VELANDIA ESCObAR, ENF. ESP. JOS NEL CARREO RODRguEz, MD MARA TERESA DOMNguEz, MD guSTAVO A. guzMN, MD KAREN V. FORD, MD
Autores
acero rafael, Md Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aGuirre MaTallana dieGo andrs, Md Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aMaya Bernal oswaldo, Md Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia andrews acosTa shirley paola, Md Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aranGo enrique, Md Jefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia arias aMzquiTa fernando, Md Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia BallesTeros jorGe, Md Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Barrios caldern MarGariTa, Md Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia BauTisTa alejandro Departamento de Gineco-Obstetricia Universidad Nacional Bogot, Colombia BelTrn MelGarejo dieGo andrs, Md Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia
Bernal raMrez Mario, Md Decano Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Bravo caMacho sonia luca, Md Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Bogot, Colombia BuiTraGo andrs f., Md Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia BusTos MarTnez yury forlan, Md Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia caMacho durn fidel, Md Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia caas a. alejandra, Md Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia carreo rodrGuez jos nel, Md Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia carrizosa alajMo eduardo, Md Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia casTao Giovanni, Md Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia casTillo salas juan carlos, Md Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia
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Presentacin
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica consagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las polticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud. As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM. Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
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Introduccin
as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz, este tipo de enfermedades o condiciones. Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente. Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su primera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia.
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Comit Editorial
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PRIMERA PARTE
INTRODUCCIN
a realizacin de guas para urgencias y para atencin prehospitalaria basada en evidencia ha sido un paso importante en la unificacin de esfuerzos para mejorar la calidad de atencin de los pacientes. Este proceso ha sido promovido por diversas asociaciones cientficas y, ms recientemente, es parte fundamental del trabajo de comits especializados de la Organizacin Mundial de la Salud. MARCO LEGAL VIGENTE PARA COLOMBIA El Decreto 1011 del 2006 define como prestadores de servicio de salud a las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes, y hace de esta forma una clara alusin a la atencin prehospitalaria. En este documento se define como Sistema nico de Habilitacin el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y
financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema. Los responsables de la verificacin del cumplimiento de las condiciones son las entidades departamentales y distritales de salud, que deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario para la inspeccin, la vigilancia y el control del Sistema nico de Habilitacin. La Resolucin No. 1043 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social establece las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios y su capacidad tecnolgica y cientfica. En el caso especfico del campo de la atencin prehospitalaria, la resolucin en su anexo tcnico 1 menciona como servicio no solo las ambulancias de traslado asistencial bsico y avanzado, sino que incluye la atencin prehospitalaria de urgencias, emergencias y desastres, as como la atencin domiciliaria. En el anexo tcnico 2, igualmente, se establecen las definiciones que son importantes para la correcta interpretacin de estas normas: Atencin prehospitalaria: comprende el conjunto de acciones de salvamento, aten-
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10. Rubiano AM. Transporte de pacientes politraumatizados. En Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Guas para manejo de urgencias, Tomo I. Bogot: Editorial Kimpres, 2003.
ARRIBO A LA ESCENA
PRIMEROS 10 MINUTOS Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE): 1. Control manual de columna cervical (en trauma) 2. Despeje de va area 3. Soporte ventilatorio
PUNTOS CRTICOS 1. FR:(<10 o > 30 RPM) 2. FC:(<60 o > 140 RPM) 3. SPO2: <90% 4. GLASGOW: <14 PUNTOS 5. PAS: <90 o >180 mmHg EQUIPO ESENCIAL PARA SOPORTE VITAL AVANZADO 1. AMBU O BVM 2. CNULAS NASO Y OROFARINGEAS 3. LARINGO Y COMBITUBO 4. OXGENO SUPLEMENTARIO 5. OXMETRO DE PULSO 6. EQUIPO ACCESO ENDOVENOSO 7. EQUIPO ACCESO INTRASEO 8. SOLUCIN SALINA 0.9% 9. LACTATO DE RINGER 10. DEXTROSA AL 10% 11. BOMBA DE INFUSIN 12. MONITOR DE SIGNOS VITALES 13. DESFIBRILADOR 14. TENSIMETRO MANUAL 15. MEDICACIN DE REANIMACIN 16. HEMOSTTICOS DE CAMPO 17. RADIO DE 2 VAS 18. AVANTEL OCELULAR GUAS Y PROTOCOLOS 1. www.acaph.org 2. www.fepafempafams.org
SEGURIDAD Y SITUACIN
4. Control de hemorragias y valoracin del estado de shock 5. Desfibrilacin si es requerida 6. Valoracin neurolgica (AVDIGLASGOW nivel sensitivo / motor ASIA) 7. Revisin completa y exposicin 8. Diagnstico diferencial e historia clnica pasada (en emergencia mdica). ASEGURAMIENTO DE REA
1. ESCENA SEGURA Y SITUACIN DESCONOCIDA? 2. ESCENA NO SEGURA Y SITUACIN CONOCIDA? 3. ESCENA NO SEGURA Y SITUACIN DESCONOCIDA?
(POR UNA ENTIDAD ESPECIALIZADA) 1. LLAMAR AL 123 A. B. C. D. E. BOMBEROS? CRUZ ROJA? DEFENSA CIVIL? POLICA? OTROS?
* El anterior algoritmo es una orientacin general resumida sobre los puntos que se deben seguir en un proceso de atencin prehospitalaria. Su aplicacin depende de las caractersticas de los protocolos institucionales para la activacin del sistema de urgencias en cada ciudad y municipio del pas.
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SEGUNDA PARTE
TRAUMA
INTRODUCCIN
pesar de haber sido identificada como la primera causa de muerte en muchos pases del mundo, y pese a que es una entidad que genera millones de casos de morbilidad anualmente, el trauma sigue vivindose como una situacin frente a la cual las medidas de prevencin continan siendo insuficientes. Por su parte, el abordaje inicial en los servicios de urgencias se ha enfocado en una forma sistemtica, y los preceptos universales se han difundido a travs de la literatura mdica y de programas de entrenamiento que, aunque han ido creando una nueva cultura, siguen sin aplicarse de manera ideal y generalizada. Si bien es cierto que los avances tecnolgicos y las nuevas oportunidades diagnsticas significan opciones novedosas, los equipos de urgencias no pueden olvidarse de lo fundamental. La valoracin primaria siguiendo paso a paso el ABCDE no puede ni debe ser reemplazada por alternativas diagnsticas sofisticadas, pues se correra el riesgo de pasar por alto situaciones que constituyen una amenaza para la vida.
Todo servicio de urgencias debe contar con un equipo entrenado en atencin inicial del trauma. Si se trata de un hospital pequeo, su tamao no impide que sean llevados all pacientes traumatizados; todo el personal de salud en todas las regiones de Colombia y de Amrica Latina debe contar con entrenamiento en la atencin inicial del paciente traumatizado. Cada institucin debe corroborar que su gente est capacitada y entrenada en trauma, y ms en un pas en el que la situacin de violencia y accidentalidad se vive a diario en todas sus regiones. En caso de que el personal no est debidamente entrenado, se hace necesario emprender planes permanentes de capacitacin, hasta que toda la gente conozca bien cmo proceder y cmo abordar los pacientes vctimas de trauma. En los hospitales de mayor complejidad se deben organizar equipos de trauma que puedan ser activados a la llegada de cualquier paciente con trauma complejo y trabajar en un esquema de abordaje similar al cdigo azul de la reanimacin cerebro-cardio-pulmonar. Finalmente, en lo relacionado con el entrenamiento, es un deber tico mantenerse actualiza-
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Neumotrax abierto: es una condicin en la que hay comunicacin libre entre la cavidad torcica y el exterior, lo que conduce a problemas respiratorios que deben ser estabilizados con rapidez, so pena de que se precipite un cuadro de falla respiratoria. Su manejo involucra el cierre del defecto y la colocacin de un tubo de trax.
C: circulacin y control de hemorragias En el componente circulatorio hay bastantes elementos que han venido plantendose en los ltimos aos y que apuntan a nuevos parmetros de seguimiento en la adecuada reanimacin. En la fase de resucitacin, los equipos de atencin deben enfocarse en controlar la hemorragia que
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Tabla 1. Clasificacin del grado de hemorragia Clasificacin de la gravedad de la hemorragia Prdida de sangre (ml) Frecuencia cardaca (latidos por minuto) Presin arterial (mm Hg) Presin de pulso (mm Hg) Frecuencia respiratoria por minuto Gasto urinario ml/h Estado mental Clase I <750 <100 Normal Normal 14 a 20 >30 Ansioso Clase II 750-1.500 >100 Normal Disminuida 20 a 30 20 a 30 Muy ansioso Clase III 1.500-2.000 >120 Disminuida Disminuida 30 a 40 5 a 15 Confuso Clase IV >2.000 >140 Disminuida Disminuida >40 Mnima Letrgico
Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL. American College of Surgeons, 2008.
En el manejo inicial de los pacientes seriamente traumatizados y muy comprometidos es usual que los equipos de atencin practiquen maniobras de hiperventilacin. Se ha postulado que los pacientes hiperventilados tienen un incremento en la tasa de mortalidad, cuando se comparan con aquellos no hiperventilados (Davis et al., 2003). Entonces, debe tenerse en cuenta que la hiperventilacin no es parte de las maniobras rutinarias en el manejo del paciente traumatizado hipovolmico. Si las medidas iniciales de resucitacin no son exitosas, se recomienda acudir a procedimientos avanzados de control del sangrado.
Aunque la fuente de sangrado puede ser obvia en algunos casos, en otras circunstancias el manejo quirrgico puede ser necesario. Los pacientes con heridas abdominales por arma de fuego, por ejemplo, acompaadas por signos de compromiso hemodinmico grave, requieren un control quirrgico temprano de la situacin (Johnson et al., 2001). No se debe insistir en reanimar pacientes en shock que no respondan rpidamente a las maniobras iniciales en la sala de urgencias.
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Respuesta verbal
No hay
Confuso
Orientado
Respuesta motora
No hay
Retira al dolor
Localiza el dolor
Obedece rdenes
Tomada de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL. American College of Surgeons, 2008.
De los tres parmetros, el ms importante para determinar el pronstico es la respuesta motora. Las pupilas deben evaluarse cuidadosamente y documentarse su evaluacin en la historia clnica. Las pupilas dilatadas y no reactivas no deben conducir a condenar al paciente a la no intervencin. Pueden indicar, en esta condicin, hipotermia, shock, hipoxia u otras condiciones susceptibles de intervencin, que deben ser descartadas o confir-
madas antes de sugerir el diagnstico de muerte cerebral, por ejemplo. Una vez determinado el puntaje de Glasgow, se puede precisar la gravedad del trauma craneoenceflico, as: Trauma grave: Glasgow 8 Trauma moderado: Glasgow de 9 a 13
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Escala de Glasgow < 13 Presin arterial sistlica < 90 Frecuencia respiratoria < 10 > 29 RTS < 11 PTS < 9
SI
NO
Vaya a un centro de Trauma. Notifique al Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) y a la Entidad de destino va radio.
* Trauma penetrante de trax, abdomen, cabeza, cuello, pelvis, dos o ms huesos largos proximales. * Quemaduras: G II mayores 10% adultos G III mayores 5% nios y ancianoss * Muertos en la escena ocupantes del mismo vehculo * Cada de 5 m o ms * Eyeccin del vehculo o la motocicleta
NO
S
NO REEVALE: * Oxigenacin * Perfusin * Evento neurolgico
Modificado de American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, ATLS. Program for Physicians. 8th ed. Chicago, IL. American College of Surgeons, 2008.
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10. Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA, et al. Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening. Radiology. 2005;235: 436-43. 11. Karkouti K, Beatie WS, Dattilo KM, et al. A propensity score casecontrol comparison of aprotin and tranexamic acid in hightransfusion risk cardiac surgery. Transfusion. 2006; 46:327-38. 12. Richards JR, Schleper NH, Woo BD. Sonographic assessment of blunt abdominal trauma: a 4 year prospective study. J Clin Ultrasound. 2002; 30:59-67. 13. Rhrl B, Sadick M, Diehl S, et al. Whole body MSCT of patients after polytrauma: Abdominal Injuries. Rofo. 2005; 177:1641-48. 14. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, et al. Task force for advanced bleeding care in trauma. J Critical Care Med. 2006; 34:9. 15. Spahn RD, Cerny V, Coats T, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care. 2007; 11:412. 16. Spiteri V, Kotnis R, Singh P, et al. Cervical dynamic screening in spinal clearance: now redundant. J Trauma. 2006; 61:1171-7. 17. Toyama Y, Kobayashi T. Nishiyama T, et al. CT for acute stage of closed head injury. Radiation Med. 2005; 23:309-16.
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MANEJO DE LA VA AREA
Juan Pablo Vargas Gallo, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN ara todos los mdicos que trabajan en un servicio de urgencias es indispensable conocer y adquirir destrezas en el manejo de la va area. Una de las habilidades ms importantes es manejar adecuadamente la bolsa-vlvula-mscara con dispositivos para permeabilizar la va area superior; usada correctamente, logra ventilar al paciente apropiadamente y reducir tanto la urgencia de intubar como la ansiedad que esto genera. Muchos mdicos han sido entrenados para proceder en momentos crticos, realizando laringoscopias a los pacientes, pero no tienen completamente clara la geometra necesaria para la manipulacin anatmica que permite la visualizacin de la glotis. Existen muchas tcnicas de laringoscopia, pero se debe elegir el mtodo que mejor se conozca y se use ms frecuentemente. La enseanza de tcnicas de intubacin con maniobras para mejorar la visualizacin de la glotis, como la presin cricoidea, BURP (back-up right pressure) y la laringoscopia bimanual con evaluacin del por-
centaje de apertura de la glotis POGO (percentage of glottic opening), evidencia que esta ltima es la tcnica enseada con la que se consiguen las mejores visualizaciones de la glotis. En la laringe, las cuerdas vocales definen la apertura gltica. Estn posteriores e inferiores a la epiglotis, la cual sale del hueso hioides y la base de la lengua. El laringoscopio siempre debe ser tomado con la mano izquierda, solo con los dedos, sin apretarlo con la palma. El maxilar inferior se abre para lograr acceso a la orofaringe, mediante el uso de los dedos de la mano derecha con la tcnica de la tijera. Posteriormente, la hoja del laringoscopio se coloca en la regin paralingual derecha de la boca para controlar la lengua; despus de introducirla completamente, se desplaza hacia la lnea media. No existen estudios que valoren la calidad de la tcnica de intubacin con el grado de laringoscopia y su efectividad, pero se ha comprobado que aquellos con una mejor depuracin de la tcnica logran una mejor visualizacin de la glotis y un mayor nmero de aciertos en el primer intento.
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Parlisis con induccin: en esta fase se administra un potente agente inductor que produce rpida prdida de la conciencia, seguida inmediatamente del uso de un relajante neuromuscular. En general, la tcnica indica la prdida rpida de la conciencia y un rpido bloqueo neuromuscular con un corto periodo de apnea sin empleo de la presin positiva. Proteccin y acomodacin: despus de 20 a 30 segundos, la apnea ocurre. La maniobra de Sellick (la aplicacin de presin firme en el cartlago cricoides para prevenir la regurgitacin pasiva del contenido gstrico) debe iniciarse inmediatamente al observar que el paciente pierde la conciencia; debe mantenerse durante toda la secuencia de intubacin, hasta que el tubo se haya colocado adecuadamente, se verifique su posicin y el neumotaponador est inflado.
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Preparacin Valores predictores de intubacin difcil. Exponga cuello y trax Equipo de succin Laringoscopio Hojas Tubos Gua Neumotaponador Posicin de olfateo Estabilizacin Inmovilizacin
Preoxigenacin Pretratamiento Oxgeno 100% por 5 minutos u 8 respiraciones vitales Recontrol de las fasciculaciones solo si se usa succinilcolina Rocuronio, 0,1 mg/kg Atropina S en menores de 5 aos o 2 dosis de succinilcolina
Acomodacin
Induccin eto- Sellick midato S: Baja TA 0,3 mg/kg estable 0,15 mg/ kg inestable Tiopental No hipotensin 2-5 mg /kg Ketamina S asma 1,5 mg/kg Midazolam No Hipotensin 0,1 mg/kg
Lidocana S: hipertensin endocraneana Asma 1,5 mg/kg Fentanilo S: hipertensin endocraneana Cardipata Aneurisma 1-3 g/kg Bloqueo succinilcolina No Quemaduras +24 horas Aplastamiento Seccin medular Hiperpotasiemia, 1,5 mg/kg Rocuronio, 1 mg/kg -10 min -5 min -2 min 0
Sedacin analgesia Rocuronio, 0,2 mg/kg por hora Vecuronio, 0,1 mg/kg por hora Midazolam, 0,1 mg/kg por hora
+30 seg
+45 seg
Tabla tomada de Graham CA, Beard D, Henry JM. Rapid sequence intubation of trauma patients in Scotland. J Trauma 2004; 56:1123-6.
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(stiff), rigidez pulmonar que hace necesario el empleo de presiones altas para poder ventilar adecuadamente al paciente.
Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil Los hallazgos identificados para predecir una laringoscopia difcil incluyen anormalidades de la cara, clasificacin de Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal y movilidad de cuello. Estas caractersticas han sido contempladas en la nemotecnia LEMONS. Infortunadamente, gran parte de estas evaluaciones clnicas no se puede realizar en la mayora de pacientes en urgencias, debido a su incapacidad de cooperar o sentarse. L (look externally), mirar externamente Una de las principales claves en la evaluacin de la va area es evaluar externamente al paciente, para identificar factores como la obesidad mrbida, la cual predice una intubacin y una ventilacin difciles y una rpida prdida de la saturacin; tambin, anormalidades faciales, trauma facial o de cuello y dientes largos pueden predecir una va area difcil. Evaluar 3, 3, 2 Un adulto con una articulacin tmporo-mandibular normal debe ser capaz de abrir la boca lo suficiente para acomodar tres traveses de dedo de incisivo a incisivo. La mandbula debe tener un tamao lo suficientemente grande para acomodar una lengua de tamao normal; una mandbula pequea va a hacer que la lengua obstruya la visualizacin de la laringe. En un adulto se debe esperar la distancia de tres traveses de dedo entre el mentn y el hueso hioides. As mismo, una distancia mayor de tres traveses de dedo va a aumentar el eje oral, hacindolo ms difcil de alinear con el larngeo.
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(obesity), obesidad: los pacientes obesos tienen el cuello corto y abundante panculo adiposo, lo que hace difcil la localizacin de las referencias anatmicas. (radiation), radiacin: va a generar una fibrosis en los tejidos, que dificulta la localizacin de los reparos anatmicos. (tumor), tumor: al igual que los hematomas, va a desplazar las estructuras o bloquear el sitio de puncin.
(surgery), ciruga: los pacientes en postoperatorios de cirugas de cuello como tiroidectomas van a presentar edemas y prdida de las referencias anatmicas para poder ubicar correctamente el sitio de puncin. (hematoma), hematoma: los ubicados en el cuello, ya sea por heridas penetrantes o ciru-
Una vez evaluado el paciente, se debe seguir el algoritmo de la va area (algoritmo 1).
MPI: manejo posterior a la intubacin; SIR: secuencia de intubacin rpida; BVM: bolsa-vlvula-mscara.
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10. Reed MJ, Dunn MJG, McKeown W. Can an airway assessment score predict intubation success in the emergency department? Emerg Med 2005; 17:88-96. 11. Shiga T, Wajima Z, Inoue T. Predicting difficult intubation in apparently normal patients. Anesthesiology 2005; 103:429-37. 12. Walls RM, Murphy MF, Luten RC. Manual of Emergency Airway Management. 2nd edition. Philadelphia. Lippincott, Williams and Wilkins, 2004. 13. Windsor J. A difficult airway kit for the emergency department. Emerg Med 2005; 17:290-2.
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SHOCK HEMORRGICO
Oswaldo Amaya Bernal, MD Seccin de Anestesiologa Cardiovascular, Trasplantes y Cuidado Intensivo Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Wilfredo Puentes Beltrn, MD Residente de Anestesiologa Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
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ara que haya vida se necesita oxgeno, con el fin de que los seres vivos puedan desarrollar todos los procesos metablicos necesarios para asegurar su existencia. El complejo proceso de la vida se desarrolla gracias a la simbiosis que se estableci entre la clula eucariota y la mitocondria; es esta ltima la responsable de la produccin de energa en forma de ATP. Para lograr esto la clula necesita de un adecuado aporte de oxgeno, que en los seres humanos depende de tres factores: El oxgeno, que se encuentra disponible en la atmsfera, el cual puede alcanzar la superficie alveolar y mezclarse con la sangre gracias a gradientes de presiones, para luego ser transportado hacia los tejidos. La hemoglobina, que por cada gramo es capaz de transportar 1,34 ml de O2, y El corazn, rgano encargado de impulsar la sangre oxigenada hacia cada clula para que finalmente la mitocondria pueda realizar sus funciones y producir ATP.
La combinacin de estos factores determina la frmula matemtica para calcular el aporte de oxgeno a los tejidos: (DO2) = CaO2 X Gasto Cardiaco X 10, donde CaO2 es el contenido arterial de oxgeno, producto de multiplicar los gramos de hemoglobina por litro de sangre por 1,34 y sumarle el oxgeno disuelto que corresponde a la presin arterial de oxgeno por 0,003 (resultado que es relativamente despreciable). Con base en esto, cuando se est en presencia de shock de cualquier etiologa se debe pensar inmediatamente que hay hipoxia celular; el aporte de oxgeno est comprometido bien sea por alteracin del trabajo cardaco de cualquier causa, o porque la cantidad de hemoglobina es insuficiente para transportar el oxgeno, como ocurre cuando se tiene shock secundario a hemorragia. DEFINICIN El shock hemorrgico es el resultado de una anormalidad en el sistema circulatorio que da lugar a perfusin inadecuada y lleva progresivamente a falta de oxigenacin celular. La causa ms frecuente es la prdida de integridad de los tejidos
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Al realizar la correccin necesaria para controlar la causa que ocasiona el shock y establecer el tratamiento adecuado se recupera el volumen circulante, administrando los lquidos endovenosos o hemoderivados necesarios y se establece el tratamiento farmacolgico para controlar los dficits especficos de factores o los procesos fibrinolticos que se comprueben. FISIOPATOLOGA El gasto cardiaco es el volumen de sangre que eyecta el corazn cada minuto, depende tanto de la frecuencia cardiaca como del volumen sistlico, el cual est determinado por la precarga, la contractilidad del miocardio y la poscarga. La
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Grado I Prdida de sangre (en mL) Prdida de sangre (% de volumen de sangre) Frecuencia de pulso Presin arterial Presin de pulso (mm Hg) Frecuencia respiratoria Dbito urinario (mL/H) Estado mental/SNC Reemplazo de lquido (regla 3:1) Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14 a 20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloides
Grado II 750 a 1.500 15 a 30% > 100 Normal Disminuida 20 a 30 20 a 30 Moderadamente ansioso Cristaloides
Grado III 1.500 a 2.000 30 a 40% > 120 Disminuida Disminuida 30 a 40 5 a 15 Ansioso, confuso Cristaloides y sangre
Grado IV > 2.000 > 40% > 140 Disminuida Disminuida > 35 Despreciable Confuso, letrgico Cristaloides y sangre
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Sin embargo, la transfusin tambin implica riesgos que no se deben desconocer. Los riesgos relacionados con la transfusin de glbulos rojos empaquetados (GRE) estn estrechamente relacionados con el nmero de unidades transfundidas, el tiempo de almacenamiento de las unidades y la posibilidad de transfundir algunos leucocitos del donante, e incluyen: 1. a. b. c. d. SIRS: la politransfusin se asocia con Mayor incidencia de SIRS. Mayor probabilidad de requerir hospitalizacin en cuidado intensivo. Mayores tiempos de hospitalizacin. Mayor mortalidad.
Si la urgencia lo amerita, debe transfundirse sangre rpidamente. Si no hay hemoclasificacin oportuna o no se consigue sangre del tipo especfico, se debe administrar sangre tipo O sin cruzar inicialmente y despus transfundir la especfica segn el tipo con el objetivo de mantener hematocrito, por lo menos de 25%, o hemoglobina entre 7 y 9. Si el shock es severo y el nmero de unidades transfundidas de sangre es mayor de 10, se pueden tener problemas de coagulacin; por lo tanto, el nmero de unidades de PFC no puede ser inferior; la transfusin de plaquetas entre 1 y 2 afresis y de crioprecipitados 8 a 10 unidades para el aporte de fibringeno se hace tambin necesaria. En general, el uso de hemoderivados ha vuelto a ponerse a la orden del da en el manejo de los pacientes politraumatizados en shock hemorrgico. En la siguiente tabla modificada de Tien y colaboradores se pueden apreciar las indicaciones de los componentes sanguneos en pacientes coagulopticos.
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Producto Sanguneo
Recomendacin
Consideraciones
Sugerencias
PFC
Sangrado activo con PT/PTT ma- Evale el estado del paciente y yor a 1,5 veces el valor normal transfunda empricamente si el Sangrado en capa o deterioro sangrado no le permite esperar Transfunda 10-15 ml/kg. los resultados de PT y PTT. progresivo no controlado Reversin urgente de la Warfa- Utilice vitamina K para revertir los efectos de la Warfarina. rina
Evale el estado del paciente y Sangrado activo en pacientes transfunda empricamente en CrioprecipiTransfunda una unidad por con fibringeno tisular menor transfusiones masivas o si el tados cada 10 Kg de peso. de 0,8-1 g/L sangrado no permite esperar los resultados del fibringeno. Transfunda preferiblemente P l a q u e t a s TCE con plaquetas <100.000 Considere la etiologa de la pla- una unidad de plaquetas por (afresis) afresis o un pool de 10 unidaSangrado activo con disfuncin quetopenia des de plaquetas plaquetaria (ASA, hipotermia o bypass cardiovascular)
Tomado de Tien H, Nascimento B Jr, Callum J. et al. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. Can J Surg 2007; 50:202-9.
El diagnstico de la coagulopata, en principio, es clnico, pero debe confirmarse con todos los laboratorios disponibles para tal efecto. Si se tiene al alcance, se debe utilizar la tromboelastografa, que ayuda mucho al diagnstico de la causa de la coagulopata. De acuerdo con el diagnstico, utilizar los componentes sanguneos adecuados, inclusive pensar en la posibilidad de administrar factor VII recombinante para controlar un grave sangrado. Segn las recientes guas europeas, el factor recombinante VIIa se administra en dosis inicial de 200 g/kg, seguida de 100 g/kg, 1 y 3 horas despus de la primera. El factor rFVIIa no es la primera lnea de tratamiento, sino debe seguir a la juiciosa administracin de hemoderivados y correccin de la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia (calcio ionizado mayor de 0,8 mmol/l). Claramente y como principio bsico, todas las fuentes mayores de sangrado deben haber sido quirrgicamente controladas, ya que la administracin de
factor rFVIIa tan solo ayuda al control del sangrado microvascular. Si se diagnostica un proceso de fibrinolisis, deben utilizarse drogas antifibrinolticas, como cido tranexmico, ya que si no se utilizan, la reversin de este proceso es muy complicada, lo que ocasiona un mayor consumo de todo tipo de hemoderivados sin el adecuado control del sangrado. Por ltimo, no hay que olvidar que la rpida transfusin de sangre citratada almacenada hace que los niveles de calcio disminuyan y puede afectarse la contractilidad miocrdica, por lo que los niveles de calcio ionizado y la de todos los electrolticos sricos deben monitorearse y corregirse. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alam HB. An update on fluid resuscitation. Scand J Surg 2006; 95:136-45.
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10. Rossaint R, Duranteau J, Stahel PF, et al. Nonsurgical treatment of major bleeding. Anesthesiology Clinics 2007; 25:35-48. 11. Spahn D, Cerny V, Coats TJ, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care Forum 2007; 11:R17. 12. Tien H, Nascimento B Jr., Callum J, et al. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. Can J Surg 2007; 50:202-9
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Administre glbulos rojos de manera temprana inclusive sangre tipo O sin cruzar si existe extrema urgencia
Use plasma fresco congelado tempranamente para mantener las pruebas de coagulacin
Descarte fibrinolisis, si se requiere, trtela Signos vitales normales o hiperdinmicos ph7,35 - 7,45 con base deficit normal Normalizacin del lactateosrico Normalizacin de la presin de oxgeno venosa mixta Gasto urinario adecuado
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Germn Pea Quiones, MD Seccin de Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Profesor Titular de Neurociruga Universidad El Bosque Jos Nel Carreo, MD Jefe Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
os traumatismos craneoenceflicos ocurren ms frecuentemente como parte de politraumatismos y son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por trauma. Representan 2% de todas las muertes en Estados Unidos; las causas ms frecuentes de trauma craneoenceflico son los accidentes de trnsito, las heridas por arma de fuego y las cadas. Los primeros se presentan ms en los jvenes, mientras las cadas afectan principalmente a los mayores de 75 aos. Se ha demostrado que el 50% de las personas que fallecen a causa de trauma ocurre inmediatamente despus del accidente; el 30%, en las dos primeras horas, y el 20%, despus de varios das. Igualmente, se ha demostrado que con tratamiento intenso y precoz se puede disminuir la mortalidad por trauma craneoenceflico hasta en 20%. FISIOPATOGENIA El trmino traumatismo craneoenceflico implica la serie de cambios que se presentan en un paciente que recibe trauma en la cabeza; comprende diversos cuadros clnicos que van desde la mnima conmocin (ver estrellas a consecuen-
cia de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones ms severas y complejas que pueden producir la muerte. Varios mecanismos pueden producir traumatismos craneoenceflicos, pero se deben diferenciar dos tipos principales: 1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado este por un elemento contundente, lo que produce lesin en cuero cabelludo, hueso, dura y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular. Tambin se generan cambios por aceleracin y desaceleracin con lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos. El mecanismo en el cual el golpe no juega papel importante, sino que las lesiones son el resultado de aceleracin y desaceleracin durante las cuales se producen fuerzas linea-
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TRAUMA
CRITERIOS DE REFERENCIA La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean evacuados del sitio del accidente hacia un centro mdico que est en capacidad de atenderlos. La parte motora de la escala de Glasgow se relaciona muy bien con el pronstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obedecen rdenes) tienen buen pronstico, mientras que los que tengan 5 o menos deben ser evacuados rpidamente porque tienen mayores probabilidades de presentar lesiones intracraneanas.
TRATAMIENTO En el servicio de urgencias Evaluacin general: va area, ventilacin, evaluacin hemodinmica (ABC del ATLS) Evaluacin neurolgica: Escala de Glasgow Radiografas de columna cervical No radiografas simples de crneo TAC cerebral
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El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es observacin por 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la casa segn el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin encontrada. Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten alteraciones en la escanografa, pueden ser observados en su casa, si no sufren lesiones asociadas y tienen cmo ser controlados; la familia debe ser clara y completamente informada y debe entender que la escanografa normal no les asegura que ms tarde no se pueda presentar una lesin que requiera tratamiento. Los pacientes con lesiones asociadas deben ser controlados en el hospital. Igualmente, deben ser hospitalizados aquellos pacientes que, por su condicin socioeconmica o familiar, no tengan la garanta de ser observados apropiadamente en su hogar. A los pacientes y a sus familiares se les instruir sobre los controles neurolgicos que incluyen estado de conciencia y orientacin, estado de pupilas y reflejos pupilares y estado de fuerza muscular y de reaccin ante diferentes situaciones. Se le explicar a la familia la necesidad de regresar de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan alteraciones.
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B. Consulta de neurociruga 1. 2. 3. En todos los pacientes con Trauma Leve que requieran TAC, y si esta es anormal. En todos los pacientes con Trauma Leve, con Glasgow 13 y 14. En todos los pacientes con Trauma Leve y trauma cervical.
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EVALUACIN GENERAL
Los pacientes con politraumatismos severos presentan: 86% fracturas de las extremidades, 69% traumatismos craneoenceflicos, 62% traumatismos torcicos, 36% lesiones intraabdominales, 28% lesiones plvicas y 14% lesiones espinales. Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que la lesin neurolgica.
VA AREA, VENTILACIN
Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 o menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar columna cervical, debido a que se deben tratar como si tuvieran lesin cervical, hasta que se compruebe que no la tienen; es necesario vigilar que estos pacientes tengan ventilacin apropiada.
con gran frecuencia presentan hipotensin y anemia. Requieren reemplazo de lquidos y estabilizacin hemodinmica, que se debe iniciar en el sitio del accidente, continuar durante su traslado al servicio de urgencias del hospital y durante su permanencia en este. Se deben evitar todos los movimientos innecesarios del paciente, ya que durante estos se pueden presentar periodos de hipotensin. Para la estabilizacin hemodinmica se han utilizado diferentes soluciones tanto cristaloides como coloides, entre ellas poligelatinas, dextrano e hidroxietil almidn. De acuerdo con las recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la evidencia es que la solucin salina isotnica, administrada en cantidad suficiente, puede mantener la presin arterial dentro de lmites normales.
ESTABILIZACIN HEMODINMICA
Los pacientes con traumatismos graves y moderados, generalmente vctimas de politraumatismos,
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EVALUACIN NEUROLGICA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia del trauma. Estado general del paciente. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y hemisferio dominante. Clasificacin dentro de la escala de coma de Glasgow. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de este, duracin del perodo de amnesia. Examen del crneo: Estado de la piel. Heridas, palpacin de estas Existencia de hematomas subgaleales y de dolor
Categora Lesin difusa l Lesin difusa II
10. Examen de sensibilidad. 11. Reflejos miotticos y cutneos. 12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar. 13. Examen de columna. ESCANOGRAFA En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se debe hacer TAC cerebral que incluya las tres primeras vrtebras cervicales. Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico deben ser llevados a ciruga en forma inmediata. De acuerdo con los hallazgos de la escanografa, los traumatismos se clasifican as:
Definicin Escanografa normal Cisternas presentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm. Lesiones de diferente densidad, menores de 25 ml Cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5 mm, sin lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 ml Desviacin de lnea media mayor de 5 mm, sin lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 ml Cualquier tipo de masa evacuada Cualquier tipo de masa mayor de 25 ml no evacuada
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Lesin difusa III (edema) Lesin difusa IV (desviacin) Masa evacuada Masa no evacuada
TRATAMIENTO POSTERIOR
Los pacientes con traumatismo moderado (Glasgow entre 9 y 13) deben ser hospitalizados para diagnstico neurolgico y tratamiento especfico
de su lesin. Los pacientes con graduacin en la Escala de Glasgow de 8 o menos, despus de intubados en el servicio de urgencias, si no tienen lesin quirrgica se tratan en la unidad de cuidado intensivo y requieren lo siguiente:
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10. Corso C, Vargas M. Traumatismo craneoenceflico: enfoque para la decisin de urgencias. Med UIS 1997; 11:202-9. 11. Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC. Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the East Practice Management guidelines work group. J Trauma 2001; 51:1016-26. Disponible en: http://www.east.org/tpg.asp. 12. Dacey RC, Winn HR, Rimel RW. Trauma of the Central Nervous System. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 1985. 13. Diringer MN, Yundt K, Videen TO, et al. No reduction in cerebral metabolism as a result of early moderate hyperventilation following severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2000; 92:7-13. 14. Guha A. Management of traumatic brain injury: some current evidence and applications. Postgrad Med J 2004; 80:650-3. 15. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al. Hypothermia in the management of traumatic brain injury. A systematic review
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TRAUMA MAXILOFACIAL
Andrs Pauwels, Karina Sarmiento, Constanza Lozano, Guillermo Gracia, Departamento de Salud Oral Seccin de Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
n Colombia y el mundo esta entidad es considerada actualmente como enfermedad quirrgica, es un problema de salud pblica, como que es causa muy significativa de morbimortalidad en personas de edad reproductiva. Generalmente, su prevalencia e incidencia van en aumento debido al incremento del trauma violento, sobre todo en jvenes y adultos del sexo masculino. En Colombia se presenta como consecuencia, principalmente, de accidentes vehiculares, trauma violento y asaltos. El trauma maxilofacial afecta los tejidos blandos y tejidos duros faciales, compromete la piel, el cuero cabelludo, las regiones frontal, orbitaria, geniana, cigomtica, nasal, labial y mandibular. Las estructuras seas y dentales pueden presentar fracturas aisladas y combinadas que empeorarn el cuadro clnico. El proceso de atencin comn a cualquier lesionado est establecido por los protocolos de atencin al paciente traumatizado del curso ATLS, del American College of Surgeons.
Los principios de tratamiento de las fracturas faciales son iguales a los de otras estructuras del esqueleto seo. Las partes seas deben ser alineadas (reduccin) y mantenidas en posicin (inmovilizacin o estabilizacin) por el tiempo suficiente para que el hueso cicatrice. En la evolucin y resultado final del trauma maxilofacial influyen factores importantes como la edad, el estado general del paciente, las comorbilidades, la complejidad de las fracturas, as como la idoneidad del profesional que las trate y la tcnica quirrgica que utilice. En el manejo de las heridas maxilofaciales de los tejidos blandos de la regin maxilofacial se siguen los principios generales de tratamiento especializado; el manejo no se concentra nicamente en el cierre de la herida para prevenir infecciones y mejorar la esttica, sino que incluyen procedimientos dirigidos a restaurar la forma y la funcin. Con diagnstico y manejo apropiados, los efectos cosmticos y funcionales postraumticos se reducen significativamente.
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Edema orofarngeo Trauma de los tercios superior y medio Fracturas conminutas mltiples de mandbula, asociadas a edema de piso de boca o del cuello, as como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, permitiendo que esta obstruya la va area Fijacin de mandbula que impida reintubacin Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompaen de fracturas faciales Trauma larngeo o traqueal Fijacin intermaxilar en comatosos o con lesiones torcicas que requieran ventilacin mecnica como soporte
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Radiografas Panorex: fracturas mandibulares (92% de especificidad). Tomografa axial computadorizada: se considera el patrn oro de los estudios por imgenes faciales. Segn el equipo usado, pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden
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Los ataques terroristas infortunadamente son parte de la vida actual. Con las recientes guerras, el desarrollo de Artefactos Explosivos Improvisados (AEI) se han cambiado los protocolos de manejo del trauma maxilofacial, por razn de la complejidad de las heridas que enfrenta una vctima de un AEI. Estos artefactos son una nueva generacin en balstica, que han demostrado que los protocolos de tratamiento convencional no son del todo efectivos y favorecen la infeccin secundaria. Los AEI se empacan con vidrio, rocas, barro, metal, huesos humanos o de animales, heces y otras partes del cuerpo humano si son detonados por un suicida. El reto es el desarrollo de un sistema que se pueda utilizar en heridas convencionales por arma de fuego y en heridas por AEI. En los centros mdicos de las fuerzas militares estadounidenses se lleva a cabo el siguiente protocolo. Estabilizar al paciente. Identificar heridas. Estudios imaginolgicos y modelos estereolitogrficos. Interconsultas (psiquiatra, terapia fsica, terapia de lenguaje). Inicio de cultivos/sensibles (interconsulta infectologa). Desbridamiento seriado 3 a 10 das para remocin de tejido necrtico. Estabilizar los tejidos duros para soportar a los blandos y prevenir la contraccin de la cicatriz antes de la reconstruccin primaria. Revisin de imgenes y modelos estereolitogrficos y determinacin de los objetivos del tratamiento.
Al mismo tiempo deben establecerse vas perifricas y monitorizarse los signos vitales. Una vez establecidas las medidas de resucitacin y una vez el paciente se encuentra estable, se procede a la revisin de las lesiones maxilofaciales, mencionadas anteriormente. TERAPIA MDICA El manejo mdico incluye administracin de oxgeno y de lquidos cristaloides isotnicos. Si hay sangrado excesivo, es conveniente transfundir glbulos rojos empaquetados (concentrado de glbulos rojos). Se aplica terapia antitetnica, segn sea el caso. El uso de antibiticos es variado: en las laceraciones faciales se utiliza dicloxacilina; en heridas de cavidad oral, clindamicina; cuando hay comunicacin con el seno maxilar, amoxicilina.
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Estabilizar tejidos duros para prevenir la contraccin de la cicatriz antes de la reconstruccin primaria
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Einav S, Feigenberg Z, Weisman C, et al. Evacuation priorities in mass casualty terrorrelated events: implications for contingency planning. Ann Surg 2004; 239:304-10. Len ME. Complicacin ocular de fractura malar y su manejo. Informe de un caso. Revista Colombia Mdica 2004; 35:31-5. Motamedi MH. Primary management of maxilofacial hard soft tissue gunshot and shrapnel injuries. J Oral Maxilofac Surg 2003; 61:1390-8. Peleg K, Aharonson D, Stein M, et al. Gunshot and explosion injuries: characteristics, outcomes and implications for care of terrorrelated injuries in Israel. Ann Surg 2004; 239:311-8. 5. Powers DB. The role of the oral and maxillofacial surgeon in wartime, emergencies, and terrorist attacks. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 2005; 17:11-2. Santucci RA, Chang Y. Ballistics for physicians: myths about wound ballistics and gunshot injuries. J Urol 2004; 171:1408-14. Vivas Ortega CJ, Tristano ST, Coello A, et al. Examen del traumatizado facial. En: Manual de Ciruga Plstica. Manual On line de Ciruga Plstica. www.secpre.org.
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TRAUMA OCULAR
Giovanni Castao, MD Jefe Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana
l pronstico visual depende en buena parte de la atencin oportuna, pero, fundamentalmente, del diagnstico acertado.
fantil en nios con lesiones traumticas oculares, en quienes la historia relatada no concuerde con los hallazgos encontrados en el examen o cuando haya otros indicios de abuso infantil. CUADRO CLNICO Es necesario obtener datos sobre enfermedades oculares previas durante el interrogatorio inicial, caractersticas del trauma (con especial consideracin del mecanismo) y la aparicin de sntomas inmediatos despus de la lesin. Se obtienen mejores resultados con el examen del ojo si se hace de afuera hacia adentro, empezando por los prpados para terminar en la retina. El examen sistemtico permite evaluar la funcin y la estructura oculares de forma apropiada. En la tabla 1 se muestran los hallazgos ms comunes durante la evaluacin del ojo.
EPIDEMIOLOGA El trauma ocular es la causa principal de ceguera monocular en los Estados Unidos. Es la tercera causa de hospitalizacin en los servicios de oftalmologa y la segunda de compromiso visual despus de las cataratas. Aproximadamente, la mitad de las lesiones son contundentes, y la mitad, penetrantes. El trauma ocular es ms frecuente en hombres, con edad promedio de 30 aos. Los lugares usuales en donde se sufre la lesin son el trabajo, la calle, los campos de juego y, finalmente, el hogar. Aunque en otros pases la mayora de los casos resulta por trauma accidental, en Colombia, el porcentaje de trauma ocular por agresin es superior. Por otra parte, el mdico siempre debe tener presente la posibilidad de maltrato in-
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Prpados Cuando se encuentran laceraciones en el prpado, se debe investigar compromiso de las estructuras oculares subyacentes. La laceracin del prpado superior, sin lesin evidente del msculo elevador del prpado ni del borde libre, puede ser suturada por el mdico de urgencias, con vicryl 6-0 para el plano muscular y prolene 6-0 para la piel, con cuidado de no traspasar el prpado o lesionar el ojo con la aguja o las suturas. Las siguientes lesiones requieren manejo por parte del oftalmlogo: 1. 2. 3. Aquellas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales. Laceraciones profundas con compromiso del msculo elevador del prpado superior. Compromiso del borde libre de los prpados.
Crnea Abrasin corneal. Los sntomas de abrasin corneal son dolor, sensacin de cuerpo extrao que se agrava con el movimiento del prpado y fotofobia. El epitelio corneal que ha sido lesionado se tie con fluorescena, si esta se encuentra disponible. Generalmente, la causa de la abrasin corneal es un cuerpo extrao ubicado en el prpado. El manejo consiste en retirar el cuerpo extrao, utilizar un antibitico tpico y cubrir el ojo con un parche ocular. La abrasin debe ser examinada por el oftalmlogo cada 24 horas, hasta que cicatrice totalmente. Usualmente, la abrasin corneal limpia y no infectada sana en 24 a 72 horas. Cuerpos extraos. La mayora de los cuerpos extraos pueden ser removidos con irrigacin del ojo. Si el cuerpo extrao se encuentra incrustado, es conveniente remitir el paciente al oftalmlogo. Despus de retirarlo, se trata la abrasin corneal
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Aunque las radiografas convencionales pueden aportar datos sobre la presencia de fracturas (especialmente, las proyecciones de Caldwell y Waters), la tomografa computadorizada (TC) es el examen diagnstico de eleccin. Su valoracin y manejo deben ser multidisciplinarios, por el probable compromiso de estructuras vecinas (oftalmologa, neurociruga, ciruga maxilofacial, otorrinolaringologa).
Dejar sin va oral Lquidos IV Cefalexina - Amikacina/Gentamicina IV Analgesia IV Inmunizacin antitetnica Reposo semisentado Remisin inmediata a oftalmologa
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FRACTURA NASAL
lvaro Gmez, M.D. Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Karen V. Ford Garzn, MD Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a estructura nasal, la cual es prominente y delicada, es vulnerable a una gran variedad de traumatismos. Es la estructura ms afectada en las fracturas faciales, las cuales son producidas en accidentes deportivos, asaltos y traumas violentos (heridas por arma blanca o arma de fuego, accidentes de trnsito); estos ltimos son responsables de la mayora de fracturas nasales. Los hombres son afectados dos veces ms que las mujeres, aproximadamente, tanto en la poblacin adulta como la peditrica, con un pico de incidencia entre la segunda y la tercera dcada de la vida. Las fracturas del complejo naso-frontal-orbitario corresponden, aproximadamente, a 5% de las fracturas faciales. La mayora de fracturas nasales no suelen ser graves; sin embargo, el error de no tratar el trauma nasal puede llevar a complicaciones significativas a largo plazo (deformidades externas, obstruccin nasal, perforacin del tabique, entre otras). Las lesiones en los nios pueden llevar a retardo en el crecimiento de la nariz y de la parte media de la cara. En ellos, las cadas y los traumas directos son la causa ms frecuente.
En los ltimos aos, se ha notado un incremento en la incidencia de las fracturas nasales: 26,1 a 36,9 por 100.000, segn estadsticas de hospitales en una ciudad desarrollada, y de 57 a 61 por 100.000, segn estadsticas de clnicas particulares. ANATOMA La bveda nasal es una estructura piramidal que est compuesta por los huesos nasales, los procesos frontales en el centro y por los procesos maxilares lateralmente. Es una estructura con vrtice superior y base inferior, formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutnea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique nasal. La pirmide puede dividirse en varias subunidades: raz nasal (vrtice de dicha pirmide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (lnea media de la base). El rea de Keystone es una conexin fibrosa entre los huesos nasales y los cartlagos laterales, la cual provee estabilidad al tercio medio nasal.
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La clasificacin de Stranc categoriza las fracturas nasales en funcin de su localizacin antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviacin lateral, as: Tipo I: son aquellas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II: adems de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. Tipo III: afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal; en realidad, son fracturas naso-etmoido-orbitarias. Cada plano involucrado en la anterior clasificacin est asociado con la posibilidad de deformidad residual, posterior a la reduccin. En la prctica clnica es importante el diagnstico de la fractura, y en nuestro medio se debe estimular su clasificacin, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentacin de las fracturas nasales son las siguientes: Las fracturas nasales simples no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del tabique nasal y no requieren ciruga, nicamente manejo mdico con uso de frula. Por otro lado, estn las fracturas con deformidad del tabique y desplazamiento de los fragmentos, las cuales generalmente requieren reduccin cerrada y, en la mayora de los casos, rinoplastia, en un periodo no superior a tres semanas.
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HERIDAS DE LA CARA
Mara Clara Guerrero Forero, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
EPIDEMIOLOGA
a elevada tasa de accidentes de trnsito y los altos ndices de violencia que se registran en estas pocas modernas de guerra interna y desequilibrios socioeconmicos, dados por asaltos a individuos y comunidades, intentos de robo y rias callejeras, sumado todo a la alta ingestin de alcohol, han generado el aumento en la incidencia de las heridas en cara en nuestra poblacin. No obstante, este fenmeno tambin se registra a nivel mundial; la incidencia tanto en los pases desarrollados como en el Tercer Mundo es alta. Es as como en los Estados Unidos anualmente son atendidas en los servicios de urgencias ms de 12 millones de heridas por trauma, por lo cual se estima que se realizan cerca de 90 millones de procedimientos de sutura en piel. A tales causas se suman las heridas por mordeduras de animales o de humanos, cuyo manejo tiene algunos aspectos especiales. Las heridas graves de la cara son causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, don-
de debe existir el correspondiente protocolo de manejo. Estas heridas pueden comprometer nicamente los tejidos blandos o estar asociadas a fracturas del esqueleto facial. Se presentan en forma aislada o, en casos de politraumatismo, puede haber lesiones sistmicas que comprometan la vida del paciente. Las heridas de la cara no deben ser consideradas triviales, aunque s se pueden manejar como una urgencia diferida. Es decir, su manejo definitivo se puede realizar una vez el paciente est estabilizado y se hayan descartado o manejado otras lesiones de mayor gravedad. Sin embargo, la atencin primaria, como la limpieza y cobertura de las heridas, y el control del sangrado mediante tcnicas simples y conservadoras se pueden realizar concomitantemente con la valoracin inicial. MANEJO El objetivo primordial en el manejo de las heridas por trauma es reparar con el mejor resultado esttico posible la funcin de la estructura comprometida, para minimizar las secuelas psicoafectivas que se puedan generar.
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EVALUACIN INICIAL La historia clnica debe ser lo ms completa posible, aclarando el mecanismo y las circunstancias del trauma, el objeto agresor y su estado, el tiempo de evolucin, la aplicacin de alguna sustancia luego del trauma y si el paciente se encontraba en estado de embriaguez o bajo el efecto de drogas. En el caso de mordeduras, hay que averiguar el estado de inmunizacin del animal. Es importante saber si existan lesiones previas de la funcin motora o sensitiva de la cara, as como el antecedente de inmunizacin antitetnica del paciente. Tambin se deben investigar patologas que aumenten el riesgo de infeccin o que alteren el proceso de cicatrizacin. En el paciente politraumatizado, el mdico tratante debe establecer prioridades de manejo. Se inicia con un examen general que le d una idea global del estado del individuo; se debe garantizar la integridad de la va area, la respiracin y el estado hemodinmico y neurolgico (ABC de la reanimacin). Es muy importante descartar trauma cervical y craneoenceflico. Aunque los tejidos de la cara estn ricamente irrigados, la hemorragia incontrolable es rara. Esta caracterstica hace que la frecuencia de infeccin en las heridas de la cara sea baja, del orden de 1,5 a 7% de los casos. Si es posible, se realiza un lavado de las heridas en urgencias y se cubren con vendajes limpios, a fin de evitar ms contaminacin.
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2. 3.
Cuando hay heridas en la mejilla, se deben descartar lesiones del conducto parotdeo y del nervio facial, mediante cuidadosa exploracin y verificacin de la integridad de las estructuras; si se
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CUIDADOS DE LA HERIDA Se formulan antibiticos cuando as se requiera, un analgsico y medios fsicos locales, como el fro, durante las primeras 48 horas, para continuar con calor hmedo por unos das ms. Las heridas se cubren con apsitos, cintas o ambos segn el caso y no deben ser retirados por el paciente, a quien se cita para los controles per-
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Herida facial
No
Estudios adicionales
Estabilizar ABC
Evaluacin de la herida
Herida compleja
No
Moderada
Grave
Avulsin mayor Compromiso estructuras nobles Heridas de alta velocidad Fracturas asociadas
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4.
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TRAUMA DE CUELLO
Jorge Alberto Ospina Londoo, MD, FACS Profesor Asociado, Departamento de Ciruga Universidad Nacional Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
as lesiones traumticas del cuello son motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias, muchas de ellas de suma gravedad porque ponen en peligro la vida del paciente y requieren atencin inmediata dado que comprometen la va area, los grandes vasos de la regin o el esfago. Otras menos aparentes pueden pasar desapercibidas y tener graves manifestaciones posteriores. Al enfrentar el trauma del cuello deben tenerse en cuenta dos determinantes fundamentales: el conocimiento de la anatoma regional y el mecanismo del trauma. ANATOMA En el cuello se concentran una gran variedad de estructuras anatmicas, ms que en ninguna otra parte del organismo: digestivas, respiratorias, nerviosas, vasculares y endocrinas. La primera estructura que se encuentra bajo la piel es la fascia superficial, que envuelve el msculo platisma. Existe otra fascia, llamada fascia
cervical profunda, que se subdivide en una fascia de revestimiento que envuelve el msculo esternocleidomastoideo, una fascia pretraqueal que se adhiere a los cartlagos tiroides y cricoides y se mezcla con el pericardio en la cavidad torcica y una fascia prevertebral que envuelve los msculos prevertebrales y que se une a la fascia axilar que aloja los vasos subclavios. La vaina carotdea est formada por los tres componentes de la fascia cervical profunda. Tal organizacin estructural del cuello en compartimentos anatmicos limita el sangrado externo de lesiones vasculares y disminuye la posibilidad de exanguinacin; sin embargo, este aparente efecto benfico se convierte en factor negativo en el caso de hemorragia en compartimentos cerrados, porque puede producir compresin rpida de la va area El cuello se divide en tres zonas anatmicas, cada una con los tres componentes anatmicos fundamentales que siempre deben tenerse en cuenta en el trauma cervical: 1. Sistema vascular (arterias cartidas, subclavias, vertebrales y venas subclavias y yugulares).
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ZONA I Comprende la regin del estrecho superior del trax: desde las fosas claviculares hasta el cartlago cricoides. All se encuentran los vasos subclavios, los grandes vasos del trax, el plexo braquial, las cpulas pleurales y los pices pulmonares, la trquea, el esfago y la porcin proximal de las arterias cartidas y vertebrales, la porcin distal de las venas yugulares, la desembocadura del conducto torcico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la glndula tiroides, los nervios larngeos recurrentes y segmentos de la columna vertebral y la mdula espinal. ZONA II Se extiende desde el cartlago tiroides hasta el ngulo de la mandbula. Contiene la laringe, la parte media y la bifurcacin de las cartidas, las venas yugulares internas, los nervios vagos, la glndula tiroides, el esfago y parte de la faringe, un segmento de la columna y la mdula espinal, los vasos vertebrales y los nervios larngeos recurrentes. ZONA III Comprendida entre el ngulo de la mandbula y la base del crneo, contiene los pares craneanos bajos, las cartidas interna y externa, los segmentos proximales de la columna y mdula espinal, los vasos vertebrales y las glndulas submaxilares. MECANISMOS DE LESIN TRAUMA PENETRANTE La mayora de las lesiones traumticas del cuello resultan de heridas penetrantes por arma cortopunzante, heridas cortantes o heridas por proyectil de arma de fuego. La extensin de la lesin es variable y depende del mecanismo del trauma. En
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INTRODUCCIN
as lesiones de los vasos del cuello constituyen un 10% del total de las lesiones vasculares; ms del 95% son causadas por trauma penetrante, y la arteria cartida comn (cartida primitiva) es el segmento lesionado con mayor frecuencia. En series recientes, la incidencia por trauma cerrado presenta un aumento hasta del 15% de los traumas de cuello. En 1.607 lesiones de arteria cartida de 11 series publicadas, se encontr una mortalidad promedio de 17%. La incidencia de dficit neurolgico permanente entre los sobrevivientes es de 40%; de ah la importancia de un pronto y adecuado tratamiento en los servicios de urgencias. MECANISMOS DE LESIN Las lesiones de la arteria cartida pueden ser cerradas, penetrantes o iatrognicas. El trauma cerrado de la cartida es menos frecuente pero ms grave, y se presenta por fuerzas de aceleracin y desaceleracin en accidentes de trnsito y por cadas desde alturas.
El tipo ms frecuente de trauma es la diseccin de la ntima, seguido de seudoaneurisma, trombosis, ruptura libre y fstula de la cartida con el seno venoso cavernoso. Los estudios de colisin vehicular en trauma cerebrovascular carotideovertebral demuestran que este tipo de lesiones son ms frecuentes en el conductor del vehculo, con despliegue de las bolsas de aire de seguridad y uso de cinturn de seguridad. El tipo ms frecuente de colisin es el impacto frontal. La hiperextensin con rotacin, as como la compresin entre la mandbula y la columna cervical con hiperflexin, son los mecanismos ms frecuentes de la lesin cerrada. La lesin cerrada de cartida primitiva es poco comn. La arteria cartida interna es la lesionada con mayor frecuencia. Es dos veces ms comn la lesin de la cartida interna extracraneal que la de la intracraneal. El 90% de los pacientes con trauma cerrado de cartida tiene otra lesin asociada. El 50% de los pacientes tiene trauma intracraneal o torcico significativo. El trauma penetrante se presenta cuando objetos cortantes, punzantes o contundentes y proyecti-
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Importante hiperextensin y rotacin Importante hiperflexin Ahorcamiento Golpe directo sobre el cuello anterior Trauma cerrado intraoral significativo 2. Examen fsico
Hemorragia arterial o hematoma expansivo Masa pulstil en la regin anterior del cuello Pulsos carotdeos o temporal superficial no palpables Frmito o soplo carotdeo Trauma de tejidos blandos, cervical anterior, por cinturn de seguridad Sndrome de Horner Dficit de pares craneales Dficit neurolgico focal Deterioro neurolgico o coma inexplicable 3. Lesiones asociadas
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Con base en los datos disponibles, todo paciente con lesin penetrante de la arteria cartida, con
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Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J Surg 2001; 25:1036-43.
Las opciones posibles que se plantean son observacin, terapia quirrgica o intervencin no quirrgica (anticoagulacin y tcnicas endovasculares), de acuerdo con la sintomatologa, la localizacin y el grado de la lesin. Observacin: es el estndar en los casos de trauma contuso que comprometen la arteria cartida
interna a la altura de la base del crneo o ms distales. La dificultad en el acceso vascular impide la reparacin directa de estas lesiones. Anticoagulacin: mejora el resultado en los pacientes con dficit neurolgico, tanto mayor como menor, cuando se compara con el manejo expectante no quirrgico ni farmacolgico. El ini-
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Tabla 2. Tratamiento
Tipo I La anticoagulacin por tres meses como primera opcin. Se debe realizar seguimiento clnico e imaginolgico. Si el abordaje quirrgico no presenta dificultades tcnicas, la correccin quirrgica es el manejo estndar, con buenos resultados neurolgicos. Pero si hay una anatoma desfavorable para la ciruga, el paciente debe manejarse con anticoagulacin durante tres meses, con seguimiento clnico y por imgenes. El tratamiento operatorio es de eleccin, siempre y cuando el abordaje quirrgico sea factible tcnicamente; de lo contrario, se debe realizar manejo endovascular con endoprtesis, el cual se realiza siete o ms das despus de ocurrido el trauma. Si la correccin se realiza con endoprtesis, se prescriben antiplaquetarios durante el mes siguiente al procedimiento. En general, evolucionan muy bien desde el punto de vista neurolgico. Slo requieren anticoagulacin durante tres meses. Todo paciente con este tipo de lesin se lleva a correccin quirrgica de la arteria, similar a la que se realiza en el trauma penetrante. De no ser posible, se practica ligadura, oclusin con baln o formacin endovascular de mbolos.
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tomada de Feliciano DV. Management of penetrating injuries to carotid artery. World J Surg 2001; 25:1028-35.
Las lesiones carotdeas accesibles grados II, III y V deben tratarse quirrgicamente. La instauracin de un tratamiento anticoagulante constituye la primera medida teraputica en los
grados I y IV y en las lesiones carotdeas inaccesibles de los grados II y III. Las lesiones de grado V y las persistentes del grado III deben tratarse mediante tcnicas endovasculares.
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Tomada de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. Blunt carotid and vertebral arterial injuries. World J Surg 2001; 25:1036-43.
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Eightth edition. Chicago. American College of Surgeons, 2008.
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INTRODUCCIN
ras, que contienen custicos como el hidrxido de sodio o de potasio. La lesin ms frecuente del esfago es la iatrognica, la cual comnmente ocurre durante la ejecucin de procedimientos como la introduccin de sondas o las endoscopias, que pueden llegar a representar 50% del total de las perforaciones esofgicas, pero que su incidencia como complicacin de una endoscopia es apenas del orden de 0,05%; sin embargo, durante las dilataciones que se efectan en el tratamiento de una estenosis esofgica, la incidencia puede superar el 5%. Tambin se presenta la ruptura espontnea del esfago, el denominado Sndrome de Boerhaave, por el esfuerzo de las arcadas del vmito; el desgarro suele ser lineal, generalmente en el lado izquierdo y en el tercio distal del rgano (Lena Soto y col., 2003; Martnez y col., 2006). Su diagnstico es difcil cuando el paciente se presenta con odinofagia y dolor torcico a los servicios de urgencias, y un diagnstico tardo conlleva elevadas tasas de mortalidad, hasta 20-30% (Jougon, 2004). En efecto, las radiografas simples, que muestran anormalidad en alrededor de 80% de los casos,
l esfago puede ser lesionado por cualquiera de los mecanismos traumticos que afectan al cuello, al trax o al abdomen, como heridas penetrantes por instrumentos cortopunzantes, armas de fuego, trauma cerrado, quemaduras o dao iatrognico. La ruptura del esfago resulta en una mediastinitis qumica y sptica, entidad que es letal a menos que sea tratada en forma expedita. La tasa de mortalidad de las lesiones accidentales del esfago no ha variado mayormente a pesar de los avances en los mtodos diagnstico y de tratamiento, permanece alrededor de 20%. En los adultos ocurren las lesiones corrosivas por sustancias qumicas, generalmente ingeridas con propsitos de suicidio, pero tambin de manera accidental. Son muchas las sustancias, cidos o lcalis fuertes que producen quemaduras qumicas del esfago; la mayora son productos de uso casero para la limpieza y desinfeccin de cocinas, baos y tube-
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Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del trax Pacientes con trauma penetrante del trax e hipotensin progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulatorio y del estricto control de la va area
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Pacientes con grandes defectos de la pared torcica. Escape masivo de aire intraparenquimatoso Lesin traqueobronquial demostrada Lesin esofgica demostrada Hemorragia constante por el tubo de trax Heridas penetrantes del mediastino Embolismo areo.
Cuando se sospeche lesin del esfago, se debe prestar atencin especial a la formacin de hematomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspiracin. Las lesiones esofgicas por lo general son de tratamiento quirrgico temprano. Mientras ms se retarde su manejo, peor ser el pronstico; en casos bien seleccionados puede brindarse un tratamiento no quirrgico y expectante. Clasificacin de las lesiones esofgicas Intramurales: limitadas a lesiones de la mucosa y desgarros de la muscular, con diseccin de aire a la pared esofgica y en algunas ocasiones con aire mediastinal pero sin colecciones, ni evidencia de escape de material de contraste. Estos casos deben ser tratados mdicamente y solo si hay deterioro se necesita tratamiento quirrgico. Transmurales Ruptura reciente, menor de 12 horas, sin infeccin mediastinal. Su tratamiento consiste en cierre primario de la lesin por toracotoma con refuerzo con o sin parches. Ruptura con infeccin localizada al sitio de la perforacin. Su tratamiento consiste en cierre primario de la lesin con refuerzo mediante colgajo de msculo intercostal o de epipln
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Colegio Americano de Cirujanos, Comit de Trauma. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Octva edicin. Chicago, 2008. Eroglu A, Can Krkog I, Karaoganogu N et al. Esophageal perforation: the importance of early diagnosis and primary repair. Dis Esophagus 2004; 17:91-4. Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G et al. Selfexpanding plastic stents for benign esophageal lesions. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60:894-900. Fadoo F, Ruiz DE, Dawn SK et al. Helical CT esophagography for the evaluation of suspected esophageal perforation or rupture. AJR 2004; 182:1177-9. Gupta N, Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg 2004; 187:58-63. Jougon J, Mc Bride T, Delcambre F et al. Primary esophageal repair for Boerhaaves syndrome whatever the free interval between perforation and treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:475-9. Kiernan PD, Sheridan MJ, Kettrick V et al. Thoracic esophageal perforation: one surgeons experience. Dis Esophagus 2006; 19:24-30. Koniaris LG, Spector SA, Staveley OCarroll KF. Complete esophageal diversion: a simplified, easily reversible technique. J Am Coll Surg 2004; 199:991-3.
PRONSTICO Tratamiento temprano: mortalidad 10 y 25% Tratamiento tardo: mortalidad 25 y 60% RESUMEN CLASIFICACIN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cerrado. Penetrante. Cuerpo extrao. Iatrognico. Ingestin de qumicos. Ruptura posemtica (Sndrome de Boerhaave). 6. 5. 4. 3.
DIAGNSTICO Trada de Makler: fiebre, dolor y taquicardia Enfisema subcutneo Frote mediastinal Neumomediastino Derrame pleural 8. 7.
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TRAUMA RAQUIMEDULAR
Enrique Jimnez Hakim, MD Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
l trauma raquimedular sigue siendo en el mundo entero una de las principales causas de discapacidad severa secundaria a trauma. El incremento en el uso de motocicletas de alto cilindraje, las autopistas de gran velocidad, los deportes extremos y de contacto y la penetrancia del alcohol y las drogas han ayudado a que, a pesar de las mltiples campaas de prevencin, la incidencia de lesiones medulares no haya descendido como se esperaba. En Colombia se desconocen las cifras de incidencia y costo derivado del trauma raquimedular (TRM), pero es de suponer que las cifras internacionales son extrapolables. En Estados Unidos, Canad y Australia, la incidencia es de 50, 15 y 22 casos por milln de habitantes, respectivamente. Setenta y cinco por ciento son hombres, ya que estos suelen vincularse con mayor frecuencia en actividades riesgosas como las previamente descritas. Cincuenta y tres por ciento de los individuos estn casados o tienen alguna relacin estable de pareja y 64% se encuentran empleados. Esto implica que el trauma espinal tiene repercusiones graves sobre la vida familiar y laboral del paciente.
El costo de la atencin del trauma espinal es inmenso. No existen cifras en nuestro medio, pero en Estados Unidos en un solo ao el costo directo es de 3.4 billones de dlares por atencin y rehabilitacin de estos pacientes. El costo indirecto no es menor, 2,2 billones de dlares, e incluye lo que el paciente con trauma espinal deja de producir para s mismo, su familia y la sociedad como consecuencia de las lesiones sufridas. De esto se deduce que cualquier medida encaminada a mejorar la calidad de vida del paciente con trauma espinal est plenamente justificada. El costo del tratamiento mdico incluyendo rehabilitacin para un parapljico es de 85.000 dlares, y para un cuadripljico, 120.000. A su vez, el costo del cuidado de por vida que requieren estos pacientes es de 210.000 y 570.000 dlares anuales para un parapljico y un cuadripljico, respectivamente. Las causas de trauma espinal en nuestro medio son varias. La ms frecuente es el trauma en accidente de trnsito, generalmente asociado a la ingestin de alcohol. Estos dos factores estn presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal. Otras causas son los accidentes
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Estos son movimientos tolerados normalmente por la columna y las estructuras nerviosas espinales siempre y cuando se mantengan dentro de rangos fisiolgicos. De lo contrario se presenta disrupcin anatmica y lesin estructural del continente (columna) y contenido (mdula y races nerviosas). Con frecuencia en una sola lesin espinal intervienen dos o ms de los cuatro mecanismos anotados. El trauma espinal producido por flexin forzada es causa frecuente de lesin sea, ligamentaria y de mdula y races nerviosas. La flexin forzada asociada o no a carga vertical (axial) se presenta por ejemplo en casos de clavados en piscina o ros pandos. La hiperextensin puede producir lesin espinal. En la hiperextensin se produce disminucin del espacio intraespinal. En pacientes de edad avanzada en quienes por cambios degenerativos el espacio interior del canal espinal est ya disminuido, la posibilidad de lesin de las estructuras contenidas dentro del canal espinal aumenta. En estos pacientes ocasionalmente se puede observar que traumas menores producen grave lesin medular sin que en
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Factores de riesgo que obligan a la toma de radiografas de la columna cervical 1. Edad mayor de 65 aos. 2. Parestesias en las extremidades 3. Mecanismo de trauma peligroso a. Cada de ms de un metro o 5 escalones . b. Carga axial sobre la columna (por ejemplo, clavado en piscina) c. Accidente vehicular a ms de 100 km/h o 60 mph. d. Accidente vehicular con volcamiento o expulsin desde el vehculo e. Colisin en bicicleta. f. Escala de Glasgow menor de 15
Tomar radiografa
No
Existen factores de bajo riesgo que permitan un examen de los rangos de movimiento de la columna cervical 1. Colisin simple con golpe por detrs. 2. Paciente sentado en el servicio de urgencias. 3. Paciente que camina por sus propios medios en cualquier momento despus del trauma. 4. Inicio tardo (no inmediato) del dolor cervical despus del trauma. 5. Ausencia de dolor cervical posterior en la lnea media.
No
S Incapaz
S
No tomar radiografa
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4.
5. 6.
Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico y respiratorio, el primer estudio radiolgico que se debe realizar en el paciente politraumatizado es la radiografa lateral de columna cervical. Esta determinar la presencia o no de lesiones traumticas de columna cervical en 90% de los casos y permitir establecer si puede o no movilizarse al paciente. Se deben visualizar las siete vrtebras cervicales y tener presente que al menos 50% de los pacientes con trauma espinal tienen una lesin asociada en otro sistema. Las radiografas AP y transoral pueden complementar el estudio imaginolgico inicial, aunque la placa transoral no es realizable en el paciente inconsciente y la AP demuestra 10% o menos de las lesiones espinales traumticas. Opcionalmente en el paciente con trauma de crneo, cuando se tome TAC cerebral, se puede aprovechar este estudio para realizar en forma complementaria cortes de TAC de las tres primeras vrtebras cervicales. Las lesiones traumticas de la columna que produzcan desplazamiento anormal de sus elementos requieren colocar de nuevo en su sitio las estructuras, es decir, reduccin. La inmovilizacin y reduccin de lesiones espinales cervicales puede hacerse mediante cualquiera de los mtodos disponibles. Uno de estos mtodos es la colocacin de halo craneano que tracciona el crneo e in-
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En el primer grupo no se requiere mayor intervencin teraputica, salvo mantener condiciones fisiolgicas adecuadas. En el segundo grupo no ha sido posible hasta el presente lograr recuperacin alguna, y son estas neuronas las responsables de las secuelas y limitacin funcional neurolgica con que queda un paciente despus de trauma espinal medular. En el tercer grupo, dependiendo del medio en que se encuentren estas neuronas, pueden morir y pasar al segundo grupo, aumentar la morbilidad y secuelas o, por el contrario, mejorar, pasar as al primer grupo, disminuir las secuelas y aportar actividad funcional mayor al paciente. Desde el punto de vista fisiopatolgico hay varios eventos despus de trauma espinal que llevan finalmente a la desintegracin de la membrana celular, es decir, a la peroxidacin lipdica de la membrana celular. Algunos de estos eventos son la entrada de calcio al espacio intracelular; el aumento de radicales libres, cido araquidnico, prostaglandinas y tromboxano; la liberacin de endorfinas y el aumento de norepinefrina. La peroxidacin lipdica lleva a destruccin celular irreversible. A lo largo de los aos se han empleado gran cantidad de compuestos para intentar disminuir o anular el dao secundario derivado de la peroxidacin lipdica. La metilprednisolona es la sustancia ms aceptada en el momento para uso clnico en estos pacientes. La metilprednisolona tiene efectos inversos a los de la fisiopatologa del dao neuronal anotado. Esta molcula disminuye la entrada de calcio a la clula, aumenta el flujo sanguneo e inhibe la prostaglandina F2a y el tromboxano. Su administracin constituye la base de la intervencin farmacolgica en los pacientes con trauma espinal, aunque la evidencia en favor de este medicamento sugiere que el beneficio es moderado. El estudio Nascis I (National Spinal Cord Injury Study) realizado en 1979, valor de modo experi-
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Adems de la intervencin farmacolgica ya mencionada, hay otros factores muy importantes que se deben vigilar en el paciente con trauma espinal para evitar la aparicin del dao secundario neuronal. Los pacientes con trauma espinal y lesin medular presentan alteraciones funcionales cardiovasculares, respiratorias, urolgicas y en la piel. Un rea no menos importante es el apoyo psicolgico que requiere el paciente con trauma espinal. En el aparato cardiovascular, el paciente con seccin medular presenta estado paradjico de hipotensin con bradicardia. Esto se debe a la lesin del sistema nervioso simptico. Hay adems vasodilatacin perifrica con represamiento sanguneo e hipovolemia relativa. La vasodilatacin a su vez produce prdida de calor con la consiguiente hipotermia. Estos pacientes requieren monitoreo continuo de presin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis horaria y temperatura. Por lo tanto, deben ser internados en el periodo agudo en unidad de cuidado intensivo. Es importante mantener volemia adecuada y presin arterial por encima del lmite normal, para asegurar adecuada presin de perfusin medular (PPM). La disminucin en la viscosidad sangunea mejora esta perfusin. Esto se obtiene disminuyendo el hematocrito a 30-33%. La funcin respiratoria generalmente se encuentra afectada, hay en mayor o menor grado compromiso de los msculos respiratorios. Una seccin en C4 preserva solamente la funcin del diafragma. Por encima de este nivel el paciente depender permanentemente del ventilador y puede requerir marcapaso diafragmtico de por
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Como se mencion, una de las indicaciones quirrgicas del trauma espinal es la presencia de hematoma o de fragmentos seos dentro del canal espinal que compriman la mdula; estos se deben retirar siempre que exista compromiso neurolgico, especialmente si es parcial. Algunas lesiones traumticas espinales producen herniacin del disco intervertebral con compresin medular o radicular; pueden requerir abordaje anterior de la columna para descomprimir la mdula espinal o las races. En estos casos se extrae el disco intervertebral, se descomprimen las estructuras nerviosas y se coloca un injerto seo generalmente tomado de cresta iliaca o un material de osteosntesis para lograr la artrodesis y fijacin del segmento afectado.
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TRAUMA DE TRAX
Fidel Camacho Durn, MD, FACS Profesor de Ciruga y Director del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Jefe Seccin de Ciruga de Trax Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mauricio Velsquez, MD Fellow del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
l paciente con trauma torcico representa un gran reto para el personal de los servicios de urgencias, por cuanto mltiples estructuras vitales pueden resultar lesionadas, tanto por trauma cerrado como por trauma penetrante, o combinado, y porque la conducta a seguir no solo est influenciada por el tipo de traumatismo, sino tambin por el tiempo de evolucin, el mecanismo de la lesin y la presencia o no de lesiones asociadas. Solo los servicios de urgencias que cuenten con personal entrenado, con normas de manejo definidas, con auditora acadmica permanente estn en capacidad de manejar adecuadamente estos pacientes. En el Papiro de Edwin Smith, que data de 3000 2500 a. C., se menciona una herida penetrante en el esternn. El Papiro de Edwin Smith que reposa en la Academia de Medicina de Nueva York es una copia, de cerca del ao 1600 a. C. Los griegos y los romanos consideraron que las heridas del trax eran mortales. Galeno reporta el manejo de una herida torcica abierta con empaquetamiento.
Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen guas para el manejo de las heridas torcicas. La experiencia de las guerras avanz el conocimiento sobre el trauma torcico, que luego vino a aplicarse al manejo de los heridos en los conflictos civiles y en las vctimas de los accidentes de trnsito. El trauma se ha convertido en una enfermedad endmica, en gran parte por los accidentes de trnsito. En los Estados Unidos, de todos los ingresos a los servicios de urgencias de los hospitales de tercer nivel, 369.727 pacientes (43%) ingresan por accidentes de trnsito con trauma cerrado de trax, con una tasa de mortalidad de 5%, mientras que las lesiones penetrantes por arma de fuego y cortopunzante suman 50.189 pacientes (6%), con mortalidad de 16%; se estiman 16.000 muertes anuales atribuibles a trauma de trax. En Colombia la mxima mortalidad se debe a heridas por armas de fuego, seguida de las causadas por trauma cerrado. La tasa de mortalidad es de 14-20% en las producidas por arma de fuego comparado con un 4 y 15% en los accidentes de trnsito (DANE, 1999). Se calcula que 20 a 25% de
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La hipoxia es el fenmeno comn al que llevan las lesiones torcicas y es el mayor responsable de la mortalidad. El manejo inicial debe estar encaminado a reconocer las cinco lesiones que producen hipoxia y que de no tratarse rpidamente llevan a la muerte: Obstruccin de la va area Neumotrax a tensin Trax inestable
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b) Lesin con obstruccin parcial. En cualquiera de estas dos situaciones, lo primero es mantener la calma, considerando que si el paciente llega vivo al hospital ello significa que ha logrado oxigenar su sangre de alguna manera, y por lo tanto se deben evitar intubaciones hericas que no permitan evaluar bien la va area superior e inferior; adems, se debe suministrar suplemento de oxgeno por mscara, completar la revisin del paciente y trasladarlo al quirfano para que all todo el grupo quirrgico discuta los pormenores de la lesin y planee una anestesia sin relajacin para que el paciente contine respirando por sus propios medios, defienda su va area y permita que se realice una broncoscopia, rgida o flexible, que evale todo el rbol traqueobronquial y se planee adecuadamente la ciruga o el reparo de la lesin. En los pacientes con obstruccin parcial se debe practicar laringoscopia indirecta en el quirfano para definir si hay obstruccin de la va area superior. Si la hay, est indicada una cricotiroidotoma que d tiempo para hacer la evaluacin de toda la va area y planear su reparacin.
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TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL
HERIDA ABIERTA SOPLANTE TRAUMA CERRADO, OBSTRUCCIN PARCIAL
EVITAR INTUBACIONES HERICAS OXGENO POR MSCARA COMPLETAR ABCDE TRASLADO A QUIRFANO PLANEAR EL PROCESO CON EL
ANESTESILOGO
BRONCOSCOPIA RGIDA
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TRAUMA CARDACO
Carlos H. Morales Uribe, MD, MSc Natalia Herrera Toro, MD Mara Isabel Villegas Lanau, MD, MSc Seccin de Ciruga Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia
INTRODUCCIN
proximadamente 10% de los pacientes con trauma de trax presentan lesiones del corazn. La mortalidad antes de la atencin definitiva oscila entre 60 y 97%. La mortalidad por trauma cardiaco penetrante con arma de fuego en pacientes que llegan vivos a los servicios de urgencias es de 30%, y por arma cortopunzante, de 10%. La presencia de asistolia en la sala de urgencias disminuye la tasa proyectada de supervivencia de 87 a 12%. Es frecuente la asociacin de heridas cardacas con lesiones de otros rganos. En el trauma cardaco contuso se ha encontrado un promedio de 2,2 a 3,3 de rganos lesionados por paciente. El 44% de los pacientes con trauma cardiaco penetrante puede tener trauma mayor de otros rganos y ser esta la causa de la muerte. CUADRO CLNICO En todo paciente que ingrese a la sala de urgencias con una herida en la regin precordial o en el epigastrio se debe sospechar una herida del co-
razn, y aunque no presente sntomas ni signos de inestabilidad hemodinmica, se deben hacer todos los esfuerzos con los recursos disponibles para descartarla. La regin precordial, para el efecto llamada zona de riesgo, est delimitada arriba por el borde superior de las clavculas; abajo, por el reborde costal inferior incluido el epigastrio; y a los lados, por las dos lneas medioclaviculares. El 85% de los pacientes con lesiones en esta rea tiene laceracin cardiaca confirmada, as como el 60% de los pacientes con heridas paraesternales o precordiales por arma cortopunzante. Sin embargo, las heridas en otras regiones del cuerpo, particularmente las causadas por proyectiles que afectan el dorso, el abdomen o el cuello, as como aquellas cuya trayectoria permita pensar que cruzaron el mediastino, tambin tienen alta probabilidad de haber lesionado el corazn. De hecho, ms de 50% de las heridas del corazn por arma de fuego no penetran por la regin precordial y deben sospecharse, por consiguiente, en todo paciente con gran inestabilidad hemodinmica o en estado de shock cuyas causas no estn bien definidas.
Presentacin benigna
Tabla adaptada de Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos, et al. GC. Penetrating cardiac injuries: Clinical classification and management strategy. Br J Surg 1994; 81:157-25.
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ESTABLE ECG ANORMAL ARRITMIA CAMBIOS EN ST ISQUEMIA ECOCARDIOGRAFA MONITOREO 28-48 HORAS NORMAL SIN RIESGO
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INTRODUCCIN
l trauma de los vasos mayores del trax conlleva una elevada mortalidad. Los graves accidentes vehiculares, en su mayora debidos a las altas velocidades y al abuso del alcohol, resultan en lesin de las estructuras vasculares torcicas, principalmente del istmo y de la porcin descendente de la aorta, frecuentemente acompaadas de lesiones extratorcicas. EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA La lesin de los grandes vasos torcicos es ms frecuente en la poblacin civil. En los Estados Unidos corresponde al 8 y 10% del total de las lesiones vasculares que se ven en los centros de atencin de trauma. De este 10% y hasta 90% son secundarias a traumatismos penetrantes, y el resto son debidas a trauma cerrado. En un estudio europeo de autopsias se encontr que la totalidad de pacientes con heridas traumticas penetrantes murieron antes de llegar al hospital, y que slo 5,5% de los que sufrieron trauma cerrado llegaron con vida (Dosios et al., 2000). Se estima que entre 70 y 90%
de los pacientes mueren en el sitio del accidente por rotura del arco artico, y de los 10 a 20% con rotura de la aorta que llegan vivos al hospital, la mitad fallece en las primeras 24 horas; si la ruptura contenida se convierte en abierta, la mortalidad es del 100%; 90% de los pacientes que logran sobrevivir en esta fase fallecen en los siguientes seis meses, a menos que se tomen medidas teraputicas prontas y eficaces (Chiesa et al., 2003). La prontitud y eficacia de la atencin prehospitalaria es de suma importancia en cuanto a supervivencia. Se ha observado que una quinta parte de los fallecidos en accidentes de trnsito presentaron trauma artico, y que ms del 90% de las muertes ocurren en las primeras 24 horas. Hasta un tercio de los pacientes llevados a toracotoma por trauma cerrado o penetrante tienen lesin de los grandes vasos (Mattox et al., 1989). Los vasos intratorcicos que se lesionan con mayor frecuencia son la arteria subclavia y la aorta descendente, con una frecuencia de 21% cada una, seguidas por la arteria pulmonar (16%), la vena subclavia (13%), la vena cava inferior intratorcica (11%) y la arteria innominada (9%), igual que las venas pulmonares.
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pesar de los importantes avances en la imaginologa diagnstica, las lesiones del diafragma siguen siendo muy difciles de evaluar y, sin embargo, una falla en el diagnstico se traduce en morbilidad significativa. El advenimiento de la TAC multicorte ha logrado superar las desventajas de los mtodos anteriores y se perfila como el que ofrece la mejor posibilidad de un diagnstico certero y oportuno (Stein et al., 2007). Pero esta tecnologa no est disponible en muchos lugares de Colombia ni de Latinoamrica en general. Aparte de que histricamente siempre ha representado un verdadero desafo diagnstico, la historia natural de las lesiones del diafragma sigue siendo bastante desconocida. Existen pocos estudios en la literatura, en esta era de medicina basada en la evidencia, que documenten si, a ciencia cierta, todas se deben reparar. Pero se sabe que las lesiones mayores del diafragma producen consecuencias serias derivadas de la herniacin de las vsceras y rganos abdominales, la cual puede ser masiva
y estas, por supuesto, requieren reparacin. La presentacin tarda de una hernia diafragmtica, cuando ocurre en la fase de obstruccin o estrangulamiento, se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Por ello, por principio se acepta que la demostracin de una ruptura diafragmtica representa de por s indicacin quirrgica. Sin embargo, no todas las rupturas del diafragma resultan en herniacin. En una de las mayores series de trauma contuso del diafragma reportada en la literatura, entre 160 pacientes atendidos en 6 centros universitarios, slo el 75,6% de los casos desarroll herniacin de vsceras (Bergeron et al., 2002). La mortalidad llega a 20% en algunas series (Ozgc et al., 2007), por lo cual es obligatorio tratar de establecer el diagnstico en forma oportuna, y, cuando no se dispone de TAC multicorte, se debe hacer por los mtodos tradicionales. El diafragma es la particin musculotendinosa dinmica, en perpetuo movimiento, entre el trax y el abdomen; es el principal rgano res-
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Grado I II III IV
Descripcin de la herida Contusin Laceracin <2 cm Laceracin 2 a 10 cm Laceracin >10 cm con prdida de tejido <25 cm2 Laceracin con prdida de tejido >25 cm2
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Clsicamente se han descrito tres fases en la historia natural de las hernias diafragmticas traumticas con base en el tiempo de presentacin (Asensio et al., 2002): 1. La fase inmediata luego del accidente, en la cual se encuentran sntomas, signos y hallazgos radiolgicos agudos. La fase de intervalo, durante la cual desaparecen las manifestaciones agudas, y los sntomas son de tipo crnico. La fase de obstruccin o estrangulacin.
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La radiografa de trax juega un papel importante, aunque relativo; en el diagnstico puede demostrar elevacin del diafragma, irregularidad en la imagen del diafragma o la herniacin visceral, pero usualmente es positiva apenas en algo ms de la mitad de los casos. Por ello, la radiografa simple de trax no es de por s capaz de excluir una ruptura del diafragma. Pero cuando hay herniacin de vsceras, la radiografa de trax es positiva en alrededor de 80% de los casos. En muchas ocasiones son las radiografas secuenciales de trax las que demuestran la lesin del diafragma en la medida en que se desarrolla y crece la herniacin. Los estudios con medio de contraste de los tractos gastrointestinales alto y bajo son de utilidad para demostrar herniaciones viscerales; si se est en la fase inmediata, es preferible utilizar gastrografina, en tanto que en las fases tardas se puede utilizar bario, a menos que se sospeche estrangulamiento o necrosis del estmago o de una vscera hueca. La ultrasonografa ha demostrado ser til en ciertos casos, y la tomografa axial computadorizada (TAC) ordinaria tiene un valor diagnstico relativo por su
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Diferir la reparacin del diafragma en pacientes estables y sin lesiones graves asociadas es
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Trauma toracoabdominal penetrante Reanimacin segn ATLS Tubo NG si no hay contraindicaciones RX Trax
Normal
Anormal
Lado derecho
Lado izquierdo
Lado derecho
Lado izquierdo
O examinar diafragma
Laparoscopia o toracoscopia
O examinar diafragma
Considerar TAC
Laparoscopia o toracoscopia
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Asensio JA, Demetriades D, Rodrguez A. Lesiones del diafragma. En Trauma. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F., 2002. Bergeron E, Clas D, Ratte S et al. Impact of deferred treatment of blunt diaphragmatic rupture: a 15-year experience in six trauma centers in Quebec. J Trauma 2002; 52:633640. Brasel KJ, Borgstrom DC, Meyer P, et al. Predictors of outcome in blunt diaphragm rupture. J Trauma 1996; 41:484-87. DAngelica M, Morgan AS, Barba CA. Trauma de diafragma. En Trauma. Rodrguez A, Ferrada F. Editores asociados: Asensio J, Feliciano DV, Holgun F. Sociedad Panamericana de Trauma. Impresora Feriva S.A., Colombia, 1997.
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TRAUMA ABDOMINAL
Jos Flix Patio R. MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Ricardo Nassar Bechara, MD Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasora, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bayron Guerra Benedetti, MD Postgrado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
os elevados ndices de accidentalidad vehicular y laboral, la violencia, el crimen y las guerras, que son fenmenos de la vida moderna, resultan en un nmero creciente de personas que acuden a los servicios de urgencias con trauma abdominal. El alcoholismo y el abuso de sustancias ilcitas, factores de creciente preocupacin social, estn implicados en la verdadera epidemia de trauma que se registra en muchos pases del mundo, especialmente en Colombia, que causa numerosas muertes prematuras. El trauma abdominal, abierto o cerrado, resulta de la accin violenta de agentes externos que producen dao grave en la pared, en los rganos y vsceras de la cavidad peritoneal, o en la regin retroperitoneal y los grandes vasos. Los pacientes con trauma abdominal grave generalmente tambin presentan trauma de la cavidad plvica y su contenido, o trauma de trax. El manejo del trauma abdominal ha progresado en forma importante desde finales del siglo XX, principalmente por el advenimiento de nuevos mto-
dos diagnsticos y de conductas no operatorias. El manejo no operatorio de las lesiones del bazo y del hgado, de creciente favoritismo y que se ha convertido en estndar universalmente aceptado, es un buen ejemplo del cambio en las conductas en los servicios de urgencias. El trauma multisistmico sigue siendo una contraindicacin relativa para este tipo de manejo, por la posibilidad de lesiones ocultas o desapercibidas. Sin embargo, estudios recientes demuestran buenos resultados con el manejo no operatorio de lesiones de ms de un rgano slido intraabdominal, y tambin en pacientes de edad avanzada (Magaa, 2007; Sartorelli et al., 2000). El manejo del trauma abdominal, como todo trauma mayor, debe ser realizado en forma expedita y ordenada, solucionando los problemas segn su gravedad. Se ha consolidado el concepto de control de dao, el procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en condiciones de desangramiento, con el cuadro de hipotermia, acidosis y coagulopata (la trada de la muerte): laparotoma abreviada y empaquetamiento abdo-
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Abdomen superior, que es la regin ubicada por debajo del diafragma y la reja costal, donde se ubican el hgado, el estmago, el bazo, el diafragma y el colon transverso Abdomen inferior, donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal 2. El espacio retroperitoneal, donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, el duodeno y algunas porciones del colon. La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los rganos genitales femeninos y los vasos ilacos.
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El trauma abdominal puede ser abierto (o penetrante) o cerrado. El trauma penetrante es causado generalmente por arma blanca, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su diagnstico es obvio o relativamente fcil. En toda herida penetrante del abdomen se debe sospechar perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infeccin, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el rgano afectado. Los rganos slidos, como el hgado y el bazo, dan lugar a serias
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Las complicaciones de la LD, como el neumotrax a tensin mientras la persona est bajo anestesia, el incremento de la presin intracraneana, el embolismo gaseoso inducido por el neumoperitoneo y el riesgo de no hallar algunas lesiones con sus respectivas consecuencias medicolegales puede ser reducido si se eligen cuidadosamente los pacientes, se emplean tubos de trax y se practica una tcnica meticulosa. Con los nuevos instrumentos y tcnicas, el procedimiento se ha utilizado con seguridad en el trauma abdominal penetrante, aun en centros de trauma con alto volumen de pacientes, probando ser de gran utilidad. Estudios multicntricos retrospectivos demuestran que el uso de la laparoscopia reduce morbilidad y costos. El uso de la laparoscopia en trauma penetrante ya est definido y se ha comprobado que es til y seguro, pero su inclusin en el trauma cerrado de abdomen an sigue siendo controversial; sin embargo, en centros de trauma con un buen equipo de laparoscopia y el entrenamiento correcto puede ser una herramienta poderosa en el manejo
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Operacin inicial
Control de dao 1
Reoperacin
Control de dao 2
Reparacin definitiva
Control de dao 3
Ordez (2002) describe as el enfoque sistemtico en tres etapas para el control de daos en el trauma abdominal, cuya finalidad es impedir el desarrollo de la cascada mortal que culmina con la muerte por desangramiento: Etapa I: Quirfano Control de la hemorragia Control de la contaminacin Empaquetamiento intraabdominal Cierre temporal Etapa II: UCI Recalentamiento central Corregir acidosis
Etapa III: Quirfano Retiro del empaquetamiento Reparaciones definitivas Cierre de la pared abdominal La experiencia con la trada clsica del control de dao indica que las medidas que se tomen en los primeros momentos luego de ocurrido el trauma, en las fases prehospitalarias y en la sala de urgencias, tienen influencia benfica sobre el pronstico en estos pacientes severamente traumatizados.
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INTRODUCCIN
l hgado, como el rgano intraabdominal y subdiafragmtico slido de mayor volumen, que ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho y se extiende hasta el lado izquierdo del abdomen, es, despus del bazo, el que ms frecuentemente resulta lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del trax derecho. Una compresin clara de la anatoma heptica, descrita en forma clsica por H. Bismuth en 1982, es esencial para el manejo de las heridas de hgado y su tratamiento. El trauma de magnitud suficiente para afectar al hgado usualmente resulta en lesiones de otros rganos. El trauma cerrado puede producir hematoma intraheptico o fracturas del rgano, mientras el trauma penetrante comnmente produce laceraciones; en ambas situaciones puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares. Con base en estos cuatro tipos de lesiones se establece la gradacin y clasificacin del trauma del hgado.
En aos recientes ha sucedido una importante evolucin en el diagnstico y tratamiento del trauma del hgado. En los servicios de urgencias, el ultrasonido al lado de la cama del paciente es empleado de manera creciente como el mtodo diagnstico primordial para la deteccin de hemoperitoneo y de lesin de rganos slidos (Pachter et al., 2002; Richards, 1999), ahora con la tcnica denominada FAST, Focused Abdominal Sonogram for Trauma (Beck-Razi et al, 2007; Helling et al., 2007), mientras la tomografa computadorizada (TAC) se ha consolidado como el procedimiento imaginolgico estndar, el patrn oro, para la evaluacin de las lesiones del hgado en pacientes hemodinmicamente estables. El cambio dramtico hacia el manejo no operatorio del trauma heptico se debe fundamentalmente a la disponibilidad de la TAC (Taourel et al., 2007). Hace ya dos dcadas se produjo ese cambio radical en el paradigma del tratamiento del trauma heptico; la dcada de 1990 marca definitivamente el paso del tratamiento quirrgico de urgencia al tratamiento no operatorio del paciente hemodinmicante estable, aun en lesiones graves (Fang et al., 2000; Malhotra et al., 2000; Taourel
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Revisada por American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al., 2002). Avanzar un grado en lesiones mltiples.
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TRAUMA CERRADO La mayora de las lesiones hepticas por trauma cerrado documentadas por ultrasonido o por TAC pueden y deben ser manejadas de manera expectante; hoy es raro el paciente que requiere intervencin quirrgica, y es aqu donde se registra la ms elevada mortalidad dada la magnitud del trauma (Pachter et al., 2002; Scalora et al., 2007). Pacientes estables hemodinmicamente en quienes la TAC no revela lesiones extrahepticas son manejados no operatoriamente, independientemente de la gravedad de la lesin y del volumen aparente del hemoperitoneo, un principio establecido desde ya hace ms de dos lustros (Sherman et al., 1994). La mayor parte de los pacientes hemodinmicamente estables son candidatos para esta modalidad no operatoria, y se logra xito con ella hasta en 95% de los casos (Fang et al., 2000). Se deben cumplir los siguientes criterios: 1. 2. Ausencia de signos peritoneales. Ausencia de lesiones intraabdominales o retroperitoneales en la TAC que indiquen intervencin operatoria. Transfusiones sanguneas excesivas relacionadas con el hgado.
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Las tcnicas adyuvantes de intervencin no operatoria son de gran valor en el manejo no quirrgico del trauma heptico, tales como embolizacin arterial (angiografa), drenaje guiado por TAC, CPRE con esfinterotoma y colocacin de stents y laparoscopia. TRAUMA PENETRANTE Algunos pacientes seleccionados con trauma penetrante pueden ser manejados no operatoriamente si se trata de una lesin penetrante heptica ais-
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Grado III
Grados IV - V
El tratamiento no operatorio falla usualmente por hemorragia persistente o tarda (se refleja en cambios en los signos vitales y altos requerimientos de transfusin, >2 unidades de GRE). Algunos pacientes con sangrado pueden ser seleccionados para angiografa diagnstica y teraputica (Ciraulo et al., 1998). Se debe definir si el descenso del hematocrito es de origen heptico por TAC de control y evaluar la evolucin de la lesin; si ha empeorado y/o hay salida de medio de contraste o un punto de muy alta densidad de medio de contraste en el rea de la lesin heptica, se debe llevar a angiografa e intentar embolizar el vaso sangrante; si la embolizacin no es factible, se requiere tratamiento quirrgico urgente. Tambin se puede utilizar esta tcnica despus del empaquetamiento heptico. Otras complicaciones con el manejo no operatorio son las acumulaciones de bilis (bilioma y abscesos, 3 y 7%, respectivamente). Se diagnostica con gamagrafa (HIDA) o TAC, y el manejo incluye drenaje percutneo, CPRE + papilotoma o ferulizacin percutnea (frula intraluminal o stent) del conducto lesionado. Las estrecheces biliares son muy raras.
MANEJO OPERATORIO El hospital debe poseer todos los servicios y la infraestructura de soporte necesarios: Disponibilidad inmediata de cirujanos y anestesilogos idneos y con experiencia en la atencin de trauma complejo. Servicio transfusional con capacidad para proveer sangre total, glbulos rojos empaquetados, plasma fresco, plaquetas y crioprecipitados, equipos de infusin rpida, calentadores de sangre. Unidad de cuidado intensivo. En ausencia de tales facilidades, el mejor manejo puede ser la laparotoma y empaquetamiento hemosttico y el pronto traslado del paciente a una entidad hospitalaria de nivel terciario que cuente con un servicio especializado de ciruga heptica. El objetivo inicial del tratamiento quirrgico es el control de la hemorragia y la reanimacin transoperatoria. En la mayora de las lesiones se logra
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La ligadura selectiva de la arteria heptica no es recomendada por las complicaciones spticas y porque no controla sangrado de la vena porta ni de venas hepticas. El empaquetamiento periheptico con reexploracin subsecuente es un mtodo salvador que evita la compresin vascular (vena cava y de las estructuras del hilio). El paciente se debe llevar a la UCI y se programa para reintervencin entre las 24 y 36 horas siguientes (Caruso et al., 1999), siempre antes de las 72 horas.
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LESIONES IV-V
SE HOSPITALIZA EN UCI SIN CAMBIOS EN LA PRESENTACIN CLNICA CAMBIOS EN SIGNOS CLNICOS, ICTERICIA, FIEBRE
ESTABLE
INESTABLE
LAPAROTOMA
EXITOSA
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OBSERVACIN
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INTRODUCCIN
l trauma del pncreas y duodeno constituye un problema complejo de diagnstico y manejo en los servicios de urgencias, y es una entidad que se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Gracias a los avances en imaginologa diagnstica, especialmente la ultrasonografa y la tomografa axial computadorizada (TAC), muchos pacientes que antes tenan evolucin fatal hoy se salvan gracias a una intervencin quirrgica racional, oportuna y eficaz. Se registra una tendencia global a simplificar el tratamiento quirrgico del trauma pancretico duodenal (Krige et al., 2005; Lpez et al., 2005; Rickard et al., 2005), tendencia que es universal en la ciruga. El estudio del traumatismo del pncreas y el duodeno debe ser considerado en conjunto, toda vez que estos rganos mantienen una estrecha relacin anatmica y comparten su circulacin y una parte muy importante de la funcin digestiva. El pncreas y el duodeno se encuentran ubicados profundamente en el retroperitoneo, lo cual les
confiere una relativa proteccin por los rganos intraperitoneales y por la musculatura paraespinal y la columna vertebral. Solamente lesiones penetrantes profundas o mecanismos severos de trauma cerrado por compresin abdominal o fuerzas intensas generadas por la aceleracin y desaceleracin pueden llegar a lesionarlos. Esta ubicacin de relativa proteccin de vecindad tambin tiene el aspecto negativo de hacer vulnerables estructuras vasculares cuya lesin suele acompaar a las lesiones pancretico-duodenales: aorta, vena cava, vasos mesentricos, vena porta y las ramas del tronco celaco. La vecindad con el hgado, los riones, el rbol biliar, el colon, el estmago y el intestino delgado proximal hace que frecuentemente las heridas del pncreas y el duodeno se asocien con lesiones de estos rganos, y esto es precisamente lo que da la caracterstica de gran complejidad que poseen las heridas pancretico-duodenales. Es precisamente por esa ubicacin protegida anatmicamente que muchas lesiones del pncreas pasan desapercibidas, y el diagnstico se
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Examen fsico repetido por un mismo examinador en busca de signos de defensa abdominal.
Exmenes de laboratorio El nico estudio de laboratorio al cual se concede algn valor en el diagnstico de las lesiones pancreticas o duodenales es la dosificacin de amilasas, pero teniendo en cuenta que 1. La elevacin progresiva en el tiempo de los niveles de amilasa en toma seriada tiene mayor importancia que los niveles tomados aisladamente. La determinacin de amilasas en las primeras tres horas de ocurrida la lesin tiene poco valor diagnstico. La elevacin de los niveles de amilasa puede estar presente en lesiones de otros segmentos del tracto gastrointestinal o en lesiones faciales que afecten la partida. Solamente 8% de los pacientes con hiperamilasemia despus de trauma abdominal tienen lesin del conducto pancretico. Puede existir lesin pancretica o duodenal aun en presencia de valores normales de amilasas sricas o urinarias.
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El examen fsico no muestra signos especficos de lesin duodenal o pancretica (pero recur-
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Tomografa axial computadorizada (TAC) Es el estudio de preferencia, pero teniendo en mente que consume tiempo e incrementa los costos y que no siempre se encuentra disponible. La TAC debe ordenarse solamente en pacientes que no tienen indicacin de laparotoma y bajo las siguientes precisiones: 1. Es altamente sensible para la deteccin de gas o extravasacin del medio de contraste retroperitoneal. El diagnstico tomogrfico de lesin duodenal puede en algunos casos ser muy difcil. Ante la existencia de dudas en la evaluacin de la TAC est indicada la laparotoma. Permite en algunos casos delinear las caractersticas de la lesin pancretica. Algunos signos son visualizacin de la fractura del pncreas, hematoma pancretico, lquido en el saco menor, adelgazamiento de la grasa perirrenal, separacin de la vena esplnica del cuerpo pancretico. Tiene una alta incidencia tanto de falsos positivos como de falsos negativos. Es poco confiable para visualizar los conductos pancreticos. La sensibilidad y especificidad de la TAC para establecer lesiones pancreticas es del 70 y 80%, respectivamente. Su mayor valor reside en el diagnstico tardo de las lesiones pancreticas o de las
Esperar a confirmar el diagnstico de lesin pancretica o duodenal mediante la alteracin de los niveles sricos o urinarios de amilasas puede ocasionar retardo en el diagnstico que incida directamente en el pronstico de la lesin. Estudios radiolgicos La radiografa simple de abdomen se utiliza cada vez con menor frecuencia, pero su anlisis cuidadoso puede suministrar informacin de algn valor en pacientes con traumatismo abdominal. Especficamente para el caso de las lesiones pancretico-duodenales debe tenerse en cuenta: 1. 2. La radiografa de abdomen puede que muestre anomalas. Se ha descrito la escoliosis o el borramiento de la sombra del msculo psoas ilaco en pacientes con traumatismo duodenal. Hasta en la mitad de los pacientes con perforacin duodenal la radiografa de abdomen puede mostrar burbujas de aire retroperitoneal que resaltan y rodean la silueta renal y se extienden a lo largo del msculo psoas. El uso de estudios radiogrficos con medio de contraste hidrosoluble (duodenografa) est indicado en casos seleccionados de pacientes con sospecha de lesin duodenal, cuando no existan otros signos que indiquen una laparotoma. Sin embargo, su interpretacin es difcil, tiene una alta incidencia de
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Ultrasonografa (ecografa) Su utilidad principal en el trauma abdominal reside en la deteccin de lquido intraperitoneal que permita decidir sobre laparotoma. Especficamente para las lesiones pancretico-duodenales: 1. En condiciones de urgencia es difcil visualizar las caractersticas morfolgicas del pncreas. La presencia de gas en las asas intestinales y delgadas dificulta la visualizacin de la glndula. No sirve para la evaluacin del trauma duodenal. Su principal utilidad radica en la evaluacin y seguimiento de las complicaciones del trauma pancretico (por ejemplo: absceso, pseudoquiste, colecciones peripancreticas, ascitis).
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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Su objetivo es establecer la integridad del conducto pancretico principal. Por razones del tiempo que requiere y la laboriosidad del procedimiento, su valor en trauma es limitado. La CPRE est indicada en pacientes en que no exista una indicacin absoluta de laparotoma. 1. Puede tener utilidad en casos seleccionados para establecer la integridad y delinear la anatoma del conducto pancretico y del sistema pancretico-biliar, y si durante el procedimiento se coloca un stent, resulta posible la curacin definitiva (Wolf et al., 2005). El hallazgo de un conducto pancretico ntegro permite decidir un manejo no operatorio de la lesin pancretica. Su mayor valor reside en la evaluacin y seguimiento de las complicaciones derivadas del traumatismo pancretico.
Ultrasonografa (ecografa) endoscpica El notable avance de este procedimiento diagnstico hace prever que tendr utilidad en situaciones especiales de trauma pancretico y duodenal. Por ahora se conocen muy pocos reportes en la literatura indexada, excepto informes de casos anecdticos de su uso en pacientes con la complicacin de seudoquistes pancreticos de etiologa traumtica (Rout et al., 2006; Vosoghi et al., 2002).
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Evaluacin Intraoperatoria El cirujano debe observar los tres principios bsicos de la laparotoma en trauma: 1. 2. 3. Control de la hemorragia. Control de la contaminacin. Evaluacin y tratamiento de lesiones especficas.
La mayora de las lesiones tanto del pncreas como del duodeno se identifican durante la laparotoma mediante la exploracin intraoperatoria de todos los rganos. Algunos hallazgos operatorios que hacen sospechar la lesin pancretica son: 1. 2. 3. 4. Hematoma retroperitoneal central. Edema alrededor de la glndula y del saco menor. Teido biliar en el retroperitoneo. Presencia de gas retroperitoneal.
La exposicin intraoperatoria del pncreas y el duodeno incluye la apertura de la transcavidad de los epiplones y permite la visualizacin completa de la glndula, maniobra de Kocher completa hasta visualizar el proceso uncinado, movilizacin del ngulo esplnico del colon y del bazo en sentido medial, de forma tal que se pueda hacer la palpacin bimanual del pncreas. El objetivo frente a una lesin pancretica es determinar la integridad del conducto. La mayora de las veces la inspeccin directa es suficiente; sin embargo, el hallazgo de una cpsula pancretica ntegra no excluye necesariamente una lesin del parnquima ni del conducto pancretico.
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DESCRIPCIN DE LA LESIN Contusin menor sin lesin ductal Laceracin superficial sin lesin ductal Contusin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido Laceracin mayor sin lesin ductal o prdida de tejido Seccin distal o lesin de parnquima y del conducto Seccin proximal o lesin que compromete la ampolla Ruptura masiva de la cabeza del pncreas
ICD9 863.81/84
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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PANCRETICAS La mayora puede tratarse con procedimientos simples y aun en pacientes severamente lesionados se deben escoger los procedimientos que reporten la menor incidencia de morbilidad y mortalidad operatoria. Grado I El 50% de las lesiones pancreticas corresponde a este grado. Los principios que rigen el manejo de este grado de lesin son: Hemostasia. Mnimo desbridamiento. Exclusin de lesin ductal. Drenaje con drenes blandos con sistema cerrado. Estos se pueden retirar una vez que la determinacin de amilasas en el drenaje sea inferior a los niveles de amilasa srica. No se debe realizar sutura de la cpsula toda vez que puede determinar la aparicin posterior de pseudoquiste. La alimentacin oral o por va gstrica se debe iniciar tan pronto como sea posible. La aparicin de pancreatitis posoperatoria o de fstula pancretica (persistencia de drenaje ma-
yor de tres das con niveles de amilasa superiores hasta tres veces la amilasa srica) es de buen pronstico y requiere solamente medidas de soporte general, entre las cuales se debe asegurar el soporte nutricional enteral con dietas elementales (de bajo contenido en grasa y pH alto). Grado II Este grado de lesin ocurre en el 25% de los pacientes con lesiones del pncreas. Los principios de manejo son similares a los del grado I. Debido al mayor tamao de la lesin debe tenerse especial cuidado en excluir afeccin del conducto pancretico. La incidencia de pancreatitis y fstulas puede ser mayor que en las lesiones del grado I, pero el pronstico de tales complicaciones contina siendo favorable. Grado III La laceracin o seccin del pncreas, con compromiso ductal que ocurre a la izquierda de los vasos mesentricos, se trata con una pancreatectoma distal con o sin esplenectoma, con cierre del mun pancretico con sutura absorbible y drenaje similar al ya mencionado para las lesiones de menor grado. Si existe alguna duda sobre la integridad del ducto pancretico proximal, el uso
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Drenajes internos o complejos procedimientos de desfuncionalizacin no estn indicados en el manejo de urgencia del trauma pancretico; pacientes inestables pueden requerir control de dao inicialmente y luego la operacin definitiva (Krige et al., 2005). Los autores afirman que el xito en el tratamiento depende fundamentalmente de la correcta evaluacin y apropiado manejo iniciales. El trauma del pncreas proximal sigue siendo uno de los grandes en la ciruga abdominal (Krige et al., 2005). Las heridas pancreatoduodenales se asocian con lesiones graves de otros rganos, lo cual se aade al grado de complejidad del trauma. La laparoto-
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TRAUMA ABDOMINAL
Indicacin inicial de laparotoma S No Sospechar lesin pancretica Mecanismo del Trauma Obtener niveles sricos seriados de amilasa Realizar TAC contrastado. Si es necesario, repetir S se confirma lesin pancretica Laparotoma y clasificacin del grado de lesin No se confirma lesin pancretica Observacin Clnica Repetir estudios Grado III Pancreatectoma distal con o sin esplenectoma Intente preservar el bazo en nios Grado IV Paciente inestable: control de daos y CPRE posoperatoria (considere stent) Paciente estable: dividir el pncreas, cierre proximal y anastomosis del pncreas distal a un asa en Y de Roux Considerar exclusin pilrica Pancreatoduodenectoma Grado V
Grado I o II
Establezca la integridad del conducto de Wirsung Hemostasia Drenaje cerrado Evitar la sutura del pncreas
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10. Ospina JA, Chica C, Cabal AM. ndices de severidad del trauma y la enfermedad. En Cuidado Intensivo y Trauma. Ordez CA, Ferrada R, Buitrago R. Editorial Distribuna, Bogot, 2002.
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INTRODUCCIN
a especial ubicacin anatmica del bazo en el hipocondrio izquierdo, bajo las costillas 9, 10 y 11, lo hace particularmente vulnerable cuando una persona sufre trauma abdominal cerrado o trauma penetrante sobre la regin costal inferior izquierda. Es as como el bazo es el rgano abdominal que exhibe la mayor frecuencia de lesiones traumticas. Una lesin esplnica tiene la capacidad de sangrado intraperitoneal masivo, por lo cual por muchos aos se la consider una emergencia quirrgica, y la operacin era la esplenectoma. Pero el manejo del trauma esplnico ha tenido un importante viraje en los ltimos tiempos, al abandonarse el paradigma de tratamiento quirrgico obligatorio, la esplenectoma urgente, para adoptar el manejo conservador no operatorio con observacin cuidadosa, u optar por la embolizacin arterial selectiva, en la mayora de los casos rotura esplnica por trauma no penetrante (Dent et al., 2004; Liu et al., 2004). El bazo es un rgano linforreticular de gran importancia en la funcin inmunitaria: se conocen mu-
chas de sus funciones, principalmente la fagocitosis, la produccin de anticuerpos y la produccin de factores opsnicos, anticuerpos e inmunoglobulinas. La distribucin arterial del bazo es de tipo segmentario. Hasta hace relativamente poco tiempo se crey que el mejor realmente el nico manejo adecuado de las lesiones del bazo era la esplenectoma. Esta conducta constituy un slido paradigma que rein indiscutido hasta mediados del siglo XX, cuando se vinieron a conocer las graves complicaciones spticas luego de una esplenectoma. En efecto, la esplenectoma produce una profunda depresin inmunitaria y puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en los nios como en los adultos, cuya forma caracterstica es el sndrome de infeccin fulminante posesplenectoma (SIFPE). El SIFPE, aunque infrecuente, se asocia con muy elevada tasa de mortalidad, hasta del orden de 50% (Burch y Moore, 2002). Los grmenes causales ms comunes son bacterias encapsuladas, como el Streptococcus pneumoniae (neumococo o diplococo) en ms de la mitad de los casos,
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TIPOS Y CAUSAS DE LESIONES DEL BAZO Los principales tipos son: Desgarros capsulares. Laceraciones del parnquima. Lesiones de estallido o de maceramiento. Heridas hiliares. Hematomas subcapsulares. Aunque la gran mayora de las esplenectomas se realiza por trauma, cerrado o penetrante, del trax o del abdomen, en el bazo tambin se presentan lesiones iatrognicas, que generalmente ocurren en el curso de operaciones sobre la porcin superior del abdomen, especialmente gastrectomas.
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b) Manejo intervencionista mediante embolizacin selectiva. Indicaciones para tratamiento conservador no operatorio y no intervencionista: Estabilidad hemodinmica. Paciente consciente y libre de dolor que indique irritacin peritoneal. No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales. Estabilidad hemodinmica. No hay coagulopata. El FAST (Ecotrauma) o la TAC revelan lesin parenquimatosa menor y hemoperitoneo menor o moderado. Entre 30 y 70% de los adultos pueden ser manejados con el mtodo no operatorio y no intervencionista, con una tasa de xito de ms de 85 a 90%, incluyendo pacientes >55 aos (Cocanour et al., 2000; Myers et al., 2000; Nix et al., 2001). La cuantificacin del hemoperitoneo por ultrasonografa y/o TAC es importante en la evaluacin del paciente y en la toma de decisiones sobre tratamiento no operatorio y no intervencionista o laparotoma. Manejo intervencionista no operatorio El papel de la angioembolizacin en el manejo del trauma esplnico no penetrante es motivo de discusin. Hay reportes de embolizacin selectiva o superselectiva de la arteria esplnica que muestran que el mtodo mejora los resultados generales del manejo no operatorio para salvamento del bazo (Wu et al., 2007).
En la experiencia de estos autores, se logra xito en 89% de los casos as manejados. Se reserva la laparotoma para los pacientes hemodinmicamente inestables o falla de la embolizacin arterial selectiva.
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Segn Thompson y colaboradores (2006), la sensibilidad es de 100%; la especificidad, 88%, y la certeza global, 93%. Al emprender el manejo no operatorio, siempre se debe tener en cuenta que los riesgos de las transfusiones y de la observacin pueden sobrepasar los del potencial salvamento del bazo. La decisin de no operar implica un cuidadoso y meditado juicio. Por otra parte, tambin hay que recordar que la laparotoma no teraputica de por s implica considerable morbilidad, especialmente en el paciente de edad avanzada. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS Desde el comienzo se debe distinguir entre a) la decisin de laparotoma, y
b) la decisin de esplenectoma. La laparotoma est indicada en casi todos los pacientes con trauma penetrante del abdomen y en un gran nmero de aquellos con trauma cerrado que presentan heridas graves del bazo con hemoperitoneo mayor u otras lesiones abdominales, segn los hallazgos clnicos, laparoscpicos, y en la ultrasonografa o la TAC. La decisin sobre si se debe efectuar esplenorrafia o esplenectoma se hace mejor en el curso de una laparotoma y depende de:
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10. Myers JG, Dent DL, Stewart RM, et al. Blunt splenic injuries: dedicated trauma surgeons
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EPIDEMIOLOGA
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n nuestro medio cerca de 30% de los heridos por trauma penetrante atendidos en servicios de urgencias presentan heridas de colon.
Latrogenia en el curso de una colonoscopia. La perforacin puede ser por el intrumento mismo, o manifestarse uno o das despus de realizado el procedimiento.
Las heridas de colon y recto son producidas por: Trauma penetrante, bien sea por arma de fuego (de carga nica, de baja velocidad 300 a 450 m/s; de alta velocidad: 600 a 980 m/s) o por arma cortopunzante o cortocontundente. Trauma cerrado o trauma contuso. Elementos utilizados en prcticas sexuales. Ingestin de cuerpos extraos (palillos, espinas de pescado, huesos de pollo). Latrogenia durante procedimientos quirrgicos complejos, como en pacientes con carcinomatosis peritoneal, enteritis postirradiacin, peritonitis u obstruccin intestinal, o bien durante procedimientos diagnsticos invasivos como colonoscopia o toma de biopsias por colonoscopia.
DIAGNSTICO Se debe sospechar herida de colon y recto en cualquier paciente que haya sufrido una herida abdominal penetrante por arma de fuego o por arma cortopunzante, lo que obliga a confirmar si hay penetracin de la aponeurosis abdominal, no olvidando que lesiones en la cara posterior del tronco o en las zonas toracoabdominales pueden lesionar el colon, en especial las reas retroperitoneales. En pacientes con trauma abdominal cerrado, hemodinmicamente estables, con examen abdominal equvoco o no evaluable por trauma craneoenceflico concomitante, el diagnstico se hace mucho ms difcil y requiere ayudas como la ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnstico (LPD), que permiten detectar la presencia de lquido intraabdominal y, en algunos casos, sospechar le-
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INTRODUCCIN
co, pero su incidencia es desconocida (Griswold, 2004). La accin mdica debe ser rpida, inteligente y oportuna para salvar a los pacientes con heridas vasculares abdominales que llegan a los servicios de urgencia al borde la muerte. A pesar de los avances en la medicina de emergencia, las tasas de supervivencia han variado muy poco en las ltimas dcadas. La lesin de los vasos sanguneos abdominales no es tan evidente, al contrario de lo que ocurre con las lesiones vasculares perifricas. La mayora de la informacin pertinente proviene de estudios militares y de guerra, los cuales han contribuido de una manera importante al entendimiento del trauma vascular. Los datos ms completos son los del trauma vascular penetrante por armas de guerra, mientras la informacin sobre las lesiones producidas en accidentes de trnsito es ms limitada. Sin embargo, en pocas ms recientes, dados los avances tecnolgicos y el aumento de la frecuencia de este tipo de accidentes, se ha incrementado el inters por la documentacin sobre trauma en la vida civil.
l diagnstico se establece mediante la historia clnica y la descripcin del evento, traumtico, una rigurosa evolucin clnica y el uso racional de las imgenes diagnsticas. El trauma vascular puede ser penetrante, cerrado o iatrognico. En la vida civil la mayora de las lesiones de los vasos abdominales resulta de heridas por arma de fuego, 78%, y ms de un vaso afectado (42%); los vasos ms comnmente lesionados son los grandes vasos del abdomen, la aorta, la vena cava inferior y las arterias y venas ilacas, en la serie de Davis et al., (2001). Un porcentaje muy elevado, 20-50% de los pacientes, fallece antes de llegar al hospital por exsanguinacin, y los que llegan vivos tienen bajas probabilidades de supervivencia, menos de 10% (Davis et al., 2001). Tambin ocurren, con creciente incidencia, por razones iatrognicas, como consecuencia del incremento en la realizacin de procedimientos intervencionistas de tipo diagnstico o teraputi-
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10. Ramas de la arteria ilaca externa. Los daos vasculares abdominales rara vez se ven aislados, sino en combinacin con lesiones en zonas cercanas o en vsceras slidas, lo cual incrementa la mortalidad. CLASIFICACIN DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL, SEGN LA ORGAN INJURY SCALING (Lefering et al., 2000) GRADO DE LESIN I. Arteria mesentrica superior innominada o ramas de la vena mesentrica superior.
Arteria mesentrica inferior o ramas de la vena mesentrica inferior. Arteria / vena frnica. Arteria / vena lumbar. Arteria / vena gonadal. Arteria / vena ovrica.
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Arteria / vena esplnica. Arterias gstricas derechas o izquierdas. Arteria gastroduodenal. Tronco de la arteria mesentrica inferior o tronco de la vena mesentrica inferior. Ramas llamadas primarias de la arteria mesentrica o vena mesentrica. III. Tronco de la vena mesentrica superior. Vena/arteria renal. Vena/arteria ilaca. Vena/arteria hipogstrica. Vena cava infrarrenal. IV. Tronco de la arteria mesentrica superior. Tronco celaco Vena cava suprarrenal o infraheptica. Aorta infrarrenal. V. Vena porta.
Vena heptica extraparenquimatosa. Vena cava retroheptica o supraheptica. Aorta suprarrenal subdiafragmtica. Con base en esta clasificacin, el trauma vascular abdominal se estima como un factor de riesgo 5. ESQUEMA GENERAL DE MANEJO El trauma vascular abdominal constituye un verdadero reto de diagnstico y de manejo para el cirujano. Clnicamente, los pacientes se presentan en estados de exanguinacin, shock hipovolmico hemorrgico profundo, acidosis metablica y hematoma contenido con hipotensin; en algunos hay distensin abdominal y/o irritacin peritoneal.
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INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
as fracturas inestables de la pelvis ocurren en pacientes que han sufrido traumatismos de alta energa; hasta en un 20% se presentan en trauma cerrado mltiple, y en ms del 50% de los casos se asocian con otras lesiones y comprometen virtualmente los sistemas ms importantes. La mortalidad reportada para estos pacientes oscila entre 5 y 20% debido a severa hemorragia intraplvica, o puede ser superior si se asocia a trauma cerebral, torcico o abdominal. Sin embargo, en los pacientes que presentan fracturas abiertas, el ndice de mortalidad puede elevarse hasta 50% por complicaciones asociadas y en los que presentan lesiones vasculares arteriales puede ser an mayor. Aproximadamente 5% de las fracturas de la pelvis son abiertas. Estas fracturas tienen un mayor ndice de morbilidad y mortalidad que las fracturas cerradas, porque usualmente son producidas por un trauma de mayor energa y por la contaminacin a la que quedan expuestas.
Las causas ms frecuentes de muerte son hemorragia, sepsis y trauma craneoenceflico. La incidencia de lesiones asociadas con fracturas abiertas de la pelvis es de 2,7 por paciente. Estas ocurren en el sistema vascular en un 20%; en el gastrointestinal en un 45%, con un 39% de casos que requiere laparotoma, y en el sistema genitourinario en un 50%. LESIONES DEL ANILLO PLVICO (PENNAL Y TILE) CLASIFICACIN Los sistemas de clasificacin ms usados son aquellos que describen el sitio anatmico de la lesin y la estabilidad del anillo plvico (tabla 1). Esta clasificacin combina el mecanismo de produccin y la estabilidad, que ayuda a establecer pautas, planes de tratamiento y pronstico en las disrupciones del anillo plvico. Estas lesiones se clasifican segn el mecanismo, en trauma por compresin anteroposterior, compresin lateral, y cizallamiento vertical.
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La evaluacin clnica y radiolgica de la pelvis, con base en la identificacin del grado de estabilidad o inestabilidad, es la plataforma para posteriores decisiones sobre la conducta a seguir. Se encuentran tres grados de inestabilidad:
Lesiones Tipo A, la estructura mecnica del anillo plvico est intacta; incidencia: 50 a 70%. Lesiones Tipo B, estabilidad posterior parcial, inestabilidad rotacional; incidencia: 20 a 30%. Lesiones Tipo C, inestabilidad combinada anterior y posterior, inestabilidad completa; incidencia: 10 a 20%.
La decisin de cundo operar se basa en el tipo de fracturas: Lesiones Tipo A: la estabilizacin quirrgica est excepcionalmente indicada. Lesiones Tipo B: la estabilizacin del anillo plvico anterior es suficiente. Lesiones Tipo C: adecuada estabilizacin del anillo es requerida, anterior y posterior.
FRACTURAS ABIERTAS DE LA PELVIS Estas ocurren cuando existe comunicacin entre un fragmento de la fractura y la piel o un rgano de la cavidad plvica. Las laceraciones perineales o glteas pequeas deben ser consideradas siem-
pre como signo de fractura abierta, hasta que no se demuestre lo contrario. El hallazgo de sangre en el recto o en la vagina es una evidencia presuntiva de fractura abierta de la pelvis. Las fracturas de la pelvis asociadas con ruptura de la vejiga
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La irrigacin y el desbridamiento deben ser realizados rutinariamente. Se debe realizar colostoma en caso de laceraciones y lesiones que expongan el recto. Las colostomas de derivacin deben ser realizadas en pacientes con fracturas abiertas de la pelvis mayor. Si hay rupturas rectales, el espacio retrorrectal o presacro debe ser explorado y drenado a fin de prevenir la formacin de abscesos; despus de la colostoma o del drenaje presacro se debe irrigar profusamente. Las laceraciones vaginales menores de 1 cm deben dejarse abiertas; si son mayores, deben ser reparadas. En ambos casos, la vagina debe ser irrigada y la fractura debe ser abordada, irrigada y drenada a travs del espacio de Retzius. Las fracturas abiertas pueden ser estabilizadas mediante fijadores externos; presentan inestabilidad del anillo plvico anterior y tienen estabilidad posterior. La mayora de las fracturas con
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Figura 1. A. Radiografa con proyeccin antero-posterior de la pelvis, la cual es obligatoria en todos los protocolos de trauma. B. Proyeccin intlet. Observe el desplazamiento posterior del complejo sacro ilaco. C. Proyeccin outlet. Muestra la snfisis y el sacro.
Figura tomada Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P. Kellam. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 1995.
Tomografa Axial Computarizada Entre las proyecciones adicionales se encuentran la oblicua ilaca y la oblicua obturatriz de la pelvis. Las proyecciones oblicuas de la pelvis sirven para descartar, principalmente, fracturas del acetbulo que no son visibles en las proyecciones anteroposteriores de la pelvis, e igualmente sirven para evaluar la articulacin sacroilaca, el alern ilaco y las ramas del pubis. Si con las radiografas simples de la pelvis se sospecha una fractura o inestabilidad del anillo posterior, se debe hacer una tomografa axial computarizada (TAC). Es particularmente utilizada para ver y delinear fracturas del sacro no desplazadas y lesiones sacroilacas, valorando las relaciones articulares. Sus desplazamientos indican lesiones ligamentarias y lesiones adicionales insospechadas (Figura 2).
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Figura tomada de Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P. Kellam. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins,1995.
Determinacin de la estabilidad del anillo plvico La estabilidad de las fracturas de la pelvis no solamente est influenciada por la configuracin sea de la fractura, sino por el gran compromiso de los tejidos blandos o por lesiones de los ligamentos asociados con la fractura. El ms claro signo de inestabilidad de la pelvis es la magnitud del desplazamiento de los elementos posteriores del anillo plvico en las radiografas iniciales. Desplazamientos posteriores o anteriores de la articulacin sacro ilaca son signos de inestabilidad de la
pelvis, porque comprometen los ligamentos interseos y posteriores de la articulacin, que son los ms fuertes. Las fracturas a travs del sacro son probablemente estables, si estas son mnimamente desplazadas o impactadas. Sin embargo, son inestables las fracturas del sacro con un desplazamiento significativo o si estn separados los fragmentos. Cuando se presenta una luxo fractura de la articulacin sacro ilaca con significativo desplazamiento, la pelvis siempre es inestable. Las fracturas del alern ilaco son inestables cuando son despla-
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Figura tomada de Fractures of the Pelvis and Acetabulum by Andrew Burgess, David L. Helfet, James P. Kellam. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins,1995.
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C. Compresin lateral (rotacin interna). La rama se fractura anteriormente y el impacto posterior del sacro puede ocurrir con lesin de las estructuras posteriores por mantenimiento de la estabilidad parcial del piso plvico intacto y compresin del sacro. D. Fuerza translacional lesiona la snfisis, el piso plvico y las estructuras posteriores, dando lugar a inestabilidad completa de la pelvis. Fijacin externa La fijacin externa inicial de las fracturas inestables de la pelvis es til para estabilizarlas parcialmente, disminuye el volumen anormalmente aumentado de la cavidad plvica por causa de la lesin y ayuda a controlar por efecto tampn la prdida sangunea en pacientes hemodinmicamente inestables por hemorragia venosa. La principal causa de mortalidad en pacientes con fracturas severas de la pelvis es la hemorragia. El papel de la fijacin externa se puede sintetizar as: A. B. C. E. F. Estabilizacin de fracturas plvicas severas Disminucin de morbilidad Control de la hemorragia Disminucin de mortalidad Disminucin de la incidencia de complicaciones asociadas, respiratorias, renales, falla heptica (coagulacin intravascular diseminada).
Si la resucitacin con fluidos y la fijacin externa fallan en la estabilizacin hemodinmica del paciente, se procede con una angiografa selectiva, la cual
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Un pielograma intravenoso puede mostrar una vejiga intacta pero elevada, al estar comprimida por un hematoma plvico. El diagnstico es confirmado por una uretrografa retrgrada dinmica, tomando radiografas mientras el medio de contraste es inyectado. Todos los pacientes con hematuria despus de un trauma agudo de la pelvis deben tener una pielografa intravenosa. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Dyer GS, Vrahas MS. Review of the pathophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Injury 2006; 37; 602-13.
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS Consenso para manejo hemorragia de fracturas plvicas, 2000
Fractura estable
Fractura inestable
Aplicar dispositivo: Buscar otros sitios de sangrado - Fijador externo - Clamp C - Faja plvica
(-)
Angio
Laparotoma
Tomado de Dyer G. Review of the patophysiology and acute management of haemorrhage in pelvic fracture. Injury 2006; 37:602-13.
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TRAUMA GENITOURINARIO
Elicer Cohen, MD Seccin de Urgencias y Servicio de Trauma Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
as lesiones genitourinarias suelen ser poco frecuentes y ocupan entre 2 y 10% de los motivos de consulta en los servicios de urgencias. Segn diferentes series, slo un tercio de esos casos corresponde a trauma genital, pero todos requieren un manejo y atencin especial que se inicia en urgencias y que determina en gran parte las complicaciones y el pronstico final del paciente. Lastimosamente, suelen ser dejadas de lado, por razones de compromisos prioritarios en la estabilizacin y el manejo inicial de los pacientes traumatizados, pero su consideracin y la orientacin teraputica correcta optimizan su pronstico final y limitan su morbilidad mediata y tarda, siendo, entonces, parte de la valoracin en urgencias que quiera considerarse especializada o experta. Se requieren estrictos protocolos de evaluacin de la valoracin real del rea genitourinaria y la zona perineal, y de la pelvis en el trauma general, con un alto ndice de sospecha y una buena historia clnica. Frecuentemente se asocian a temas que requieren manejo interdisciplinario porque afec-
tan profundamente el desempeo y la calidad de vida posterior, como la agresin sexual, ms que amenazar directamente la vida (33%). El trauma genitourinario es ms frecuente en hombres que en mujeres y la edad pico est entre los 15 y los 40 aos. Aproximadamente, el 85% son traumas cerrados; 80% involucra el rin (de estos, 80% tiene otras lesiones), y cerca del 10%, la vejiga. Se ha escrito que los pacientes con alteraciones anatmicas son ms susceptibles al trauma renal. Las quemaduras genitourinarias estn presentes en menos del 5% de los pacientes quemados. En la poblacin peditrica, el porcentaje de trauma renal es mayor y se calcula, aproximadamente, en 10% de los nios con trauma abdominal contuso. Aproximacin clnica La valoracin inicial del trauma debe seguir las recomendaciones del manejo inicial del paciente politraumatizado y nunca desplazar intervenciones de mayor urgencia, como el de la va area, el cuidado de la columna cervical y la buena respiracin, cuyo estudio no es objeto de esta gua.
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Tabla 1. Estudios de imaginologa, segn la lesin que se sospeche por hematuria Cistograma o uretrograma retrgrado TC contrastado, IV Cistograma, radiografa simple (retrgrada) TC, cistograma (retrgrado) Pielograma intravenoso, un disparo Pielograma intravenoso Angiograma o venograma Pielograma retrgrado Lesin uretral Lesin renal (estratificacin), lesin ureteral Lesin vesical Lesin vesical Pacientes inestables para ciruga Alternativa a TC en pacientes inestables, lesin ureteral Lesin pedicular, ruptura venosa Ruptura de pelvis renal
Tabla modificada de Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th edition. Chapell Hill. McGraw-Hill Professional. 2006.
Desaceleracin forzada. Produce lesin del pedculo vascular renal. Tiene una alta tasa de mortalidad, es infrecuente y se presenta en menos del 1% del trauma renal cerrado. Puede haber hematuria o no haberla. Requiere estudio renovascular.
Trauma peditrico. Hay diferencias significativas con respecto al adulto: el grado de hematuria s se correlaciona con la gravedad de la lesin. Deben practicarse estudios de imaginologa. La hematuria microscpica 50 eritrocitos por campo
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Tabla 2. Indicaciones clnicas para TC con contraste de las vas urinarias altas Hematuria con shock o sin l Estabilidad hemodinmica con hematuria microscpica, con otra indicacin para TC abdominal/ plvico Estabilidad hemodinmica con evidencia clnica de trauma cerrado mayor en el flanco Cualquier grado de hematuria, posterior a trauma penetrante en el flanco
Tomada de Tze MW, Spencer JA. The role of CT in management of adult urinary tract trauma. Clin Radiol 2001; 56:276.
La exploracin debe extenderse hasta la pelvis cuando hay sospecha de lesin ureteral baja y hacerse solo cuando hay estabilidad hemodinmica. Resonancia magntica. Es un examen de segunda lnea, con la misma sensibilidad que la TC; su uso es importante en pacientes alrgicos al medio de contraste. Angiografa. Reemplazada ampliamente por la TC, sigue teniendo un papel clave en la deteccin de lesiones venosas renales. La arteriografa se usa en pacientes sin evidencia de funcin renal en la
pielografa intravenosa o la TC, tambin, en trauma penetrante con alta sospecha de lesin vascular o persistente sangrado. Pielografa intravenosa. No es de eleccin en trauma, aunque puede ser til. Requiere medio de contraste a la dosis recomendada de 2 ml/kg, con 150 ml o 60% de medio yodado, cinco minutos antes de tomar la radiografa. Cuando hay antecedentes de alergia, se puede usar iohexol, agente no inico. No se recomienda en pacientes con menos de 70 mm Hg de presin sistlica; no es infalible. El hallazgo tpico es la extravasacin del medio en el sitio de la lesin.
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Tabla 3. Indicaciones para ciruga exploratoria en lesin renal Hemorragia renal no controlable Avulsin vascular renal mayor Lesin penetrante Hematoma pulstil o expansivo en abdomen
La vejiga se localiza en el abdomen en los nios, y en la pelvis en los adultos; su lesin suele asociarse a trauma cerrado y fractura plvica. La contusin suele producir hematuria sin alteracin cistogrfica. La arquitectura de la vejiga normal se
puede alterar por hematomas y fracturas plvicas, que se detectan mejor con la TC. La ruptura vesical puede ser intraperitoneal o extraperitoneal. La intraperitoneal es rara, compromete la cpula posterior e implica presencia de orina en la cavidad
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10. Tze MW, Spencer JA. The role of CT in management of adult urinary tract trauma. Clin Radiol 2001; 56:276.
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as lesiones traumticas del sistema vascular ocurren en la poblacin civil y en los cuerpos militares, y tienen caractersticas diferentes. Las primeras son de origen traumtico por accidentes o por violencia con heridas por arma blanca o de fuego, y las segundas, en escenas de combate. Las lesiones militares se presentan en adultos jvenes, libres de enfermedad arterial crnica, y son lesiones por misiles de alta velocidad que ocasionan destruccin masiva de tejidos blandos y, por ende, de la circulacin colateral. La era de terrorismo y de guerras que vive el mundo moderno ha hecho crecer dramticamente las cifras de trauma general y vascular. La experiencia en los conflictos blicos del Oriente Medio ha resultado en notables avances sobre el manejo del trauma vascular (Fox et al., 2005). Las lesiones en la poblacin civil son tambin ms frecuentes en hombres jvenes, pero pue-
den ocurrir en cualquier grupo de edad, y an en pacientes de dad avanzada o diabticos con arteriosclerosis luego de procedimientos diagnsticos invasores como angiografa o cateterismo cardiaco. Usualmente el trauma civil es producido por misiles de baja velocidad, con escasa o mnima lesin de los tejidos blandos y por trauma cerrado, usualmente accidentes automovilsticos. Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales se presentan en las extremidades, 4% en el cuello y el resto en trax y abdomen. Las lesiones arteriales ms frecuentes se presentan en las arterias femorales superficiales, humerales y poplteas. En el escenario militar, 60% del trauma es causado por fragmentos metlicos, y 35%, por proyectiles. El trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan solo en 1% de los casos. En heridas vasculares en personal de guerra del ejrcito de los Estados Unidos, el trauma vascular se acompa de fracturas en 37% de los casos (Fox et al., 2005).
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Shock indeterminado.
Sangrado moderado o de evaluacin subjetiva. Fracturas o luxaciones. 2.
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En pacientes con signos definitivos de lesin arterial, la arteriografa puede considerarse superflua y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesin no se puede definir. La arteriografa en manos expertas constituye un mtodo diagnstico seguro y confiable, con unos ndices de especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de 97 y 90% y con cifras muy bajas de falsos negativos (0,8 a 2,7%). En estudios de 3.057 soldados norteamericanos heridos en batalla, 107 tuvieron trauma vascular, y en ellos se utiliz liberalmente la arteriografa con muy buen resultado. Como muchos, la mayora, de estos heridos result de explosiones, y en ellos la arteriografa es particularmente til (Fox et al., 2005). MANEJO DE LAS LESIONES ARTERIALES AGUDAS CONTROLAR LA HEMORRAGIA La hemorragia, en la mayora de las circunstancias, puede detenerse con la simple compresin digital, por medio de gasas y compresas. No se recomienda el uso de torniquetes. RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIO Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitacin. Es necesario enfatizar en la utilizacin de cristaloides, la medicin de parmetros hemo-
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10. Velmahos GC, Toutouzas, KG. Vascular trauma and compartment syndromes. Surg Clin North Am 2002; 82:125-41. 11. Wolf Y, Rivkind A. Vascular trauma in highvelocity gunshot wounds and shrapnelblast injuries in Israel. Surg Clin North Am 2002; 82:23744. 12. Winkelaar GB, Taylor DC. Vascular trauma associated with fractures and dislocations. Semin Vasc Surg 1998; 11:261-73.
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INTRODUCCIN l sndrome compartimental es una complicacin fisiopatolgica de gran importancia al considerar el manejo de las heridas de las extremidades. Tambin se puede presentar en pacientes sometidos a reemplazos articulares que estn recibiendo anticoagulacin. Aunque es una condicin clnica rara que ocurre en pacientes que han sufrido trauma severo con hipotensin, que reciben transfusiones masivas y desarrollan el sndrome de respuesta de inflamacin sistmica, si no se diagnstica oportunamente puede alcanzar tasas de mortalidad superiores a 75% (Goaly et al, 2007). En los servicios de urgencias debe existir mucha claridad sobre este sndrome devastador. DEFINICIN El sndrome compartimental agudo es la condicin fisiopatolgica que se produce por aumento de la presin dentro de un compartimiento fascial cerrado, lo que resulta en reduccin de la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular.
ETIOLOGA Las causas del sndrome compartimental en las extremidades son esencialmente la ortopdica y la vascular. Tambin puede ocurrir en el abdomen, donde se lo conoce como una entidad definida de hipertensin intraabdominal: sndrome de compartimento abdominal, que tiene repercusiones graves (Patio, 2001). ORTOPDICA Generalmente, por fracturas de tibia y antebrazo en adultos, y por fracturas supracondleas de codo en nios. En fracturas cerradas de la tibia su incidencia es 1,5 y 29%, y en fracturas abiertas de 1,2 y 10,2%. La incidencia es igual en fracturas abiertas y fracturas cerradas. Ocurre luego del tratamiento de fracturas, tanto en forma no operatoria como en forma quirrgica, con la simple manipulacin de un hueso y con las inmovilizaciones con yesos.
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Estas medidas deben ser usadas en pacientes con compromiso del estado de conciencia, nios, pacientes politraumatizados o en dudas diagnsticas. La presin normal de un compartimento en reposo es de 0 a 8 mm Hg. Las parestesias comienzan a aparecer entre los 20 a 30 mm Hg, y por esta razn se ha tomado el valor de 30 mm Hg como la presin indicativa para realizar fasciotoma. Otro mtodo comnmente usado es la diferencia entre la presin arterial media y la presin intracompartimental; si esta es mayor de 40 mm Hg se debe realizar fasciotoma. TRATAMIENTO Descomprimir el compartimiento con prontitud y en forma efectiva. En caso de vendajes o yesos, estos deben ser aflojados, o en los yesos, bivalvearlos. En todos los casos la descompresin quirrgica por medio de fasciotoma es vital para el pronstico de la extremidad. La fasciotoma se debe realizar en todos los compartimentos de la extremidad. Antebrazo: Compartimento volar (anterior) Compartimento dorsal (posterior) Muslo: Compartimento anterior
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SIGNOS Y SNTOMAS El principal sntoma es dolor fuera de proporcin con la gravedad de la lesin que lo produce. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha para poder realizar el diagnstico en forma precoz. El segundo sntoma en importancia es la parestesia en la extremidad afectada. Otros signos y sntomas son compartimentos tensos, edematizados, dolor a la extensin de los dedos en las extremidades y cambios en la sensibilidad. La ausencia de pulso es un signo tardo en el sndrome compartimental y su presencia significa lesin arterial. Uno de los signos para diferenciar el sndrome compartimental del aumento de la presin en un compartimento es la discriminacin de dos puntos, la cual se encuentra alterada en forma notable en el primer caso. DIAGNSTICO La identificacin de todos estos signos y sntomas para el diagnstico requiere un paciente consciente y colaborador; pero la mayora de los pacientes severamente traumatizados tienen algn grado de compromiso de su estado de conciencia.
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ESGUINCES
Carlos Roberto Corts Pramo, MD Seccin de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN Los esguinces se pueden clasificar en: Grado I: ruptura de un mnimo de fibras ligamentarias sin prdida de la funcin. Grado II: ruptura de un nmero mayor de fibras ligamentarias con limitacin funcional y compromiso de la estabilidad articular. Grado III: ruptura masiva capsuloligamentaria o avulsin completa, limitacin funcional severa e inestabilidad articular. DIAGNSTICO CLNICO En la evaluacin clnica es importante determinar el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin y manejo inicial de aquel. Se debe adems indagar sobre la presencia de deformidad inicial, si se continu con la actividad que estaba desarrollando y qu tipo de manipulacin se realiz; situaciones claves para evaluar el grado de la lesin y su pronstico. A menudo los pacientes refieren un crujido o chasquido en el momento del episodio agudo seguido de dolor, tumefaccin, rigidez y limitacin al soporte del peso corporal.
n las lesiones traumticas del sistema musculoesqueltico, los esguinces ocupan un lugar muy importante. Esta entidad es atendida en la mayora de los casos por mdicos generales; y si no recibe el tratamiento adecuado, se pueden originar alteraciones crnicas, como artritis postraumtica o inestabilidad articular. Un esguince afecta las estructuras de soporte de una articulacin, originando una lesin completa o incompleta del aparato capsuloligamentario; esta lesin desencadena una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local, los cuales pueden determinar por va refleja fenmenos vasomotores amiotrficos y sensitivos. Los esguinces se pueden presentar en pacientes de cualquier edad; sin embargo, su mayor incidencia es en adolescentes mayores y adultos. En los nios la fisis es ms dbil y en los adultos mayores el hueso es ms frgil; presentan mayor lesin estos ltimos.
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La base del tratamiento es el reposo; adems, se debe aplicar hielo las primeras 48 horas en el rea afectada y elevar la extremidad. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son tiles en los primeros das para el control del dolor y del proceso inflamatorio secundario. El apoyo se restringe de acuerdo al grado de la lesin y en la mayora de los casos el tratamiento es incruento. Las inmovilizaciones rgidas deben ser abiertas tipo frula y no yeso cerrado para evitar alteraciones secundarias originadas por edema y hematoma de la lesin. En las lesiones grado III siempre se requiere la valoracin del especialista. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baumhauer J, Parekh S, Lee T. Internet resources for foot and ankle care. J Am Acad Ortho Surg. 2004; 12:288 Bosse A. An AOA critical issue access to emergent musculoskeletal Care: resuscitating orthopaedic. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1385-94 Fong D, Hong Y, Chan K, et al. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007; 37:73-94. Hewitt D, Todd H, Xiang J, et al. CAPSS216 study investigators tramadol/acetaminophen or hydrocodone/acetaminophen for the treatment of ankle sprain: a randomized, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2007; 49:468-80. Leininger R, Knox C, Comstock D. Epidemiology of 1.6 million pediatric coccerrelated Injuries presenting to US emergency departments from 1990 to 2003. Am J Sports Med. 2007; 35:288-93. Saliou G, Kocheida M, Vernois J, et al. Ankle and foot sprains: conventional radiography aspects. J Radiol 2007; 88:541-7.
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TRATAMIENTO El tratamiento mdico est orientado a permitir una cicatrizacin adecuada del aparato cpsulo ligamentario lesionado y por ende la restitucin a la actividad normal. 6.
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Esguince grado I
Esguince grado II Inmovilizacin rgida tipo frula de 7 a 14 das Apoyo: sin apoyo/uso de muletas auxiliares AINES vo por 10 das Terapia fsica: 10 sesiones
Inmovilizacin blanda tipo tensoplast de 5 a 7 das Apoyo a tolerancia AINES vo por 10 das Terapia fsica: 10 sesiones
Inmovilizacin rgida tipo frula de 7 a 21 das Apoyo: sin apoyo/uso de muletas auxiliares AINES vo por 10 das Terapia fsica: 10 sesiones
REMISIN AL ESPECIALISTA
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TRAUMA EN EL EMBARAZO
Luis Eduardo Vargas, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Salvador Menndez, MD Posgrado de Emergencias Universidad del Rosario Seccin de Urgencias y Servicio de Trauma Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
l trauma en la mujer embarazada debe ser un tema de manejo y dominio para cualquier mdico que trate pacientes en un servicio de urgencias; ms an, si se encuentra en un nivel de atencin en el cual no cuenta permanentemente con el obstetra, lo que genera una gran ansiedad al tener la responsabilidad no solo de uno sino, al menos de dos pacientes; es necesario tener conceptos claros y conocer las diferencias anatmicas y fisiolgicas para poder abordar con xito y a tiempo este tipo de paciente. El objetivo de este captulo es generar herramientas que permitan al mdico de urgencias ver ms all de lo evidente y adelantarse a las consecuencias ya que, como vamos a ver, cuando el cuadro clnico es expreso, las lesiones pueden ser irreversibles. EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA No es un secreto que el trauma en Colombia es la principal causa de morbimortalidad. Segn las estadsticas ofrecidas por el DANE, en el 2005 murieron 180.536 personas, 32.974 (18%) de ellas por causa traumtica. En Estados Unidos, el trauma es
la segunda causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares; su principal fuente son los accidentes de trnsito. En el embarazo, el trauma es la primera causa de morbilidad no obsttrica. Entre 6 y 7% de las mujeres embarazadas sufren en el transcurso de su embarazo alguna lesin por trauma, en su gran mayora cerrado, secundario a accidente de trnsito en el 60% de los casos, seguido por cadas y lesiones; el trauma penetrante slo cubre cerca del 5%. Adems, 3 a 4 de cada 1.000 mujeres embarazadas requieren hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos por sus lesiones. En cuanto a mortalidad, el trauma se ha convertido en una de las principales causas no obsttricas en mujeres embarazadas; produce de 6 a 7% de todas las muertes maternas y aumenta con la edad de la gestacin. Sin embargo, en ciertos niveles socioeconmicos bajos se han reportado tasas de hasta 20 a 46%. La principal causa de mortalidad por trauma en el embarazo es el trauma craneoenceflico. En Colombia no hay estadsticas claras sobre la incidencia del trauma en mujeres embarazadas.
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Sistema cardiovascular
El gasto cardaco materno se incrementa a partir del sexto mes de gestacin entre 30 y 50%. El objetivo de este cambio es suplir las necesidades del tero durante la gestacin, las que pueden llegar a ocupar el 30% del gasto cardaco, y prepararlo para el parto, en el cual puede haber prdidas de sangre de 500 a 1.000 ml. Las resistencias vasculares sistmicas estn disminuidas en 20%, por lo que la presin venosa central puede fisiolgicamente estar disminuida. La presin arterial disminuye en el embarazo; su menor valor se presenta en el segundo trimestre cuando disminuye entre 5 y 15 mm Hg. Durante el tercer trimestre nuevamente se eleva hasta cerca de los valores anteriores a la gestacin. La frecuencia cardiaca se eleva a partir del segundo trimestre y alcanza un valor de 10 latidos por minuto ms que en la no embarazada.
Sistema respiratorio
La capacidad pulmonar total se disminuye cerca de 4 a 5% por el ascenso del diafragma. El volumen ms alterado es la capacidad funcional residual, que disminuye 20% los volmenes de reserva espiratoria y residual. Esto se compensa con aumento del volumen corriente y la frecuencia respiratoria y de la ventilacin por minuto. Estos cambios llevan a una hiperventilacin normal en el embarazo, llegan a unas diferencias aceptables en los gases arteriales, con un pH normal entre 7,4 y 7,47, PaCO2 30 a 32, y PCO2 normal o levemente elevada. Los riones lo compensan parcialmente con aumento de la excrecin de bicarbonato,
Abdomen/aparato digestivo
El tero grvido se convierte en un rgano intraabdominal a partir de la semana 12; alcanza los rebordes costales entre las semanas 34 y 38, eleva cerca de 4 cm el diafragma y desplaza los intestinos.
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Hematologa
El volumen sanguneo aumenta progresivamente durante el embarazo en 30 a 50% de su valor inicial, que corresponde en su mayora a plasma, ya que el volumen de los eritrocitos aumenta de 15 a 20%, lo que causa una anemia fisiolgica.
Va area
Las mucosas sufren cambios de hiperemia y edema secundarios al influjo hormonal asociado a un aumento de los tejidos blandos del cuello uterino y una relajacin muscular. Esto hace que la va area en la mujer embarazada sea ms angosta. Su asociacin con un mayor riesgo de reflujo y broncoaspiracin hace que requiera un manejo especial.
Aparato renal
Hay aumento de la filtracin glomerular con ms bajos niveles de creatinina y nitrgeno urico en sangre, lo que indica que los niveles de creatinina y BUN superiores a 0,8 mg/100 ml y 14 mg/100 ml, respectivamente, pueden corresponder a dao renal. Respuesta fisiolgica al trauma Busca compensar las necesidades de oxgeno y de energa, y disponer del sustrato para la reparacin de los daos. Despus de un trauma se genera dao tisular e hipovolemia. La respuesta inicial del organismo es
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Va area. Es necesario revaluar la va area al llegar a urgencias; un puntaje de Glasgow de 8 o menos y hallazgos de falla respiratoria obligan a una intubacin con proteccin de la columna cervical. Los cambios anotados hacen que toda paciente embarazada tenga una va area difcil, por lo que hay que tener preparado un segundo plan de aseguramiento y dispositivos alternativos. Adems, el tono gstrico y el del esfnter esofgico inferior estn disminuidos y la presin abdominal elevada, lo que aumenta el riesgo de broncoaspiracin; el tiempo de apnea debe ser corto por la rpida hipoxemia. No se recomienda el uso rutinario de cnulas nasogstricas u orogstricas. No se debe olvidar lo que se anot anteriormente con respecto a los relajantes musculares. Respiracin. Una vez se tenga despejada la va area, se deben evaluar lesiones fatales como neumotrax comunicante, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco o trax inestable. Debido a la escasa reserva pulmonar funcional, cualquier alteracin, incluso mnima, compromete la ventilacin de la paciente embarazada. Si hay que colocar un tubo de trax, este debe ubicarse uno o dos espacios intercostales ms arriba que en pacientes no embarazadas, para evitar lesionar el diafragma. Circulacin con control de hemorragias. La evaluacin de la circulacin y los signos vitales tambin debe hacerse en el contexto de la paciente embarazada, ya que desde el segundo trimestre cursan con abundante reserva fisiolgica para compensar la prdida de lquidos y hemorragias. Ellas demuestran pocos signos de hipovolemia y, cuando lo hacen, la prdida de volumen es altsima, con deterioro precipitado y catastrfico. Por lo tanto, la hipotensin en la mujer gestante traumatizada debe considerarse como un signo ominoso y requiere intervencin urgente. Frecuentemente, el sufrimiento fetal es el primer signo de compromiso hemodinmico materno y ocurre antes del cambio de los sig-
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Dficit neurolgico. El trauma de crneo es la causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas. Como en la mujer no embarazada, cualquier cambio en el estado mental, en ausencia de hipoxemia e hipovolemia, debe ser investigado para trauma craneoenceflico o lesin del sistema nervioso central. Adems, las convulsiones deben hacer pensar en eclampsia. Exposicin. Se realiza igual que con la paciente no embarazada, girando en bloque y revisando la regin posterior, la columna vertebral, la zona perineal, etc. Feto. Los temas con respecto a la cesrea perimortem se tratarn ms adelante en esta revisin. Revisin secundaria. Es el examen de cabeza a pies de la paciente; empieza luego de terminar la evaluacin inicial y de que se hayan completado las medidas de resucitacin; se analiza minuciosamente parte por parte del cuerpo. Debe incluir una historia detallada del incidente o accidente, del mecanismo de lesin, la altura de la cada, el elemento del trauma, la direccin del impacto, el nmero de ocupantes en el vehculo, etc. Trax. El manejo general es el mismo que para la mujer no embarazada, pero hay que tener en cuenta lo siguiente para evitar posibles errores: el tubo de toracostoma se coloca uno o dos espacios ms arriba para evitar lesin en el diafragma; la evaluacin del ECG no es confiable por los cambios elctricos
Trauma abdominal cerrado. Es la primera causa de muerte fetal y materna por trauma durante el embarazo; de ah que una medida de salud pblica importante es concientizar a la mujer embarazada en el correcto uso del cinturn de seguridad. Las lesiones esplnicas y los sangrados retroperitoneales son los ms frecuentes en lesiones maternas. Los estudios confirmatorios son el FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) y el lavado peritoneal diagnstico. Hay que revisar el abdomen en busca de partes fetales y tono uterino, y es importante hacer un examen genital exhaustivo en busca de sangrado y cambios cervicales. Trauma abdominal penetrante. El compromiso es poco frecuente; las heridas por arma de fuego presentan 19% de riesgo de lesin visceral y muerte materna. Las lesiones fetales cursan con una mortalidad de 70% por los efectos directos del misil y los efectos de la prematuridad.
Estudios diagnsticos El estudio inicial de la paciente embarazada con trauma no difiere del de la mujer no gestante. Hay que recordar que se prioriza la vida de la madre sobre la supervivencia del feto. Shah et al. evidenciaron como factores pronsticos el dficit de base y el monitoreo fetal, con valores estadsticamente significativos entre muchas variables revisadas. Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorio que se deben solicitar a la pacien-
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Tabla adaptada de Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:609-15. Mattox KL. Trauma in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33:385-9. Meroz Y, Ginosar Y. Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiology Clin 2007; 25:117-29.
Monitoreo fetal. Es un examen valioso en el contexto de embarazo y trauma; los estudios realizados hablan de valor pronstico negativo alto. Connolly et al. demostraron un valor pronstico negativo de 100% para desenlaces adversos cuando hay ausencia de signos clnicos y monitoreos normales. Pearlman et al. estudiaron prospectivamente pacientes embarazadas con trauma y las monitorearon, por lo menos, durante cuatro horas. Se encontr que las pacientes sin evidencia clnica de desprendimiento placentario y menos de una contraccin cada 15 minutos fueron dadas de alta sin desenlaces adversos; el 100% de las pacientes con desprendimiento de
placenta tena ocho o ms contracciones por hora en las primeras cuatro horas. Mattox propone las siguientes recomendaciones para el monitoreo fetal: Viabilidad del embarazo (>23 a 24 semanas). Monitoreo fetal continuo, mnimo, por 4 horas. Monitoreo continuo prolongado si hay contracciones uterinas (1 cada 10 minutos). Intermitente si es normal en las primeras cuatro horas y pruebas en urgencias realizadas en cuatro horas.
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Desprendimiento de placenta. Desde la perspectiva fetal, es una de las secuelas ms temidas del trauma; es la segunda causa ms frecuente de muerte fetal, con una incidencia entre 20 y 50% en mujeres que sobreviven al trauma mayor. Consiste en la separacin de la placenta del tero y la formacin de hematoma en este espacio. Inicialmente puede ser asintomtica; luego el proceso contina y, al expandirse, aumenta la actividad uterina, 8 a 10 por minuto, y el sangrado vaginal slo en el 35%. Ruptura uterina. Es una de las complicaciones ms serias del trauma abdominal cerrado en el embarazo; ocurre en menos de 1% y es ms frecuente cuando existe una cicatriz uterina previa. Los signos y sntomas son muy variables, desde molestia uterina hasta shock hipovolmico. Adems, es posible palpar f-
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Fractura de pelvis. Las que ms afectan a la madre son resultantes de accidentes autopedestres, y las que ms afectan al feto son los accidentes en los que la madre es el pasajero. La recomendacin en pacientes inestables no embarazadas con fractura plvica y lavado peritoneal negativo, sin otra fuente de sangrado identificable, es el FAST; se hace control de la hemorragia retroperitoneal o plvica con la embolizacin de vasos plvicos arterias epigstricas, aunque esto puede llevar a impedir futuros embarazos.
Los traumas plvicos directos en el tercer trimestre deben llevar a interconsulta con el cirujano, el mdico de urgencias y el obstetra, por una posible lesin directa al feto. Complicaciones
Embolismo amnitico. Es un sndrome caracterizado por hipoxia, hipotensin con shock, estado mental alterado y coagulacin intravascular diseminada. Estas pacientes presentan deterioro rpido, con una mortalidad hasta del 50% en la primera hora. Su patognesis no est an muy bien esclarecida. El paso de liquido amnitico al torrente sanguneo venoso de la madre resulta, en el lugar del trauma placentario o uterino, por la ruptura de las membranas fetales y el desprendimiento de la placenta a travs de las venas endocervicales. Se desarrolla una respuesta inflamatoria, sepsis o anafilaxia, adems del componente hemodinmico del mbolo. El manejo es de soporte y va dirigido a la estabilizacin cardiopulmonar materna, la prevencin y el manejo de la hipoxia. La supervivencia neonatal est cerca del 70%. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Es una complicacin secundaria a las grandes prdidas sanguneas asociadas a los hematomas retrocoriales en el desprendimiento de
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. Chesnutt AN. Physiology of normal pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20:609-15. Cusick S, Tibbles C. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:861-72. DANE 2005. Principales causas de mortalidad materna segn lista de causas agrupadas CIE-10 DE OPS. Disponible en www.dane.gov.co DANE 2005. Defunciones por grupos de edad y sexo, segn lista de causas agrupadas 6/67 CIE10 DE OPS. Disponible en: www.dane.gov.co DeFrances CJ, Hall MJ. 2005 National hospital discharge survey. Adv Data 2007; 12:1-19.
10. Mattox KL. Trauma in pregnancy. Crit Care 2005; 33:385-9. 11. Meroz Y, Ginosar Y. Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiology Clin 2007; 25:117-29. 12. Moore J. Amniotic fluid embolism. Crit Care 2005; 33:279-85. 13. Rachana C, Suraiya K, Hisham AS, et al. Prevalence and complications of physical violence during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 103:26-9. 14. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:615-29.
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INTRODUCCIN
l mundo entero vive hoy una era de terrorismo, violencia y guerras entre naciones. En Colombia sufrimos una verdadera guerra interna que data, por lo menos, de cuatro dcadas atrs. Se han incrementado las cifras de crmenes callejeros en las grandes ciudades de Occidente y de Estados Unidos, y parecera que el comn denominador es el uso de la violencia con el fin de lograr metas polticas, ideolgicas o religiosas, mediante intimidacin, coercin y miedo. Casi ninguna nacin ha sido ajena a este fenmeno. Las guerras en Irak y en Afganistn han cobrado cientos de miles de vctimas por bombas y explosiones, tal vez, sin antecedentes en la historia. Los atentados suicidas en Israel (Almogy, 2005) e Irak proveen una dramtica y triste experiencia mdica. Los atentados terroristas con el uso de explosivos de gran poder han cobrado vctimas en las grandes urbes del planeta; entre nosotros, grupos al margen de la ley llevan a cabo repetidas acciones de esta naturaleza contra la poblacin civil, tanto en las regiones apartadas como en las ciudades principales.
Adems del terrorismo y las guerras, tambin se presentan explosiones accidentales en la vida civil ordinaria, en el hogar casi siempre por gas natural o propano, en los laboratorios y en las plantas industriales. Los cilindros de acetileno, un gas muy inflamable, tambin han causado explosiones y vctimas. En las fbricas de plvora para fuegos artificiales, por su misma naturaleza, suceden explosiones frecuentes. Han ocurrido bombardeos atmicos (Hiroshima, Nagasaki) y explosiones accidentales en plantas nucleares (Chernobyl), con efectos devastadores y vctimas que presentan una patologa especial por irradiacin (Brice-Stephens, 2000). El personal de los servicios de salud debe estar enterado y conocer bien la fisiopatologa de este tipo de trauma, as como las normas para la atencin de desastres, a fin de tener la competencia para enfrentar las situaciones individuales y colectivas que se derivan de una explosin mayor. Qu es una explosin? Es el evento fsico-qumico que resulta de la liberacin sbita y violenta de energa, al detonar una
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Lesin terciaria. Esta lesin se produce por el desplazamiento de la vctima cuando recibe el impacto de la onda explosiva, hacindola chocar contra otras estructuras y causndole mltiples lesiones. Su magnitud depende de la aceleracin alcanzada y del efecto de desaceleracin al impacto. Lesiones mixtas. Otros tipos de lesiones derivadas de una explosin son:
Quemaduras instantneas. Quemaduras por llama. Inhalacin de humo y gases txicos. Sndrome de aplastamiento. Estrs postraumtico. Lesiones primarias Comprometen principalmente los rganos que contienen gas.
Lesin primaria. Es la generada por la propia onda explosiva, cuando la onda atraviesa al sujeto que, como organismo vivo, presenta diferentes densidades con interfases aire-fluido y slido-fluido. Es la lesin por el estallido mismo (blast injury). El desplazamiento de la onda de un medio de mayor densidad a otro de menor densidad origina un aumento de la tensin local, lo que induce estallidos, implosiones y destruccin de clulas y tejidos, lo cual explica por qu la explosin compromete, principalmente, rganos que contienen gas en su interior, como el odo, el pulmn o el tracto gastrointestinal. Lesin secundaria. Ocurre cuando la onda dinmica pone en movimiento, adems de la ola de calor, diversos objetos y fragmentos que se convierten en proyectiles y causan trauma penetrante. El grado de penetracin depende de la masa y la distancia a la que se encuentre la vctima. Son lesiones mecnicas, trmicas o qumicas, siempre acompaadas por un fuerte impacto cerebral y
Sistema auditivo. El efecto de la alta presin sobre el odo origina perforacin del tmpano, generalmente de la parte antero-inferior de la pars tensa membranae tympani, hallazgo que debe buscarse en todas las vctimas. En 80% de los casos, la lesin cicatriza en forma espontnea. Alteraciones cocleares. Puede presentarse ruptura del rgano de Corti. Fractura y dislocacin de huesecillos. Las lesiones ms comunes son la fractura del mango del martillo y la dislocacin del estribo. Esto puede originar sordera parcial o permanente, acfenos y vrtigo. Sistema pulmonar. Las lesiones presentes en este sistema producen la mayor morbilidad y mortalidad. La onda explosiva genera ruptura de alvolos, perivascular y peribronquial con hemorragias alveolares, colapso de unidades respiratorias, alteraciones que llevan a hipoxia, e insu-
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Tracto gastrointestinal. No son tan frecuentes las lesiones en este sistema; su modo de presentacin es como hemorragias intestinales, hemorragias en el mesenterio y, en algunas ocasiones, perforacin del ciego, colon, leon distal o vsceras con gran contenido de gas; generalmente, se presentan 24 a 48 horas despus de la explosin, por lo cual se debe mantener un alto ndice de sospecha en este tipo de pacientes. Amputaciones traumticas. Son indicadores de mal pronstico. En las experiencias de Israel, la amputacin traumtica se relacion con una tasa de mortalidad inmediata hasta de 11%. Causas de muerte inmediata. Luego del atentado contra el Departamento Administrativo de Seguridad (DAS) en Bogot, en 42 informes de autopsia se encontr estallido artico, laceraciones cardiacas, contusin pulmonar masiva, ruptura de trquea, fracturas graves muchas conminutas, compromiso de columna y pelvis y amputaciones traumticas. En otros reportes (Frykberg, 2002) se encontr la lesin del sistema nervioso central como la ms comn.
Atencin prehospitalaria Los atentados de esta naturaleza producen un gran nmero de vctimas que sobrepasa la capaci-
Transporte inmediato a los centros hospitalarios. Es el ms comn; el triage se hace en el centro hospitalario al ingreso de los pacientes. Tiene como desventaja el desconocimiento de las entidades receptoras sobre el nmero y el tipo de pacientes. Triage y reanimacin en la escena. Se requiere la presencia de personal mdico y paramdico especializado en el manejo de la urgencia. Debe contar con adecuados sistemas de transporte y de comunicacin. El personal tiene las siguientes responsabilidades:
Establecer el nmero de vctimas. Categorizar el tipo y la gravedad de las lesiones. Reanimar a los pacientes en estado crtico. Definir quines deben ser remitidos y a qu tipo de hospital, y Definir el mtodo de transporte.
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La experiencia israel, la cual ha sido comprobada en nuestro medio, describe que una vez sucede el evento se observan cuatro fases: 1.
Fase de caos. Corresponde a los primeros 25 minutos; se caracteriza por falta de orden y liderazgo. Los pacientes que pueden transportarse por s mismos se dirigen a los hospitales ms cercanos, lo cual hace que los centros reciban primero a los pacientes con lesiones menos graves, que congestionan los servicios de urgencias.
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Fase de organizacin. Probablemente, la ms importante para el manejo de los pacientes con lesiones graves. Por lo general, dura 60 minutos, dependiendo de la magnitud del evento. Las autoridades mdicas, paramdicas y policiales aseguran el rea, realizan rescate, triage y evacuacin de acuerdo con la gravedad de las vctimas. Fase de remocin y evacuacin. Esta fase puede durar de 100 a 180 minutos, segn el nmero de vctimas que se encuentren atrapadas bajo los escombros y la dificultad en su rescate. Fase tarda. Termina cuando se ha establecido que no hay ms vctimas por identificar; generalmente, dura de 24 a 48 horas.
urgentes y los que no lo son. Esto ha permitido la valoracin de todas las vctimas que ingresan, y mejorar la distribucin por reas en urgencias, evitando la congestin y utilizando en forma ptima los recursos.
3.
Pacientes urgentes. Los pacientes clasificados como urgentes son valorados y reanimados en las salas de reanimacin o de trauma, de acuerdo con el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons. Para este tipo de evento se clasifican as:
Pacientes con insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica. Pacientes con lesin secundaria penetrante de trax o abdomen, fracturas con sospecha de lesin vascular o amputaciones traumticas. Pacientes con sospecha de lesin primaria pulmonar o gastrointestinal. Pacientes con trauma craneoenceflico o raquimedular. Pacientes con quemaduras. Pacientes con agitacin psicomotora. Esta clasificacin permite definir cules pacientes requieren ciruga inmediata, cules deben ir a una unidad de cuidados intensivos, en quines se debe hacer interconsulta con otras especialidades y cules deben ser trasladados a otros centros, con el fin de optimizar el uso de los recursos fsicos y humanos del centro hospitalario. Los procedimientos prioritarios de reanimacin incluyen: 1. 2. Manejo de la va area y de la respiracin mecnica asistida. Toracostoma de tubo cerrada, bilateral, profilctica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y sospecha de lesin pulmonar primaria.
4.
Los dos mtodos de atencin primaria se complementan y, realmente, el triage y la reanimacin en el sitio del atentado solo se cumplen a partir de la segunda fase. Atencin en los centros hospitalarios
Triage. Se debe llevar a cabo en el sitio de arribo de las ambulancias, por el personal mdico ms experimentado en el manejo de urgencias, por lo general, cirujanos.
Tradicionalmente, los pacientes se han clasificado en cuatro categoras: 1. 2. Pacientes con traumas graves que requieren hospitalizacin. Pacientes con traumas leves que requieren hospitalizacin por el riesgo de complicaciones o condiciones asociadas. Pacientes con traumas leves que no requieren hospitalizacin. Pacientes irrecuperables.
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Nuestra institucin, el Hospital Militar Central, centro receptor de trauma del personal militar, clasifica los pacientes en dos categoras: pacientes
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Pacientes no urgentes. Es el grupo de pacientes con estabilidad hemodinmica que no requieren manejo mdico ni quirrgico avanzado en las siguientes horas. Son valorados por los mdicos de urgencias y por el resto del personal mdico disponible en las reas de observacin, para definir quines deben permanecer hospitalizados para evaluacin ulterior, y quines pueden ser dados de alta o remitidos a centros de menor complejidad.
A todos los pacientes vctimas de atentados terroristas se les deben practicar los siguientes exmenes antes de ser dados de alta: Valoracin por oftalmologa. Valoracin por otorrinolaringologa. Profilaxis antitetnica. Lavado de heridas, desbridamiento y manejo en forma abierta, y Valoracin y asesora psiquitrica. Colombia, un pas tan expuesto a los atentados terroristas, debe desarrollar en sus centros hospitalarios, de acuerdo con sus recursos, un plan de emergencia para la atencin de desastres que debe ser probado, por lo menos, con dos simulacros al ao. ASPECTOS FORENSES Y MEDICOLEGALES Las muertes por explosiones implican asuntos forenses que van desde la identificacin de la vctima, la definicin de la causa de muerte, la descripcin detallada del cadver y la interpretacin de las heridas y lesiones, hasta la realizacin de estudios odontolgicos, de imaginologa y genticos.
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10. LaCombe DM, Miller GT, Dennis DJ. Primary blast injury: an EMS guide to pathophysiology, assessment and management. JEMS 2004; 29:70-89. 11. Lasak JM, van Ess M, Cummings RJ, et al. Middle ear injury through the external auditory canal: a review of 44 cases. Ear Nose Throat J 2006; 85:722-8.
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16. Wolf YG, Rivkind A. Vascular trauma in highvelocity gunshot wounds and shrapnel-blast injuries in Israel. Surg Clin North Am 2002; 82:237-44. 17. Xydakis MS, Bebarta VS, Harrison CD, et al. Tympanic-membrane perforation as a marker of concussive brain injury in Iraq. N Engl J Med 2007; 357:830-1.
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QUEMADURAS
Ricardo Ferrada, MD, FACS, MACC Departamento de Ciruga Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA Se estima que anualmente el 1% de la poblacin sufre una quemadura que requiere manejo por un agente de salud entrenado. Sin embargo, la incidencia vara segn la edad, las condiciones socioeconmicas, laborales, clima y otros factores. En lugares de mayor desarrollo industrial las quemaduras son ms frecuentes por llama o accidentes de trabajo, en tanto que en los sitios de mayor pobreza se producen por lquido caliente como resultado de accidentes domsticos (Forjuoh, 2006). En Colombia ms de la mitad de las quemaduras ocurren en pacientes menores de 13 aos por lquido caliente, debido al derrame de la sopa sobre el nio que intenta movilizar el recipiente de la cocina (Ferrada y Narvez, 1987). A este grupo de accidentes prevenibles se agrega el uso indiscriminado de la plvora, situacin que solo se ha empezado a reglamentar en los ltimos aos en algunas ciudades. CLASIFICACIN Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma:
e entiende por quemadura un conjunto de fenmenos locales y sistmicos que resultan de la accin de la temperatura, la electricidad o algunos agentes qumicos. La lesin por quemaduras implica riesgos que ponen en peligro la vida. Y a diferencia de las heridas por trauma penetrante, la herida por quemaduras tiene una apariencia inicial inocente que puede confundir al mdico (Ferrada, 1996). Con la quemadura se inicia una cascada de eventos muy difcil, y en la mayora de los casos imposible de detener. El Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmico (SRIS), la disfuncin mltiple de rganos y su posterior falla as como las infecciones, son todas consecuencias de una quemadura muy severa o una quemadura que sin ser severa fue mal manejada inicialmente. En las quemaduras de la va area y las quemaduras por inhalacin, los acontecimientos pueden ser an ms dramticos y con un desenlace muy rpido. Para lograr un buen resultado es determinante un manejo inicial ajustado a un estricto protocolo.
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Figura 1 Grado I. Quemaduras por exposicin solar, en que solo se compromete la epidermis, con descamacin en los siguientes 7 y 10 das, y no quedan cicatriz ni cambios de pigmentacin. Grado II. La lesin compromete profundidades variables de la dermis; cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 das, sin secuelas importantes. Cuando destruyen una parte importante de la dermis, las Tipo B, la cicatrizacin se produce despus de 18 das y la cicatriz es de mala calidad, con hipertrofia, queloide, hiper o hipopigmentacin y retracciones. Grado III. La lesin destruye toda la dermis, y no deja restos drmicos o epidrmicos suficientes para permitir la epitelizacin. La cicatrizacin se produce por segunda intencin, y la epitelizacin solo alcanza 1 a 2 cm desde el borde de piel sana. Para una epitelizacin completa se requiere desbridar hasta obtener tejido de granulacin e injertar. Grado IV. Implica destruccin de msculo o estructuras seas. Generalmente son producidas por electricidad.
2. FISIOPATOLOGA El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por una gran variedad de eventos fisiopatolgicos.
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Figura 2
Cabeza y cuello = 9% Trax anterior = 18% (9 x 2) Trax posterior = 18% (9 x 2) Miembro inferior = 18% (9 x 2). CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Las quemaduras leves se manejan en forma ambulatoria, con lo cual se reducen costos y el riesgo de sufrir una infeccin por grmenes multirresistentes. Se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene: 1. 2. 3. 4. Quemaduras por electricidad o por rayo, cualquier magnitud. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano. Quemaduras por inhalacin. Problemas asociados (maltrato, intento de suicidio).
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En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos. MANEJO INICIAL El manejo inicial debe incluir la valoracin descrita en el Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons (ATLS, 2005) y en el Advanced Burn Life Support de la American Association for Burn Injuries (ABLS, 2001) que sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas, Evaluacin Primaria y Evaluacin Secundaria. La Evaluacin Primaria comprende una secuencia nemotcnica denominada ABCDE (A= Va Area, B= Buena Ventilacin, C= Circulacin, D= Dficit Neurolgico, E= Evitar la Exposicin innecesaria para prevenir la hipotermia). La Evaluacin Secundaria comprende una historia clnica y un examen fsico completos y el manejo bsico inicial. Por facilidad didctica se describe en forma separada y secuencial. A: va area. Cmo est la va area del paciente? Est permeable? No est amenazada? El manejo inicial de la va area se realiza mediante maniobras bsicas no invasivas, las cuales consisten en levantar el mentn y protruir el maxilar inferior o mandbula, con proteccin de columna cervical. Cuando esta maniobra no es suficiente entonces se deben aplicar medidas invasoras, inicialmente no quirrgicas, y quirrgicas cuando todo lo anterior falla o es insuficiente. Si existe sospecha o signos de inhalacin, el paciente no
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Lquidos endovenosos en la siguiente forma: Lactato Ringer 4 ml x kg de peso corporal por porcentaje de superficie quemada. Si >50% se calcula sobre esa cifra (50%). Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusin preferiblemente. Con la medicin horaria de diuresis y PVC, ajustar de tal forma que la diuresis sea 40 60 cc/hora en adultos y 1 2 ml/kg en nios. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solucin Salina 0,9% 250 ml en adultos y 20 cc por kilo en nios. La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La PVC elevada puede ser producida por un exceso de precarga o por hipertensin de la va area secundaria a un sndrome compartimental torcico o abdominal. En los lactantes se deben incluir soluciones dextrosadas por su tendencia a hacer hipoglicemia.
El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los cristaloides (Maybauer y Maybauer, 2006). Las soluciones hipertnicas tienen utilidad en los pacientes con reserva cardiovascular limitada y en los casos con quemaduras por inhalacin, pero tienen mayor riesgo de hipernatremia con las complicaciones inherentes. Aun
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Morfina. Ampollas x 10 mg, 0,05-0,1 mg x kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas. Meperidina (Demerol); ampollas x 100 mg. Se considera un analgsico de segunda lnea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg x kg IV diluido. Se repite la dosis cada cuatro horas. Si bien es cierto que la analgesia en el paciente quemado debe ser generosa. Cuando el paciente exige ms analgsicos o est inquieto, a pesar de una dosificacin apropiada, se debe sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto, antes de incrementar la dosis se debe aumentar la velocidad de los lquidos IV y aplicar oxgeno. Si no hay resultado, solo entonces se puede incrementar la dosis de analgesia, previa valoracin juiciosa del caso individual. Pueden ser causas de dolor las vendas demasiado ajustadas, una arruga en el colchn de un paciente con capacidad limitada para movilizarse por s mismo o farmacodependencia. Quemaduras elctricas. En las quemaduras elctricas existen dos riesgos asociados: las
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En las ltimas dcadas, el pronstico de los pacientes quemados ha cambiado dramticamente por razn del avance de la tecnologa y la aparicin de sustancias para aplicacin tpica con mejor perfil antimicrobiano. Sin embargo, el avance de mayor
impacto en los resultados a corto y mediano plazo se produjo con el cambio en el manejo de la herida. La supervivencia mejora en forma significativa cuando se reseca el tejido quemado y se injerta la superficie cruenta en forma precoz. Hoy la resec-
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Con el uso de cualquier tpico antimicrobiano, la poblacin bacteriana contaminante de la herida quemada se torna resistente antes de 16 das. Esta cifra es aun menor para los antibiticos. De ah la necesidad de cambiar el tpico antimicrobiano antes de 16 das o cuando se observe falta de respuesta teraputica. Los agentes tpicos ms utilizados y sus caractersticas se describen en el Cuadro 3.
Las quemaduras ms profundas no cierran en forma espontnea y requieren la aplicacin de injertos. Estos injertos deben ser preferiblemente autlogos, y se deben aplicar apenas la superficie cruenta se encuentre en capacidad de recibirlos, es decir, se encuentre limpia y con un tejido subyacente viable, de preferencia tejido de granulacin. La tcnica bsica de limpieza de la herida, adaptada a las condiciones de nuestro medio, se des-
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Costoso, neutropenia Escasa penetracin de la escara. Microbicida, amplio espectro Trastornos electrolticos Microbicida Alergia. Poco activo para Gram(-) Microbicida, penetra la escara Doloroso, costoso Microbicida, penetra la escara Costoso Microbicida Costoso. Absorcin en grandes intervenciones quirrgicas. Microbicida, no es costoso Corrosivo Agente desbridante enzimNo es antimicrobiano tico Agente desbridante atoltico No es antimicrobiano fomenta la epitelizacin No es antimicrobiano
Quemaduras circulares
Las localizadas en el trax limitan el movimiento y resultan en menor capacidad de excursin, aumento de la presin en la va area e hipoventilacin. El manejo incluye la escarotoma. Los cortes longitudinales y transversales se realizan como se indica en la figura 3.
Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades pueden producir oclusin venosa y edema con oclusin vascular hasta llegar a isquemia distal y necrosis. MANEJO DE LA INFECCIN LOCAL El diagnstico y tratamiento oportuno de la infeccin es esencial para prevenir la extensin del pro-
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Figura 3 ceso y sus consecuencias. Los signos sistmicos de infeccin son similares a los signos de infeccin de otras patologas. Cultivo de la superficie quemada. Por razn de la alta frecuencia de falsos positivos y negativos no tiene valor como mtodo diagnstico de infeccin en quemaduras. En un estudio de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle se demostr que el cultivo de superficie coincide con el cultivo biopsia en un poco ms del 20% de los casos, o sea que la administracin de antibiticos con base en un cultivo de superficie implica un riesgo de error de casi un 80%. Se debe utilizar el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable. Hemocultivo. Puede resultar positivo como resultado de una bacteremia transitoria por manipulacin del rea cruenta, o como consecuencia de una metstasis de catteres. En la mayora de los casos el hemocultivo positivo tiene origen en un rea quemada infectada. SOPORTE METABLICO Las quemaduras producen un catabolismo superior a cualquier otra condicin, ya sea de ayuno o de estrs quirrgico. La prdida de masa muscular no se limita al msculo esquletico, sino que incluye masa muscular visceral, diafragma, miocardio y msculo de la pared intestinal. Adems se deteriora la produccin de anticuerpos y la respuesta celular especfica. Los pacientes quemados se caracterizan por infecciones de la herida quirrgica, infeccin sistmica repetida o reincidencia de la infeccin a pesar de tratamiento antibimicrobiano adecuado. Se pueden desnutrir fcil y rpidamente; a las cuatro semanas la prdida de peso puede llegar a 15-20% o ms del peso usual. La intervencin nutricional mejora la supervivencia. La American Burn Association (ABA) en las guas de manejo propone las siguientes opciones: 1. 2. 3. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin. En pacientes con quemaduras de ms de 20% de superficie corporal, la relacin caloras/nitrgeno debe ser 110:1 o menor.
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Hoy se sabe que en realidad la alimentacin pospilrica tiene igual probabilidad de broncoaspiracin que la suministrada por sonda gstrica. MANEJO PSICOLGICO, PSIQUITRICO Y REHABILITACIN El apoyo psicolgico y psiquitrico del paciente quemado es importante. El trastorno que requiere intervencin urgente es la agitacin por delirio, que se se presenta usualmente en las primeras 72 horas. El manejo se hace: Por va parenteral. Se utiliza cuando la agitacin es severa con haloperidol amp. x 5 mg, aplicar 10 mg IV cada 4 horas, mximo 80 mg/da. Si el paciente recibe altas dosis de opiceos, es preferible utilizar la va IM. El haloperidol puede potenciar depresin respiratoria y se asocia con reacciones extrapiramidales. Si estas aparecen se puede aplicar 1 ampolla de biperideno IM, y repetir a las 4 horas. Por va oral, preferible cuando no hay mucha agitacin: haloperidol 10 a 20 mg/da y risperidona 1 a 6 mg/da; el haloperidol se puede acompaar con biperideno 4 mg/da para evitar la reaccin extrapiramidal, y benzodiazepinas. Si no calma la agitacin con haloperidol se puede agregar:
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. ABA. American Burn Association. Guidelines. Initial Nutritional Support of Burn Patients. J Burn Care Rehabil 2001; Suppl:59s. ABLS. American Association for Burn Injuries. Advanced Burn Life Support. Core Course, 2001. ACLS. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommitee. Arrhytmias. Advanced Cardiac Life Support. American Heart Association 1997; 3,1-3,24. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: Shifting the focus from fluids to adequate endpoint monitoring, edema control and adjuvant therapies. Crit Care Nurs Clin N Am 2004; 16:75-98.
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Diazepam 10-40 mg por va oral por cinco das, o bien lorazepam 2-4 mg por va oral por 5 das. Se debe tratar de no usar benzodiazepinas por el riesgo respiratorio y el uso concomitante de opiceos.
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8.
9.
10. Atiyeh B, Costagliola M, Hayek S. Effect of silver on burn wound infection control and healing: Review of the literature. Burns 2007; 33:139-48. 11. ATLS. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 8th edition, 2008. 12. Brown TL, Muller MJ. Damage limitation in burn surgery. Injury 2004; 35:697-707. 13. Cancio L, Chavez S, Alvarado M, et al. Predicting increased fluid requirements during resuscitation of thermally injured patients. J Trauma 2004; 56:404-14. 14. Cancio LC, George C, Kramer GC, Hoskins SL. Gastrointestinal fluid resuscitation of thermally injured patients. J Burn Care Res 2006; 27:561-69. 15. Cartotto R, Innes M, Musgrave M, et al. How well does the Parkland formula estimate actual fluid resuscitation volumes? J Burn Care Rehabil 2002; 23:258-65. 16. Jong AEE, Middelkoop E, Faber AW, et al. Non-pharmacological nursing interventions
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284
285
TERCERA PARTE
INTRODUCCIN l soporte bsico del paciente adulto y del peditrico incluye el reconocimiento de signos de paro cardiaco sbito, ataque cardiaco, enfermedad cerebrovascular y obstruccin de la va area por cuerpo extrao. Igualmente, la reanimacin cardiopulmonar y la desfibrilacin automtica externa forman parte de este tipo de soporte. Cerca del 40% de las vctimas adultas de paro cardaco extrahospitalario presenta una fibrilacin ventricular como ritmo inicial, caracterizada por despolarizaciones caticas que llevan al corazn a una incapacidad para bombear sangre efectivamente. Al no realizarse una intervencin oportuna, este ritmo generalmente se deteriora a una asistolia. La cadena de supervivencia puede mejorar la supervivencia actuando en los momentos crticos de la arritmia, teniendo en cuenta que cada minuto sin reanimacin durante un paro presenciado con ritmo de fibrilacin ventricular disminuye la probabilidad de sobrevivir en 7 a 10%. Si se aplica reanimacin bsica, disminuye ms lentamente, en 3 a 4% por minuto.
La cadena de supervivencia enfatiza cuatro puntos importantes: 1. Reconocimiento temprano de la urgencia y activacin del sistema mdico de urgencia o del sistema local de respuesta en urgencias (nmero nico de acceso). Reanimacin bsica temprana para poder aumentar la posibilidad de supervivencia de la vctima. Desfibrilacin temprana, idealmente antes de 3 a 5 minutos desde el colapso (produce tasas de supervivencia de 49 a 75%). Soporte avanzado de vida temprano, seguido de cuidado posterior a la reanimacin brindado por personal de salud.
2.
3.
4.
El soporte de vida bsico peditrico debe ser parte del esfuerzo comunitario para mejorar la supervivencia; el mayor impacto ocurre en el paro respiratorio, con tasas de supervivencia sin secuelas neurolgicas mayores de 70%. En fibrilacin ventricular se han documentado tasas de supervivencia de hasta 30%. Las principales causas de muer-
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4. a. b.
Secuencia bsica de reanimacin del adulto Antes de acercarse a la vctima, el reanimador debe asegurar la escena. Los pacientes vctimas de trauma deben moverse nicamente si es necesario (por ejemplo, traslado de un rea insegura a una segura para iniciar la reanimacin). Una vez est la escena asegurada, se debe evaluar la respuesta de la vctima, tocndole los hombros y preguntndole con voz firme si se encuentra bien. En presencia de un adulto sin respuesta y si solo existe un reanimador, este debe activar el sistema llamando al nmero nico de emergen-
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- Localizacin de la com- Las dos manos sobre el trax 1 2 manos sobre el trax, 2 dedos en el trax, justo por entre los pezones debajo de la lnea de los peentre los pezones. presin zones (tcnica de los 2 pulgares para neonatos) - Profundidad 4 a 5 cm Un tercio a la mitad del di- Un tercio a la mitad del dimetro del trax metro del trax 30:2 30:2 (3:1 neonatos)
- Rescatador nico, com- 30:2 presiones-respiraciones - Dos rescatadores, com- 30:2 presiones-respiraciones
15:2
Obstruccin de la va area Compresin abdominal (ma- Compresin abdominal (ma- Alterne 5 golpes en la espalpor cuerpo extrao en vc- niobra de Heimlich) niobra de Heimlich) da y 5 compresiones torcitima consciente cas. Haga una descarga, seguida inmediatamente por 2 minutos de RCP. Revale. Use parches peditricos si estn disponibles. RCP: reanimacin cardiopulmonar. Tomada de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl):IV1-203. Uso desfibrilador externo S. automtico Haga una descarga, seguida inmediatamente por 2 minutos de RCP. Revale. S. No.
Resumen de normas de reanimacin cardiopulmonar para primeros reanimadores (tabla 2) Las siguientes ocho tcnicas son las mismas para todas las vctimas inmviles: Evale la respuesta; llmelo tocndole el hombro; si no responde, alguien debe llamar al nmero de urgencias. Despeje la va area; eleve el mentn en todas las vctimas.
Evale la respiracin; mire, escuche y sienta la respiracin por 5 a 10 segundos. Si respira, colquelo en posicin de recuperacin. Si no respira, dele dos respiraciones normales, cada una durante un segundo. Si la respiracin hace elevar el trax, inicie la reanimacin cardiopulmonar ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 respiraciones por
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Compresin abdominal (maniobra de Heimlich) Uso desfibrilador externo S automtico Haga una descarga,
Compresin abdominal (ma- Alterne 5 golpes en la espalda y 5 comniobra de Heimlich) presiones torcicas
No S Haga una descarga, seguida seguida inmediatamente inmediatamente por 2 minutos de RCP. Revale por 2 minutos de RCP. Revale Use parches peditricos si estn disponibles
RCP: reanimacin cardiopulmonar Tomada de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl):IV1-203.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl):IV1-203. Hazinski M, Cummins RO, Field JM. Manual de Atencin Cardiovascular de Urgencia para el Equipo de Salud. 2a Edicin. USA. American Heart Association. 2005.
3.
4.
2.
5.
Matiz H, Gmez H, Gmez A. Soporte vital bsico y avanzado: anlisis crtico de las nuevas guas 2005. Primera edicin. Bogot. Distribuna, 2007. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005. European Resuscitation Council and International Liaison Committee on Resuscitation 2005; 67:157-334. Walraven C. van, Forster AJ, Stiell IG. Derivation of a clinical decision rule for the discontinuation of in-hospital cardiac arrest resuscitations. Arch Intern Med. 1999; 159:129-34.
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Llame al nmero de emergencias Traiga el DEA o enve al segundo reanimador (si est disponible) Abra la va area, haga el MES
Pulso definitivo
Ausencia de pulso
D ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones hasta que el DEA/desfibrilador llegue, un proveedor de ACLS asuma la reanimacin o hasta que la vctima se mueva D masaje duro y rpido (100/min) y libere completamente Minimice la interrupcin de las compresiones Llegada del DEA/desfibrilador Ritmo desfibrilable: d un choque. Reinicie compresiones inmediatamente por 5 ciclos Ritmo no desfibrilable: Reanude las compresiones inmediatamente por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos: contine hasta que un proveedor de ACLS asuma la reanimacin o hasta que la vctima se mueva
Tomado de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl): IV1-203.
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Si no respira, d 2 respiraciones de rescate que eleven el trax Si no hay respuesta, evale el pulso: Siente usted definitivamente pulso en 10 segundos? Ausencia de pulso
Pulso definitivo
Para rescatador nico: d ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones. D masaje duro y rpido (100/min) y libere completamente. Minimice la interrupcin de las compresiones Para 2 rescatadores: dn ciclos de 15 compresiones por 2 ventilaciones Si no se ha realizado, active el sistema de emergencia, para nios obtenga DEA/ desfibrilador Lactantes (< 1 ao): contine reanimacin hasta que personal entrenado en ACLS se haga cargo o hasta que la vctima se mueva Preescolares (> 1 ao): contine la reanimacin, Use el DEA luego de 5 ciclos. Nio > 1 ao: evale el ritmo. Est indicada la desfibrilacin?
Ritmo no desfibrilable: Reanude las compresiones inmediatamente por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos: contine hasta que un proveedor de ACLS asuma la reanimacin o hasta que la vctima se mueva
Tomado de ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112(24 Suppl): IV1-203.
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DOLOR TORCICO
Mnica Jaramillo Jaramillo, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Shirley Paola Andrews Acosta, MD Posgrado de Medicina Interna Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
l dolor torcico, que se define como cualquier molestia o sensacin anmala en la regin del trax, constituye un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias y es la principal causa de pago de demandas en Estados Unidos. Se estima que la demanda asistencial por dolor torcico en Europa alcanza 20%, mientras que en Estados Unidos llega a 17%; de estos, 8% se debe a isquemia cardiaca y 8% a infarto agudo del miocardio. Es una de las entidades que representan un desafo y requieren evaluacin minuciosa debido al riesgo potencialmente fatal en el caso de cardiopata isqumica. Por otra parte, un diagnstico errado con el egreso de un servicio de urgencias de un paciente con infarto agudo del miocardio representa altos costos por demandas y mortalidad a 30 das de 25%. En la evaluacin de los pacientes con dolor torcico pueden darse los siguientes inconvenientes:
1.
Demora entre el inicio de los sntomas y la llegada al hospital. Retardo en el diagnstico de infarto agudo del miocardio y en el inicio del tratamiento adecuado, y Diagnstico incorrecto, sobre todo en pacientes con sntomas atpicos.
2.
3.
Los avances de los ltimos aos han optimizado la eficiencia de la evaluacin de estos pacientes, esto es, mejores marcadores sricos del dao miocrdico, estratificacin, creacin de algoritmos para los servicios de urgencias y rpida instauracin del tratamiento.
Etiologa Existen causas de origen osteomuscular (43%), gastrointestinal (50%) y cardiaco (45 a 69%). Las causas de dolor torcico ms frecuentes se pueden apreciar en la tabla 1.
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Ya que el pronstico y los resultados del tratamiento del infarto del miocardio dependen de la oportunidad con la que se administre el tratamiento, hoy se intenta educar a la poblacin para la consulta temprana en caso de dolor torcico y para ello se desarroll el programa las cinco puertas. Primera puerta: el paciente suele acudir tarde al departamento de urgencias, a menudo por creencias errneas, falta de informacin, dificultad de acceso a los servicios de salud o por estrato socioeconmico bajo. Se propone la educacin de pacientes de alto riesgo, con mensajes como los siguientes: El diagnstico y el tratamiento tempranos pueden salvarle la vida. Las molestias y los sntomas en el pecho indican una enfermedad seria que puede amenazar la vida. Los sntomas varan y pueden aparecer como dolor torcico, opresin, disnea, peso en el pecho o molestia leve.
Los sntomas se pueden irradiar a mandbula, brazos, nuca o espalda. El inicio de los sntomas puede ser gradual, agudo o intermitente. Cuando por causa de la molestia torcica se deba suspender la actividad normal o cuando se acompaa de sudor fro, nuseas, vmito, mareo o desmayo, miedo o ansiedad, se trata de una enfermedad grave mientras no se demuestre lo contrario. La disnea sin causa comprobada, aun sin angina, es un sntoma preocupante, ya que representa un riesgo de morir al menos dos veces mayor que el de los pacientes con sntomas tpicos. Por otra parte, el dolor que vara con la inspiracin, los cambios de posicin o la ingestin de comida est bien localizado en la pared torcica y se exacerba con la palpacin suele indicar una afeccin menos grave.
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Recomendaciones Valorar los sntomas y signos para establecer la prioridad de atencin; no hacer un diagnstico. Enviar una ambulancia cuando se presenten las siguientes condiciones: molestia grave (dolor, peso grave, dificultad para respirar, etc.) que dura ms de quince minutos al momento de la llamada. Localizacin en cualquier parte del pecho, posiblemente incluidos cuello, brazos, espalda y abdomen alto. Asociacin con diaforesis, nuseas y vmito.
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Tabla 1. Evaluacin inicial del dolor torcico en urgencias (Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot)
Triage: Queja principal de molestia/dolor torcico o equivalente de angina
Fecha___/___/___ Colocar monitor cardaco y obtener imagen Hora _________
SV: PA brazo derecho ____ /____ izquierdo____ /____ FC ___ FR ___ T____ Hora _________ Oximetra de pulso-al aire, luego O2 por cnula a SaO2> 91% Hora _________
Electrocardiograma de doce derivaciones en cinco minutos (si es inferior, tambin derecho) Hora _________ cido acetilsaliclico, 500 mg, masticados, si no hay alergia o sangrado activo Hora _________ Obtener la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el electrocardiograma Sexo: Masculino_______ Femenino_______ Edad: aos_______ Peso: kg_______ Molestia o dolor torcico ahora _____S _____No Tiempo total del dolor _____Horas Disnea Diaforesis Irradiacin A dnde? Espalda_______ Mandbula_______ Brazo izquierdo_______Brazo derecho_______ _____S _____No _____S _____No
Otro___________________________________________________________________________________ Nuseas y vmito Mejora con nitroglicerina Infarto previo Angioplastia o stent previo Ciruga cardiaca previa Hipertensin Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Historia familiar de enfermedad coronaria Tabaquismo Uso de cocana ltima semana Uso de sildenafil en 24 horas _____S _____S _____S _____S _____S _____S _____S _____S _____S _____Actual _____S _____S _____No _____No _____No _____No _____No _____No _____No _____No _____No _____Suspendido _____No _____No Hora _________
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Figura 1. Algoritmo para la valoracin inicial en el departamento de urgencias al paciente con dolor torcico. Pacientes de alto riesgo
Dolor torcico Evidencia de compromiso hemodinmico, sntomas disautonoma, cianosis o sugestivo de isquemia
Valoracin inmediata (<10 min) Signos vitales con presin arterial Saturacin de oxgeno ECG de doce derivaciones Historia clnica dirigida Niveles de marcadores sricos iniciales
Tratamiento general Oxgeno por cnula Acceso intravenoso Cristaloides IV si hay hipotensin Nitroglicerina IV si hay hipertensin Morfina IV (si el dolor no disminuye con NTG
Determinacin de electrolitos y coagulacin Radiografa de trax porttil (menos de 30 minutos) Valorar ECG inicial de 12 derivaciones y la historia clnica
- Opresin retroesternal fuerte intensidad - Equivalente anginoso - Examen fsico normal, - Cuarto ruido, estertores - Supradesnivel del ST o bloqueo rama izquierda Nuevo. - Cambios del ST y la onda T altamente indicativos de isquemia - ECG puede ser normal
- Dolor pleurtico u opresivo - Cianosis, taquipnea, PaO2 y PCO2 bajos - Segundo ruido fuerte - Radiografa de Trax No congestin pulmonar
- Dolor intenso, migra a la espalda - Diferencia de pulsos en ambos brazos - Soplo artico diastlico nuevo - Radiografa de trax - Ampliacin mediastino
- Dolor pleurtico - Taquipnea, disnea - Ausencia ruidos en un hemitrax - Radiografa de Trax Neumotrax
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de bolsillo. Unidad de dolor torcico. Bogot: Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Servicio de Cardiologa, 2007.
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Figura 2. Algoritmo de estratificacin del paciente segn los hallazgos clnicos y electrocardiogrficos
DOLOR TORCICO
Criterios Clnicos - ECG de 12 derivaciones - F. Riesgo CV
Angina tpica o reciente comienzo Historia de enfermedad coronaria Falla cardiaca de reciente aparicin Depresin del ST > 1 mm Ondas T invertidas en precordiales Angina tpica o atpica con Historia de E. coronaria o 2 factores de riesgo (DM) Depresin del ST < 1 mm Ondas T invertidas > 1 mm Dolor torcico < 20 mm Sntomas atpicos prolongados Sin historia E. Coronaria, ni DM Onda T invertida menor 1 mm o ECG normal Pacientes sin factores Sospecha obvia de la etiologa del dolor ECG normal
Contraindicacin de Trombolisis
M E D I D A S G E N E R A L E S
Monitoreo y CSV Sat. 02 > 90% Venoclisis: SSN Rx de Trax Laboratorios NVO o Dieta Coronaria Reposo en cama Seguimiento de dolor Condicin del paciente Antecedentes alrgicos Proteccin gstrica Ansioltico Laxante
Angioplastia Primaria
NO
Prueba de Esfuerzo
TROMBOLISIS
+
CORONARIOGRAFA
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de bolsillo. Unidad de dolor torcico. Bogot: Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Servicio de Cardiologa, 2007.
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Embolismo pulmonar
Hiperventilacin
Neumotrax espontneo
Diseccin artica
Pericarditis
Pleuritis
Costocondral
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Enfermedad
Signos y sntomas diferenciales No hay cambios electrocardiogrficos Exantema Parestesia localizada antes del exantema. Transitorias a nivel del pice cardiaco. Dolor en epigastrio Dolor abdominal intenso a la palpacin El infarto inferior puede simular un abdomen agudo. Sensacin de pesadez continua en trax Sin relacin con el ejercicio Electrocardiograma normal. Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad acompaado de sntomas disautonmicos, irradiado a mandbula, cuello, hombros, ambos brazos o espalda Presencia de factores de riesgo coronario Antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica Supradesnivel del ST o infradesnivel del ST o inversin de la onda T Puede tener electrocardiograma normal
Depresin
Isquemia miocrdica
Modificada de Braunwalds Heart Disease: Textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Boston: Elsevier Saunders, 2005.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Electrocardiograma Es necesario para identificar la isquemia miocrdica o la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama o la sobrecarga ventricular derecha en pacientes con embolismo pulmonar. La elevacin localizada del ST indica infarto agudo del miocardio en 80 a 90% de los casos. Sin embargo, solo 30% a 40% de los pacientes con dolor torcico que tienen infarto agudo del miocardio presentan dicha elevacin. El infradesnivel del ST indica isquemia miocrdica, pero slo 50% de los pacientes con ese cambio desarrollan infarto del miocardio. La inversin simtrica de la onda T puede indicar isquemia miocrdica, miocarditis, embolismo pul-
monar o desequilibrio electroltico. Cerca de un tercio de los pacientes admitidos en urgencias por dolor torcico tienen electrocardiograma normal y, de ellos, 5 a 40% desarrollan infarto del miocardio. El pronstico a corto y largo plazo depende del electrocardiograma inicial, el cual sirve, adems, para decidir el tratamiento rpido de acuerdo con las guas. Marcadores cardacos Los marcadores bioqumicos detectan o excluyen necrosis miocrdica. En el infarto agudo del miocardio, usualmente, los niveles de la isoenzima MB de la creatinincinasa se elevan despus de cuatro
309
2. 3.
310
a enfermedad coronaria es la primera causa de muerte y uno de los principales motivos de morbilidad en el mundo occidental. El sndrome coronario agudo es un trmino que se refiere a cualquier cantidad de sntomas clnicos compatibles con isquemia miocrdica aguda. En Colombia, esta entidad ocupa el segundo lugar en mortalidad en hombres y en mujeres, con altas tasas de morbilidad. Las implicaciones econmicas a nivel mundial son tan inmensas que por ello se adelantan numerosas investigaciones para su evaluacin y tratamiento oportunos. Antes de la implementacin de las unidades de cuidado intensivo, la mortalidad intrahospitalaria alcanzaba 30%; luego se redujo a 15%, principalmente por el control de las arritmias. En la poca actual, con las nuevas tcnicas de reperfusin, la tasa de mortalidad est alrededor de 7%. Las presentaciones clnicas del sndrome coronario agudo incluyen:
3. 4. 5. 6.
Angina inestable. Infarto agudo del miocardio. Falla cardiaca. Muerte sbita.
Con el fin de permitir que el mdico pueda tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento basado en la estratificacin de riesgo y objetivos de intervencin, se desarrollaron criterios clnicos. En la prctica existen dos categoras de pacientes: 1. Pacientes con dolor torcico y elevacin del ST persistente (o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin). La elevacin del ST generalmente refleja oclusin coronaria aguda total. El objetivo teraputico es la recanalizacin rpida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinoltico o angioplastia primaria. Pacientes con dolor torcico y anormalidades del electrocardiograma que sugieren isquemia miocrdica aguda. No tienen elevacin persistente de este ST, pero pueden presen-
2.
1. 2.
311
Sndrome coronario agudo Sin elevacin del ST Infarto del miocardio sin elevacin del ST Infarto no Q Con elevacin del ST Infarto del miocardio con elevacin del ST Infarto Q
Angina inestable
Tomada de Antman Em, Anbe Dt, Armstrong Pw et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110:82-293
FISIOPATOLOGA Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin coronaria, que conlleva a una reduccin aguda o subaguda de la suplencia primaria de oxgeno miocrdico, provocada por la ruptura de una placa aterosclertica asociada a trombosis, vasoconstriccin y embolizacin. Placa inestable La ruptura de una placa rica en lpidos con un casquete delgado es la causa habitual de un sndro-
me coronario agudo. La mayora de estas placas no son hemodinmicamente significativas antes de la ruptura. La aterosclerosis no es un proceso de progresin continua, sino una enfermedad con fases alternas de estabilidad e inestabilidad. Los cambios sbitos e impredecibles se relacionan con la ruptura de la placa. Existe un componente inflamatorio en la regin subendotelial, que debilita an ms la placa y la vuelve vulnerable; la velocidad del flujo sanguneo, la turbulencia y la anatoma de los vasos tambin pueden ser factores determinantes. La ruptura de la placa puede resultar de la combinacin de varios de los siguientes mecanismos:
312
313
2.
3.
4.
Los sntomas de los sndromes coronarios agudos son muy variables. Puede encontrarse dolor precordial tpico. En 80% de los pacientes se observa dolor prolongado y en 20% de reciente comienzo o in crescendo. Las presentaciones atpicas son frecuentes en individuos jvenes, menores de 40 aos o mayores de 75 aos, en diabticos y mujeres. Las presentaciones atpicas incluyen dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico pleurtico o disnea en aumento.
Tabla 1. Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con signos y sntomas que sugieren angina inestable
Alta probabilidad Probabilidad intermedia Probabilidad baja
Cualquiera de los siguientes hallaz- Ausencia de alta probabilidad y cual- Ausencia de marcadores de probagos: quiera de los de abajo. bilidad alta o intermedia. Historia antigua de enfermedad co- Dolor torcico o en el brazo izquier- Dolor torcico, probablemente no ronaria, incluyendo infarto. do como sntoma principal. angina.
Contina
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Alta probabilidad
Probabilidad intermedia
Dolor torcico o en el brazo izquier- Edad mayor de 70 aos. do como sntoma principal, semeGnero masculino. jante a angina previa documentaDiabetes mellitus. da. Regurgitacin mitral transitoria, hi- Enfermedad vascular extracardiaca. potensin, diaforesis, edema pulmonar o estertores. Arritmias.
Desviacin del segmento ST nueva Ondas Q antiguas Onda T plana o invertida < 1 mm en o presumiblemente nueva ( 0,05 derivaciones con onda R dominante Segmentos ST u ondas T anormales, mV) o inversin de la onda T ( 0,2 y electrocardiograma normal. que no se documenten como nuemV) con los sntomas. vas. Probablemente no angina en pacientes con dos o ms factores de riesgo coronario.
Modificada de Braunwald E. Unstable angina: Diagnosis and management. Rockville, Md., U.S. Dept. Of Health And Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, 1994; Clinical Practice Guideline No. 10; AHCPR Publication 94-602.
Electrocardiograma Antes de 10 minutos debe obtenerse un electrocardiograma. El de 12 derivaciones es el centro de decisin, por cuanto la evidencia da soporte a que la elevacin del segmento ST identifica a quienes se beneficiarn de una reperfusin temprana. En pacientes con dolor torcico la elevacin del ST tiene especificidad de 91% y sensibilidad de 46% para el diagnstico de infarto agudo del miocardio. Se pueden observar cambios durante la evolucin de la isquemia y realizar comparaciones con electrocardiogramas previos; adems, es de gran utilidad en pacientes con patologa cardiaca coexistente tal como hipertrofia ventricular izquierda. Los cambios en el ST y la onda T son los indicadores electrocardiogrficos ms confiables de enfermedad coronaria inestable. Un electrocardiograma normal en un paciente con sntomas sugestivos no descarta un sndrome coronario agudo. Marcadores bioqumicos de dao miocrdico (tabla 2) Se deben solicitar marcadores sricos tan rpido como sea posible, pero no se debe esperar a recibir los resultados para iniciar el tratamiento de reperfusin. Las troponinas cardacas T o I son los marcadores preferidos de necrosis miocrdica, ya que son ms especficos y exactos que las enzimas cardiacas tradicionales como la creatinfosfoquinasa (CPK) o su isoenzima MB. Debe recordarse que las troponinas elevadas significan dao miocrdico, pero no son necesariamente secundarias a enfermedad coronaria aterosclertica y pueden encontrarse elevadas en entidades como falla cardiaca severa, hipertensin arterial no controlada, hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo, shock sptico, miocarditis, despus de cardioversin y en tromboembolismo pulmonar. A menos que la prueba inicial de troponina sea positiva, debe tomarse una muestra ocho horas despus del ltimo episodio de dolor torcico o isquemia miocrdica. Tiene alta sensibilidad para detectar infarto del miocardio, pero sus niveles pueden ser normales en otras presentaciones del sndrome coronario agudo.
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CKMB
Mioglobina
1. Alta sensibilidad. 2. til en la deteccin temprana de IMA. 3. Deteccin de reperfusin. 4. Su mayor utilidad es descartar IMA.
No debe usarse como marcador diagnstico nico por ausencia de especificidad cardaca.
Modificada de Fesmire FM, Decker WW, Diercks DB et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2006; 48:270-301.
Los marcadores bioqumicos deben interpretarse sobre bases clnicas y electrocardiogrficas para diferenciar su elevacin por causas diferentes a la enfermedad aterosclertica coronaria. La troponina empieza a elevarse en la sangre perifrica entre tres a cuatro horas y permanece
elevada hasta por dos semanas; tiene implicaciones pronsticas y sirve de gua para las decisiones teraputicas. La creatinfosfoquinasa (CPK) y su isoenzima MB tienen varias limitaciones que reducen su especificidad para necrosis miocrdica pues se elevan con el dao musculoesqueltico. El uso del nivel absoluto de CK-MB2 mayor de 1 U/L
316
317
Uso de cido acetilsaliclico en los ltimos siete das Sntomas de angina severos y recientes Marcadores cardacos sricos elevados Desviacin del ST mayor o igual a 0,5 mm
1 1 1 1 Dos o ms episodios de angina en las ltimas 24 horas CPK-MB o troponina elevada Depresin del ST mayor o igual a 0,5 mm. Elevacin del ST mayor o igual a 0,5 mm. por menos de 20 minutos Es vlido aun si no se conoce
Modificada de BraunwaldS Heart Disease: Textbook Of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. Boston. Elsevier Saunders, 2005.
Estado de riesgo
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Buscar indicadores de alto riesgo del AHA/ACC Historia Intervencin percutnea (stent o angioplastia) en los ltimos seis meses Revascularizacin quirrgica previa Examen fsico Angina o isquemia recurrente con sntomas de falla cardaca, galope por tercer ruido, edema pulmonar, aumento de estertores o insuficiencia mitral nueva o que empeore Evaluacin Hallazgos de alto riesgo en pruebas no invasivas Funcin ventricular izquierda deprimida (FE < 40%) Curso Inestabilidad hemodinmica Taquicardia ventricular recurrente, sostenida o no sostenida El paciente se clasifica como riesgo alto o intermedio, por presentar uno o ms de los siguientes criterios: 1. Desviacin del ST? 2. Puntaje de TIMI 3 4? 3. Marcadores cardacos elevados? 4. Puntaje de TIMI mayor o igual a 5? 5. Edad mayor a 75 aos? 6. Indicador de AHA/ACC presente? S Riesgo alto o intermedio NO Riesgo bajo
Tomado de Andrews S, Jaramillo M. Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Servicio de Cardiologa, 2007.
319
2.
3.
4.
Cuidado hospitalario El tratamiento mdico incluye reposo en cama, oxgeno, monitoreo continuo, analgsicos, opiceos para el alivio del dolor y medicamentos antiisqumicos y antitrombticos. Estos medicamentos deben suministrarse tan pronto como el paciente sea admitido y deben continuarse suministrando en aquellos con angina inestable o infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST probable o confirmado. Las categoras de tratamiento se pueden dividir en cinco clases: agentes antiisqumicos, agentes antiplaquetarios y antitrombina, fibrinolticos y revascularizacin miocrdica. Agentes antiisqumicos Estas medidas reducen el consumo de oxgeno del miocardio (disminuyendo la frecuencia cardia-
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Trombolisis: no se recomienda en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin o infarto posterior.
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Sospecha clnica de sndrome coronario agudo por el examen fsico, el electrocardiograma y las muestras de sangre Elevacin no persistente del ST o infradesnivel del ST
Tromblisis o angioplastia
Troponina elevada Isquemia recurrente Inestabilidad hemodinmica Arritmia severa Angina inestable posinfarto del miocardio Troponina normal en la admisin y seis horas ms tarde
Tomada de Andrews S, Jaramillo M. Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Servicio de Cardiologa, 2007.
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA La revascularizacin miocrdica se refiere a la intervencin coronaria percutnea o a la ciruga de revascularizacin miocrdica, que permite la restauracin de la perfusin. Depende de la apertura fsica del flujo a travs del vaso, del dao de la microvasculatura y del dao mismo o la extensin del infarto. Los pacientes con anatoma coronaria de alto riesgo probablemente se beneficiarn de la revascularizacin, tanto en sntomas como en supervivencia a largo plazo. La mayora de los procedimientos percutneos actuales involucran dilatacin con baln seguida por colocacin de stent, lo cual reduce la probabilidad de cierre agudo del vaso y reestenosis tarda.
Un avance importante en la revascularizacin percutnea ha sido la introduccin de los inhibidores de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa. Egreso hospitalario y cuidado ambulatorio despus del egreso La fase aguda de la angina inestable y/o el infarto agudo del miocardio dura aproximadamente dos meses. El riesgo de progresin a infarto del miocardio o el desarrollo de infarto recurrente o muerte es mayor en este perodo; luego los pacientes tienen un curso clnico similar al de aquellos con angina estable crnica. Instrucciones al dar de alta Si el paciente tuvo un sndrome coronario agudo, debe asistir a rehabilitacin cardiaca. Las instruc-
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Anderson JL, Adams C, Antman EM, et al. ACC/ AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST/elevation myocardial infarction. Circulation 2007; 116:148-304. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004; 110:82-293. Aroney C, Aylward P, Kelly AM, et al. Guidelines for the management of acute coronary syndromes 2006. National Heart Foundation of Australia. MJA 2006; 184:1-32. Braunwald E. Unstable angina: diagnosis and management. Rockville, Md. U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, National Heart, Lung, and Blood
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INTRODUCCIN
l sndrome coronario agudo es manifestacin de la enfermedad isqumica cardaca, que representa un amplio espectro clnico dentro del cual se encuentra el infarto agudo del miocardio con elevacin del ST.
El electrocardiograma (ECG) es la herramienta diagnstica ms prctica para la evaluacin inicial de los pacientes con dolor torcico, as como tambin sirve para la temprana estratificacin del riesgo, triage, y como gua para definir una conducta teraputica. Es muy fcil de usar y de gran ayuda, ya que se puede realizar desde el mbito prehospitalario para identificar rpidamente los posibles candidatos de beneficiarse de terapia tromboltica, para que sean trasladados a un nivel de atencin adecuado. El ECG puede mostrar cambios en el segmento ST y la onda T por isquemia o cambios en el QRS por necrosis miocrdica. Un infarto en evolucin se traduce en elevacin del segmento ST desde el punto J, mayor de 2 mm de V1 a V3, o mayor de 1 mm en otras derivaciones, que sean 2 o ms contiguas que miren la misma cara. Un infarto clnicamente establecido se puede definir como cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3, u onda Q mayor de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V6.
Se caracteriza por la muerte de miocitos cardiacos, como resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de sangre oxigenada a determinada rea del msculo cardiaco. El infarto agudo del miocardio es la mayor causa de muerte y discapacidad a nivel mundial. La aterosclerosis coronaria es una enfermedad crnica que tiene periodos de estabilidad e inestabilidad. Durante las etapas inestables con activacin de la inflamacin en las paredes vasculares, el paciente puede desarrollar un infarto que, en algunos casos, puede pasar como un evento inadvertido y, en otros, como un deterioro catastrfico. El infarto agudo del miocardio se define segn sus manifestaciones clnicas, patolgicas, electrocardiogrficas, bioqumicas e imaginolgicas, segn lo descrito por el American College of Cardiology.
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CK-MB
1. Muy baja especificidad en caso Mioglobina 1. Alta sensibilidad 2. til en la deteccin temprana de de lesin o enfermedad musculoesqueltica concomitante infarto agudo del miocardio 3. Deteccin de reperfusin 4. Su mayor utilidad es descartar infarto agudo del miocardio
No debe ser usada como marcador diagnstico nico por ausencia de especificidad cardaca.
Tomada de Fesmire FM Decker ww Dierks Db et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and managemeyt of adulk patients with non ST segment elevation acute coronary syndromes. Ann Emerg Med. 2006; 48:270-301.
Recomendaciones de cuidados de urgencia y estratificacin de riesgo La estratificacin, til para detectar pacientes de alto riesgo que se benefician con terapias ms efectivas, consta de:
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Historia clnica, examen fsico y ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos del ingreso a urgencias. Acceso intravenoso, oxgeno y monitoreo continuo de ECG para deteccin temprana de arritmias fatales.
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Medicamentos de uso rutinario en fases tempranas cido acetilsaliclico. Varios estudios demuestran la eficacia del cido acetilsaliclico (ASA o aspirina) para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, con disminucin del 23% en la mortalidad a 35 das. Cuando se combina con estreptocinasa, la reduccin de la mortalidad es de 42%. La aspirina reduce la reoclusin coronaria y los eventos isqumicos recurrentes despus de la terapia tromboltica con estreptocinasa o alteplasa. Contraindicaciones: no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad, lcera pptica sangrante, discrasia sangunea o enfermedad heptica grave. La dosis oral recomendada es de 160 a 325 mg cada da, dados tan pronto como sea posible. La administracin de clopidrogel se puede iniciar por va oral, con una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg al da, que, asociada al uso de aspirina, ayuda a disminuir la mortalidad. Est indicada en pacientes que van a ser reperfundidos
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En pacientes con infarto agudo del miocardio y elevacin persistente del ST o bloqueo reciente de rama izquierda, debe practicarse reperfusin temprana, farmacolgica (tromblisis) o mecnica, a menos que existan contraindicaciones claras para ello. Tratamiento fibrinoltico (tromblisis) El beneficio con el tratamiento fibrinoltico es indiscutible, si se da en las primeras 12 horas a partir del inicio de los sntomas. Cuando se combina con aspirina, el beneficio adicional es enorme; se previenen, aproximadamente, 50 muertes por cada 1.000 pacientes. La mayor disminucin de la mortalidad se obtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas (44% vs. 20%), lo cual justifica, inclusive, el uso de tromblisis prehospitalaria. Riesgos de la fibrinlisis. Esta terapia se asocia con un pequeo, pero significativo exceso de 3,9 accidentes cerebrovasculares (ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados, aproximadamente, riesgo que es ms notable el primer da del tratamiento. Comparacin de agentes fibrinolticos. Comparada la administracin de tromboplastina, acelerada con la de estreptocinasa ms heparina intravenosa, result en 10 muertes menos por cada 1.000 pacientes tratados. Con esta ltima combinacin, el riesgo de sangrado es mayor que con la sola estreptocinasa. Indicaciones. A menos que haya contraindicaciones, los pacientes con infarto agudo del miocardio deben recibir aspirina y tratamiento tromboltico con el mnimo retraso. A los pacientes con historia clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de evolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o bloqueo reciente de rama izquierda, pero sin dolor en el momento de la valoracin, se les debe practicar fibrinlisis, sobre todo si no hay disponibilidad de reperfusin mecnica (coronariografa
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Contraindicaciones absolutas ACV hemorrgico previo o de origen no conocido, en cualquier momento ACV trombtico en los ltimos seis meses Alteracin del sistema nervioso central o neoplasias Trauma o ciruga craneana reciente (ltimas tres semanas) Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes Trastorno de la coagulacin conocido Diseccin artica (aneurisma disecante) Contraindicaciones relativas ACV isqumico transitorio en los 6 meses previos Tratamiento con anticoagulantes orales Embarazo o un mes posparto Punciones en sitios no compresibles Reanimacin traumtica Hipertensin refractaria (mayor de 180 mm Hg) Enfermedad heptica avanzada Endocarditis infecciosa lcera pptica activa
Tabla tomada de Hazinski M, Cummins RO, Field JM. Manual de Atencin Cardiovascular de Urgencia para el Equipo de Salud. 2a edicin. USA. American Heart Association. 2005.
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Actilyse (t-PA)
Reteplase (r-PA)
Tenecteplase (TNK-t-PA)
Nueva administracin de tratamiento fibrinoltico. Si hay evidencia de nueva oclusin o nuevo infarto, est indicado repetir la tromblisis si an no existe disponibilidad de reperfusin mecnica. La estreptocinasa y la anistreplase no deben administrarse nuevamente debido a que se crean anticuerpos que permanecen por 10 aos, a niveles que interfieren con su mecanismo de accin; por lo tanto, se tiene que repetir la tromblisis con t-PA o una de sus variantes, teniendo en cuenta que pueden producir complicaciones hemorrgicas. Adyuvantes de la fibrinlisis. La heparina intravenosa ha sido extensamente usada durante y despus de la tromblisis, especialmente agregada a la t-PA; al parecer, se obtiene mayor permeabilidad de la arteria cuando el paciente recibe ambos medicamentos, los cuales pueden suspenderse despus de 24 a 48 horas. La combinacin con estreptocinasa no ha mostrado mejores resultados. El PTT debe mantenerse en niveles menores de 70 segundos. El uso de heparinas de bajo peso molecular (dal-
teparina y enoxaparina) y de fibrinolticos produce menor tasa de nueva oclusin y nuevo infarto, pero tambin ha mostrado aumento del sangrado intracraneano (al menos en mayores de 75 aos). Intervenciones coronarias percutneas Las intervenciones percutneas durante las primeras horas del infarto pueden ser divididas en: intervencin percutnea primaria, intervencin percutnea primaria combinada con reperfusin farmacolgica y, cuando esta ltima ha fallado, angioplastia de rescate. a. Intervencin percutnea primaria. Se realiza angioplastia o colocacin de prtesis endovascular (stent) sin tratamiento fibrinoltico previo o concomitante y es la opcin preferida siempre que pueda llevarse a cabo en los primeros 90 minutos. Requiere equipo humano experimentado, que incluye no solo un cardilogo intervencionista, sino tambin personal de apoyo entrenado.
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Shock cardiognico
Adaptada de Manual de Bolsillo. Unidad de Dolor Torcico. Hospital Universitario. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2006.
Deben tomarse las medidas siguientes: Falla cardaca leve o moderadamente grave. Monitorear la saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso y colocar oxgeno para mantener la SaO2 por encima de 90%. Los casos ms leves responden a furosemida, 20 a 40 mg, por va intravenosa lenta, repetida
cada 4 horas si es necesario. Si no hay respuesta, se puede agregar nitroglicerina intravenosa, titulada cuidadosamente para evitar la hipotensin. La terapia con IECA debe iniciarse dentro de las 48 horas, siempre que no haya hipotensin, hipovolemia o falla renal significativa.
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Taquicardia ventricular. Las salvas de taquicardia ventricular no sostenida son bien toleradas y no siempre necesitan tratamiento. Episodios ms prolongados pueden causar hipotensin y falla cardaca, y degenerar en fibrilacin ventricular. Los -bloqueadores son el tratamiento de primera lnea. Si el riesgo de fibrilacin ventricular recurrente es alto o hay taquicardia ventricular sostenida, debe administrarse amiodarona (5 mg/kg en la primera hora, seguida por infusin de 900 a 1.200 mg en 24 horas). La cardiodesfibrilacin elctrica est indicada en casos de taquicardia ventricular polimrfica inestable; se inicia con 360 J si se est utilizando un cardiodesfibrilador monofsico y con 200 J si se tiene uno bifsico, segn nuevos lineamientos de la American Heart Association. Arritmias supraventriculares La fibrilacin auricular, que ocurre en el 15 a 20% de los infartos agudos del miocardio, est usualmente asociada a dao ventricular izquierdo serio. Suele ser autolimitada. Los episodios pueden durar de minutos a horas y, generalmente, es recurrente. En la mayora de los casos, la frecuencia ventricular no es rpida, la arritmia es bien tolerada y no requiere tratamiento. Si la frecuencia es muy rpida, puede desencadenar falla cardaca y requerir tratamiento urgente. Los -bloqueadores y la digoxina son tiles para disminuir la frecuencia ventricular, pero la amiodarona es ms efectiva
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10. Van De Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of the acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24:28-66.
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Valoracin inmediata (Menos 10 min) Valoracin de signos vitales Medir saturacin de oxgeno Colocar acceso intravenoso Obtener un ECG 12 derivaciones (Revisado por MD) Hacer historia clnica y exmen fsico corto interrogatorio dirigido a Cl de fibrinlisis Evaluacin de electrolitos y coagulacin
Tratamiento general inmediato Oxgeno a 4 litros por minuto Aspirina 160 a 325 mg Nitroglicerina SL o IV Morfina IV (si el dolor no mejora con nitratos)
Valoracin de ECG inicial Elevacin del S nuevo o presumiblemente nuevo sospechoso de lesin IAM Elevacin ST Iniciar tratamiento adjunto Bloqueadores IV Heparina IV Nitroglicerina IV IECAS Tiempo inicio sntomas Depresin del ST o inversin dinmica del ST Angina inestable/IMA sin elevacin ST ECG no diagnstico Angina inestable riesgo intermedio o bajo Reune criterios de angina inestable o angina nuevo inicio o troponina positiva?
Iniciar tratamiento adjunto Heparina (NF, BPM) Nitroglicerina IV Aspirina 160 a 325 mg bloqueadores IV Inhibidores Glicoproteina IIb/IIIa
Admitir a Unidad Dolor Torcico (UDI) O cama monitoreada: Marcadores cardiacos seriado ECG seriado Monitoreo continuo de ST. Considerar estudio con ECG
Estrategia reperfusin - Angiografa - Intervencin Percutnea (IP) (Angioplastia y/o stent) - Ciruga Cardiovascular
Si hay signos de shock Cardiognico o CI llevar Librinlisis. IPC es de eleccin si est disponible, Angioplastia, fibrinlisis
Paciente alto riesgo Sntomas persistentes Isquemia recurrente Funcin ventricular izquierda deprimida Cambios
Estable clinicamente
No isquemia salida Admitir a UCI Continuar tratamiento adyuvante Marcador cardiaco seriado ECG seriado Considerar ECG
Terapia Fibrinoltica Actylise, o estreptoquinasa, o APSAC, o Releplase, o Tenecteplase Meta < 30 minutos desde la puerta a la aguja
Seleccin de IPC primaria Hacerse en 90 30 minutos Operadores experimentados Centro alto-volmen Capacidad de ciruga
Tomado de Unidad de Dolor Torcico. Manual de bolsillo. Hospital Universitario. Fundacin. Fundacin Santa Fe de Bogot, 2006.
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ARRITMIAS
lex Rivera Toquita, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mario Bernal, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
tricular, especialmente si tiene antecedente de infarto agudo del miocardio. Por otra parte, si el ritmo es irregular, el paciente puede presentar una fibrilacin auricular. En un paciente mayor con presncope y con bradicardia, se debe sospechar un bloqueo auriculoventricular o una anomala del ndulo sinusal. Es de fundamental importancia indagar sobre los antecedentes cardiovasculares previos, como infarto o historia de enfermedad coronaria, tratamientos, morbilidad asociada, historia familiar de muerte sbita, diagnsticos de soplos, arritmias o sncope previos. La zona de procedencia del paciente y el antecedente de transfusiones son preguntas frecuentemente olvidadas que adquieren gran importancia en nuestro medio, teniendo en cuenta la alta incidencia de enfermedad de Chagas. Se debe indagar sobre las circunstancias que pueden desencadenar la arritmia, como un acontecimiento preocupante, ingestin de bebidas que contengan cafena, tabaquismo, ejercicio, ingestin excesiva de alcohol, consumo de psicofrmacos como cocana, ingestin de frmacos que
a evaluacin inicial de un paciente con arritmia cardaca comienza por una anamnesis minuciosa en la que se pregunta acerca de la presencia de palpitaciones, sncope, mareos (presncope), disnea, dolor torcico, sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo del miocardio. Hay que establecer si las palpitaciones son regulares o irregulares, si son muy rpidas, cmo comienzan y cmo terminan. La causa ms frecuente de palpitaciones son las extrasstoles auriculares (supraventriculares) o ventriculares, que el paciente percibe como si su corazn se saltara un latido o que se detuviera por un momento. Si la taquicardia es regular, con una frecuencia aproximada de 200 latidos por minuto y empieza y concluye bruscamente, es probable que el paciente sufra una taquicardia supraventricular por reentrada del ndulo auriculoventricular; generalmente, se presenta en una persona joven. En un paciente mayor, la presencia de un ritmo rpido y regular puede tratarse de una taquicardia ven-
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Taquiarritmias
Pueden ser clasificadas de acuerdo con la apariencia del complejo QRS: 1. Complejo QRS angosto (QRS <0,12 seg) taquicardia supraventricular a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Taquicardia sinusal. Fibrilacin auricular. Aleteo auricular. Taquicardia por reentrada del ndulo auriculoventricular. Taquicardia por va accesoria. Taquicardia auricular (ectpica y reentrada). Taquicardia auricular multifocal. Taquicardia de la unin. Complejo QRS ancho (QRS>0,12 s). Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular con aberracin. Taquicardias preexcitadas.
La evaluacin y el tratamiento inicial de las taquiarritmias se describen en la figura 1. Durante la valoracin del paciente se debe mantener la va area y la respiracin, administrar oxgeno, ordenar un electrocardiograma (ECG) para identificar el ritmo, monitoreo electrocardiogrfico continuo, y monitores de la presin sangunea y de la saturacin de oxgeno. Se debe establecer una va intravenosa, e identificar y tratar causas reversibles de taquicardia. Si los signos y sntomas persisten a pesar del aporte de oxgeno suplementario y el soporte de la va area y la respiracin, el mdico debe identificar si el paciente est inestable y si los signos de compromiso cardiovascular estn relacionados con la taquicardia. En caso de que el paciente se encuentre inestable (por ejemplo, alteracin del estado de conciencia, dolor torcico, hipotensin arterial u otros signos de shock), se debe administrar cardioversin sincrnica inmediata. Los signos y sntomas serios
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Manejo. El manejo de eleccin para la taquicardia supraventricular por reentrada estable son las maniobras vagales y la adenosina. Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo) pueden terminar alrededor del 20% a 25% de las taquicardias supraventriculares por reentrada. Para el resto, se requiere la administracin de adenosina, iniciando con un bolo rpido de 6 mg IV que se debe administrar rpidamente en 1 a 3 segundos por va IV, seguida de un bolo de 20 ml de solucin salina normal y elevacin del brazo.
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Pacientes con funcin cardaca normal. En pacientes con fibrilacin o aleteo auriculares de ms de 48 horas de evolucin, es necesario evitar la cardioversin por el riesgo aumentado de complicaciones emblicas.
En este caso, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular; los medicamentos indicados son los calcioantagonistas (en especial el diltiazem) o los -bloqueadores. Se debe practicar ecocardiograma transesofgico para descartar presencia de trombos en la aurcula. Si el examen no demuestra trombo intracavitario, puede practicarse cardioversin inmediata. Si el examen demuestra trombos, la cardioversin se pospone por tres semanas, tiempo en el cual el paciente debe recibir terapia anticoagulante apropiada. Despus de convertir a ritmo sinusal, el anticoagulante se mantiene por cuatro semanas ms. Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas de evolucin, puede practicarse cardioversin farmacolgica o elctrica. Los frmacos utilizados para cardioversin farmacolgica son amiodarona, ibutilide, flecainida o propafenona. Estos antiarrtmicos se usan en forma aislada; no conviene utilizarlos en combinacin debido a la potenciacin de sus propiedades proarrtmicas.
Amiodarona. El esquema convencional es bolo inicial de 150 mg IV, disuelto en 100 ml de dextrosa en agua destilada (DAD) 5% para pasar en 10 minutos. Luego, se prepara una mezcla de 900 mg en 500 ml de DAD 5%, de los cuales se pasan 200 ml en las siguientes 6 horas (equivalente a 60 mg/hora de amiodarona) y en las 18 horas restantes se administran los otros 300 ml (equivalente a 30 mg/ hora de amiodarona).
Existe otro esquema ms simplificado que consiste en administrar un bolo inicial de 5 mg/kg, intravenoso, disuelto en 250 ml de DAD 5% en 20-120 minutos, y continuar 10 mg/kg en una infusin intravenosa continua disuelta en DAD 5%.
Ibutilide. Si el paciente pesa 60 kg o ms, se administra 1 mg (10 ml) IV (diluido o sin diluir) en 10 minutos; se puede administrar una segunda dosis al mismo ritmo, 10 minutos ms tarde. Si el paciente pesa menos de 60 kg, se da una dosis de 0,01 mg/kg IV. Flecainida. Dosis de 2 mg/kg de peso, a una velocidad de 10 mg por minuto (se debe infundir lentamente). Digoxina. Aplicacin rpida de 0,5 a 1 mg intravenosa y, luego, 0,25 mg cada 2 a 4 horas, para un total en 24 horas de 1,5 mg. Para la -metil-digoxina se utilizan las dosis equivalentes.
Pacientes con compromiso de la funcin cardaca (fraccin de eyeccin menor de 40% o signos de insuficiencia cardaca congestiva). Para controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin o aleteo auriculares de ms de 48 horas de evolucin, se utiliza digoxina o amiodarona. Cuando la arritmia ha durado menos de 48 horas, se puede intentar
Esmolol. Bolo de 500 g/kg por minuto durante 1 minuto y, luego, 50 g/kg por minuto durante 4 minutos. La dosis de mantenimiento se titula con dosis entre 50 y 200 g/kg por minuto en infusin IV continua.
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Taquicardia auricular multifocal. Se asocia con enfermedades pulmonares crnicas, hipopotasiemia, medicamentos adrenrgicos y con la administracin de teofilina. En el ECG, se identifican ondas P de diferentes morfologas con intervalo PR variable. Para el diagnstico, es necesario que aparezcan ondas P de tres o ms morfologas en forma consecutiva, a una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto. El tratamiento depende del compromiso de la funcin ventricular (figura 5).
2. Taquicardia de complejo ancho Las taquicardias de complejo ancho son definidas como aquellas que presentan QRS de duracin mayor de 0,12 segundos. Pueden tener origen ventricular o supraventricular. Las taquicardias de complejo ancho se pueden clasificar como: 1. Origen ventricular: * Regular: - Taquicardia ventricular monomrfica. - Taquicardia ventricular fascicular. - Taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrculo derecho. * Irregular: - Taquicardia ventricular por torsades de pointes. - Taquicardia ventricular polimrfica. 2. Origen supraventricular: * Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante (bloqueo de rama). * Taquicardia supraventricular con preexcitacin (asociada con o mediada por una va accesoria). La taquicardia de complejo ancho ms comn es la taquicardia ventricular y la causa ms frecuente
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Terapia para taquicardia de complejo ancho regular. Si se considera que la taquicardia de complejo ancho regular corresponde a una taquicardia supraventricular, la adenosina est recomendada. La dosis recomendada es igual a la descrita anteriormente para el manejo de la taquicardia supraventricular.
La cardioversin sincrnica es apropiada para el tratamiento de taquicardia de complejo ancho regular, particularmente si el paciente est inestable. Si el ritmo es identificado como una taquicardia ventricular en un paciente estable, los medicamentos antiarrtmicos IV pueden ser efectivos. En este caso, se recomienda utilizar amiodarona en una dosis de 150 mg intravenosa en 10 minutos; se repite si es necesario, hasta una dosis mxima de 2,2 g intravenosa en 24 horas. La amiodarona es ms efectiva que la lidocana en el tratamiento de la taquicardia ventricular resistente a las descargas. La dosis inicial de la lidocana va en un rango de 0,5 a 0,75 mg/kg y puede usarse hasta 1 a 1,5 mg/ kg. Se puede repetir 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, hasta una dosis mxima total de 3 mg/ kg. La infusin de mantenimiento intravenoso es de 1 a 4 mg/minuto (30 a 50 g/kg/minuto). Los medicamentos alternativos para el tratamiento de taquicardia de complejo ancho son la procainamida y el sotalol. Para fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular recurrente, la procainamida se administra en una infusin intravenosa de 20 mg/minuto (dosis total mxima, 17 mg/kg); en situaciones de emergencia, se pueden adminis-
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Taquicardia ventricular polimorfa (irregular). La taquicardia ventricular polimorfa (irregular) requiere tratamiento inmediato, debido a que es muy probable que empeore y progrese hasta un paro cardaco.
El tratamiento farmacolgico de la taquicardia ventricular polimorfa recurrente est determinado por la presencia o ausencia de prolongacin del intervalo QT durante el ritmo sinusal. Si est prolongado (por ejemplo, torsades de pointes), el primer paso es suspender los medicamentos que prolonguen el QT; se deben corregir los trastornos electrolticos y otras causas precipitantes agudas como sobredosis de medicamentos o envenenamiento. El magnesio se usa para tratar torsades de pointes (taquicardia ventricular polimorfa asociada con intervalo QT prolongado); en este caso, se administra sulfato de magnesio a una dosis de 1 a 2 g intravenosos diluidos en 5 a 60 minutos. En pacientes estables es preferible usar infusiones a velocidades lentas, mientras que en pacientes inestables se usan infusiones ms rpidas. Un estudio de serie de casos mostr que el isoproterenol o el marcapasos ventricular pueden ser efectivos en terminar torsades de pointes asociadas con bradicardia y prolongacin del QT inducido por medicamentos. Parece que el magnesio no es efectivo en el manejo de taquicardia ventricular polimorfa en pacientes con intervalo QT normal, pero la amiodarona s puede ser efectiva. Si el paciente est o se torna inestable, se debe administrar una descarga elctrica asincrnica de alta energa (dosis de desfibrilacin). Aunque la cardioversin sincrnica se prefiere siempre para un ritmo ventricular organizado, las mltiples morfologas del QRS y el ritmo irregular de la taquicardia ventricular polimorfa hacen que sea muy dif-
Diagnstico diferencial de las taquicardias de complejo ancho. Cuando existe conduccin aberrante o preexcitacin ventricular, cualquier taquicardia supraventricular puede manifestarse como una taquicardia de complejo QRS ancho, similar a una taquicardia ventricular. El diagnstico diferencial de estas taquicardias se resume a continuacin.
A favor de taquicardia supraventricular: Intervalos irregulares. Patrn clsico de bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) o de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Complejos QRS<140 ms (BRDHH) o <160 ms (BRIHH). Historia de taquicardia supraventricular o preexcitacin. Complejos QRS sin cambios comparados con los ECG en ritmo sinusal. Con BRDHH en V1: patrn trifsico rsr`o rsR`. En V6 qRs (R>S)
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4.
BRADIARRITMIAS Evaluacin La bradicardia es definida como una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca lenta puede ser fisiolgicamente normal para algunos pacientes, mientras que para otros es patolgica. En esta gua se describe la bradicardia que es clnicamente significativa (figura 7). El tratamiento inicial de cualquier paciente con bradicardia es mantener la va area y la respiracin. Se debe proveer oxgeno suplementario, monitorear al paciente, evaluar la presin sangunea y la saturacin de oxgeno, y obtener un acceso venoso. Se debe tomar un ECG de 12 derivaciones para identificar mejor el ritmo cardaco. Mientras se inicia el tratamiento, se debe evaluar el estado clnico del paciente e identificar las causas potenciales reversibles. El mdico debe identificar signos y sntomas de hipoperfusin y determinar si estos signos son causados por la bradicardia. Los pacientes con bradicardia asintomtica o con sntomas leves no requieren tratamiento; sin embargo, deben ser examinados para detectar signos de deterioro clnico. Los pacientes con sntomas relacionados con la bradicardia, tales como hipotensin arterial, alteracin aguda del estado mental, dolor torcico, falla cardaca congestiva, convulsiones, sncope u otros signos de shock, deben recibir tratamiento inmediatamente.
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Causas
Infarto agudo del miocardio de la pared inferior. Algunas bradiarritmias pueden ser transitorias. Frmacos como clonidina, a-metildopa, -bloqueadores, algunos calcioantagonistas, propafenona, amiodarona, disopiramida, digital, cimetidina y sales de litio. Patologas como fiebre reumtica, cardiopata isqumica, miocarditis, enfermedad de Adisson, anomala de Ebstein, comunicacin interauricular, intoxicacin digitlica, hipoxemia, hipopotasiemia, hipertensin endocraneana, hipotiroidismo, hipotermia e ictericia obstructiva. Puede ser congnita. Respuesta fisiolgica al ejercicio. Estimulacin del vago, como maniobra de Valsalva, presin sobre el seno carotideo, vmito o inmersin facial en agua fra. Clasificacin segn la localizacin del trastorno, en la conduccin o generacin del impulso elctrico 1. Trastornos en la generacin del impulso a. Enfermedad o disfuncin del ndulo sinusal. i. Bradicardia sinusal. ii. Paro sinusal. iii. Sndrome de bradicardia-taquicardia. 2. Trastornos en la conduccin sinoauricular. a. Bloqueos sinoauriculares. i. Primer grado.
3.
Trastornos en la conduccin auriculoventricular. a. Bloqueos auriculoventriculares. i. Primer grado. ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach), Mobitz 2, bloqueo auriculoventricular 2:1 3:1. iii. Bloqueo auriculoventricular de alto grado. iv. Tercer grado o completo.
4.
Trastornos en la conduccin intraventricular. a. Bloqueo de rama derecha. b. Bloqueo de rama izquierda. c. Bloqueos fasciculares.
5.
Trastornos combinados.
Bradicardia sinusal. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto; la onda P es de morfologa y duracin normales, asociada con complejo QRS de caractersticas normales. El PR es constante y de duracin normal. Puede presentarse como respuesta fisiolgica al ejercicio. Si el paciente est asintomtico no requiere tratamiento; se debe identificar y tratar la causa desencadenante. Si el paciente est sintomtico o con escapes supraventriculares o ventriculares se recomienda administrar atropina o isoproterenol. Si no hay respuesta farmacolgica se debe utilizar un marcapaso transitorio o definitivo, segn la etiologa. Bloqueo auriculoventricular. El ndulo auriculoventricular es la parte del sistema de conduccin cardaca que permite la transmisin de los impulsos elctricos del ndulo sinusal a travs de fascculos intraauriculares. El ndulo auriculoventricular se compone de tres partes: aurculo-nodal, nodal e His-nodal. Se ha demostrado que la parte nodal es responsable del retardo fisiolgico que sufre el impulso a este nivel, lo que reduce en forma protectora un eventual exceso patolgico de estmulos de aurcula a ventrculo.
ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach) y Mobitz 2. iii. Tercer grado. b. Ritmos de escape.
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Bloqueo auriculoventricular de primer grado: intervalo constante, PR superior a 0,20 segundos. La morfologa de la onda P es normal y est siempre precedida por un complejo QRS estrecho, debido a que cada impulso del ndulo sinusal es conducido a los ventrculos. Los intervalos R-R y P-P son iguales. En el infarto agudo del miocardio de pared inferior suele ser transitorio, pero requiere observacin por la posibilidad de progresar a bloqueos ms avanzados. Para el manejo, se tienen las mismas consideraciones que para la bradicardia sinusal. Es recomendable vigilar la posible progresin a bloqueos ms avanzados.
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado. Presenta dos modalidades, en las cuales el impulso del ndulo sinusal es trasmitido a los ventrculos por dos vas diferentes. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I (fenmeno de WenckebachLucciani). Se registra un patrn de bloqueo en el ndulo auriculoventricular o por encima de l. La onda P es de morfologa normal y se identifica en el ECG una prolongacin progresiva del intervalo PR, reconocindose en el primer complejo de la serie un intervalo de duracin normal, que se prolonga en forma gradual hasta que una onda P no conduce o no va seguida de QRS. Los intervalos R-R son variables. La frecuencia de intervalos P-P que conducen, tambin varan de 2:1 en adelante. Posteriormente, el ciclo vuelve a iniciarse. Un episodio de Mobitz tipo I, consiste, por lo general, en un conjunto de 3 a 5 latidos, con una relacin de falla de conduccin 4:3, 3:2. Se puede presentar en 1% a 2% de los adultos sanos durante el sueo. Cuando se
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II. La etiologa, en la mayora de los casos, es por oclusin de las ramas proximales de la arteria coronaria derecha. Las ondas P son de morfologa normal, el intervalo PR es constante y seguido de complejos QRS anchos. Sin embargo, sbitamente, una onda P no es conducida por el ndulo auriculoventricular. La magnitud del bloqueo es expresada segn la relacin de ondas P y complejos QRS. Al igual que otros bloqueos infranodales, puede progresar a bloqueo de tercer grado en cualquier momento. De acuerdo con las manifestaciones clnicas, se debe preparar al paciente para la implantacin de un marcapaso temporal de urgencia. Generalmente, requieren implante de marcapasos definitivo, independientemente de si son o no sintomticos; cuando se asocia a infarto agudo del micardio, tiene alta posibilidad de progresar a un grado mayor de bloqueo.
Bloqueo auriculoventricular completo o de tercer grado. En el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, ningn impulso auricular alcanza el ndulo auriculoventricular. Las cavidades auriculares y ventriculares son controladas por distintos marcapasos, por lo que funcionan de forma independiente; es decir, hay una disociacin auriculoventricular completa. Las ondas P se observan antes, entre o despus del QRS o de la onda T. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular. El ritmo ventricular puede originarse en la parte alta del tabique y, en este caso, los complejos QRS son estrechos y con una frecuencia de 40 a 50 latidos por minuto, mientras que el ritmo ventricular originado de la parte baja de los ventrculos se caracteriza por presentar de 30 a 40 latidos por minuto y complejos QRS anchos. En general, los bloqueos auriculoventriculares de tercer grado que aparecen en la fase aguda de un infarto agudo del miocar-
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No obstante, si la causa del trastorno de conduccin es un infarto agudo del miocardio se debe tratar en primer lugar esta patologa. Atropina. Mejora la conduccin del ndulo auriculoventricular, reduciendo el tono vagal. Es el agente de eleccin para una intervencin inicial. No est indicada en bloqueos cardacos de alto grado; es decir, bloqueos auriculoventriculares de segundo grado Mobitz II, bloqueos auriculoventriculares de tercer grado y ritmo de escape infranodal, porque puede acelerar la frecuencia auricular y provocar mayor bloqueo. Debe ser utilizada con prudencia en presencia de isquemia coronaria aguda o infarto agudo del miocardio, ya que al incrementar la frecuencia cardiaca puede empeorar la isquemia, incrementar el rea del infarto, o
Clase I, para bradicardia hemodinmicamente inestable Clase I, para uso inmediato en caso de infarto agudo del miocardio, si se presenta:
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Clase IIa, para bradicardia con ritmos de escape ventricular sintomticos. Clase IIa, para sobreestimulacin (supresin) con marcapasos de taquicardia refractaria a farmacoterapia o cardioversin elctrica.
Est contraindicado en hipotermia grave o paro cardaco bradiasistlico prolongado. Los pacientes conscientes pueden necesitar analgesia y sedacin, debido a que la estimulacin puede ser dolorosa. Una vez implantado, se debe verificar que haya captura mecnica y reevaluar la condicin del paciente. Se recomienda no palpar el pulso carotdeo para confirmar la captura mecnica, ya que la estimulacin elctrica provoca sacudidas musculares que pueden asemejarse al pulso carotdeo; se recomienda comprobar la presencia de pulso en otro sitio. La tcnica de implante es: Colocar los electrodos del marcapasos transcutneo sobre el trax, segn las instrucciones del proveedor. Encender el marcapasos. Colocar la frecuencia de demanda en 80 latidos por minuto, aproximadamente. Fijar la salida de corriente (mA), como sigue:
- Bradicardia: aumentar los mA desde el mnimo, hasta lograr una captura uniforme (caracterizada por complejo QRS ancho y onda T amplia despus de cada espiga de marcapasos). Despus, agregar 2 mA como margen de seguridad.
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Valoracin y soporte ABC si es necesario Suministrar oxgeno Monitor ECG (identificar ritmo), presin sangunea, oximetra Identificar y tratar causas reversibles
Estable Establecer acceso venoso Tomar ECG 12 derivaciones o tira de ritmo QRS angosto (<0.12 seg)?
Inestable Esta el paciente estable? Signos de inestabilidad incluye alteracin estado de conciencia, dolor torcico, hipotensin arterial u otros signos de choque Nota: sntomas son infrecuentes si FC es 150 lpm
Realizar cardioversin sincrnica inmediata Obtener acceso venoso y administrar sedacin si el paciente est consciente; no retardar cardioversin Considerar consulta a experto Si hay ausencia de pulso, ver Algoritmo Asistolia
QRS Angosto
Intentar maniobras vagales Adenosina 6 mg IV rpido, si no revierte, administrar 12 mg IV rpido; puede repetir 12 mg una vez ms
REGULAR
IRREGULAR Taquicardia complejo angosto irregular Probable FA o posible flutter auricular o TAM Considerar consulta a experto Control FC (Ej.: diltiazem, -bloqueadores; uso bloqueadores con precaucin en enfermedad pulmonar o falla cardiaca)
REGULAR Si es TV o un ritmo no identificado Amiodarona 150 mg IV en 10 min, repetir si es necesario hasta una dosis mxima de 2.2 g/24 hrs Preparar para cardioversin electiva Si es TSV con aberrancia Administrar adenosina
IRREGULAR Si es FA con aberrancia Ver taquicardia complejo angosto irregular Si es FA preexcitada (FA+WPW) Consultar a experto Evitar agentes bloqueadores del nodo AV (ej.: adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilol) Considerar antiarrtmicos (ej.: amiodarona 150 mg IV en 10 min) Si es TV polimrfica recurrente consultar a experto
Probable TSV por reentrada: Observe si hay recurrencia Trate recurrencia con adenosina o agentes bloqueadores nodo AV de larga accin (ej.: diltiazem, bloqueadores)
Probable flutter auricular, taquicardia ectpica atrial o taquicardia de la unin: Control FC (ej.: diltiazem, bloqueadores; uso bloqueadores con precaucin en enfermedad pulmonar o falla cardiaca) Tratar causa subyacente Considerar consulta experto
NO
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Si la frecuencia ventricular es mayor de 150 latidos por minuto, preprese para la cardioversin inmediata. Puede practicar una breve prueba de medicacin basada en las arritmias especficas. Por lo general, no se requiere cardioversin inmediata si la frecuencia cardaca es 150 por minuto.
Tenga a la cabecera del paciente: Monitor electrocardiogrfico y de saturacin de oxgeno Dispositivo de aspiracin Acceso venoso Equipo de intubacin
Cardioversin sincronizada Taquicardia ventricular TSVP Fibrilacin auricular Aleteo auricular Dosis de energa monofsica (o dosis clnicamente equivalentes de energa bifsica) de 100 J, 200 J, 300 J, 360 J.
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FE <40% , ICC
Orden de prioridad: Bloqueo del ndulo auriculoventricular 2+ - Bloqueadores de canales Ca - Digoxina Cardioversin por CC Antiarrtmicos: considere procainamida, amiodarona, sotalol
FE <40%, ICC
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No
Anlisis intervalo RP
Corto RP < PR
Largo RP > PR
RP < 70 mseg
RP > 70 mseg
TRNAV
AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular; TRAV: taquicardia por reentrada auriculoventricular, TAM: taquicardia auricular multifocal, TRPJ: taquicardia por reentrada permanente de la unin. Figura modificada de ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Eur Heart J. 2003;24:185-797.
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Evale al paciente El paciente est estable o inestable? Hay signos o sntomas graves? Hay signos y sntomas secundarios a taquicardia?
Paciente estable: ningn signo ni sntoma grave La evaluacin inicial identifica 1 de 4 tipos de taquicardia
Paciente inestable: signos o sntomas graves Establezca que la taquicardia es la causa de los signos y sntomas Los signos y los sntomas relacionados con la frecuencia tienen lugar a frecuencias variables, pocas veces <150 latidos por minuto Preprese por cardioversin inmediata (vea algoritmo)
4. Aleteo auricular
Enfoque de la evaluacin, 4 caractersticas clnicas 1. Paciente clnicamente inestable? 2. Disfuncin cardaca? 3. Sndrome de WolfParkinson-White?
Intente establecer un diagnstico especfico ECG de 12 derivaciones Informacin clnica Maniobras vagales Adenosina
Intente establecer un diagnstico especfico ECG de 12 derivaciones Derivacin esofgica Informacin clnica
Enfoque del tratamiento: evaluacin clnica 1. Trate urgentemente a los pacientes inestables 2. Controle la frecuencia 3. Convierta el ritmo 4. Indique anticoagulacin
Los esfuerzos diagnsticos arriban a Taquicardia auricular ectpica Taquicardia auricular multifocal Taquicardia supraventricular paroxstica
Tratamiento de la FA y el aleteo auricular (Vanse las tablas sobre el tratamiento de la fibrilacin o el aleteo auricular)
Tratamiento de la taquicardia supraventricular (Vanse las tablas sobre el algoritmo para TSV de complejo angosto)
Taquicardia supraventricular
Tratamiento TV monomrfica y polimrfica estable (Vase TV estable: algoritmo para TV monomrfica y polimrfica)
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Monomrfica o polimrfica?
TV estable
FE baja
Intervalo QT basal normal Trate la isquemia Corrija los electrlitos Medicacin: cualquiera de ellas -bloqueantes o Lidocana o Amiodarona o Procainamida o Sotalol Disfuncin Cardiaca
Intervalo QT basal largo Corrija alteraciones electrolticas Tratamiento: cualquiera de ellos Magnesio Sobreestimulacin Isoproterenol Difenilhidantona Lidocana
Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos o Lidocana 0.5-0.75 mg/kg IV en bolo Despus practique Cardioversin sincronizada
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Mantener permeable la va area, asistir respiracin si es necesario, suministre O2 suplementario Monitor ECG (identificar ritmo), presin sangunea, oximetra Obtener acceso venoso Signos y sntomas de hipoperfusin causados por la bradicardia? (ejemplo: alteracin aguda estado mental, dolor torcico, hipotensin u otros signos de choque. Prepare para MTC; usar sin retardo en BAV segundo grado Mobitz II y BAV tercer grado Considerar atropina 0,5 mg IV mientras espera marcapaso. Puede repetir hasta dosis total de 3 mg. Si es inefectiva, inicie marcapasos Considerar infusin de epinefrina (2-10 mcg/min) o dopamina (2-10 mcg/kg/min) mientras espera marcapasos o si el marcapasos es inefectivo
Observe/monitorear
RECUERDE Si se presenta ausencia de pulso, inicie algoritmo de paro cardaco Busque y trate posibles factores que estn contribuyendo:
- Hipovolemia - Hipoxia - Hidrgeno ion (acidosis) - Hipo/hiperpotasiemia - Hipoglicemia - Hipotermia
- Toxinas - Taponamiento cardaco - Neumotrax a tensin - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Trauma (hipovolemia, incremento PIC)
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Bradicardias Lentas (bradicardias absolutas = frecuencia <60 latidos por minuto) o Relativamente lentas (frecuencia menor que la prevista en relacin con el cuadro o la causa de base)
Examen ABCD primario Evale ABC Asegure la va de manera no invasiva Asegrese de contar con un monitor/desfibrilador Examen ABCD secundario Evale ABC secundarios (Se requiere manejo invasivo de la va area?) Oxgeno acceso IV monitor lquidos Signos vitales, oxmetro de pulso, monitor de PA Obtenga y revise el ECG de 12 derivaciones Obtenga y evale una radiografa de trax practicada con equipo porttil Anamnesis orientada al problema Examen fsico orientado al problema Considere causas (diagnsticos diferenciales)
Secuencia de intervencin Atropina 0,5 - 1,0 mg MTC si se cuenta con uno Dopamina 5 - 20 g/kg/min Epinefrina 2 - 10 g/min Isoproterenol 2 - 10 g/min S
No
Observe
Preprese para colocar un marcapasos transvenoso Si aparecen sntomas, utilice MTC hasta colocar el marcapasos transvenoso
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SHOCK CARDIOGNICO
Juan Gabriel Cendales Rey, MD Seccin de Medicina Interna y Cuidado Intensivo Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
l shock cardiognico (SC) es un estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. No existen parmetros hemodinmicos para definir el shock cardiognico, pero usualmente se caracteriza por tensin arterial baja (presin sistlica menor de 90 mm Hg o una disminucin mayor de 30 mm Hg), ambos con frecuencia cardiaca mayor de 60 latidos por minuto; adicionalmente, gasto urinario menor de 0.5 ml/Kg/hr con o sin evidencia de falla cardiaca. El infarto agudo del miocardio es la primera causa de SC. La mortalidad sigue siendo alta, pero ha disminuido con los avances en hemodinamia y el uso del baln de contrapulsacin artica. Una rpida evaluacin y el inicio temprano de medidas de soporte y de tratamiento definitivo mejoran la supervivencia. DEFINICIN La definicin clnica de shock cardiognico (SC) incluye la disminucin del gasto cardiaco y la presencia de hipoperfusin tisular en presencia de volumen intravascular adecuado. Entre los signos clnicos del SC se incluyen oliguria, alteraciones
del sensorio y frialdad de las extremidades. Los criterios hemodinmicos son: Hipotensin (presin sistlica <90 mm Hg, por lo menos durante 30 minutos). Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/min/m2) en presencia de presin en cua elevada (>18 mm Hg). El SC se diagnostica despus de haber documentado disfuncin miocrdica y excluido o corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y acidosis. A pesar de los adelantos teraputicos de reperfusin, el shock cardiognico contina teniendo mortalidad del 50% y es la causa ms comn de muerte en pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio. CLASIFICACIN En 1967 Killip y Kimball, en una serie de casos de 250 pacientes, lo divideron en cuatro clases: Killip I: sin signos de falla cardiaca.
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ETIOLOGA
- Prdida de la funcion ventricular izquierda Prdida de >40% de la masa miocrdica Prdida de <40% de la masa miocrdica asociado a taquiarritmia - Defectos mecnicos Ruptura aguda del septum ventricular. Infarto agudo del miocardio Disfuncin del msculo papilar. Disfuncin del msculo papilar. Ruptura del msculo papilar. Ruptura de las cuerdas tendinosas. Ruptura de la pared libre. - Infarto de ventrculo derecho. Cardiomiopata - Severa dilatada - Hipertrfica
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- Estenosis artica, estenosis mitral. - Insuficiencia mitral y artica o artica solamente. Perforacin de valva por endocarditis. Diseccin artica ascendente. Trauma valvular. Enfermedad valvular Iatrogenia. - Obstruccin valvular por trombo, vegetacin o tumor. - Vlvula protsica disfuncionante. Obstruccin valvular por trombo, vegetacin. Fractura de valva mecnica. Dehiscencia de la valva. Enfermedades del pericardio Miocarditis severa Contusin miocrdica -Taponamiento cardiaco.
INCIDENCIA La incidencia del SC ha venido en descenso en los ltimos 20 aos. En la dcada de los setenta, 20% de los infartos agudos del miocardio (IAM) transmurales precedan al SC; actualmente slo 7% de este tipo de infartos evoluciona hacia SC. A pesar de los adelantos en el manejo de la falla cardiaca y del infarto agudo del miocardio, la mortalidad en pacientes con SC es alta, del orden de 50 a 80%. En los ltimos 10 aos la mortalidad ha disminuido gracias a las nuevas tcnicas de reperfusin en fase temprana, invasoras y no invasoras, como angioplastia primaria, revascularizacin miocrdica, baln de contrapulsacin artica, trombolticos y otros frmacos que disminuyen el tamao del IAM. Pero el SC sigue siendo la causa de muerte ms frecuente en pacientes hospitalizados con infarto agudo del miocardio.
PATOGNESIS DEL SHOCK CARDIOGNICO La falla cardiaca en pacientes con SC se inicia por isquemia o infarto del miocardio, generalmente de localizacin anterior, transmural y extenso (35% a 40% de compromiso de la masa miocrdica). El miocardio isqumico o necrtico disminuye el volumen del latido y por lo tanto el gasto cardaco. La perfusin miocrdica, que depende del gradiente de presin entre el sistema arterial coronario y el ventrculo izquierdo y de la duracin de la distole, resulta comprometida por hipotensin y taquicardia, lo cual aumenta la isquemia. El aumento en la presin diastlica ventricular causada por la falla de bomba disminuye la perfusin coronaria, que incrementa los requerimientos de oxgeno por el miocardio, lo cual empeora todava ms la isquemia. La disminucin del gasto cardiaco tambin compromete la perfusin, lo que lleva a acidosis lctica, que a su vez afecta la funcin sistlica.
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Cotter G et al., 2003, determinaron un parmetro que es el ndice de fuerza cardiaca (en ingls Cardiac power index), la multiplicacin del ndice cardiaco por la presion arterial media, que ha demostrado ser una herramienta adecuada para el diagnstico del SC, aunque no se ha establecido un parmetro numrico de base. Es importante enfatizar que el diagnstico del SC es clnico los parmetros hemodinmicos dan informacin adicional que apoya el diagnstico. SNTOMAS Los correspondientes al dolor de un IAM (ver gua sobre Infarto Agudo del Miocardio en esta misma serie). Disnea de severidad variable. Astenia, malestar general. SIGNOS Compromiso del estado general. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis. Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM ventricular derecho.
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TRATAMIENTO En el manejo inicial del SC es importante asegurar la reposicin de lquidos y el suplemento de oxgeno. Se deben evitar agentes que reduzcan la precarga. La presion sistlica debe aumentarse por encima de 90 mm Hg con inotrpicos; se pueden utilizar tanto -agonistas como inhibidores de la fosfodiesterasa o una terapia combinada. El uso de inotrpicos se considera paliativo debido a que no hay evidencia de que mejoren la sobrevida en este tipo de pacientes; en cambio, s aumentan la disfuncin miocrdica y la demanda miocrdica de oxgeno. De todas maneras estos medicamentos ayudan a la estabilizacin inicial mientras se define un tratamiento definitivo. Es muy importante la medicin de las presiones de llenado ventricular as como el gasto cardiaco, esto permite la titulacin de las dosis de los medicamentos y as evitar los efectos arritmognicos de este tipo de sustancias. MEDIDAS GENERALES Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o segn gases arteriales. Catter central, preferiblemente por antebrazo, de tipo drum. Sonda vesical. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, presin venosa central y diuresis.
MEDIDAS ESPECFICAS Todos los medicamentos administrados en el SC mejoran los sntomas, pero es necesario tratar la
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10. Menon V, Hochman JS. Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Heart 2002; 88:531-7.
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Shock Cardiog nico Hipotensin Taquicardia Hipoperfusi n perif rica Oliguria Encefalopata
Diagnstico
Tratamiento
Pasos en el diagnstico inicial *Historia clnica y examen fsico *Electrocardiograma *Ecocardiograma *Laboratorios: -Gases arteriales -Electrolitos -BUN, Creatinina, Mg, Ca -Enzimas cardiacas -Hemoglobina, leucocitos, plaquetas *Radiografa de trax *Cateterismo arteria pulmonar: -Gasto cardiaco -Presiones de llenado
Pasos en el tratamiento inicial *Oxgeno suplementario -Ventilacin mecnica si es necesaria *Accesos venosos *Monitoreo electrocardiogrfico *Alivio del dolor *Soporte hemodinmico -Administraci n cuidadosa de LEV en pacientes sin edema pulmonar -Vasopresores para hipotensin que no respondan a LEV -Dopamina -Norepinefrina
Perfusin tisular permanece inadecuada *Inotrpicos -Dobutamina -Dopamina -Inhibidores de la fosfodiesterasa *Baln de contrapulsacin artica
Adecuada perfusin tisular con congestin pulmonar *Diurticos *Vasodilatadores -Nitroglicerina -Nitroprusiato
Reperfusin
Cateterismo cardiaco
Terapia tromboltica
Angioplastia
Revascularizacin miocrdica
Contina shock
Mejora clnica
Tomado de Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999; 131:47-59.
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DEFINICIN a clasificacin y aproximacin de la hipertensin sufre revisiones peridicas por el Joint National Commmittee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin), como el ms reciente reporte (JNC 7, www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express), publicado en el ao 2003 (Tabla 1). Aunque no del todo acordado en el reporte del JNC 7, pacientes con una presin arterial sistlica (PAS) >179 mm Hg o una presin arterial diastlica (PAD) >109 mm Hg se considera que presentan crisis hipertensiva. El reporte de la JNC del ao 1993 propuso una clasificacin operacional sobre crisis hipertensiva como Emergencia Hipertensiva o Urgencia Hipertensiva. Esta clasificacin contina siendo til en la actualidad. Elevaciones severas de la presin arterial fueron clasificadas como emergencias hipertensivas en presencia de lesin aguda de rgano blan-
co; o como urgencia hipertensiva en ausencia de compromiso de rgano blanco. La diferenciacin entre urgencia y emergencia es muy importante en la conducta teraputica a seguir. En los pacientes que presentan urgencia hipertensiva se debe reducir la presin arterial (PA) dentro de un periodo de 24 a 48 horas con tratamiento oral que puede ser ambulatorio. Por el contrario, a aquellos con emergencia hipertensiva se les debe reducir la PA inmediatamente, aunque no hasta niveles normales. El trmino Hipertensin Maligna ha sido utilizado para describir un sndrome caracterizado por una elevacin de la PA acompaada por encefalopata o nefropata aguda. Este trmino, sin embargo, ha sido eliminado de las Guas Nacionales e Internacionales para el control de la PA, y es mejor denominarlo como Emergencia Hipertensiva.
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Tomada de Stewart Dl, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:613-23.
EPIDEMIOLOGA De acuerdo con el reporte del Comit Conjunto (JNC 7), la hipertensin es el diagnstico primario ms comn en USA (35 millones de visitas al ao), afecta aproximadamente al 25% de la poblacin. El 30% de la poblacin desconoce que tiene hipertensin, y cerca del 50% de los pacientes con diagnstico conocido de hipertensin arterial presentan control de la enfermedad. Por otra parte, la prevalencia e incidencia de emergencia hipertensiva, crisis y urgencia no son claramente conocidas, aunque con el tratamiento actual se estima una incidencia de alrededor de 1 a 2%. Existen varias razones para esto: 1. La falta de una definicin consistente de hipertensin severa ha resultado en recoleccin variable de datos en estudios publicados, lo que se ha con vertido en una dificultad al realizar comparaciones. La mayora de la literatura relacionada con crisis hipertensiva y condiciones asociadas es antigua. La emergencia hipertensiva es una condicin heterognea probablemente resultado de un porcentaje muy pequeo de casos de hipertensin arterial esencial pobremente controlada y aun casos ms raros de hipertensin secundaria.
cerca de 500.000 americanos que se presentan para valoracin anualmente, presentan crisis hipertensiva, enfermedad que en general tiene una morbi-mortalidad que puede llegar al 79% si no es adecuadamente tratada en un perodo de aproximadamente 10,5 meses. En un estudio realizado por Zampaglione y asociados se encontr que ms del 25% de todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias mdica lo hicieron por una crisis hipertensiva. Una tercera parte de estos pacientes present emergencia hipertensiva. En los aos anteriores en los cuales el tratamiento de las crisis hipertensivas era difcil de realizar debido a monitoreo inadecuado y falta de medicamentos parenterales, la sobrevida fue nicamente del 20% a un ao y del 1% a 5 aos. Antes que los medicamentos antihipertensivos estuvieran disponibles, la simpatectoma toracolumbar prolongaba la sobrevida a un 40% a 6.5 aos. Con el advenimiento de los medicamentos bloqueadores ganglionares, las tasas de sobrevida a un ao, se incrementaron entre el 50% y 60% en 1960. Durante las ltimas dos dcadas, con la atencin incrementada en el control de la presin arterial y el nfasis en la adherencia al tratamiento, la sobrevida a 10 aos se ha aproximado al 70%. FISIOPATOLOGA La fisiopatologa de la presin arterial severamente elevada difiere dependiendo de la presencia de urgencia o emergencia hipertensiva, y en el caso de la emergencia hipertensiva, en el compromiso
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Con lo previamente citado, la interpretacin de la incidencia de crisis hipertensiva del 1% de todos los casos de hipertensin da a entender que
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Historia renal Historia endocrina Historia familiar Historia social Medicamentos Otras comorbilidades Examen fsico Signos vitales Cardiovascular Cuello Pulmonar Renal Neurolgico Oftalmolgico Extremidades
Tomada de Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:613-23.
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De este modo, la urgencia hipertensiva, en la cual no hay evidencia de dao a rgano blanco, puede ser seguramente tratada con terapia antihipertensiva oral. El lugar de tratamiento, ambulatorio u hospital, depende de la confiabilidad del paciente y su red de apoyo. En pacientes con familias comprometidas, que entiendan cabalmente el problema y que sea confiable en la toma de los medicamentos, es seguro y costo efectivo iniciar un manejo antihipertensivo oral en casa con cita de control obligatoria a las 24 horas. El tratamiento indicado en este escenario es: 1. Haga un diagnstico adecuado siguiendo las recomendaciones del JNC 7, es decir, haga dos tomas de PA con 5 minutos de diferencia entre la una y la otra y confirme los datos. Asegrese de que las lecturas no son el resultado de un error tcnico producido por mangos pequeos para el paciente o mala calibracin del equipo, que no es una hipertensin reactiva por estrs (hipertensin de bata blanca), o que no se trata de una hipertensin mal controlada y que los hallazgos de las cifras elevadas corresponden al proceso normal de una enfermedad subtratada y no a una urgencia. Descarte el dao a rgano blanco, lo que configurara una emergencia hipertensiva. El primer paso en hipertensos conocidos es optimizar la terapia crnica que recibe. As, antes de cambiar de medicamentos, lo que se debe hacer es optimizar las dosis, horarios y posibles interacciones medicamentosas o con alimentos. Por ejemplo: los IECA de primera generacin como el captopril deben ser administrados lejos de las comidas para no afectar su absorcin. Segn el artculo de Flanigan et al, en el escenario de la urgencia hipertensiva la mayora de los pacientes no alteraron el rgimen farmacolgico, sino que simplemente se modific las dosis e intervalos.
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TRATAMIENTO Manejo inicial de la PA El tratamiento de la crisis hipertensiva ser totalmente diferente dependiendo de si se trata de una urgencia o una emergencia hipertensiva (Figura 1).
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Dosis
0,15 mg
Inicio
30-60 min.
Pico
2h
Duracin
8 y 12 h
Efectos secundarios
Sedacin, sequedad de boca, ortostatismo Taquicardia, insuficiencia renal, hipotensin. Ortostatismo, mo broncoespas-
Captopril
6,25-50 mg
15 min.
60 min.
2y6h
Labetalol
200 a 400 mg
15 a 45 min.
60 min.
2y6h
En estos pacientes, la utilizacin de medicamentos orales para la disminucin gradual de la PA en un perodo de 24 a 48 horas es la mejor aproximacin para el manejo de la urgencia hipertensiva. La rpida reduccin de los niveles de PA puede asociarse con una morbilidad significativa en la urgencia hipertensiva debido a un cambio en la curva de autorregulacin de presin y flujo en lechos arteriales crticos (cerebral, coronaria o renal). La correccin rpida de la PA por debajo del rango de autorregulacin de estos lechos vasculares puede resultar en una marcada reduccin en la perfusin, que lleva a isquemia e infarto. Por lo tanto, aunque la PA debe ser reducida en estos pacientes, esta debe disminuirse de manera gradual para prevenir hipoperfusin orgnica. Este mecanismo de autorregulacin tambin ocurre en pacientes con emergencia hipertensiva, y debido al compromiso de rgano blanco, la correccin rpida y excesiva de la PA puede disminuir la perfusin en los rganos y provocar lesiones orgnicas adicionales. Por esta razn, los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser manejados con una infusin continua
de un medicamento antihipertensivo de corta duracin. Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo (UCI), con monitoreo permanente. Existe un amplio grupo de agentes antihipertensivos IV de rpida accin que estn disponibles para el uso en pacientes con emergencia hipertensiva, y el frmaco seleccionado depende del compromiso de rgano blanco y de la disponibilidad de UCI, (Tabla 6). Los medicamentos IV de rpida accin no deben ser utilizados en pacientes fuera de la UCI, con el fin de prevenir descensos sbitos en las cifras de PA que puedan causar una alta tasa de morbi-mortalidad. El propsito inmediato est en reducir la PAD en un 10 15% o aproximadamente hasta 110 mm Hg en un perodo de 30 a 60 minutos. En pacientes con diseccin artica, la PA debe reducirse rpidamente (de 5 a 10 minutos) para obtener una PAS <120 mm Hg y una PAM < 80 mm. Hg. Una vez se logre la estabilizacin de la PA con medicamentos IV y el compromiso de rgano blanco se haya detenido, la terapia oral puede ser iniciada a la vez que los medicamentos IV vayan siendo disminuidos de manera gradual.
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Tomada de Marik PE, Varon J. Hipertensive crises challenges and management. Chest 2007; 131:1949-61.
Enalapril
1,25 mg durante 5 min. cada 4 6 horas, Respuesta variable. Hipotensin en con incremento dosificado de 1,25 mg a estados de hipereninemia, cefalea, intervalos de 12 a 24 horas hasta un mxivrtigo mo de 300 g/kg/min. Dosis de carga: 500 g/kg durante 1 min, infusin de 25 a 50 g/kg/min. Incremen- Nusea, rubor, bloqueo A-V de primer to de 25 g/kg/min cada 10 a 20 minutos grado, dolor en el sitio de infusin hasta un mximo de 300 g/kg/min. Bolo inicial de 20 mg, bolos repetidos de Hipotensin, vrtigo, nusea/vmito, 20-80 m o iniciar infusin a 2 mg/min con parestesias, hormigueo, broncoespasdosis mxima de 300 mg a las 24 horas. mo. 5-100 g/min, dosificado a 5 g/min cada 5 10 minutos hasta un mximo de 60 g/ Cefalea, vrtigo, taquifilaxia min. Obra de 2 a 5 min 0,25 a 10 g/kg/min, aumento mximo de Toxicidad (tiocianuro, cianuro), cefa2 g/kg/min para evitar toxicidad. Obra lea, nusea/vmito, espasmos muscuen segundos lares, rubor.
Esmolol
Labetalol
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Modificada de Marik PE, Varon J. Hipertensive crises challenges and management. Chest 2007; 131:1949-61.
380
2.
6.
3.
7.
MEDICIN DE LA PA
SIN COMPROMISO DE RGANO BLANCO CONSIDERAR TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO CON BASE EN CUADRO CLNICO Y CONFIABILIDAD DEL PACIENTE
URGENCIA HIPERTENSIVA
PACIENTE CONFIABLE
TRATAMIENTO IV PARA BAJAR PAM CERCA DEL 25% EN 2 HORAS O HASTA ESTABILIZAR DAO DE RGANO BLANCO
TRATAMIENTO ORAL PARA BAJAR EN UN 25% PAM EN 24 HORAS ENALAPRIL: 1,25 mg over 5 min c/4-6 h. dosis de arriba 1,25 mg a intervalos a las 12-24 h hasta un mximo de 5 mg c/6h. ESMOLOL: Dsis de carga: 500 ug/kg en 1 minuto, infusin de 25 a 50 ug/kg/min; subir 25 ug/kg/min c/10-20 min hasta un mximo de 300 ug/kg/min. LABETABOL: Bolo inicial 20 mg. 20-80 mg bolos para empezar infusin a 2 mg/min. Dosis mxima a las 24 h 300 mg. NITROGLICERINA: 5 ug/min, dosificada 5 ug/min c/5-10 min hasta un mximo de 60 ug/min.
NO
CONTROL AMBULATORIO
HOSPITALIZACIN
CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO PARA MANTENIMIENTO NORMAL DE LA BP. IDENTIFICAR Y TRATAR CAUSAS DE HTA SECUNDARIA
TRATAMIENTO ORAL
Modificado de Cheng SA, Hsiao EC, Kag MJ. Hypertensive urgency and emergency. En The Osler Medical Handbook. Nilsson KR, Piccini JP. Saunders Elsevier. Philadelphia 2006.
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FALLA CARDIACA
Mabel Gmez Meja, MD Seccin de Cardiologa Cuidado Intensivo Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN nfortunadamente desconocemos estadsticas completas en nuestro pas, pero sabemos que es un sndrome comn cuya incidencia y prevalencia aumentan anualmente. Segn el ltimo reporte de American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, publicado el 6 de febrero de 2007, Colombia ocupa en la estadstica internacional para tasas de muerte por enfermedad cardiovascular total, enfermedad coronaria y Accidente Cerebrovascular (ACV) el noveno puesto para hombres entre 35 y 74 aos, y el quinto puesto para mujeres entre 35 y 74 aos, por encima de pases como Estados Unidos. La falla cardiaca es un problema creciente de salud pblica en el mundo. Aproximadamente 5 millones de personas tienen falla cardiaca en los Estados Unidos, y ms de 550.000 pacientes son diagnosticados cada ao; sin embargo, a pesar de los avances en el tratamiento, el nmero de muertes ha aumentado. La falla cardiaca es primariamente una condicin del envejecimiento. La incidencia es aproximadamente de 10 por 1.000 en la poblacin despus de los 65 aos, y aproximadamente el
80% de los pacientes hospitalizados por esta causa son mayores de 65 aos. En Europa, la situacin no es menos grave; la Sociedad Europea de Cardiologa representa una poblacin de aproximadamente 900 millones, por lo menos con 10 millones de pacientes con esta patologa, de los cuales ms del 50% morir en los siguientes 4 aos. DEFINICIN Y ESTADIOS DE LA EVOLUCIN La falla cardiaca es un complejo sndrome clnico que puede resultar de cualquier desorden cardaco estructural o funcional que finalmente afecta la capacidad del ventrculo izquierdo. Las manifestaciones ms importantes son la disnea y la fatiga, las cuales a su vez limitan la tolerancia al ejercicio, y la retencin de lquidos, que puede llevar a edema pulmonar y edema perifrico. El sndrome de falla cardiaca puede resultar de un desorden en el pericardio, miocardio, endocardio o grandes vasos; pero la mayora de los pacientes tiene sntomas debido a una alteracin en la funcin del ventrculo izquierdo, que puede ir desde el individuo con ventrculo izquierdo de tamao normal y fraccin de eyeccin preservada hasta aquel con severa dilatacin y/o marcada disminu-
382
(+)
(+) Fibrosis (+) Toxicidad directa sobre las clulas miocrdicas (+) Vasoconstriccin perifrica (+) Retencin de sodio
(+) (+)
(+)
(+)
Activacin del eje neurohormonal (+) Norepinefrina (+) Angiotensina II (+) Aldosterona (+) Endotelina (+) Vasopresina (+) Citoquinas
Meses/aos
Sntomas -Disnea -Fatiga -Intolerancia al ejercicio Retencin de fluidos -Edema pulmonar -Edema perifrico
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Normal
Anormal
Normal
Anormal
Evale la etiologa, grado de severidad, factores desencadenantes a, grado de severidad, factores desencadenantes
Defina el tratamiento
RMN: Resonancia magntica nuclear Tomado de Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005), European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140.
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDIACA CRNICA Se revisa el tratamiento desde su valoracin inicial, hasta el estadio avanzado. As mismo, se integran las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa y del Colegio Americano de Cardiologa/Asociacin Americana del Corazn por medio
de tablas citadas en Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2005; 112:1825-52 y en Swedberg K, Goteborg C, Cleland J, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment
385
386
Prueba de ejercicio mximo con medicin de intercambio gaseoso es razonable para identificar pacientes con falla cardiaca de alto riesgo, y que son candidatos para trasplante cardaco o tratamiento avanzado. Tamizaje para hemocromatosis, trastornos del sueo o virus de inmunodeficiencia humana, es razonable en pacientes seleccionados con falla cardiaca. Pruebas diagnsticas para enfermedades reumatolgicas, amiloidosis o feocromocitoma, son razonables en pacientes con falla cardiaca y sospecha clnica de estas enfermedades. La biopsia endomiocrdica puede ser til en pacientes con falla cardiaca, cuando el diagnstico especfico sospechado puede influir sobre la terapia. Clase IIb Las imgenes no invasivas pueden ser consideradas para definir la probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con falla cardiaca y disfuncin VI. El monitoreo Holter puede ser considerado en pacientes con falla cardiaca e historia de IM, y que estn siendo considerados para estudio electrofisiolgico para documentar la induccin de TV. Clase III La biopsia endomiocrdica no debe ser realizada como evaluacin de rutina en pacientes con falla cardiaca. El uso de rutina del electrocardiograma de seal promediada no es recomendado para la evaluacin de pacientes con falla cardiaca. La medicin rutinaria de niveles circulantes de neurohormonas (norepinefrina o endotelina) no es recomendada en pacientes con falla cardiaca.
IMC= ndice de Masa Corporal; FEVI= Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo; VI= Ventrculo Izquierdo; TV= Taquicardia Ventricular; IM= Infarto de Miocardio
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Inmunizaciones: influenza. Educar al paciente en el no uso de medicamentos que potencialmente pueden precipitar una descompensacin de la falla cardiaca: -AINES - Antiarrtmicos de la clase I. - Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem, derivados de las dihidropiridinas de corta accin). - Antidepresivos tricclicos. - Corticoesteroides. - Litio. Reposo fsico en caso de falla cardiaca aguda o descompensacin de una falla cardiaca crnica. Ejercicio. Estimular el ejercicio en los pacientes para mejorar funcin muscular esqueltica y capacidad funcional que no induzca sntomas. a. Referir a programas de rehabilitacin en pacientes estables clase funcional II-III.
AINES= Antiinflamatorios No Esteroideos
Tratamiento farmacolgico a. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) Tabla 3. Recomendaciones para uso de IECA
Clase I Recomendados como primera lnea de tratamiento en pacientes con FEVI reducida (<40-45%), con o sin sntomas. Deben ser utilizados en dosis que demostraron ser efectivas en los estudios clnicos controlados para falla cardiaca y no en dosis basadas en mejora clnica solamente. Recomendados en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda documentada, con el fin de retrasar o prevenir el desarrollo de falla cardiaca, reducir el riesgo de IM y muerte sbita. Recomendada en todos los pacientes con falla cardiaca sintomtica causada por disfuncin ventricular izquierda. Recomendados como terapia inicial en ausencia de retencin de lquidos y en conjunto con diurticos en caso contrario. Recomendados en pacientes con signos o sntomas de falla cardiaca post IM, con el fin de mejorar sobrevida, reducir reinfartos y hospitalizaciones por falla cardiaca (aun si los sntomas son transitorios). Uso a largo plazo en pacientes asintomticos con disfuncin sistlica documentada. Pueden ser reemplazados por ARA II en caso de eventos adversos asociados al uso de IECA como tos o angioedema. Clase III Contraindicados en caso de estenosis de la arteria renal bilateral y angioedema previo por IECA. Contraindicados en embarazo.
IECA= Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; FEVI= Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo; ARA II= Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II.
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Tabla 4. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): indicaciones para uso, dosis y estudios que los soportan
IECA Benazepril Captopril SAVE (1992): FC-IM CAPPD (1999): H CONSENSUS I (1987): FC Enalapril V-Heft II (1991): FC SOLVD (1991): FC Fosinopril ATLAS (1999): FC ALLHAT (2002): H H, FC 10-80 mg en 1-2 dosis 5-40 mg una vez da 7,5-0 mg en 13-2 dosis 2,5 a 35 mg da H, ND, Post IM, FC 5-40 mg en 1-2 dosis Estudios H H, ND, Post IM, FC Indicaciones Dosis rango 5-40 mg en 1-2 dosis 50-300 mg en 2-3 dosis 50 mg 3 veces da Dosis efectiva falla cardiaca
Lisinopril
Moexipril ASCOT-BPLA (2005): H Perindopril PEP-CHF (2006): FC PREAMI (2006): IM EUROPA (2003): RRCV Quinapril AIRE (1993): FC-IM Ramipril HOPE (2000): RRCV REIN: Nefropata Trandolapril
FC= Falla Cardiaca
H, RRCV
H, FC
H, RRCV, Post IM
5 mg 2 veces da
H, Post IM
4 mg da
H= Hipertensin; ND= Nefropata Diabtica; RRCV= Reduccin del Riesgo Cardiovascular; Post IM= Post Infarto de Miocardio;
389
rticos ahorradores de potasio al mismo tiempo. De igual manera, se recomienda un monitoreo regular de la funcin renal.
El uso de todos los diurticos ahorradores de potasio debe ser monitoreado mediante mediciones regulares de creatinina y potasio sricos. Se reco-
mienda realizar esta medicin cada 5-7 das despus de iniciado el tratamiento, hasta observar valores estables, y posteriormente cada 3-6 meses.
390
Bloqueadores de los Receptores de Aldosterona Diurtico Espironolactona Amiloride Eplerenona Dosis rango 12,5-100 mg da 5-10 mg da 25-100 mg da Efectos secundarios Hipercalemia Acidosis metablica Ginecomastia Perfil
K= Potasio; Mg= Magnesio; Na= Sodio; Ca= Calcio; C-LDL= Colesterol de Baja Densidad
Los -bloqueadores reducen las hospitalizaciones (todas las causas cardiovasculares y falla cardiaca) y mejoran la clase funcional. Deben ser iniciados
a dosis bajas, con incremento lento progresivo hasta lograr dosis recomendadas segn los estudios clnicos.
391
d. Reducir o suspender medicamentos que puedan reducir la frecuencia cardiaca en presencia de bradicardia; reducir la dosis del -bloqueador si es necesario, o suspenderlo slo si es claramente necesario. e. Siempre considerar el reinicio o aumento de la dosis del -bloqueador cuando el paciente est estable. Si se requiere soporte inotrpico para el manejo del paciente descompensado que vena tomando -bloqueador, se recomienda usar Inhibidores de la fosfodiesterasa debido a que su efecto hemodinmico no es antagonizado por los -bloqueadores.
Tomada de Swedberg K, Goteborg C, Cleland J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005; 26:1115-40.
Tabla 9. -bloqueadores: Indicaciones para uso, dosis y estudios que los soportan
-bloqueador Dosis de inicio Dosis recomendada Uso recomendado Hipertensin Falla cardiaca Hipertensin Carvedilol 3,125 mg 50 mg/da Post IM Falla cardiaca Metoprolol Suc12,5/25 mg cinato* Nebivolol** 1,25 mg 200 mg/da 10 mg/da Hipertensin Falla cardiaca Falla cardiaca Estudios clnicos en falla cardiaca CIBIS II (1999)
Bisoprolol
1,5 mg
10 mg/da
Packer M, Coast A, Fowler M, et al. Effect of Carvedilol on Survival in Severe CHF (2001)
*Debe tenerse en cuenta que el metoprolol est disponible como metoprolol succinato y metoprolol tartrato, siendo el metoprolol succinato el recomendado para el manejo de falla cardiaca y el metoprolol tartrato para el manejo de hipertensin y post IM. **El nebivolol se encuentra en las Guas Europeas de Falla Cardiaca 2005, pero no en las Guas de la AHA/ACC 2005, por lo que se deduce que est aceptado en Europa, pero no en los Estados Unidos.
d. Antagonistas de los Receptores de Aldosterona (ARA) Tabla 10. Recomendaciones para su uso Clase I
Recomendados en adicin a los IECA, -bloqueadores y diurticos, en falla cardiaca avanzada (NYHA III-IV) con disfuncin sistlica, para mejorar la sobrevida y mortalidad. Recomendados en adicin a los IECA y -bloqueadores en falla cardiaca post IM, con disfuncin sistlica ventricular izquierda y signos de falla cardiaca, o diabetes para reducir la mortalidad y morbilidad.
ARA= Antagonistas de los Receptores de Aldosterona
392
5.
2. 3.
6. 7.
Tabla 11. ARA: Indicaciones para uso, dosis y estudios que los soportan
ARA Eplerenona Espironolactona Dosis rango 25-100 mg/da 12,5-100 mg/da Uso recomendado H, Post IM H, FC Estudio clnico en falla cardiaca Pitt B, Remme W, et al. Eplerenone in Left Ventricular Dysfunction Post MI (2003) Pitt B, Zannad, et al. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (1999)
e. ARA II: Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II Tabla 12. Recomendaciones para su uso Clase I
Para pacientes con disfuncin ventricular izquierda, sintomtica e intolerancia a los IECA, para mejorar morbilidad y mortalidad. Recomendados en IAM con signos de falla cardiaca o disfuncin ventricular izquierda, pues tienen efectos similares o equivalentes en mortalidad. Pueden ser considerados en combinacin con IECA en pacientes que permanecen sintomticos, para reducir admisiones al hospital por falla cardiaca. Clase IIa Los IECA y los ARA II tienen eficacia similar en falla cardiaca, en mortalidad y morbilidad Pueden ser considerados en combinacin con IECA en pacientes que permanecen sintomticos, para reducir mortalidad.
IECA= Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; IAM= Infarto Agudo de Miocardio
393
4-32 mg una vez al da 400-800 mg en 1-2 dosis 150-300 mg una vez al da 25-100 mg en 1-2 dosis 20-40 mg al da 20-80 mg al da
H, FC H H, ND H, ND, RRCV H H
Valsartan
80-320 mg da
H= Hipertensin; ND= Nefropata Diabtica; RRCV= Reduccin del Riesgo Cardiovascular; Post IM= Posinfarto de Miocardio; FC= Falla Cardiaca
394
d.
e.
Nesiritide: pptido natriurtico tipo B recombinante ha demostrado eficacia en mejorar la disnea subjetiva, as como inducir vasodilatacin significativa cuando se administra IV a pacientes con falla cardiaca aguda. La experiencia clnica todava es limitada. Entre los efectos secundarios estn la hipotensin. Inotrpicos positivos: el tratamiento repetido o prolongado con agentes inotrpicos orales aumenta la mortalidad y no estn recomendados en falla cardiaca crnica. La adminis-
tracin intravenosa de agentes inotrpicos es usada en pacientes con falla cardiaca severa, edema pulmonar e hipoperfusin perifrica. h. Antitrombticos La anticoagulacin est firmemente indicada en casos de falla cardiaca crnica asociada a fibrilacin auricular, evento tromboemblico previo o trombo ventricular izquierdo mvil. Se debe evitar el uso de aspirina en pacientes con hospitalizaciones recurrentes por agudizacin de los sntomas
f.
395
entre los factores que predisponen a esta complicacin estn: bajo gasto cardaco, pobre contractilidad, anormalidades regionales en la contraccin y fibrilacin auricular.
La amiodarona puede restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con falla cardiaca y fibrilacin auricular, aun en presencia de crecimiento auricular izquierdo; de manera adicional, facilita el xito de la cardioversin elctrica, por lo que se constituye el tratamiento de eleccin en esta condicin. La amiodarona es el nico antiarrtmi-
co sin efecto inotrpico negativo clnicamente relevante. j. Oxgeno se recomienda en el tratamiento de la falla cardiaca aguda, pero no tiene aplicacin en la falla cardiaca crnica.
Tratamiento quirrgico: Revascularizacin, ciruga de vlvula mitral, restauracin ventricular izquierda Tabla 17. Tratamiento quirrgico: Recomendaciones
Clase I Se recomienda la ciruga en pacientes con patologa quirrgicamente corregible y sntomas clnicos de falla cardiaca. La aneurismectoma del ventrculo izquierdo est recomendada en pacientes con aneurismas en el ventrculo izquierdo y que desarrollan falla cardiaca. Clase IIa Clase IIb La revascularizacin miocrdica en falla cardiaca de origen isqumico puede llevar a mejora sintomtica. La ciruga de vlvula mitral en pacientes con disfuncin ventricular izquierda sistlica severa e insuficiencia valvular mitral puede llevar a mejora de los sntomas en pacientes seleccionados; esta recomendacin tambin se aplica para pacientes con insuficiencia valvular mitral secundaria a dilatacin ventricular izquierda.
Contina
396
Clase III La revascularizacin miocrdica (quirrgica o percutnea) no se recomienda como procedimiento de rutina en pacientes con falla cardiaca y enfermedad coronaria. La cardiomioplastia no est recomendada para el tratamiento de falla cardiaca. La cardiomioplastia no est recomendada como una alternativa viable al trasplante cardaco. La ventriculectomia parcial o ciruga de Batista, no est recomendada para el tratamiento de la falla cardiaca. La ventriculectomia parcial o ciruga de Batista no est recomendada como una alternativa viable al trasplante cardaco.
Tratamiento con dispositivos: terapia de resincronizacin, cardiodesfibriladores implantables y dispositivos de asistencia ventricularcorazn artificial a. Marcapasos y terapia de resincronizacin cardiaca A pesar de los avances en diagnstico y farmacoterapia para falla cardiaca en las dos dcadas pasadas, la morbilidad y la mortalidad permanecen altas, y la calidad de vida es pobre en muchos pacientes. La Terapia de Resincronizacin Cardiaca (CRT) mediante marcapasos biventriculares atriosincronizados que estn diseados para eliminar el retraso en la activacin de la pared libre del ventrculo izquierdo observada en muchos pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo mejora la sincrona mecnica, la cual a su vez aumenta el tiempo de llenado del ventrculo izquierdo, disminuye la insuficiencia mitral y reduce la disquinesia septal. La CRT es una terapia eficaz y costo-efectiva para pacientes con clase funcional NYHA 3 4 (a pesar del tratamiento mdico ptimo), fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 35%, ritmo sinusal y disincrona ventricular (identificada por QRS prolongado). La CRT mejora la funcin ventricular y remodelacin, sntomas y capacidad de ejercicio mientras disminuye las hospitalizaciones por falla cardiaca en un 37, y la muerte en un 22% cuando se combina con terapia farmacolgica ptima. La magnitud de estos beneficios es similar a la reportada por los IECA o los -bloqueadores, y son aditivos a la terapia mdica. Los riesgos relacionados con el procedimiento son similares en frecuencia a los reportados para
pacientes que van a implante de marcapasos convencionales bicamerales: 5% para disfuncin del dispositivo, y 2% para infeccin en los primeros 6 meses despus del implante; es de anotar que, aun con un adecuado posicionamiento del dispositivo, no siempre se logra restablecer la sincrona. El beneficio de combinar CRT ms Cardiodesfibrilador Implantable (ICD) vs. CRT sola, an no es conocido. b. Cardiodesfibriladores implantables Las arritmias ventriculares y muerte sbita son comunes en pacientes con falla cardiaca sintomtica aguda y crnica y disfuncin ventricular izquierda. Como causa de la falla cardiaca, probablemente tiene influencia el mecanismo y tipo de arritmia ventricular. La muerte sbita es la causa de muerte en el 50% de los casos de falla cardiaca. No obstante, existe poca evidencia de que el tratamiento emprico antiarrtmico reduzca el riesgo de muerte sbita. El estudio clnico SCD-HeFT no demostr beneficio en la sobrevida de pacientes con falla cardiaca (NYHA II y III) y fraccin de eyeccin 35% tratados empricamente con amiodarona. La terapia con ICD no ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla cardiaca secundaria a DMC no isqumica. No obstante, el estudio SCD-HeFT demostr una reduccin del 23% en la mortalidad total con ICD vs. placebo. Estos resultados son consistentes con los obtenidos en el estudio DEFINTE. La combinacin de CDI y marcapaso biventricular puede mejorar la sobrevida y los sntomas en pacientes con falla cardiaca avanzada (NYHA III-IV), en seguimiento de 1 a 2 aos.
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Estadios en el desarrollo de la falla cardiaca/tratamiento recomendado Estadios en el desarrollo de la falla cardiaca/ tratamiento recomendado de acuerdo al estadio de acuerdo al estadio
Estadio A Risgo de falla cardiaca pero sin enefermedad cardiaca estructural ni sntomas de falla cardiaca Estadio B Enfermedad cardiaca estructural pero sin sntomas ni signos de falla cardiaca Estadio C Enfermedad cardiaca estructural con sntomas actuales o previos de falla cardiaca Estadio D Falla cardiaca refractaria que requiere intervencin especializada
Por ejemplo pacientes con : -Hipertensin -Enfermedad aterosclertica -Diabetes -Obesidad -Sndrome metablico -Cardiotxicos -Historia familiar de cardiomiopata
Por ejemplo pacientes con : -Infarto del miocardio previo -Remodelacin del VI que incluye hipertrofia del VI y baja FE -Enfermedad valvular asintomtica
Por ejemplo pacientes con : -Enfermedad cardiaca estructural conocida y -Disnea y fatiga, tolerancia reducida al ejercicio
Por ejemplo pacientes con marcada sintomatologa en reposo a pesar de terapia mxima (hospitalizaciones recurrentes o que no pueden ser dados de alta sin intervencin especializada )
Tratamiento Objetivos -Control y manejo de la presin arterial -Suspender tabaquismo -Manejo de dislipidemia -Ejercicio regular -Suspender alcohol y drogas ilcitas -Control sndrome metablico Medicamentos -IECA o ARA en pacientes apropiados por enfermedad vascular o diabetes
Tratamiento Objetivos -Todas las medidas incluidas en el Estadio A Medicamentos -IECA o ARA en pacientes apropiados -Beta bloqueadores en pacientes apropiados Dispositivos en pacientes seleccionados -Desfibriladores implantables
Tratamiento Objetivos -Todas las medidas incluidas en el Estadio A yB -Restriccin de sal en la dieta Medicamentos de uso rutinario -Diurticos para la retencin de fluidos -IECAs -Beta bloqueadores Medicamentos en pacientes seleccionados -ARA -Digital -Hidralazina/ nitratos Dispositivos en pacientes seleccionados -Marcapasos biventricular -Desfibriladores implantables
Tratamiento Objetivos -Todas las medidas apropiadas en los estadios A,B y C -Nivel de atencin adecuado Opciones -Cuidado paliativo -Extraordinarias 1) Trasplante cardiaco 2) Inotrpicos crnicos 3) Soporte mecnico permanente 4) Medicamentos o ciruga experimental
Ventrculo izquierdo Fraccin de eyeccin Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Antagonistas de los receptores de angiotensina
Tomado de: JACC Tomado de HuntVol 47, No 7, 2006. April 4, 2006:1502-05 MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chroSA, Abraham WT, Chin nic heart failure in the adult: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1121.
398
Cuidado y seguimiento Un sistema especializado de cuidado para falla cardiaca mejora los sntomas, reduce las hospitalizaciones y la mortalidad de los pacientes con falla cardiaca. Es probable que el modelo ptimo de dicho cuidado dependa de las circunstancias y recursos
locales, as como de si el modelo est diseado para un subgrupo especfico de pacientes, o de toda la poblacin con falla cardiaca. A continuacin se resumen algunos de los puntos a tener en cuenta en el diseo de un programa para cuidado y seguimiento de pacientes con falla cardiaca.
Programa integrado por un grupo multidisciplinario (*) Seguimiento y evaluacin ambulatoria peridica Consulta temprana de signos y sntomas por parte del paciente Oportunidad de atencin al paciente por parte del grupo de falla cardiaca Consejera intensiva al paciente y su familia en el manejo de medicamentos y estilo de vida
* Idealmente, el manejo interdisciplinario debe incluir el apoyo de psiquiatra, nutricin, rehabilitacin fsica.
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Valoracin del estado del volumen -Peso -Presin arterial sentado y en decbito -Venas yugulares (Presin venosa central, reflujo hepato yugular) -Estertores pulmonares -Hepatomegalia -Edema perifrico (Piernas, abdomen, presacro, escroto, ascitis )
Laboratorio - Funcin renal - Electrolitos - Cuadro hemtico (hemoglobina) Fraccin de eyeccin solo en caso de mejora y deterioro, no se : recomienda a intervalos arbitrarios Pptido natriurtico
Valoracin del pronstico: definir si se requiere manejo adicional con dispositivos , trasplante cardiaco, manejo paliativo o tratamientos experimentales
Tratamiento paliativo
A pesar de los avances tecnolgicos de los aos recientes, incluyendo resincronizadores cardacos, desfibriladores implantables, dispositivos de soporte para el ventrculo izquierdo y corazones artificiales, se debe recordar que hay muchos pa-
cientes con falla cardiaca que son ancianos y/o tienen mltiples comorbilidades. Muchos de ellos no experimentarn mejora en la supervivencia a pesar de terapia efectiva, por lo que en estos casos el objetivo del manejo debe ser mejorar sntomas y paliacin.
400
6)
2)
3)
8)
4)
9)
10) Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1064-108.
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PERICARDITIS
Mabel Gmez Meja, MD Seccin de Cardiologa Medicina Crtica Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN sualmente, el pericardio es comprometido por procesos que afectan al corazn; sin embargo, puede verse afectado por patologas en tejidos adyacentes o, incluso, ser el sitio primario de la enfermedad. La pericarditis aguda es el proceso patolgico del pericardio ms fre-
cuente, y puede ser clasificado de acuerdo con la clnica (tabla 1) y con la etiologa (tabla 2). A continuacin se desarrollar la gua con base en conceptos y tablas revisadas y modificadas de Maisch B, Seferovic PM, Ristik AD et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal 2004; 25:1-28.
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Rol pasivo del pericardio normal en enfermedad cardaca. Cuando las cmaras cardacas se dilatan rpidamente, el efecto de contencin del pericardio se puede incrementar marcadamente, resultando en un cuadro hemodinmico de taponamiento cardaco o pericarditis constrictiva. En la dilatacin cardaca crnica, como cardiomiopata dilatada o insuficiencia valvular, el pericardio se adapta de manera progresiva al aumento en el volumen cardaco, con aparente crecimiento del tejido pericrdico como respuesta al estiramiento crnico; en estos casos, los signos anteriormente mencionados en la dilatacin aguda no son tan evidentes.
ETIOLOGA, EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA a. Etiologa. En la mayora de los casos, la etiologa es idioptica; muchos son debido a virus, pero la evaluacin de los ttulos virales no es parte de la evaluacin de rutina para casos espordicos debido al costo y a que la determinacin usualmente no altera el manejo (tabla 2). La incidencia total de la pericarditis aguda no est establecida, debido al gran nmero de casos no diagnosticados; sin embargo, se sabe que es un diagnstico comn en urgencias.
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Autoinmunes-inflamatorias Enfermedades del tejido conectivo (Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, esclerodermia, mixtas) Arteritis (poliarteritis nodosa, arteritis temporal) Posinfarto agudo de miocardio (temprana) Posinfarto agudo de miocardio (tarda): Sndrome de Dressler (poscardiotoma/toracotoma) Postrauma tarda Inducida por medicamentos (procainamida, hidralazina, isoniazida, ciclosporina) Neoplasias Primarias: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma Secundarias: carcinoma de seno y pulmn, linfoma, leucemia Inducida por radioterapia Posciruga cardaca (temprana) Relacionada con procedimientos: angioplastia coronaria, cardiodesfibriladores, marcapasos Trauma: contusin y penetrante, posreanimacin cardiopulmonar Congnitas: quistes, ausencia congnita Miscelneas Falla renal crnica, dilisis Hipotiroidismo Amiloidosis Diseccin artica
Las etiologas en negrilla se manifiestan como pericarditis aguda. VIH= Virus de inmunodeficiencia humana; Sida= sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Pericarditis viral o idioptica. Las infecciones virales (especialmente por coxsackie y echovirus) son la causa ms frecuente de pericarditis aguda y, probablemente, son responsables por muchos casos clasificados como idiopticos. Hombres menores de 50 aos son los ms frecuentemente afectados. El compromiso pericrdico usualmente sigue despus de una infeccin del tracto respiratorio alto. Las manifestaciones pericrdicas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pueden ser debido a infecciones, enfermedades no infecciosas y neoplasias (sarcoma de Kaposi y/o linfoma). Entre las causas infecciosas estn: infeccin local por VIH, citomegalovirus, herpes simples, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium avium, tuberculosis y coinfecciones por hongos (Criptococcus neoformans). En enfermedad progresiva, la incidencia
ecocardiogrfica de derrame pericrdico es hasta de 40%. El taponamiento cardaco es raro. Durante el tratamiento con retrovirales se puede desarrollar lipodistrofia (mejor demostrada por RMN), con importante acumulacin de grasa paracardaca, que llevar finalmente a falla cardaca. El uso de cortico-esteroides est contraindicado, excepto en el caso de pericarditis secundaria a tuberculosis.
Pericarditis por tuberculosis (TBC). Es rara en pases desarrollados, pero se cuenta como una causa importante. Resulta de una diseminacin hematgena o linftica directa; el compromiso pulmonar puede estar ausente o ser menor, aunque la presencia de derrame pleural es comn. La presentacin tiende a ser subaguda, con sntomas inespecficos (fiebre, sudoracin nocturna, fatiga) presentes, incluso, por meses. Entre 1 a 8% de los pacientes con
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Pericarditis bacteriana. Es rara y usualmente resulta por extensin directa de una infeccin pulmonar. El Pneumococo puede causar infeccin pericrdica primaria. Los signos y sntomas son similares a otros tipos de pericarditis inflamatoria, pero los pacientes aparecen txicos y, a menudo, crticamente enfermos. La tasa de mortalidad en individuos tratados es de aproximadamente 40%. Son condiciones predisponentes: derrame pericrdico preexistente, inmunosupresin, enfermedades crnicas (abuso de alcohol, artritis reumatoidea), ciruga cardaca y trauma de trax. Sndrome poslesin cardaca. Este tipo de pericarditis se presenta despus de una lesin del miocardio, con sangre en el pericardio: ciruga cardiaca (pospericardiectoma), trauma cardaco penetrante o no penetrante, perforacin cardiaca con catter. El cuadro clnico se puede presentar como pericarditis viral o idioptica. Los sntomas ocurren usualmente 1 a 4 semanas despus de la lesin y, en algunos casos, meses despus. Los mecanismos responsables de este sndrome no han sido identificados, pero son probablemente el resultado de una reaccin de hipersensibilidad con antgenos que se origina en el tejido miocrdico o pericrdico lesionado. En pacientes postrasplante cardaco ortotpico, se puede presentar derrame pericrdico en 21% de los casos, y es ms frecuente en aquellos que recibieron cido aminocaproico durante la ciruga. Pericarditis post IAM. Se pueden distinguir dos clases de pericarditis post infarto agudo del miocardio: 1) la forma temprana o pericarditis epistenocrdica, y 2) la tarda o sndrome de Dressler. La forma temprana es causada por exudado directo y se presenta en 5 y 20% de los infartos de miocardio transmurales. El sndrome de Dressler ocurre entre una semana y varios meses despus del infarto de miocardio, con una incidencia de 0,5 a 5%, con sntomas y manifestaciones similares a los del sndrome poslesin cardaca. Pericarditis asociada a neoplasia. Los tumores primarios del pericardio son 40 veces menos comu-
Pericarditis urmica. La falla renal es una causa comn de enfermedad pericrdica, produce derrames pericrdicos grandes en ms de 20% de los pacientes. Se han descrito dos formas: 1) pericarditis urmica, en 6 y 10% de los pacientes con falla renal avanzada (aguda o crnica) antes de la dilisis o poco despus de su inicio. Esta resulta de la inflamacin del pericardio visceral y parietal y se correlaciona con el grado de azoemia (BUN >60 mg/ dl); 2) pericarditis asociada a la dilisis, en alrededor del 13% de los pacientes en hemodilisis de mantenimiento, y ocasionalmente con dilisis peritoneal crnica, debido a inadecuada dilisis y/o sobrecarga de volumen. Pericarditis por irradiacin. La radiacin mediastinal por neoplasia puede causar pericarditis aguda y/o pericarditis constrictiva. La radiacin puede iniciar un proceso fibrinoso y fibrtico en el pericardio, presentndose como una pericarditis subaguda o por constriccin. El inicio clnico es usualmente en el primer ao, pero puede presentarse varios aos despus. Usualmente, la pericarditis por radiacin sigue a tratamientos de ms de 4.000 cGy y ms de 30% del corazn. Pericarditis por enfermedad autoinmune. La pericarditis con o sin derrame pericrdico es tambin un componente de poliserositis en enfermedad autoinmune sistmica como artritis reumatoidea, LES, esclerosis sistmica progresiva, poli/dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, espondiloartropata seronegativa, vasculitis sistmica, sndrome Behcet, granulomatosis Wegener y sarcoidosis. Pericarditis inducida por medicamentos o txinas (tabla 3).
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Derrame pericrdico traumtico. La lesin pericrdica directa puede ser inducida por accidentes y heridas iatrognicas. Entre las causas de taponamiento pericrdico iatrognico encontramos valvuloplastia mitral percutnea (durante o despus de la puncin transeptal), transeccin de arteria coronaria durante intervenciones percutneas, biopsia endomiocrdica derecha y colocacin de electrodo de marcapaso en ventrculo derecho o electrodos epicrdicos fijos.
En casos de trauma automovilstico, el mecanismo de desaceleracin puede llevar a contusin miocrdica con hemorragia intrapericrdica, ruptura cardaca, ruptura pericrdica o herniacin. HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
b. Diagnstico diferencial. Los diagnsticos que se pueden confundir con pericarditis incluyen neumona, neumonitis con pleuresa (puede coexistir con pericarditis), embolismo e infarto pulmonar, costocondritis y reflujo gastroesofgico. La pericarditis aguda es usualmente fcil de distinguir de la isquemia y el infarto, pero hay casos en los que se requiere una angiografa coronaria para el diagnstico. Otros diagnsticos para diferenciar incluyen diseccin artica, procesos intraabdominales, neumotrax y herpes zster en la fase previa a las lesiones cutneas. Finalmente, la pericarditis aguda puede ser una manifestacin de un infarto de miocardio silente.
EXAMEN FSICO Los pacientes con pericarditis aguda no complicada pueden aparecer ansiosos por el dolor, con fiebre de bajo grado y taquicardia sinusal; en otros casos, el nico hallazgo anormal puede ser el frote pericrdico causado por el contacto entre el pericardio visceral y el parietal. Este frote es clsico, fcil de diagnosticar y se constituye como signo patognomnico de pericarditis; tiene tres componentes que corresponden a la sstole ventricular, al llenado diastlico temprano y a la contraccin auricular; se escucha mejor en el borde esternal inferior izquierdo, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante; se puede irradiar al pex y es dinmico; es decir, aparece y desaparece en periodos cortos de tiempo. En algunos pacientes
a. Historia. La pericarditis aguda casi siempre se manifiesta con dolor torcico. Pocos casos sin dolor torcico son diagnosticados durante la evaluacin de sntomas asociados como disnea o fiebre, o como manifestacin de enfermedades sistmicas como artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistmico (LES). El dolor est generalmente ausente en pericarditis por TBC, posirradiacin, neoplasia o uremia.
El dolor de la pericarditis puede ser muy severo; puede ser punzante y casi siempre pleurtico; usualmen-
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Figura 1. Electrocardiograma de un paciente con pericarditis aguda: observe la presencia de elevacin difusa del segmento ST y depresin del PR
Tomado de LeWinter M, Kabbani L, Pericardial Diseases. Braunwalds Heart Disease 7th edition. Pgs. 1757-1780. www.braunwalds.com
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Tomado de LeWinter M, Kabbani L, Pericardial Diseases. Braunwalds Heart Disease 7th edition. Pgs. 1757-1780. www.braunwalds.com
b. Cuadro hemtico. Elevacin no severa del conteo de leucocitos (11.000 a 13.000/ml3) con leve linfocitosis son hallazgos frecuentes en la pericarditis aguda idioptica. Leucocitosis mayor o anemia deben alertar sobre la presencia de otras etiologas. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) puede estar ligeramente elevada en la pericarditis idioptica aguda, y muy elevada en casos de etiologas como enfermedad autoinmune o TBC.
c. Enzimas cardacas. Tericamente, la presencia de pericarditis sin miocarditis asociada no debera producir elevacin de marcadores cardacos (CPK, CK-MB y troponina); sin embargo, varios reportes de pacientes con pericarditis aguda y sin evidencia de miocarditis o infarto de miocardio han mostrado elevacin de estos marcadores, por lo que es necesaria una cuidadosa evaluacin clnica. En los casos de pericarditis asociada a compromiso del epicardio, la elevacin de los marcadores cardacos es moderada. d. Radiografa de trax. La radiografa de trax, incluyendo la silueta cardaca, es usualmente nor-
mal en casos no complicados de pericarditis aguda idioptica. La presencia de anormalidades en el parnquima pulmonar sugiere otro diagnstico como pericarditis bacteriana asociada con neumona. La pericarditis tuberculosa puede presentarse con o sin infiltrados pulmonares. La presencia de edema pulmonar podra estar en relacin con miocarditis severa. Anormalidades en la silueta cardaca sugieren derrame pericrdico que debe ser evaluado. e. Ecocardiograma. Es normal en pacientes con pericarditis aguda idioptica. La razn para practicarlo es excluir la presencia de derrame pericrdico silente, miocarditis (alteracin de la funcin ventricular), o infarto de miocardio. Es til tambin para valorar la presencia de signos de taponamiento cardaco. HISTORIA NATURAL Y TRATAMIENTO La pericarditis aguda idioptica es una enfermedad autolimitada, sin complicaciones frecuentes o recurrencia en el 70-90% de los pacientes.
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Viral
No es posible sin la evaluacin del lquido En muchos casos, la enfermedad es autolimipericrdico y/o tejido epicrdico / pericrdico tada y no se requiere tratamiento especfico. (PCR o hibridizacin in situ) Tratamiento sintomtico en caso de dolor toUn aumento de los niveles de anticuerpos rcico, alteraciones del ritmo y falla cardaca. sricos 4 veces (dos muestras en 3-4 semanas) sugiere, pero no es diagnstico de pericarditis Pericardiocentesis en caso de derrame pericrdico importante y taponamiento cardaco. viral.
Drenaje pericrdico urgente, combinado con antibioticoterapia: vancomicina 1 g, 2 veces al Lquido pericrdico: Gram, coloracin para da, ceftriaxona 1-2 g, 2 veces al da y ciprofloxaBAAR, cultivos para aerobios, anaerobios y M. cina 400 mg/da. Tuberculosis. Irrigacin con estreptokinasa a travs de catter o drenaje quirrgico, siendo este ltimo Hallazgos altamente especficos y sensibles preferible. para el diagnstico de derrame pericrdico por TBC: PCR, niveles de ADA >40 UI/L, interfern En caso de pericarditis tuberculosa: isoniazida gama 200 pg/L, o lisozima pericdica 6,5 g/ 300 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazinamida dl. 15-30 mg/kg/da y etambutol 15-25 mg/kg/da. Despus de 2 meses de tratamiento, algunos pacientes pueden pasar a isoniazida-rifampicina por 6 meses. Antibiograma Prednisona 1-2 mg/kg/da de manera simultnea con la terapia anti TBC por 5-7 das y posterior reduccin y suspensin en 6-8 semanas. ***Aislamiento respiratorio en caso de sospecha de TBC pulmonar o larngea activa. VIH + TBC: usualmente pueden ser tratados con terapia estndar anti TBC. Debido a que el tratamiento de VIH puede requerir inhibidores de proteasa o inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa en reversa, no se utiliza rifampicina. El uso de corticoides con el tratamiento anti TBC est permitido. La pericardiectoma se reserva para derrame recurrente o elevacin progresiva de la PVC despus de 4-6 de terapia anti TBC y cortico-esteroides.
Contina
Pericardiocentesis percutnea
Bacteriana
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Diagnstico
Tratamiento
Falla renal
Dolor torcico, frote pericrdico, derrame pe- Hemodilisis o dilisis peritoneal frecuente. ricrdico en paciente con falla renal avanzada (aguda o crnica). Puede ocurrir antes de ins- Hemodilisis sin heparina para evitar hemotaurar hemodilisis o en pacientes con dilisis pericardio. peritoneal o hemodilisis crnica. La dilisis peritoneal puede ser teraputica Debido a la alteracin autonmica en el pa- en pericarditis resistente a hemodilisis, o si la ciente urmico, la frecuencia cardaca puede hemodilisis no se puede hacer sin heparina. permanecer baja (60 y 80 por minuto) durante taponamiento, a pesar de fiebre e hipoten- Los AINES y los corticoesteroides sistmicos tienen xito limitado cuando la dilisis intensisin. va es inefectiva. El ECG no muestra la tpica elevacin difusa del ST/T debido a la falta de inflamacin mio- Taponamiento cardaco o derrame pericrdico crnico importante deben ser tratados con crdica. pericardiocentesis. Derrames pericrdicos grandes, sintomticos, deben ser tratados con instilacin intrapericrdica de corticosteroides despus de pericardiocentesis o pericardiotoma subxifoidea (triamcinolona hexacetonida 50 mg cada 6 horas por 2 a 3 das). Pericardiectoma indicada solo en pacientes sintomticos, refractarios; pericarditis autorreactiva y compromiso pericrdico en enfermedades autoinmunes sistmicas.
Derrame pericrdico con linfocitos y clulas Tratamiento intrapericrdico con triamcinomononucleares >5000/mm3, o presencia de an- lona + colchicina 0,5 mg, 2 veces al da por 6 meses, es altamente eficiente con efectos seEnfermedad ticuerpos contra msculo cardaco. cundarios raros. autoinmune Evidencia de inflamacin en biopsia epieny pericarditis domiocrdica: 14 clulas/mm2. En enfermedades autoinmunes sistmicas, autorreacel tratamiento de la enfermedad y el manejo tiva Se deben excluir otras causas de pericarditis sintomtico estn indicados. como viral, bacteriana, neoplsica, desrdenes metablicos y uremia. Dolor torcico, frote pericrdico, cambios Tratamiento sintomtico con AINES o colchielectrocardiogrficos, derrame pericrdico das cina por varias semanas o meses, hasta que el a meses despus de la lesin cardaca o peri- derrame desaparezca. Sndrome crdica. Terapia con corticoides orales por 3-6 meses, poslesin: o pericardiocentesis con instilacin de triamcisndrome nolona (300 mg/m2) como opcin teraputica pericardiotoen casos refractarios. ma Pericardiectoma en raras oportunidades.
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Diagnstico
Tratamiento Prevencin primaria para sndrome pospericardiotoma: corto tratamiento perioperatorio con esteroides o colchicina (se encuentra en investigacin). La administracin de warfarina en pacientes con sndrome pospericardiotoma temprano supone un gran riesgo, particularmente en pacientes sin drenaje del derrame.
Pericarditis epistenocrdica: derrame pericr- Hospitalizar para detectar tempranamente dico 1 y 5 das despus del IAM. signos de taponamiento, realizar diagnstico diferencial y ajustar el tratamiento. Los cambios ECG pueden ser difciles de determinar por los cambios secundarios al infar- Ibuprofeno es el medicamento de eleccin, to. pues aumenta el flujo coronario. Derrame post-IAM >10 mm est frecuente- Aspirina hasta 650 mg cada 4 horas por 2 a 5 mente asociado con hemopericardio y 2/3 de das. Otros AINES tienen el riesgo de adelgazar los pacientes pueden desarrollar taponamien- la zona del infarto. to/ruptura de la pared libre. Terapia con corticoesteroides puede ser utili Sndrome de Dressler zada solo en sntomas refractarios, pues puede Se presenta entre una semana y varios meses retrazar la cicatrizacin del Infarto despus del IAM, con sntomas y manifestaciones similares a los del sndrome poslesin En ruptura cardaca: tratamiento quirrgico urgente. cardaca. Ecocardiograma urgente. Si est disponible, ecocardiograma transesofgico.
Postrauma
Pericardiocentesis de rescate. Autotransfusin. Toracotoma urgente y manejo quirrgico. Ecocardiograma urgente. En casos no claros, Pericardiocentesis contraindicada por el riesusar ecocardiograma transesofgico. go de aumentar el sangrado y la extensin de la diseccin. TAC o RMN en casos complejos o no claros. Ciruga inmediata. Angiografa (solo en pacientes estables).
Contina
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Diagnstico
Tratamiento
Confirmacin de infiltracin maligna al peri- Tratamiento sistmico antineoplsico como cardio (citologa, histologa, marcadores tumo- terapia de base puede prevenir recurrencias rales). hasta en un 67% de los casos. Recordar: en casi 2/3 de los pacientes con Pericardiocentesis para mejorar los sntomas malignidad documentada, el derrame pericr- y establecer diagnstico. dico es causado por enfermedades no malig Instilacin intrapericrdica de agentes citosnas (radiacin, infecciones oportunistas). tticos/esclerosantes. Neoplasia Drenaje pericrdico recomendado en todos los pacientes con gran derrame pericrdico debido a la alta recurrencia (4 y 70%). En casos resistentes, pericardiotoma percutnea con baln o pericardiectoma. Radioterapia es muy efectiva (93%) en pacientes con tumores radiosensibles como linfoma y leucemia; no obstante, la radioterapia puede causar por s misma miocarditis y pericarditis. Muchas mujeres embarazadas desarrollan mnimo a moderado hidropericardio, clnicamente silente, hacia el tercer trimestre. La compresin cardaca es rara. Embarazo Manejo como en paciente no embarazada, teniendo en cuenta las precauciones en el uso de aspirina a dosis altas, debido a que puede producir cierre prematuro del ductus arterioso.
Los cambios ECG deben ser diferenciados de Colchicina contraindicada en el embaralos cambios normales observados en el emba- zo. razo: mnima depresin en el segmento ST y La pericardiotoma y la pericardiectoma puecambios en la onda T. den ser realizadas de manera segura si son necesarias y no suponen un riesgo para posteriores embarazos.
***Pacientes considerados como no infecciosos deben tener respuesta clnica al tratamiento anti TBC y a 3 muestras de esputo negativas tomadas en diferentes das. AINES= Antiinflamatorios no Esteroideos; ECG= Electrocardiograma
Pericarditis recurrente Entre un 15 y 30% de los pacientes con pericarditis aguda, aparentemente idioptica, que responden satisfactoriamente al tratamiento inicial, presentan recada despus de completar la terapia. Un pequeo porcentaje de estos desarrolla episodios recurrentes de dolor pericrdico que,
en algunas oportunidades, puede ser crnico y limitante. En ellos, una nueva evaluacin para determinar causas especficas es apropiada, especialmente para enfermedades autoinmunes. La biopsia pericrdica est raramente indicada en pacientes con sntomas recurrentes sin derrame pericrdico (tabla 6).
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Colchicina 0,5 mg cada 12 horas, asociado a la administracin de AINES o como monoterapia, ha demostrado ser efectivo para el manejo inicial y la prevencin de recurrencias. Es un medicamento bien tolerado y con menos efectos secundarios que los AINES. Pericardiotoma percutnea con baln: puede ser considerada en casos resistentes a tratamiento mdico. Corticoesteroides: deben ser usados solo en pacientes con pobre condicin general o con frecuentes episodios. Un error frecuente es el uso de dosis muy bajas que no son efectivas, o la descontinuacin precoz de la terapia. El rgimen recomendado es prednisona 1 a 1,5 mg/kg, por lo menos un mes, con retiro y disminucin de la dosis progresivamente en un periodo de 3 meses. Si el paciente no responde adecuadamente, se puede adicionar azatioprina (75 a 100 mg/da) o ciclofosfamida. Pericardiectoma: est indicada solo en recurrencias frecuentes, muy sintomticas y resistentes al tratamiento mdico. Antes de la pericardiectoma, se recomienda que el paciente est en tratamiento con corticoesteroides por varias semanas.
COMPLICACIONES a. Derrame pericrdico y taponamiento cardaco (tablas 7 y 8) El derrame pericrdico se puede desarrollar durante cualquiera de los procesos anteriormente descritos. La velocidad con que se acumula el lquido determina la importancia fisiolgica del derrame. Debido a que el pericardio es elstico, grandes derrames (>1.000 ml) que se acumulen lentamente pueden no producir efectos hemodinmicos, mientras que pequeos derrames que se acumulen rpidamente pueden causar taponamiento. La acumulacin de lquido en el pericardio en cantidad suficiente para causar la obstruccin de la entrada de sangre a los ventrculos se llama taponamiento pericrdico. Esta complicacin puede ser fatal si no es reconocida y tratada a tiempo. Las tres causas ms frecuentes de taponamiento son neoplasia, pericarditis idioptica y uremia. El taponamiento tambin puede resultar de sangrado hacia el espacio pericrdico posterior a ciruga
cardaca, trauma (incluyendo perforacin cardaca durante cateterismo o colocacin de marcapasos), tuberculosis o hemopericardio (por anticoagulantes). Las tres principales caractersticas del taponamiento son elevacin de presin intrapericrdica (>15 mm Hg), llenado ventricular limitado y reduccin del gasto cardiaco. La cantidad necesaria de lquido para producir taponamiento es 200 ml cuando el derrame se desarrolla en corto tiempo, o 2.000 ml. en casos de acumulacin lenta en los que el pericardio ha tenido la oportunidad de estirarse y adaptarse al aumento de volumen. Los hallazgos clsicos de cada de la presin arterial, aumento de la presin venosa y disminucin de los ruidos cardacos ocurren solo en casos de taponamiento agudo como en trauma o ruptura cardaca. Cuando el derrame se desarrolla lentamente, las manifestaciones clnicas semejan un cuadro clnico de falla cardaca con disnea, ortopnea, hepatomegalia y elevacin de la presin venosa yugular.
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Presentacin clnica
ECG
Modo M-Bidimensional Signos indirectos de constriccin: Crecimiento auricular derecho e izquierdo con apariencia normal de los ventrculos y funcin sistlica normal Movimiento patolgico del septum interventricular: fenmeno de dip-plateau Aplanamiento de las ondas en la pared posterior del VI No aumento del dimetro del VI despus de la fase temprana de llenado rpido Vena cava inferior y venas hepticas dilatadas con fluctuaciones respiratorias restringidas Doppler Restriccin al llenado de ambos ventrculos, con variacin respiratoria >25% sobre las vlvulas AV Ecocardiograma transesofgico Engrosamiento del pericardio
Contina
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TAC/RMN
Pericardio engrosado y/o calcificado Configuracin en tubo de uno o ambos ventrculos Crecimiento auricular o biauricular Congestin en venas cavas Curva de presin del VI y VD con signo de la raz cuadrada Se igualan presiones de fin de distole del VI y VD (rango de 5 mm Hg o menos) Disminucin del tamao del VD y VI Aumento del tamao de AD y AI Fenmeno de dip-plateau Se debe realizar en todos los pacientes mayores de 35 aos o con historia de irradiacin del mediastino, independiente de la edad.
VD= Ventrculo Derecho; VI= Ventrculo Izquierdo; AI= Aurcula Izquierda; AD= Aurcula Derecha; VCI= Vena Cava Inferior; TAC= Tomografa Axial Computarizada RMN= Resonancia Magntica Nuclear.
El examen fsico es extremadamente importante en estos pacientes puesto que, en algunos casos, los nicos hallazgos son hepatomegalia y ascitis, que pueden llevar al diagnstico equivocado de
cirrosis heptica. De igual manera, es importante recordar que el engrosamiento pericrdico y aun la calcificacin pericrdica no son sinnimos de pericarditis constrictiva.
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Pericarditis Aguda
Ecocardiograma
Sospecha de derrame purulento, TBC o neoplasia Manejo sintomtico Hospitalizacin y restriccin de ejercicio Manejo del dolor Pericardiocentesis Drenaje pericrdico Pericardiotoma subxifoidea y drenaje - Ibuprofeno 300- 800 mg tid o qid - Colchicina 0,5 mg bid
Terapia intrapericrdica
Pericarditis constrictiva
Pericarditis recurrente
Sintomatologa> 2 aos
Cateterismo cardiaco
Pericardiectoma
*DP: Derrame pericrdico ESC Guidelines Desk Reference. Compendium of ESC Guidelines, 2007
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TAPONAMIENTO CARDACO
lex Rivera Toquica, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mario Bernal, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
DEFINICIN
s la compresin del corazn que ocurre cuando la presin intrapericrdica (PIP) excede a la presin de llenado de las cavidades cardacas, como consecuencia de la acumulacin rpida o lenta de fluido en el espacio del pericardio; esto produce obstruccin grave de la entrada de la sangre a ambos ventrculos. Puede ser agudo como consecuencia de trauma con herida del corazn, ruptura despus de un infarto agudo del miocardio, o diseccin de aorta. Tambin puede ocurrir por acumulacin crnica de grandes colecciones como en neoplasias o tuberculosis pericrdica. Puede aparecer en el contexto de pericarditis de cualquier etiologa. De acuerdo con su contenido, puede ser hidropericardio (seroso, transudado), piopericardio (purulento), hemopericardio (contenido hemtico), gas, o una combinacin de ellos. Los derrames ms severos ocurren como consecuencias de enfermedades neoplsicas, tuberculosis, uremia, mixedema o infiltracin por colesterol. Cuando se acumulan lentamente pueden cursar asintomticas.
El taponamiento cardaco (TC) ocurre en aproximadamente 2 de cada 10.000 personas. Es una condicin clnica que amenaza la vida y, por lo tanto, su diagnstico y tratamiento deben ser inmediatos. FISIOPATOLOGA El pericardio est conformado por el pericardio visceral, que es una membrana serosa, y el pericardio parietal. Normalmente, el pericardio visceral y el parietal estn separados por escasa cantidad de lquido (15 a 35 cm3), que es un ultrafiltrado del plasma. Su presin es de 3 mm Hg. Las funciones del pericardio son fijar el corazn, disminuir la friccin entre el corazn y las estructuras adyacentes, bloquear la extensin de la inflamacin e infeccin de estructuras adyacentes, impedir el retorcimiento de los grandes vasos, evitar la dilatacin brusca de las cavidades cardacas en situaciones patolgicas (como hipervolemia) y sintetizar prostaglandinas. El nivel crtico al cual se puede producir TC est relacionado con
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Para que se produzca TC, el contenido pericrdico debe: Llenar el volumen de reserva pericrdico Luego, aumentar a tal velocidad que supere el ritmo de distensin del pericardio parietal y el ritmo al que se expande el volumen sanguneo venoso para mantener el pequeo gradiente normal de presin y llenar las cavidades derechas del corazn. El aumento de lquido pericrdico produce la prdida de las variaciones normales de las fuerzas de contacto (la presin se hace uniforme a lo largo de todas las cmaras cardacas), aumentan tanto las presiones ventriculares como las de interaccin auriculoventricular (AV). En parte, el volumen pericrdico aumenta por la reduccin del volumen de las cmaras cardacas y acaba igualando la distensibilidad reducida de todas las cmaras. El efecto resultante es la restriccin de los flujos de llenado cardaco. En el TC, el corazn trabaja en la zona de mayor pendiente de la curva presin-volumen del pericardio, de modo que la acumulacin de pequeas cantidades de lquido provoca grandes aumentos de presin. Con una acumulacin lenta de lquidos y un pericardio flexible, la zona inicial de la curva de presin-volumen permanece plana en una zona ms amplia, con lo que aumentos de volumen relativamente grandes provocan aumentos de presin relativamente pequeos. El TC es un continuo; si no actan los mecanismos de compensacin, el aumento del contenido pericrdico produce compresin cardaca crtica y aparece el TC en forma florida. La tasa de acumulacin de lquido determina la respuesta clnica. Las hemorragias intrapericrdi-
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Taponamiento cardaco crnico Causas infecciosas: tuberculosis, parasitaria (5%), mictica, bacteriana y recientemente infeccin por VIH. Causa no infecciosa: urmica, neoplsica, hipotiroidismo (mixedema), posirradiacin,
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La angiografa del VD y del VI demuestra colapso auricular y cmaras ventriculares pequeas e hiperactivas. La angiografa coronaria demuestra compresin coronaria en distole. Tomografa computarizada y resonancia magntica. Son dos tcnicas que tienen alta precisin para el diagnstico y cuantificacin del derrame pericrdico, aunque evidentemente no deben utilizarse de forma rutinaria para el diagnstico del derrame pericrdico y TC, sino solo en casos seleccionados. As mismo, permiten estudiar la distribucin del derrame y, por ello, pueden ser de especial utilidad en los enfermos con mala ventana ecocardiogrfica o en los derrames localizados que se pueden observar especialmente en el posoperatorio de ciruga cardaca, o en algunos tumores del pericardio. Una ventaja adicional de
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Alejandra Caas A., MD Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Rodolfo Dennis V., MD Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Fundacin Cardio Infantil Instituto de Cardiologa Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
l Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se define como la oclusin total o parcial de la circulacin pulmonar por un cogulo sanguneo proveniente de la circulacin venosa sistmica, incluidas las cavidades cardacas derechas. Se excluyen los embolismos de otro tipo, como areo, tumoral, de lquido amnitico, sptico, etc. La incidencia anual de tromboembolismo venoso es aproximadamente 0,1%; la tasa de incidencia va de 0,01% en personas jvenes a 1% en personas mayores de 60 aos. Para disminuir el riesgo de una embolia pulmonar fatal, el diagnstico temprano y el inicio rpido de la terapia son cruciales.
En pacientes con TEP, la localizacin y extensin de la trombosis venosa extrapulmonar es til en la estimacin de la probabilidad de eventos emblicos futuros y en la eleccin del mejor tratamiento. Se debe tener presente que la mitad de los pacientes con TVP desarrolla TEP, y que se puede encontrar enfermedad venosa profunda en los miembros inferiores en casi 80% de los casos de TEP. La gran mayora de los TEP son asintomticos. Un porcentaje significativo de los mismos que no llega a ser sospechado, ocasionalmente es fatal. A su vez, es frecuente hacer diagnsticos falsos positivos. Establecer el diagnstico preciso evita la recurrencia de un evento que puede comprometer la vida del paciente. Estratificacin del riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes mdicos y quirrgicos: del grupo de pacientes hospitalizados por razones mdicas; hasta 15% podra desarrollar TEP si no tuviera profilaxis. Este porcentaje puede llegar a ser mayor en el grupo hospitalizado por falla
Relacin entre trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar La patognesis de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) involucra tres factores, conocidos como triada de Virchow: dao de las paredes de los vasos, estasis venoso e hipercoagulabilidad, lo que comprende mltiples factores de riesgo (tabla 1).
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Condicin clnica
Ciruga menor, edad Ciruga menor en pa- Ciruga en mayores menor de 40 aos, cientes con factores de 60 aos sin factores de riesgo de riesgo. Edad 40 - 60 aos con Ciruga menor en pa- factores de riesgo cientes de 40 - 60 aos
2% 0.2%
10 20% 1 2%
20 40% 2 4%
Tomado de Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126:338-400.
DIAGNSTICO DE TVP El diagnstico clnico es impreciso y requiere confirmacin objetiva (Tabla 3). La presencia de dolor y tensin en la pantorrilla (signo de Hoffman positivo) y edema del muslo y la pantorrilla obligan a
descartar TVP con exmenes, pues el rendimiento de estos signos es muy variable, con sensibilidad que oscila entre 13 y 97% y especificidad entre 3 y 88%. La baja sensibilidad expone a una alta mortalidad y la baja especificidad expone tanto a alta morbilidad como a incrementar costos.
Actualmente, la venografa casi no se utiliza dado que es un mtodo invasivo, tcnicamente complejo de interpretar, costoso y sus potenciales riesgos incluyen reacciones alrgicas al medio de contraste y falla renal. La venografa se puede uti-
lizar para confirmar el diagnstico de trombosis distal cuando el ultrasonido lo sugiere, y en los pacientes con alta sospecha de trombosis venosa en miembros inferiores y cuyos resultados de ultrasonidos repetidos hayan sido negativos.
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entre 89 y 100% y la especificidad entre 86 y 100% (tabla 4). Tiene la ventaja de poder detectar otras enfermedades de miembros inferiores como quistes de Baker, hematomas intramusculares profundos y superficiales, adenopatas, aneurismas de la arteria femoral, tromboflebitis y abscesos. La sensibilidad disminuye en las venas plvicas y debajo de la pantorrilla. Cuando se tenga un resultado de ultrasonografa negativo, pero la sospecha clnica de TEV persista, se puede repetir el examen entre el quinto y el sptimo da, para mejorar la sensibilidad diagnstica. En los miembros superiores, la sensibilidad es de 78 a 100%; el 36% de estos pacientes desarrolla cuadros de TEP.
LR (+) 19 20
DIAGRAMA DE FLUJO PARA DIAGNSTICO DE TEP (figuras 1, 2 y 3) Menos de 50% de los pacientes con TEP presenta signos clnicos tpicos, y ms de 50% de los pacientes con signos y sntomas clnicos tpicos de TEP no tiene TEP. Dos terceras partes de las embolias pulmonares diagnosticadas por la clnica no se confirman y no se tratan. Los factores de riesgo para embolia pulmonar son mltiples, como se muestra en la tabla 1, pero hay factores tan relevantes como el antecedente de un episodio tromboemblico en el pasado, es-
pecialmente si es reciente, que incrementa hasta 50 veces el riesgo relativo de presentar un TEP. Diagnstico diferencial del TEP: neumona, bronquitis, asma, EPOC exacerbada, infarto agudo del miocardio, edema pulmonar, diseccin artica, cncer pulmonar, ansiedad, neumotrax, costocondritis, hipertensin pulmonar. La disnea inexplicable, con o sin ansiedad, el dolor pleurtico, la hemoptisis, el colapso hemodinmico y la muerte sbita, son signos, sntomas y eventos que pueden ocurrir en el TEP. Los sntomas de mayor relevancia se muestran en la tabla 5.
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Los datos disponibles sugieren que la informacin obtenida de una gammagrafa de perfusin es til si es de alta o baja probabilidad, as como si es normal. Si la probabilidad es considerada intermedia, la gammagrafa V/Q puede cambiar la interpretacin a una probabilidad ms definida. Una gammagrafa de perfusin normal puede ahorrar
costos y hospitalizaciones innecesarias, pues no se ordena la gammagrafa de ventilacin si la de perfusin es normal. En pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar previas es necesario realizar la V/Q. Cuando las gammagrafas no son diagnsticas, los estudios de miembros inferiores pueden ayudar a
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Tabla 8
RESULTADO Probabilidad alta Intermedia Baja Normal SENSIBILIDAD 40,87% 41,26% 15,87% 0,01% ESPECIFICIDAD 97,63% 62,04% 59,68% 80,62% LR (+) 17,2 1,08 0,39 0,0005 LR (-) 0,6 0,94 1,4 1,24
En resumen, cuando la gammagrafa es informada como de alta probabilidad, suele ser suficiente para confirmar TEP; cuando es informada como normal, es suficiente para descartar el diagnstico de embolismo pulmonar; cuando el resultado es de probabilidad intermedia o baja no tiene valor diagnstico y ofrece poca ayuda. Angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal Es un estudio escanogrfico de tecnologa helicoidal, en el cual se hace inyeccin mecnica del medio de contraste a velocidad entre 3 y 5 cm3/ segundo; el tubo de rayos X y los detectores giran continuamente 360o alrededor del paciente mientras la mesa se mueve con l, componiendo un movimiento helicoidal que da el nombre a la tecnologa. El corto tiempo del examen reduce artificios de movimiento y el delgado espesor de los cortes (2 mm) aumenta la resolucin de las imgenes. El estudio demuestra directamente la luz de las arterias pulmonares y trombos en su interior, si los hay. Requiere medio de contraste y su mayor limitacin es la mala visualizacin de mbolos en las reas perifricas de los lbulos inferiores y superiores. La sensibilidad y especificidad oscila alrededor de
95%. Tiene mayor sensibilidad en trombos de arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias, pero no en las arterias subsegmentarias donde la sensibilidad es baja. En algunos protocolos se comporta mucho mejor que la gammagrafa de V/Q, sobre todo en aquellos pacientes con radiografas de trax anormales y en pacientes inestables. Es posible que este examen reemplace pronto a la gammagrafa de V/Q para muchas indicaciones, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, dado el valor agregado de evaluar simultneamente otras patologas pulmonares y no incurrir en resultados falsos positivos. Hasta el momento, desde el punto de vista diagnstico de TEP, este examen puede ser ordenado en vez de la gammagrafa en el algoritmo propuesto. Arteriografa o angiografa pulmonar Es considerada como el patrn oro. Est indicada en pacientes con sospecha de TEP con compromiso hemodinmico y ecocardiografa o gammagrafa no diagnsticas, con ultrasonido negativo y mala reserva cardiopulmonar. Es innecesaria si la gammagrafa de V/Q es normal. La tasa de mortalidad asociada con la arteriografa pulmonar es 0,5%. Se presenta compromiso cardiopulmonar
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FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO PARA TEP, EN PACIENTE AMBULATORIO SIN COLAPSO HEMODINMICO
Probabilidad clnica de EP
Baja
Diagnstica
NO EP Negativo TVP Probabilidad Intermedia o baja Positivo TVP Probabilidad Clnica alta
NO EP
Figura tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:175-252.
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Normal NO EP
Diagnstica EP
Positivo TVP
Figura tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:175-252.
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Diagnstico EP
NO
Figura tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:175-252.
TRATAMIENTO Profilaxis de tromboembolismo pulmonar Los estudios han demostrado claro beneficio al utilizar la tromboprofilaxis; sin embargo, esta recomendacin se sigue solo en la mitad de los casos, y una de las razones que podra explicar este fenmeno es que los mdicos no realizan una adecuada apreciacin del riesgo de desarrollar TEV en el momento de la hospitalizacin del paciente. El riesgo de tromboembolismo est relacionado con la presencia o ausencia de los factores de riesgo, y este se incrementa si mltiples factores de riesgo estn presentes. En la tabla 9 se plantean los diferentes criterios para estratificar el riesgo en los pacientes quirrgicos y mdicos al momento del ingreso a la institucin, definir si requiere profilaxis y el rgimen que se va a instaurar.
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Riesgos mayores: 3 puntos para cada riesgo Cncer, ECV no hemorrgico Historia previa de tromboembolismo venoso Hipercoagulabilidad Trauma >, lesin de mdula espinal Riesgos intermedios: 2 puntos EPOC exacerbada, ICC clase III o IV, enfermedad inflamatoria, infeccin severa Riesgos menores: 1 punto Edad avanzada (> 70 aos), obesidad (IMC >29), reposo en cama, terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales 3 puntos = profilaxis
Tomada de II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Md Colomb 2005; 30:s175-252.
Se proponen diferentes esquemas profilcticos para TEV en pacientes hospitalizados (tabla 10).
Tabla 10. Medicamentos y dosis para profilaxis de TEV Medicamento Heparina no fraccionada Enoxaparina Dalterapina Fondaparinux Heparinas de bajo peso molecular: 40 mg SC 5000 U SC 2,5 mg SC una vez da una vez da una vez al da Dosis 5000 U SC cada 8 horas Comentario Ms riesgo de sangrado
La tromboprofilaxis no debe utilizarse si el riesgo de sangrado es alto, como en pacientes con sangrado gastrointestinal reciente, enfermedad cerebrovascular hemorrgica o alteraciones hematolgicas, como trombocitopenia severa. Tratamiento Es muy raro que se logre establecer el diagnstico de TEP con probabilidad de 100%. Para enfrentar
el problema, una buena aproximacin es determinar la relacin entre el beneficio derivado de iniciar terapia con un diagnstico incierto y los riesgos que esta lleva consigo. Existe excelente evidencia que demuestra la utilidad de la anticoagulacin en el tratamiento del TEP. El riesgo de sangrado fatal es relativamente bajo y el balance riesgo/beneficio est en favor de la anticoagulacin.
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TEV Sospecha:
Recomendacin Obtener niveles basales de APTT, PT y hemograma. Documentar ausencia de contraindicacin para anticoagulacin formal. Administrar heparina 5.000 U IV e iniciar secuencia diagnstica.
Conclusivo:
Administrar un segundo bolo IV de 5-10.000 U. e iniciar infusin con 800-1.300 U./h. Verificar APTT a las 6 horas y mantener entre 1,5 y 2,5 veces el control del da. Verificar diariamente el recuento de plaquetas. Iniciar warfarina sdica 5 a 10 mg VO entre el primer y tercer da de tratamiento y luego seguir a la dosis diaria estimada. Anticoagular con warfarina sdica por mnimo 3 meses con INR entre 2 y 3 (tratamientos ms prolongados estn indicados cuando los factores de riesgo persisten o hay trombosis recurrente).
Tabla adaptada de Quick Reference Guide for Clinicians. The fourth ACCP consensus statement on antithrombotic therapy. Chest 1995; 225-522.
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Suspender infusin 1 hora 4-6 horas del reinicio Suspender infusin 1 h 4-6 horas del reinicio
(*) Dosis de carga y mantenimiento como se muestra en la tabla 5. Cuando el APTT se verifica a las 6 o ms horas, se asume farmacocintica de estado estable. Los ajustes en las dosis se hacen de acuerdo a estas premisas. () Rango normal esperado de APTT de 27 a 35 s. () Rango teraputico esperado de APTT. Este rango (55-85) vara de acuerdo a diferentes reactivos y cronmetros; debe, por lo tanto, estimarse en cada laboratorio. ( ) Durante las primeras 24 h, repetir en 4-6 h. Posteriormente, vigilar diario a menos que el APTT est por fuera del rango teraputico. Tabla adaptada de Quick Reference Guide for Clinicians. The fourth ACCP consensus statement on antithrombotic therapy. Chest 1995; 225-522.
Debe recordarse que el principal factor de riesgo de sangrado durante el tratamiento con warfarina es la dosis, que debe ser nicamente la necesaria para mantener el INR entre 2 y 3. Antes de ser dado de alta, todo paciente debe recibir indicaciones sobre los signos de peligro y el control mdico de la anticoagulacin con warfarina. La duracin del tratamiento no se conoce con certeza; sin embargo, se sabe que un rgimen de seis semanas es menos eficaz, en trminos de tromboembolismo venoso recurrente, que el de seis meses. Probablemente, la duracin ideal est entre tres y seis meses, dependiendo de si los factores de riesgo identificados fueron o no reversibles. Trombolisis en embolia pulmonar masiva Hay un renovado inters sobre el tratamiento tromboltico (estreptokinasa, urokinasa, rt-PA), tanto en su manifestacin inicial (TVP) como en el manejo de la EP. La trombolisis y el manejo del paciente hemodinmicamente inestable o en insuficiencia respiratoria, debe hacerse en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
Aunque no hay evidencia experimental slida que sustente la eficacia de los agentes trombolticos en la TVP, en ausencia de contraindicacin (i.e., ciruga reciente), su uso puede ser considerado en el paciente joven con trombosis venosa masiva y compromiso circulatorio del miembro afectado (flegmasa), con la intencin de disminuir la probabilidad de embolias y la aparicin del sndrome posflebtico. En ausencia de contraindicacin, su uso tambin podra contemplarse en el paciente con embolia pulmonar severamente comprometido y con cambios hemodinmicos (hipotensin), previa documentacin angiogrfica del evento emblico. En el estudio y registro MAPPET se incluyeron 1.001 pacientes con embolismo pulmonar masivo. La trombolisis demuestra beneficios en el subgrupo de 719 pacientes con moderada a severa disfuncin ventricular derecha con presin arterial sistmica normal al ingreso. La mortalidad a los 30 das fue ms baja en los 169 pacientes que recibieron terapia tromboltica como tratamiento inicial, frente a aquellos que recibieron anticoagulacin sola-
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DISECCIN ARTICA
Mabel Gmez Meja, MD Seccin de Cardiologa Cuidado Intensivo Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN l sndrome Artico Agudo (SAA) incluye: Diseccin Artica (DA), Hematoma Intramural (HI) y lcera Artica (UA). La incidencia del SAA es de alrededor de 30 casos por milln por ao, de los cuales 80% son disecciones articas, 15% hematomas intramurales y 5% lceras aterosclerticas penetrantes. La diseccin artica aguda es una causa poco frecuente pero letal de dolor torcico, lumbar y abdominal. Establecer un diagnstico temprano es de mxima importancia debido a que la mortalidad de la DA aumenta aproximadamente a razn de 1% por hora durante las primeras 48 horas y puede alcanzar 70% en la primera semana. La tasa de mortalidad total es de 27%, reportada en el Registro Internacional de Diseccin Artica (IRAD); este registro se inici en 1996 y contina incluyendo pacientes. Los hallazgos fsicos son variables y pueden incluir insuficiencia valvular artica, dficits de pulsos perifricos, neurolgico o isquemia en otros rganos. La clave para establecer un diagnstico temprano se puede resumir en un alto grado de sospecha y en un rpido estudio
diagnstico. La eleccin en cuanto a practicar el estudio imaginolgico depende de la estabilidad hemodinmica del paciente y, por supuesto, de la disponibilidad de la tecnologa pertinente. Las disecciones proximales son emergencias quirrgicas, mientras que las disecciones distales generalmente son susceptibles de tratamiento mdico. Los stents endovasculares estn ganando terreno en el tratamiento de disecciones distales agudas y crnicas; sin embargo, los resultados a largo plazo an son limitados para determinar cundo deben ser utilizados en lugar de tratamiento quirrgico o mdico. Definicin y clasificacin La propagacin de la diseccin de manera antergrada o retrgrada puede comprometer diferentes ramas de la aorta y causar complicaciones como sndrome de malperfusin, taponamiento o insuficiencia valvular. La diseccin artica puede ser clasificada de acuerdo con tiempo de evolucin, la anatoma y
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Tabla 1. Clasificacin de la diseccin artica Segn el tiempo de evolucin Aguda: < de 2 semanas Crnica: > de 2 semanas Segn la localizacin anatmica Aorta ascendente y descendente: Stanford Tipo A, DeBakey Tipo I Aorta ascendente: Stanford Tipo A, DeBakey Tipo II Aorta descendente: Stanford Tipo B, DeBakey Tipo III
Segn la fisiopatologa Clase 1: clsica diseccin artica con flap intimal entre la luz falsa y la luz verdadera. Clase 2: hematoma intramural artico sin flap intimal identificable. Clase 3: desgarro intimal sin hematoma (diseccin limitada). Clase 4: ruptura de placa aterosclertica con lcera artica penetrante. Clase 5: diseccin iatrognica o traumtica.
** Grfica modificada de Le Winter M, Kabbani L. Pericardial Diseases. En Braunwalds Heart Disease. P Libby, PO Bonow, DP Zipes, DL Mann. 8th Edition. Elsevier St Louis, 2007. P. 1416. www.braunwalds.com
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Hipertensin Enfermedad aterosclertica Historia de ciruga cardiaca Aneurisma artico Enfermedad del colgeno (Sndrome de Marfan y Ehlers-Danlos) Vlvula artica bicspide Coartacin artica Sndrome de Turner Ejercicio Arteritis de grandes vasos: clulas gigantes, Takayasu, Sfilis Uso de cocana y metanefrinas Tercer trimestre del embarazo Trauma de trax contundente o lesin por desaceleracin Lesin iatrognica (cateterizacin intraartica)
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Desventajas
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Indicaciones y ventajas
Desventajas
Considerada en la actualidad el patrn de oro Uso limitado en urgencias. para diagnstico. Aplicabilidad limitada en pacientes con claustrofobia, Identifica la localizacin del desgarro intimal. marcapasos, clips u otros elementos metlicos. Proporciona informacin funcional de la vlvula ar- Deja al paciente inaccesible por 1 hora. tica. No se puede usar en pacientes hemodinmicamen Modalidad de eleccin en pacientes hemodinmica- te inestables. mente estables. Aortografa Sensibilidad 88% Especificidad 94% Utilizada como parte del tratamiento endovascular Raramente practicada teniendo en cuenta el mejor de la diseccin. desempeo y perfil de seguridad de las imgenes topogrficas no invasivas. An una incidencia de enfermedad coronaria concomitante de 25% en estos pacientes falla para justificar practicarla. Falsos negativos: trombosis de la falsa luz en presencia de hematoma intramural. Es innecesaria antes de reparo quirrgico.
Varios biomarcadores que podran facilitar el diagnstico de SAA estn siendo estudiados; en la ta-
No puede realizar diagnstico diferencial con TEP Alta sensibilidad y especificidad en las primeras 6 (tromboembolismo pulmonar). horas. Cadena pesada de Miosina Su utilidad disminuye 12 horas despus del inicio de Alta sensibilidad y especificidad en las primeras 6 los sntomas. horas. Homocistena y metaloproteinasas En estudio
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Isquemia mesentrica: la presencia de isquemia mesentrica recibe tratamiento prioritario en virtualmente todos los pacientes, y constituye una excepcin al reparo artico central urgente de la diseccin tipo A. La importancia de tratar la isquemia mesentrica primero y retrasar el reparo artico central resulta en una mejora de la mortalidad de 87 a 37%. Aneurisma tipo B En pacientes con aneurisma tipo B no complicado el tratamiento quirrgico no ha demostrado superioridad sobre la terapia mdica. En pacientes con aneurisma tipo B complicado por compromiso de ramas de la aorta y sndrome de malperfusin, el tratamiento es quirrgico; las
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El Sndrome de Malperfusin se presenta cuando hay compromiso de ramas de la aorta que llevan a isquemia del rgano comprometido y que se constituye frecuentemente en indicacin para ciruga; se presenta en 30 y 42% de los pacientes. Trombosis de la falsa luz: ocurre en 2 a 3% de los pacientes tratados mdicamente y en 15 a 30% de los pacientes tratados quirrgicamente.
Complicaciones crnicas de aneurisma tipo B Diseccin recurrente vs. formacin de aneurisma: la permanencia de la falsa luz es un factor de riesgo para disecciones recurrentes o formacin de aneurisma, aunque el paciente haya tenido tratamiento quirrgico. La progresin a aneurisma dentro de los primeros 4 aos del diagnstico inicial ocurre en 30 y 50% de los pacientes tratados mdicamente. Sndrome de malperfusin Obstruccin dinmica: el tratamiento de eleccin es la fenestracin quirrgica (orificio creado quirrgicamente) que busca restaurar la circulacin a los territorios afectados, especialmente, cuando el compromiso es mesentrico o renal. La presencia
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Diseccin Tipo A
1) Control de la hipertensin - Beta bloqueadores - (+/-) Vasodilatadores (contraindicados sin el uso asociado de beta bloqueadores) 2) Control del dolor: opiceos, benzodiazepinas
Diseccin Tipo B
Edad muy avanzada (?) Comorbilidad elevada El paciente se rehsa al tratamiento quirrgico
NO
No complicado
Complicado
Isquemia mesentrica
S
Sndrome de malperfusin
NO
Obstruccin dinmica
Obstruccin esttica
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Evaluacin de factores de riesgo 1) Dolor desgarrador de inicio sbito 2) Pulso perifrico diferencial o presin sangunea > 20 mm Hg 3) Desplazamiento artico o ensanchamiento mediastinal en la radiografa de trax
Presente
Ausente
Bajo riesgo Incidencia < 7%
Evaluacin de factores de riesgo adicionales: Sndrome de Marfan, Hipertensin arterial, Tercer trimestre de embarazo, ingestin de cocana, vlvula artica bicspide, enfermedad ateroesclertica, aneurisma artico, sndrome de Turner, ejercicio intenso reciente, trauma cerrado de trax o lesin por desaceleracin a alta velocidad, cateterismo artico reciente. Estudio con imgenes diagnsticas
Presente
Ausente
No
S
Est el paciente sin dolor?
No
Considere otro diagnstico Evaluacin quirrgica urgente, ETE* en la cabecera del paciente o intraoperatorio ETE* en la cabecera del paciente si est rpidamente disponible; si no, angiografa con TAC** helicoidal Angiografa con Resonancia Magntica si est rpidamente disponible, si no, angiografa con TAC** helicoidal
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1) Control de la presin arterial Objetivo: < 125/80 mmHg (> 120/80 n el caso de sndrome de Marfan) 1ra lnea: Beta bloqueadores 2a. lnea: Diltiazem o verapamilo en caso de contraindicacin a los beta bloqueadores 2) Restringir ejercicio
No
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na emergencia mdica y oncolgica que enfrentan los servicios de emergencia es el Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS), que resulta de la obstruccin de la circulacin extrnseca o intrnseca del flujo sanguneo de retorno en la vena cava superior (VCS). Esto sucede con la mayor frecuencia por el crecimiento de un neoplasma maligno o, raramente, por una entidad inflamatoria benigna. Tambin se vio en tiempos pasados debido a un gran bocio intratorcico. FISIOPATOLOGA La VCS es la estructura encargada del drenaje venoso de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores al corazn derecho. Procede de la unin de las dos venas braquioceflicas para desembocar en la aurcula derecha. Mide 6-8 cm de longitud y 1,5-2 cm de ancho. La pared es delgada y se encuentra ubicada en un lugar no distensible del mediastino donde puede ser fcilmente afectada por masas que hacen compresin extrnseca. Es un vaso de alta capacitancia y baja resistencia.
La obstruccin puede ser debida a trombosis generada por la neoplasia o por ganglios metastticos mediastinales, o tambin por la presencia de un catter venoso central de larga duracin. Cuando ocurre la obstruccin de la SVCS el flujo venoso se deriva a la vena hemizigos, a la vena mamaria interna o a la vena torcica interna. EPIDEMIOLOGA El SVCS aparece en 7% de los pacientes con cncer, principalmente por tumores malignos del lado derecho del trax. Se observa con mayor frecuencia en la quinta y sexta dcada de la vida. Como frecuentemente es ocasionado por una enfermedad maligna en estado avanzado, la supervivencia a 30 meses es apenas de cerca de 10%, dependiendo del tipo de neoplasia que lo origin. ETIOLOGA El SVCS es producido en la mayora de los casos (95%) por tumores malignos del mediastino. La
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Los pacientes con SVCS exhiben edema facial, edema cervical, acompaado de tos y disnea y, en forma ocasional cefalea, edema de la lengua, mareo, epistaxis, inyeccin conjuntival y hemoptisis. En casos severos hay deterioro del estado de conciencia. En el examen fsico se encuentra distensin de las venas del cuello y circulacin colateral en la pared torcica. El grado de distensin de las venas yugulares es variable. Puede aparecer sndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) por compresin de la cadena simptica en el mediastino. En la tabla 2 se muestra la frecuencia de signos y sntomas encontrados en los pacientes con SVCS. TABLA 2. Hallazgos nicos en SVCS
Hallazgos clnicos Edema facial Distensin de las venas yugulares Edema de la extremidad superior Pltora facial Disnea Distensin de las venas torcicas Cianosis % Casos 78 27 75 13 71 67 13
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EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico de SVCS es clnico. En la radiografa de trax se observa ensanchamiento del mediastino o signos de derrame pleural. Es posible identificar la lesin tumoral que origina el SVCS. La tomografa axial computadorizada es el examen diagnstico de eleccin para evaluar la anatoma del mediastino y la estructura de la VCS. Ubica con exactitud el sitio de obstruccin y pue-
MANIFESTACIONES CLNICAS La gravedad de las manifestaciones depende de la rapidez del desarrollo del sndrome. Algunos casos de bocio que sangran internamente (un quiste parenquimatoso) presentan obstruccin aguda de la va area por compresin extrnseca, al tiempo con el SVCS.
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INTRODUCCIN
as dos formas de trombosis venosa de los miembros superiores son la trombosis inducida por el esfuerzo (Sndrome de Paget-von Shreter) y la trombosis secundaria. El sndrome de Paget-von Shreter representa alrededor de 25% de los casos. En esta forma de trombosis primaria existe una compresin extrnseca crnica venosa causada por estructuras osteomusculares en el espacio costoclavicular. Afecta a jvenes y adultos, generalmente masculinos, involucrados en actividades deportivas o cuya profesin requiere movimientos repetitivos del brazo. Si el tratamiento no es apropiado, puede resultar prdida de la productividad con afeccin de la calidad de vida. La forma secundaria representa el 75% e incluye trombosis por estados de hipercoagulabilidad y catteres venosos centrales, especialmente en las venas axilar y subclavia, 45%, y 10% en las venas yugulares. Por lo anterior, las venas yugular interna derecha se considera el primer sitio de acceso venoso central por el bajo riesgo de estenosis y trombosis.
Aunque la tromboflebitis es ms frecuente en los miembros inferiores, debido a razones anatmicas como la ausencia de plejos venosos, la diferencia comparativa de presiones entre los dos sistemas y la mayor actividad fibrinoltica presente en los brazos, este cuadro a nivel de los miembros superiores puede revestir especial gravedad por la incapacidad potencial a la que puede llevar y las consecuencias sistmicas que desencadena cuando no se diagnostica a tiempo. Los factores que contribuyen a la formacin de trombos en los miembros superiores son todos aquellos que presenten la trada de Virchow: estasis, hipercoagulabilidad y dao intimal. Por su posicin fija en el trax, la vena axilar-subclavia est expuesta a trauma repetitivo con los movimientos del brazo; esto conduce a hiperplasia de la ntima y estasis venosa. En Estados Unidos antes de la dcada de 1970 se report una incidencia de 8%; sin embargo, a partir del advenimiento y creciente uso de los catteres venosos centrales, esta incidencia ha aumentado progresivamente.
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10. Lee JT. Long-term thrombotic recurrence after nonoperative management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg 2006; 43:1236-43.
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a trombosis venosa profunda (TVP) hace parte del complejo de enfermedad tromboemblica venosa que incluye a esta entidad y al trombo-embolismo pulmonar (TEP). La TVP de los miembros inferiores es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad tromboemblica venosa (90%), y el tromboembolismo pulmonar es la que ms amenaza la vida. La TVP afecta aproximadamente a dos millones de personas en los Estados Unidos por ao; presenta una incidencia anual estimada de 67% por cada 100.000 habitantes en la poblacin general. La incidencia se incrementa en personas mayores de 60 aos y puede ser hasta de 900 casos por cada 100.000 habitantes a la edad de 85 aos. A pesar de un adecuado tratamiento, del 1 al 8% de los pacientes en quienes se desarrolla embolismo pulmonar mueren; mientras que los dems experimentan complicaciones a largo plazo como el sndrome posflebtico (40%), el cual se manifiesta con dolor y edema en los miembros inferiores, hipertensin pulmonar crnica (4%) o tromboembolismo recurrente. Aunque la terapia de anticoagulacin disminuye el riesgo de trombosis
recurrente, el tratamiento tambin incrementa el riesgo de presentar hemorragia. La TVP depende de la edad de la persona, en nios es muy rara y en mayores de 40 aos su frecuencia aumenta en forma significativa. Por cada persona con TVP confirmada, el diagnstico se ha excluido en otras tres. Fisiopatologa En 1845 Rudolf Virchow postul que en la gnesis de la trombosis participaban tres mecanismos que favorecan su desarrollo: hipercoagulabilidad, estasis y trauma endotelial. Los trombos son ricos en fibrina, glbulos rojos y factores de la coagulacin y escasos en plaquetas. Para que se forme trombo, se requiere la prdida parcial de los mecanismos protectores anticoagulantes o exceso de inductores de trombosis. La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en las piernas, en los repliegues y cspides valvulares, debido a que en estos sitios hay ambiente reolgico propicio, la velocidad de la sangre es menor y la corriente local presenta rotacio-
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Hereditarios
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Reposo prolongado Sndrome antifosfolpido Trauma Ciruga abdominal, torcica, ortopdica, urolgica, plvica Enfermedad del SNC invalidante Paraplejia Resistencia a la protena C activada Embarazo Parto, aborto, puerperio Adquiridos Inmovilizacin de miembros inferiores Viajes largos en avin, mayores de ocho horas Insuficiencia cardiaca congestiva TVP previa Aumento de inactivadores de la fibrinolisis Enfermedades mieloproliferativas Cncer Yesos o frulas, en miembros inferiores por tiempo mayor a siete das Uso de anovulatorios orales (en este caso, si se va a someter a la paciente a ciruga electiva, se deben suspender por lo menos dos meses antes).
Mtodos de diagnstico El mtodo ms aceptado para el diagnstico de la TVP es el ultrasonido Doppler color, el cual tiene alta sensibilidad y especificidad (cercanas al 90%) en trombosis proximales (segmento ilaco, femoral comn, femoral superficial y popltea). Para el diagnstico de la trombosis de la pantorrilla, este mtodo tiene sensibilidad cercana al 80%. Cuando existen dudas sobre el diagnstico y el ultrasonido no las disipa, se puede recurrir a la venografa, sin embargo, este es un estudio invasivo y puede producir reacciones txicas al medio de contraste.
La tomografa axial computadorizada (TAC) es til para diagnosticar trombosis venosa plvica, enfermedad esta de muy difcil diagnstico, pero que se debe tratar por el riesgo que tiene de desarrollar TEP. En algunos casos, cuando hay alergia al medio de contraste o insuficiencia renal puede recurrirse a la resonancia nuclear magntica. Cuadro clnico Depende del sitio en donde se produzca la obstruccin. En la parte distal se encuentra edema, aumento del dimetro en la extremidad, dolor, ingurgitacin venosa y cianosis de la extremidad, esto ltimo se apre-
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HALLAZGOS CLNICOS Cncer activo (en tratamiento, diagnosticado 6 meses antes o en tratamiento paliativo). Parlisis, paresia o inmovilizacin con yeso en miembros inferiores Reposo en cama reciente por ms de 3 das o ciruga mayor en las ltimas 4 semanas Dolor en el trayecto del sistema venoso profundo Edema de toda la extremidad Permetro de la pantorrilla edematizada mayor de 3 cm comparado con la asintomtica Edema blando (mayor en la pierna sintomtica) Dilatacin de las venas superficiales Otros diagnsticos ms probables que TVP
Valor 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
Baja probabilidad: 0 menos: moderada probabilidad: 1-2, alta probabilidad 3 ms. Tomada de Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation, and management of deep vein thrombosis. BMJ 2003; 326:1180-2.
Luego se solicita el examen (dplex color) para documentar el diagnstico. Si el estudio demostr compresin extrnseca y no hay trombosis, se suspende la anticoagulacin, pero si se demostr TVP se inicia la anticoagulacin. En el paciente ambulatorio puede ser de mucha utilidad el valor del dmeroD, ya que valores inferiores a 500ng/dl, descartan la presencia de TVP, con probabilidad aproximada del 90%. En pacientes hospitalizados es de muy poco valor. 1. Heparina no fraccionada (HNF), se debe administrar de acuerdo con el peso del paciente, 80 unidades por kg, por va intravenosa
como dosis de ataque, seguida por dosis variable entre 15 y 25 unidades por kg por hora, dependiendo de la prolongacin o no del PTTa (tiempo de tromboplastina parcial activado). Se debe tener en cuenta que los ancianos requieren dosis menores y las contraindicaciones para la anticoagulacin (tabla 3). 2. Antes de iniciar el tratamiento, se debe solicitar hemograma completo, recuento de plaquetas, PTTa y TP (tiempo de protrombina) basales. Hasta donde sea posible, no iniciar la anticoagulacin sin estos exmenes.
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Contraindicaciones absolutas Sangrado activo Sangrado activo severo o plaquetas menores de 20,000 mm3
Neurociruga, ciruga ocular o sangrado intracraMetstasis cerebrales neano en los ltimos 10 das Biopsia de rgano slido en los ltimos 10 das Trauma mayor reciente Ciruga abdominal mayor en los ltimos dos das. Endocarditis Hipertensin (presin sistlica >200 mm Hg, presin diastlica > 120mm Hg, o ambas)
Modificada de Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep vein thrombosis. N Engl J Med 2004; 351:268-77.
Tabla 4. Administracin de heparina segn el PTTa. Heparina IV dosificada por kilo de peso corporal.
PTTa en segundos < 35 seg 35-45 seg 46-70 seg 71-90 seg >90 seg Relacin Paciente/ control <1,2 1-2-1,5 1.5-2,3 2.3-3,0 >3,0 Cambio dosis UI/ kg/hora Adicionar 4 Adicionar 2 No cambiar Disminuir 2 Disminuir 3 Accin adicional Bolo de 80 UI/kg Bolo de 40 UI/kg 0 0 Parar infusin Prximo PTT 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas
Tomada de Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M. Antithrombotic therapy for coronary artery disease. The Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:513-48.
Para el ajuste se debe contar con laboratorio confiable y que pueda realizar estos estudios en el momento que se necesitan. Muy buena alternativa es utilizar heparinas de bajo peso molecular (HBPM), ya que no son ne-
cesarios los controles de laboratorio, la dosis se administra de acuerdo con el peso del paciente, son de ms cmoda y fcil administracin (subcutnea). La ms utilizada es la enoxaparina cuya dosis es: 1 mg/kg cada 12 horas. Tambin se dispone en nuestro medio de dalteparina (1mg/kg
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Duracin del tratamiento TVP con causa conocida y transitoria: 12 semanas. TVP idioptica: entre 6 y 12 meses. TVP con causa conocida pero persistente: indefinido. TVP y cncer: tratamiento con HBPM: indefinido o durante 3 a 6 meses. TVP en miembros superiores: 12 semanas. TVP primer episodio y SAF (sndrome antifosflipido): 12 meses. TVP primer episodio y deficiencia de antitrombina, protena C, protena S, mutacin del factor V de Leiden (heterocigoto u homocigoto), mutacin del gen de la protrombina (G20210A) heterocigoto, factor VIII elevado: entre 6 y 12 meses. TVP recurrente: indefinido. Buscar neoplasia y ms cuando ocurre tromboflebitis superficial durante el tratamiento.
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TV Pantorrilla 2 10-20
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2-4
0,4-1,0
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% Evento tromboemblico RIESGO Enfermedades mdicas con FR Muy alto Ciruga mayor en >40 aos, TEV previo Enfermedad maligna Estado hipercoagulable Ciruga ortopdica mayor en MI, fractura de cadera, ECV, trauma mltiple, lesin mdula espinal >40 aos
TEV: enfermedad tromboemblica venosa, TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; MI: miembros inferiores; FR: factor de riesgo.
TV Pantorrilla 40-80
TV Proximal 10-20
EP Clnico
EP Fatal
4-10
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Ciruga general riesgo ms alto, tendencia a hematoAlternativa CNI ma, a infeccin de la herida. Ciruga general de muy alto riesgo y mltiples FR Ciruga general de muy alto riesgo, seleccionadas Ciruga de reemplazo total de cadera HNF, bajas dosis con CNI, fondaparinux, HBPM con CNI Warfarina preoperatoria (INR 1,5-2,0) HBPM: 12-24 horas despus de ciruga Warfarina: antes de ciruga Fondaparinux HNF: ajustada preoperatoria, ms CNI Anticoagulacin posciruga mientras riesgo HBPM, warfarina, fondaparinux o CNI HBPM, fondaparinux, warfarina: preoperatoria o inmediatamente despus (INR = 2,0) Filtro VCI, slo si no es posible otra modalidad profilctica, si estn contraindicados los anticoagulantes CNI, con o sin ellos medias de soporte HBPM o HNF, en casos seleccionados CNI y HBPM, en muy alto riesgo Filtro VCI, en muy alto riesgo CNI poco efectiva CNI ms HBPM Filtro VCI, en muy alto riesgo Anticoagular durante la rehabilitacin
Contina
Ciruga de reemplazo total de rodilla Ciruga fractura de cadera Ciruga ortopdica y alto riesgo Neurociruga intracraneana
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RECOMENDACIN
CNI si no es posible HBPM Si es muy alto riesgo y profilaxis subptima: trplex filtro VCI Infarto miocardio HBPM, HNF dosis plena CNI ms medidas soporte si anticoagulantes contraindicados ECV isqumica y parlisis de miembros inferiores HBPM, HNF dosis plena HNF CNI con medias de gradiente Condiciones mdicas con FR para TEV: infecciones HBPM severas, Guillain Barr, ttanos, neumonas, inmoviliHNF zacin prolongada, plejas Catteres en venas centrales Catteres epidurales Ciruga urolgica y ginecolgica Warfarina HBPM HBPM, con cuidado, despus de haberse colocado el catter y sin evidencia de sangrado HBPM CNI ms medias con gradiente.
HNF: heparina no fraccionada; FR: factor de riesgo HBPM: heparinas de bajo peso molecular; CNI: compresin neumtica intermitente; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. Tomada de Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M. Antithrombotic therapy for coronary artery disease. The Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:513-48.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Amiran E. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thrombosis and haemostasis state of the art 2001; 86:104-11. Ansel J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology and management of vitamin k antagonists. Chest 2004; 126:188-203. Bates S, Greer I, Hirsh J, et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126: 9:627-44. 4. Baker W. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Med Clin North Am 1998; 82:459-76. Bergasvist D, Agnelli G et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Eng J Med 2002; 346:975-80. Blann AD, y H Lip G. Venous thromboembolism. BMJ 2006; 332:215-9.
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Dmero-D
Ultrasonografa
Negativo
Positivo
Positiva
Negativa
No TVP
Ultrasonografa
TVP
Dmero-D
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Positiva
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No TVP
TVP
No TVP
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ANAFILAXIA
Hilda Cristina Rodrguez, MD Posgrado de Emergencias Universidad del Rosario Seccin de Urgencias y Servicio de Trauma Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
DEFINICIN
a anafilaxia se define como una reaccin alrgica sistmica amplificada, intensa y aguda, mediada por IgE despus de la re-exposicin a un antgeno en un paciente de cualquier edad previamente sensibilizado, la cual causa un conjunto sintomtico concurrente que puede llevar incluso hasta la muerte. HISTORIA
un perro sensibilizado que falleci tras la segunda inoculacin de la neurotoxina de la medusa Physalia Physalis, explicacin definitiva del fenmeno publicado entre 1907 y 1908 bajo el ttulo De lanaphylaxie en general et de lanaphylaxie par la mytilocongestine en particulier y por el cual les fue otorgado en 1913 el premio Nobel de Medicina y Fisiologa. EPIDEMIOLOGA Incidencia Un estudio de Olmsted County, en los Estados Unidos de Amrica, mostr una incidencia de 21 casos por 100.000 personas/ao (Yocum et al, 1999). Corresponde a 100.000 episodios cada ao en los Estados Unidos, de los cuales 2/3 corresponden a nuevos casos y cerca del 1% son fatales; se ha estimado que del 10 al 20% de la poblacin estadounidense tiene riesgo de anafilaxia por historia o sensibilizacin existente (David y Golden, 2007). Consultas en el servicio de Urgencias El estudio retrospectivo en un departamento de urgencias del Reino Unido sugiri incidencia en-
El trmino proviene del griego Ana phylax que significa contra la proteccin, ya que los experimentos que dejaron al descubierto este fenmeno iban encaminados a desarrollar un suero protector para baistas o buceadores en el caso de que fueran inoculados accidentalmente. El primer caso reportado de este tipo le ocurri al faran Menes, 2640 aos a. C. quien muri tras la picadura de una avispa, pero slo en 1902 el fisilogo Charles Robert Richet y el zologo Paul Portier en el tratado titulado De laction anaphylatique de certains venins le asignaron el nombre de anafilaxia a la reaccin presentada por
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Alimentos: los ms frecuentemente asociados a este tipo de reacciones son los cacahuates, nueces, comida de mar y trigo y pueden ser fatales debido a broncoespasmo. Medicamentos: entre ellos las ms comunes corresponden a antibiticos (principalmente penicilinas y otras -lactamasas), cido acetil- saliclico, AINES, medicaciones para quimioterapia y medios de contraste. Picadura de himenpteros: incluye avispas, abejas, hormigas y es una de las principales causas de muertes por anafilaxia debido a compromiso cardiovascular (Am Hearth Ass, 2006). Ltex: su incidencia en los trabajadores de la salud aument con la promocin en los centros hospitalarios sobre el uso de guantes como medida de bioseguridad por la aparicin de enfermedades trasmisibles, principalmente el VIH. Sin embargo, no se han registrado muertes secundarias a estas reacciones (Am Hearth Ass, 2006). 2. 3. 4. Reacciones anafilactoides. Anafilaxia inducida por ejercicio. Anafilaxia idioptica: corresponde a entre el 5 y el 20% de los casos de anafilaxia, en los cuales no se identifica un agente antignico especfico.
Tipo III Reacciones por complejos inmunolgicos. Tipo IV Hipersensibilidad retardada. El efecto fisiolgico ocasionado es la disminucin del tono del msculo liso (vasodilatacin con hi-
CUADRO CLNICO Sndrome clnico de inicio sbito con afectacin de mltiples rganos blanco, es imposible diferenciar por los sntomas el cuadro de anafilaxia
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La severidad de reacciones previas no predice la severidad de eventos posteriores, pues estos dependen del tipo y cantidad del alrgeno desencadenante. DIAGNSTICO Triptasa srica: aparece entre 1 y 2 horas desde el inicio de sntomas, con pico entre los 60 y los 90 minutos y dura 6 horas. Histamina en el plasma: Inicia incremento entre los 5 y 10 minutos, dura de 30 a 60 minutos. Metilhistamina urinaria: requiere muestra de orina de 24 horas, por lo cual no es prctica para los servicios de urgencias. Para realizar un diagnstico de anafilaxia se debe tener un alto grado de sospecha y no olvidarlo como etiologa en casos de hipotensin de causa no conocida o broncoespasmo en paciente sin antecedente previo. Son varias las entidades con las cuales hay que hacer diferenciacin, entre ellas shock de otra etiologa, intoxicacin por escmbridos (consumo de pescado en mal estado, como atn o delfn), angioedema hereditario o secundario al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), causas de broncoespasmo (asma), ataques de pnico, reacciones vasovagales. Pruebas cutneas Utilizadas por el riesgo entre 0,02 a 0,005% de reacciones sistmicas mayores con la administracin de medicamentos; el 87% de estas ocurre en los 20 minutos posteriores a la prueba y su mortalidad es muy rara. Detecta hipersensibilidad mediada por IgE, pero hasta un 90% de pacientes con historia de alergia a penicilina no tienen una prueba positiva.
2.
Historia de reaccin alrgica severa. Compromiso dermatolgico. Compromiso de va area. Hipotensin o sntomas relacionados. En sospecha de alergia por medicamentos: sntomas gastrointestinales. 3. Hipotensin minutos a horas despus de la exposicin a un alrgeno conocido para el paciente.
Cada mayor del 30% en la presin arterial sistlica (PAS) habitual o PAS baja para la edad en lactantes y nios as: 1 mes - 1 ao: <70 mm Hg 2 - 10 aos [70 mm Hg + (2 x edad)] 11 - 17 aos: <90 mm Hg. En orden de frecuencia las manifiestaciones que presentan los pacientes son: Piel (90%): urticaria, angioedema (edema de labios/lengua/vula), rubor facial, prurito generalizado sin rash. Respiratorio (60%): edema larngeo con estridor, disnea y sibilancias, broncoespasmo con disminucin del flujo pico espiratorio, rinitis. Cardiovascular (35%): mareo, sncope, alteracin del estado de conciencia e hipotensin.
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2. 3.
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DEFINICIN
s la interrupcin del paso normal de aire por la parte superior de la va area, que se extiende desde las cavidades nasal y oral hasta la trquea y se puede subdividir en porciones supragltica y subgltica. La glotis, lmite entre las dos porciones, es el orificio superior de la laringe. La obstruccin aguda es una emergencia mdica que requiere actuacin inmediata, pues su prolongacin en corto tiempo puede llevar a la muerte por hipoxia o graves secuelas neurolgicas secundarias a encefalopata anxica. Las causas de obstruccin de la va area superior se pueden dividir en:
des vasos cuyo hematoma expansivo comprime la va area y las quemaduras que, por edema progresivo, obstruyen rpidamente el flujo de aire. La forma ms grave y ms frecuente de obstruccin de la va area superior (OVAS) ocurre en lactantes y en nios, no solamente por la mayor incidencia y variedad de procesos que conducen a ella, sino por las caractersticas de las estructuras anatmicas de la va area: dimetro pequeo por debajo de la glotis (dimetro anteroposterior de 4.5 mm lo que hace que un edema circunferencial de tan solo 1 mm reduzca la luz en ms de 30%), epiglotis ms larga y estructuras supraglticas comparativamente ms grandes. Esta reduccin hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo, lo cual hace que el nio no tolere algunas lesiones que en cambio producen escasos signos clnicos en el adulto. Segn la localizacin las causas se pueden clasificar en procesos supraglticos (epiglotitis, abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglticos (crup viral, traqueitis
1. 2. 3.
Infecciosas inflamatorias. Obstruccin por cuerpos extraos. Traumticas. Entre estas se encuentran los traumas cerrados o abiertos de cuello que afectan directamente a la va area superior y que producen fracturas traqueales. Adems aquellos que producen lesiones de los gran-
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Estos son signos clnicos inespecficos que dependen del grado de obstruccin, pero hay otros especficos relacionados con la patologa responsable, que se mencionarn ms adelante. Aunque los exmenes complementarios son importantes y dependen fundamentalmente de la sospecha diagnstica, sigue siendo la historia clnica el principal elemento con el que cuenta el mdico para definir su conducta inicial y orientar el estudio diagnstico.
En el interrogatorio es fundamental conocer la velocidad con la que se instaur la dificultad respiratoria, pues es un indicativo de la necesidad de acceder imperiosamente a la va area y las circunstancias que rodean el inicio de los sntomas (ingestin de alimentos, trauma, exposicin a humo en un incendio, nios pequeos que inician la dificultad respiratoria mientras juegan en el piso o con elementos de pequeo tamao, etc). Las enfermedades concomitantes tales como pro-
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Paciente inconsciente, Paciente despierto, severa Puede fallar, o precipitar trauma u obstruccin na- lesin oral laringoespasmo reflejo. sal No tolerancia de la cnula Fractura de la base del cra- Epistaxis, trauma cerebral orofarngea neo Fractura de la base del cr- Ventilacin inadecuada, neo neumoencfalo a tensin.
Cnula nasofarngea
Poca destreza en intuba- Severa lesin oral, lesio- Hipoventilacin cin nes abiertas larngeas Falla en los mtodos ante- Severa lesin oral, lesio- Intubacin esofgica, leriores nes abiertas larngeas, siones dentales, larngeas, lesin de la columna cer- farngeas y cervicales vical, falta de destreza del personal a cargo Severa lesin oral, lesin Fracturas de la base del Epistaxis, neomoencfalo de la columna cervical crneo
Intubacin nasotraqueal
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INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
Ventilacin transtraqueal Falla de los mtodos ante- Lesiones abiertas larn- Neumotrax, neumomepercutnea riores geas, falta de destreza del diatino, enfisema subcupersonal a cargo tneo. Cricotiroidotoma Falla de los mtodos ante- Lesiones abiertas larn- Estenosis larngea riores geas, crup, tumor larngeo, falta de destreza del personal a cargo. Trauma larngeo, soporte Falta de destreza del per- Neumotrax, neumomeventilatorio a largo plazo. sonal a cargo. diatino, enfisema subcutneo, estenosis traqueal, sangrado, parlisis de cuerda vocal.
Traqueostoma
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6.
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Paciente con signos y sntomas de OVAS Inicie O2 suplementario Establezca una impresin etiolgica
Cuerpo extrao
Cuidado postobstruccin
OVAS: obstruccin va area superior EAN: Edema angioneurtico IOT: Intubacin orotraqueal FBO: Fibrobroncoscopio SC: Subcutneo IM: Intramuscular AB: Antibiticos MNB: micronebulizacin RCP: resucitacin cardiopulmonar
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HEMOPTISIS
Sonia Luca Bravo Camacho, MD Seccin de Medicina Interna Hospital Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Sanitas Bogot, Colombia
DEFINICIN
La clasificacin ms usada segn el volumen de la hemoptisis es: Leve: menos de 30 ml/24 horas. Moderada: de 30 a 200 ml/24 horas. Severa: de 200 a 500 ml/24 horas. Masiva: mayor de 600 ml/da o una rata de 150 ml/hora. Independiente del volumen, que resulta difcil de cuantificar, la hemoptisis es un sntoma inespecfico que requiere atencin mdica inmediata, con una mortalidad variable entre 13 y 85%. FISIOPATOLOGA Se origina en las arterias bronquiales (90%) y tiende a ser ms profusa por la presin sistmica que estas manejan, a diferencia de la producida a partir de las arterias pulmonares, que fisiolgicamente tienen presiones menores; en ellas se origina el 5%. Los mecanismos por los cuales el sangrado puede ocurrir incluyen la alteracin vascular (por dilata-
emoptisis (del griego haima que significa sangre y ptysis, expectorar) es la expectoracin con sangre, especficamente originada en el tracto respiratorio por debajo de la glotis. Tiene mayor incidencia en hombres, con una relacin 3:1 CLASIFICACIN La hemoptisis se clasifica segn la cuanta del sangrado, como masiva o no masiva; sin embargo, no existen definiciones uniformes para esta categora. En algunos casos, en la prctica clnica se habla de hemoptisis amenazante, refirindose a aquella que pone en riesgo la vida del paciente. Este concepto no solo tiene en cuenta el volumen y la velocidad del sangrado sino, adems, el estado respiratorio basal del paciente y, por ende, su repercusin clnica. La hemoptisis amenazante cumple alguno de los criterios siguientes: sangrado superior a 20 30 ml/ hora superior a 600 m/24 horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica.
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Tabla 1. Etiologa.
Infecciosas inflamatorias Bronquitis aguda y crnica; bronquiectasias Neumona: Staphylocccus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, TBC Virales: influenza, citomegalovirus, herpes simple, HIV (sarcoma pulmonar de Kaposi) Micticas: aspergilosis, aspergilomas Absceso pulmonar Parsitos: quiste hidatdico, paragonimiasis. Neoplsicas: Carcinoma broncognico Metstasis pulmonares endobranquiales: rin, seno, colon Contigidad: esfago Adenoma bronquial.
Contina
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Cardiovasculares: Infarto pulmonar Estenosis mitral Insuficiencia cardiaca Cardiopatas congnitas Malformaciones arteriovenosas Aneurisma artico. Ambientales: Exposicin a nquel, cromo y asbesto. Iatrognicas: Biopsias endoscpicas Punciones transtorcicas Catter de Swanz Ganz. Traumticas: Trauma penetrante Trauma cerrado: contusin pulmonar Cuerpo extrao Hemorragias alveolares y vasculitis: Enfermedad de Goodpasture Enfermedad autoinmune: LES, AR, escleroderma, sndrome antifosfolpido Hemosiderosis pulmonar Ditesis hemorrgicas Granulomatosis de Wegener Sndrome de Behcet Crioglobulinemias mixtas. Sndrome de Heiner (asociada con alergia a la leche) Prpura de Henoch-Schnlein. Frmacos y txicos: Penicilamina, isocianatos, cocana, propilthiuracilo, tirofiban, abciximab, fenitona. Hematolgicas: Coagulopatas, coagulacin intravascular diseminada, alteracin plaquetaria, trombocitopenia.
Contina
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Otros desrdenes: Linfangioleiomiomatosis o esclerosis tuberosa Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idioptica. Nios: Infecciones del tracto respiratorio inferior Aspiracin de cuerpos extraos Bronquiectasias (fibrosis qustica) Trauma Sofocacin.
Tomada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60.
DIAGNSTICO Anamnesis: en primer lugar, se debe confirmar la hemoptisis. Los siguientes parmetros facilitan el diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis (tabla 2).
Sangre rojo encendido y espumosa Sangre caf o negra Apariencia lquida o con cogulos Tos y disnea Alcalino Apariencia de cuncho de caf Nuseas, vmito cido
Mezcla con macrfagos y neutrfiMezcla con restos alimentarios los Enfermedad pulmonar Enfermedad digestiva o heptica severa Asfixia (rara) Frecuente
Historia
Anemia aguda
Ocasional
Tomada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60.
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Disnea de esfuerzo, fatiga, ortopnea, disnea paroxsti- ICC, disfuncin del ventrculo izquierdo, estenosis de ca nocturna, esputo espumoso rojizo la vlvula mitral Fiebre, tos productiva Historia de cncer de seno, colon o renal Infeccin del tracto respiratorio superior, sinusitis aguda, bronquitis aguda, neumona, absceso pulmonar. Enfermedad metastsica endobronquial pulmonar
Historia de enfermedad pulmonar crnica, infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, tos con espu- Bronquiectasias, absceso pulmonar to purulento HIV, inmunosupresin Neoplasia, TBC, sarcoma de Kaposi Nusea, vmito, melenas, alcohol, uso crnico Gastritis, enfermedad cidopptica, vrices esofgicas de AINES Dolor pleurtico, dolor en los miembros inferiores Infarto o embolismo pulmonar
Contina
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Diagnstico sugerido Bronquitis aguda o crnica, cncer pulmonar, neumona TBC, parsitos (paragonia, esquistosomiasis, amebiasis, leptospirosis), agentes biolgicos (plaga, tularemia) Enfisema, cncer pulmonar, TBC, bronquiectasias, absceso pulmonar, HIV
Tomada de Bidwell JL, Patchner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005; 72:1253-60.
Confirmada la hemoptisis debe evaluarse la gravedad. Examen fsico Un examen fsico minucioso comprende la valoracin inicial y rpida del estado hemodinmico y el compromiso respiratorio, y debe aportar indicios importantes para el diagnstico etiolgico. El mdico debe tomar los signos vitales, incluyendo pulsoximetra, para documentar fiebre, taquicardia, taquipnea, cambios de peso, e hipoxia. Los signos constitucionales como caquexia y estado general del paciente pueden ser determinados por medio del examen fsico. La piel y las mucosas deben inspeccionarse para el hallazgo de cianosis, palidez, equimosis, telangiectasias, gingivitis, o evidencia de sangrado de la mucosa oral o nasal. El examen de los ganglios linfticos debe incluir al cuello, la regin supraclavicular y la axilar. En el sistema cardiovascular se debe evaluar la presencia o no de distensin venosa yugular, ruidos cardacos anormales y edema. El mdico debe examinar el trax y pulmones para descartar sibilancias, roncus, signos de consolidacin y/o trauma. El examen abdominal se debe enfocar en signos de consolidacin heptica o masas, y a nivel de los miembros inferiores en la bsqueda de edema, cianosis o dedo hipocrtico.
Ayudas diagnsticas, estudios de laboratorio y otros Hemograma. Pruebas de coagulacin. Estudio bsico de orina y perfil renal. Frotis de esputo coloreado con Gram. Baciloscopia y cultivo para micobacterias. Gasimetra arterial (para determinar el estado de la funcin respiratoria). Electrocardiograma. Radiografa de trax (proyeccin poseroanterior y lateral). Ayuda a determinar la lesin y origen del sangrado en todos los pacientes con hemoptisis. Es mandatoria para determinar la localizacin, determinacin de neumonas, masas, abscesos y algunos cuerpos extraos. Tambin puede ser normal, caso en que se opta por fibrobroncoscopia (para buscar sangrado endoluminal) y/o tomografa de alta resolucin en pacientes de alto riesgo, para descartar neoplasia. Fibrobroncoscopia. Es un procedimiento de diagnstico invaluable. Permite la visualizacin directa del rbol traqueobronquial hasta la 4a 5a generacin bronquial. Permite la obtencin de muestras de zonas sospechosas y de zonas distales no visualizadas para estudio microbiolgico y cito-
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Hemoptisis masiva causada por ruptura de aneurisma de la aorta. Quiste hidatdico. Ruptura pulmonar iatrognica. Injuria vascular en el trauma de trax. Adenoma bronquial. Lesiones micticas resistentes a otras terapias. La ciruga est formalmente contraindicada en pacientes con cncer de pulmn que compromete la trquea, mediastino, corazn, grandes vasos, o pleura parietal, y en la fibrosis pulmonar avanzada.
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Valoracin de la gravedad Compromiso hemodinmico y/o respiratorio Hemoptisis >15/30 ml/da Hemoptisis leve persistente asociada a patologa que precise ingreso hospitalario No Remisin urgente al neumlogo (menos de una semana) CH-BUN-Na-K -PT- PTT-Hemoclasificacin -Radiografia de trax Broncoscopia y/o TAC Reserva de sangre Oxgeno
Ingreso hospitalario
Amenazante
Moderada
-Radiografia de trax
Normal
Patolgico
Interconsulta a neumologa
Paciente Inestable -Intubacin -Transfusin -Interconsulta a ciruga -Broncoscopia Sangrado no localizado Angiografa
Admisin en UCI
No
Gammagrafa V/Q
Positiva
Sangrado localizado
Anticoagulacin
Seguimiento
Indicacin de ciruga
Embolizacin broncoarterial
Sangrado persiste Tratamiento mdico especfico Vasculitis, hemorragia alveolar difusa, trastornos de coagulacin, enfermedad de Goodpasture
Adaptado de Baptiste J. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642-7.
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ASMA BRONQUIAL
lvaro Morales, MD Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia
DEFINICIN
3.
a siguiente es la definicin adoptada por consensos mundiales sobre el manejo de la enfermedad. Asma: enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, activada por diferentes clulas o productos celulares. La hiperreactividad bronquial caracterizada por obstruccin en el flujo de aire, causa la inflamacin bronquial que desencadena episodios recurrentes de respiracin sibilante, disnea, opresin torcica y tos, especialmente en horas tempranas de la maana y en las noches. Hay obstruccin generalizada en grado variable del flujo areo, la cual es reversible en forma espontnea, o como consecuencia del tratamiento mdico. En resumen, es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas:
Aumento en el grado de respuesta de las vas areas a diferentes estmulos externos (hiperreactividad bronquial).
FISIOPATOLOGA En el asma participan varias clulas inflamatorias y mltiples mediadores que inducen los cambios fisiopatolgicos caractersticos. De una manera que todava no est bien entendida, este patrn de inflamacin est fuertemente asociado a hiperreactividad de la va area y a los sntomas de asma. Anteriormente, el asma se consideraba una enfermedad en la cual haba aumento en la contractilidad del msculo liso de las vas areas, en respuesta a mltiples estmulos broncoconstrictores. Estudios de los ltimos 10 aos confirman que la reduccin en el dimetro de las vas areas no solamente es secundaria a un efecto broncoconstrictor, sino que contribuyen otros factores como aumento de la permeabilidad de los capilares de la mucosa bronquial, edema de la pared bronquial, infiltracin por
1.
Obstruccin de las vas areas, generalmente reversible en forma espontnea, o como resultado del tratamiento mdico. Inflamacin en grado variable de las vas areas.
2.
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Asma severa persistente Sntomas permanentes Episodios agudos frecuentes Sntomas nocturnos muy frecuentes Actividad fsica diaria limitada por el asma Flujo Pico y VEF1 <60% Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%
Asma leve persistente Sntomas persistentes >1 vez por semana. Sntomas <1 vez por da. Sntomas que pueden alterar la actividad diaria y sueo. Sntomas nocturnos >2 veces por mes. Flujo Pico y VEF1 >80%. Variaciones de Flujo Pico y VEF1 20-30%.
La anterior clasificacin del asma, basada en el nivel de gravedad, es til para la toma de decisiones sobre manejo durante la evaluacin inicial de un paciente. El asma se puede presentar con sntomas graves, y la obstruccin al flujo areo puede ser clasificada como grave persistente en la presentacin inicial; sin embargo, si responde completamente al tratamiento, puede ser clasificada como asma persistente moderada. El nivel de gravedad no es una caracterstica invariable en un individuo con asma, y ms bien puede cambiar a lo largo de los meses o aos. Por tal razn, se ha propuesto clasificar al asma bronquial de acuerdo al nivel de control, el cual es ms relevante y til para el manejo del asma.
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* Posterior a cualquier exacerbacin, se debe revisar bien el tratamiento para asegurar que sea adecuado. Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. La realizacin de pruebas de funcin pulmonar no se contempla en nios de 5 aos o menores. Tomada de Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Revisado 2006 (GINA).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los medicamentos tiles en el manejo del asma se clasifican en dos tipos: aliviadores y controladores. Aliviadores Actan rpidamente para mejorar el broncoespasmo, la tos, la opresin torcica y la respiracin sibilante. Alivian sntomas (de accin inmediata o de rescate). Controladores Se administran diariamente por periodos prolongados para mantener el asma controlada (profilcticos, preventivos, de mantenimiento).
Medicamentos controladores. Estas sustancias deben administrarse diariamente, en forma permanente para mantener al asma bajo control; tambin han sido denominados profilcticos, preventivos o de mantenimiento. El mejor ejemplo de ellos es el grupo de los medicamentos antiinflamatorios o esteroides inhalados, que pueden interrumpir el desarrollo de la inflamacin de la va area y, adems, tienen un efecto profilctico Los glucocorticosteroides inhalados son los medicamentos antiinflamatorios ms efectivos en el asma persistente; reducen la necesidad de utilizar esteroides orales por largo tiempo y tienen menor incidencia de efectos colaterales. Los medicamentos antialrgicos (antihistamnicos) tambin pueden ejercer efecto controlador, pero no existen estudios que demuestren un
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Antileucotrienos. Los leucotrienos, metabolitos derivados del cido araquidnico, son sustancias proinflamatorias que al ser inhaladas en forma experimental producen graves espasmos bronquiales similares a un episodio asmtico agudo. Los modificadores de leucotrienos incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno
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Reducir
Accin de tratamiento Mantener y encontrar el nivel ms bajo de control Considerar el incremento para lograr el control Incrementar hasta controlar Tratar como exacerbacin
Reducir
Incrementar
Incrementar
Paso 1
Paso 2
Paso 4
Paso 5
Agonistas 2 de accin rpida segn se requiera Seleccionar uno CSI inhalado de baja dosis Seleccionar uno CSI inhalado de baja dosis ms agonistas 2 de accin prolongada CSI de media o alta dosis CSI de baja dosis ms modificador de leucotrieno CSI de baja dosis ms teofilina de liberacin sostenida Agregar uno o ms CSI inhalado de media o alta dosis ms agonistas 2 de accin prolongada Modificador de leucotrieno Teofilina de liberacin sostenida Agregar uno o ms Glucocorticosteroide oral (dosis ms baja) Tratamiento antiIgE
Opciones de controladores
Modificador de leucotrieno
Tomada de Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Revisado 2006 (GINA).
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Examen fsico y signos vitales Generalmente, el paciente se encuentra sentado y sin posibilidad de asumir la posicin de de-
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Generalmente >30/min Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos: Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min. 2-12 meses < 50/min. 1-5 aos < 40/min. 6-8 aos < 30/min. Habitual Habitual Uso de msculos ac- Habitualmente no cesorios y retracciones supraesternales Sibilancias Moderadas, a menudo Fuertes Habitualmente fuertes al final de la espiracin Pulsaciones/min <100 100-200 <120 Guas de lmites normales de frecuencia cardiaca en nios: Lactantes: 2-12 meses < 160/min. Preescolares: 1-2 aos < 120/min. Escolares: 2-8 aos < 110/min. Pulso paradjico Ausente Puede estar presente A menudo presente 10-25 mm Hg < 10 mm Hg > 25 mm Hg (adultos) 20-40 mm Hg (nios) PEF despus del bron- Mayor de 80% 60-80% < 60% del predicho o codilatador inicial del mejor personal (< aproximadamente 100 L/min en adultos % del predicho o % del o la respuesta dura < mejor personal 2 horas Normal; generalmente, > 60 mm Hg < 60 mm Hg PaO2 (al aire)* no se necesita hacer la Posible cianosis y/o prueba PaCO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg; Posible insuficiencia respiratoria SaO2 (al aire) > 95% 91-95% < 90% **
Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en nios menores que en adultos y adolescentes *Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin **Nota: se usan tambin kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.
Tomada de Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Revisado 2006 (GINA).
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Pueden ser usados por va parenteral (intramuscular o intravenosa) o, inclusive, por va oral. Metanlisis recientes sugieren que dosis de glucocorticoides equivalentes a 60 a 80 mg/da de metilprednisolona o 300 a 400 mg de hidrocortisona son probablemente adecuadas. Un tratamiento de 10 a 14 das en adultos y de 3 a 5 das en nios se considera adecuado. Aparentemente no hay necesidad de hacer una reduccin gradual si se usan durante un periodo corto. Altas dosis de esteroides y 2 de corta accin inhalados producen mejor grado de dilatacin que la utilizacin de broncodilatadores exclusivamente. Altas dosis de esteroides inhalados exhiben similar eficiencia en la prevencin de exacerbaciones que las dosis orales de esteroides. Pacientes que no toleran o no aceptan recibir esteroides sistmicos pueden ser manejados con altas dosis de esteroides inhalados, lo cual implica un costo mayor, que en ciertos casos puede estar justificado.
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RESPUESTA COMPLETA FEP o VEF1 >70% SaO2 >90% Salida Considerar esteroides Seguimiento consulta externa
RESPUESTA INCOMPLETA FEP o VEF1 <70% SaO2 <90% Esteroides sistmicos Agregar ipratropium Continuar observacin Considerar teofilina IV
RESPUESTA POBRE FEP o VEF1 = <50% SaO2 <70% Hipercapnia Esteroides sistmicos Agregar ipratropium Considerar teofilina Considerar 2 sistmicos Magnesio
Considerar hospitalizacin
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bacharier LB. Management of asthma in preschool children with inhaled corticosteroids and leukotriene receptor antagonists. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:1581-62. Bardana EJ Jr. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:408-11. Carlsen KH, Carlsen KC. Pharmaceutical treatment strategies for childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:16876. Casale TB, Stokes JR. Immunomodulators for allergic respiratory disorders. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:288-96. Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Revisado 2006 (GINA).
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BRONQUITIS AGUDA
Rubn Daro Contreras Jefe, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Juan Carlos Castillo Salas Posgrado, Medicina interna Seccin de Neumologa. Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por ao, y ms de 90% de las personas afectadas reciben atencin mdica, lo que representa ms de 10.000.000 de visitas anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1.000 habitantes, y la mayora se desarrolla en personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dlares. La alta incidencia se presenta durante el invierno y disminuye en el verano y primavera. En Estados Unidos la BA ocupa el noveno lugar dentro de las ms frecuentes enfermedades reportadas por mdicos en el grupo de pacientes ambulatorios. La presente gua est enfocada a los pacientes que no tienen comorbilidad asociada (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o inmunosupresin). En nuestro pas no se dispone de estadsticas confiables sobre esta entidad. FISIOPATOLOGA La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:
a bronquitis aguda (BA) es un trmino clnico que implica una inflamacin autolimitada de las vas areas mayores del pulmn, que se acompaa con frecuencia de tos, en un 70%, con o sin expectoracin y fiebre. La tos aguda debe diferenciarse de aquella que se presenta por ms de 3 semanas y en la que acuciosamente se han descartado como diagnsticos diferenciales la neumona y el asma. Las ms recientes evidencias y guas consultadas coinciden en que la BA es:
Una enfermedad autolimitada. En 95% de los casos es de origen vrico. Hay que hacer diagnstico diferencial con asma, de la que no es siempre fcil de distinguir. El tratamiento es en su mayor parte sintomtico. Las revisiones Cochrane demuestran que no hay diferencia entre placebo y antibiticos en una BA no complicada.
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ETIOLOGA Los microorganismos causantes de bronquitis aguda no complicada son: Virus: 90-95% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincitial respiratorio, Coronavirus, Adenovirus, Rhinovirus, Coxsackievirus y Herpes simple). La bronquitis aguda complicada se presenta entre un 5 y 10%. Aqu hay sobreinfeccin generalmente bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son:
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TRATAMIENTO ETIOLGICO
EN CUALQUIER CASO, TRANQUILIZAR E INFORMAR LA DURACIN DE LA TOS Y DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD ENTABLAR UNA BUENA RELACIN MDICO-PACIENTE
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INTRODUCCIN on el trmino de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se agrupan varias enfermedades caracterizadas por obstruccin crnica, difusa, irreversible y progresiva de las vas areas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmn; incluyen el enfisema, la bronquitis crnica obstructiva y el asma crnica irreversible del adulto. La enfermedad no tiene manifestaciones clnicas uniformes; en algunos individuos se inicia con tos, expectoracin (tos de fumador) o gripas frecuentes asociadas a tos y expectoracin; en otros la primera manifestacin es disnea o una espirometra anormal. Para establecer el diagnostico de EPOC todos los pacientes deben tener una espirometra que demuestra la obstruccin (VEF1 <80% y relacin VEF1/ CVF <70%) que no mejora con el broncodilatador. Una vez establecida, la enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la obstruccin, manifestada por disminucin progresiva del VEF1 que se ha cuantificado en promedio en 42 a 48 ml al ao
(SD 99 ml/ao). Otra caracterstica es el aumento de la capacidad funcional residual, del volumen residual y disminucin de la capacidad inspiratoria, secundarios a atrapamiento de aire, lo cual se encuentra en reposo y empeora con el ejercicio. La disnea, la limitacin funcional, la hipoxemia y la hipercapnia, en general no se presentan hasta que se ha desarrollado una obstruccin significativa (VEF1 <50% del predicho). Igualmente, el compromiso de otros rganos (hipertensin pulmonar, cor pulmonale, prdida de la masa muscular), las exacerbaciones y las hospitalizaciones recurrentes se presentan en los pacientes con enfermedad avanzada. JUSTIFICACIN La EPOC es una enfermedad frecuente. En Estados Unidos es la cuarta causa de muerte, genera 16 millones de consultas mdicas y 500.000 hospitalizaciones por exacerbaciones al ao. Los pacientes con EPOC presentan 1 a 3 exacerbaciones al ao, 3 a 16% de ellas requieren hospitalizacin y se presenta un deterioro temporal de la funcin pulmonar y de la calidad de vida
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3.
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La lesin de los bronquios causa hipersecrecin de moco y tos, pero prcticamente no contribuye a la obstruccin de la va area, la cual es producida principalmente por la bronquiolitis y la prdida del tejido de sostn. La bronquiolitis y los tapones de moco parecen ser la principal causa de obstruccin al flujo espiratorio en el enfisema leve a moderado. La prdida de los septos alveolares disminuye el tejido elstico pulmonar y aumenta la distensibilidad pulmonar; la destruccin de los septos que rodean las pequeas vas que normalmente ejercen traccin de sus paredes no cartilaginosas hace que estas se cierren durante la espiracin, causen obstruccin al flujo espiratorio y atrapamiento de aire.
8.
Hay otra serie de manifestaciones extrapulmonares que han llevado a considerar la EPOC como una enfermedad sistmica. Estas alteraciones son producidas por mltiples factores, inflamacin sistmica asociada a la EPOC, disminucin de la actividad fsica y sedentarismo, drogas usadas en el tratamiento (esteroides), desnutricin: 1. 2. Disfuncin de msculos esquelticos que contribuye a la limitacin funcional. Prdida de peso, prdida de la masa muscular.
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EXACERBACIN AGUDA DE EPOC DEFINICIN. La exacerbacin es el empeoramiento de los sntomas basales, de inicio agudo, sostenido y ms severo que las variaciones diarias usuales, que requiere de cambio de la medicacin. Se manifiesta por aumento de la tos, expectoracin, sibilancias, disnea, opresin torcica, fatigabilidad, etc. ETIOLOGA. La literatura actual dice que cerca de 80% de las exacerbaciones son por causa de infecciones: 40 a 50% de ellas, de origen bacteriano; 30%, por virus; y 5 a 10%, por bacterias atpicas. La infeccin por ms de un germen ocurre en 10 a 20% de los casos. Algunos datos epidemiolgicos relacionan las exacerbaciones con aumento de la polucin ambiental, SO2, NO2, y ozono. El tromboembolismo pulmonar (TEP), la falla cardiaca y el neumotrax pueden simular o desencadenar exacerbaciones.
Haemophilus influenzae Moraxella catharralis Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa Enterobacteriaceae Haemophilus parainfluenzae
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I. EVALUACIN INICIAL 1. HISTORIA CLNICA: evala la severidad de la enfermedad pulmonar previa con especial nfasis en el estado funcional, la actividad fsica, la limitacin para el ejercicio, la disnea
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II. TRATAMIENTO OXGENO. El uso de oxgeno es indiscutido en el manejo de la exacerbacin; mejora la oxigenacin tisular, disminuye la hipertensin pulmonar, la sobrecarga cardiaca y la disnea. Se debe iniciar tan pronto llega el paciente, con cnula nasal a 2 litros por minuto o por Venturi al 35% o menos y aumentarlo para asegurar una SaO2 cercana a 90%, y tomar una muestra de gases arteriales 30 a 60 minutos despus.
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DOSIS DE BRONCODILATADORES
INHALADOR MEDICACIN SALBUTAMOL METAPROTERENOL pent) PIRBUTEROL (Maxair) TERBUTALINA DOSIS POR PUFF 0,01 mg NMERO DE INHALACIONES 1 a 2 cada 4 a 6 horas 1 a 2 cada 3 a 4 horas 1 a 2 cada 4 a 6 horas 2 cada 4 a 6 horas 4 a 8 cada 4 a 6 horas
NEBULIZADOR (DOSIS POR MICRONEBULIZACIN) 2,5 mg 10 a 15 mg _____ 0,25 a 0,5 mg 0,25 a 0,5 mg
(Alu-
ESTEROIDES La literatura muestra que los corticoesteroides orales o parenterales mejoran la evolucin de la funcin pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la disnea y disminuyen la frecuencia de recada. La dosis y el tiempo de uso no estn claros, pero los estudios muestran que el resultado final es igual usndolos durante 8 15 das. DOSIS: se deben iniciar al ingreso del paciente y continuar por 7 a 10 das. Prednisolona iniciando 30 a 40 mg/da por 7 a 10 das, o metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 8 a 12 h por tres das, luego dosis bajas por 8 a 10 das ms. ANTIBITICOS: experimentos clnicos, controlados, aleatorizados muestran que los antibiticos (amoxacilina, trimetropin sulfa, tetraciclinas, eritromicina) son tiles en el tratamiento de las exacerbaciones acompaadas de signos indicativos de infeccin (dos signos); tres signos: aumento de la disnea, aumento del volumen y de la purulencia
del esputo) y en exacerbaciones que requieren ventilacin invasiva o no invasiva. Las infecciones pueden ser virales o bacterianas; las bacterias causantes varan con la severidad de la enfermedad y la frecuencia de las exacerbaciones. Grupo A: pacientes con exacerbaciones leves, EPOC leve o moderado, sin historia de exacerbaciones repetidas; las bacterias ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae. Grupo B: en pacientes con exacerbaciones moderadas, EPOC severo (VEF1 menor de 50%) y exacerbaciones frecuentes aparecen grmenes resistentes productores de -lactamasas y enterobacterias (Klebsiella pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter). Grupo C: los pacientes con EPOC severo y exacerbacin severa, con historia de exacerbaciones recurrentes, hospitalizaciones previas y uso repetido
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Alternativa
Parenteral
Ampicilina/sulbactam, AmoxaAmpicilina, amoxicilina, tetracicilina/clavulanato, cefuroxima, clina claritromicina, azitromicina Ampicilina/sulbactam, AmoxiMoxifloxacina, levofloxacina cilina/ clavulanato Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/ clavulanato, Moxifloxacina, levofloxacina Cefalosporina 3a. generacin Ciprofloxacina -lactamasa antipseudomona
GRUPO B
GRUPO C
DOSIS 500 mg cada 12 horas 500 mg cada 12 horas 500 mg luego 250 mg /da 400 mg /dia 500 mg da 500 mg cada 12 horas
DAS DE TRATAMIENTO 10 10 5 5 7 10 a 14
MUCOLTICOS: cinco estudios aleatorizados no muestran utilidad de los mucolticos en el manejo de las exacerbaciones. FISIOTERAPIA DEL TRAX: tres estudios aleatorizados muestran que la percusin del trax durante las exacerbaciones no mejora los sntomas ni el VEF1, y en un estudio empeor el VEF1.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: varios estudios han mostrado que la ventilacin mecnica no invasiva disminuye la disnea y la frecuencia respiratoria, mejora la acidosis respiratoria y reduce el tiempo de hospitalizacin y la mortalidad. Cuando est indicada es exitosa en 80 a 85% de los casos. Los pacientes que presenten deterioro clnico a pesar del tratamiento y no tengan contraindicaciones se deben considerar para iniciar ventilacin mecnica no invasiva.
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Disnea moderada a severa con uso de msculos ac- Paciente no colaborador o con deterioro mental cesorios y movimiento paradjico del abdomen (confusin, agitacin) Hipercapnia +: pH < 7,35 Frecuencia respiratoria >25 por minuto. Inestabilidad cardiovascular: hipotensin, arritmias, infarto reciente) Alto riesgo de broncoaspiracin Secreciones bronquiales abundantes, difcil manejo Trauma o ciruga facial o gastroesofgica reciente Quemaduras Obesidad extrema.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA: es apropiada para los pacientes que teniendo indicacin para ventilacin mecnica, tienen contraindicaciones o ha fallado la ventilacin mecnica no invasiva, y para pacientes con otras patologas que contribuyen a la falla respiratoria (sepsis, neumona, derrame pleural, TEP). III. RESPUESTA AL TRATAMIENTO La mejora se manifiesta por disminucin de la disnea y de la frecuencia respiratoria, mejora en la movilizacin de aire y disminucin del uso de msculos accesorios. Se deben tomar gases arteriales de control 30 a 60 minutos despus de iniciado el tratamiento para evaluar la oxigenacin, y la evolucin de la PaCO2 y pH. La frecuencia cardiaca no es un buen indicador de mejora, pues usualmente persiste la taquicardia por el uso de los 2 agonistas, pero si es muy alta se puede mezclar bromuro de Ipratropium y bajar la dosis de los 2. No es necesario medir el VEF1 ni el pico flujo. Si hay mejora se aumenta el tiempo entre cada dosis de broncodilatador, cada 4 horas y luego cada 6 horas.
Si no hay mejora con el tratamiento: 1. 2. Trasladar al paciente a la UCI. Bajo supervisin mdica y monitoreo electrocardiogrfica se aumenta la dosis de 2 y bromuro de ipratropium y se contina administrando cada 30 a 60 minutos. Buscar otras causas de la falta de respuesta al tratamiento, enfermedades asociadas, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, neumotrax, neumona, etc. Si se dispone de recursos, se puede considerar el inicio de ventilacin mecnica no invasiva.
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IV. INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedad de base severa. Aumento severo de los sntomas. Exacerbacin con tiempo de evolucin prolongado. Disnea que lo limita para caminar de una habitacin a otra, comer o hablar. Presencia de otra enfermedad agravante: neumona, TEP, arritmias, falla cardiaca. Cor pulmonale descompensado.
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INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR EN UCI 1. 2. 3. 4. Disnea severa que no mejora con el tratamiento. Cambios de conciencia, confusin, letargia. Signos de fatiga diafragmtica. Hipoxemia severa a pesar del oxgeno: PaO2< 55 mm Hg a nivel del mar y < 45 mm Hg en Bogot. Hipercapnia con pH < 7,30
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CRITERIOS DE EGRESO 1. 2. 3. 4. 5. 6. No hay signos de exacerbacin severa ni criterios para hospitalizar. Necesita broncodilatadores cada 4 horas o ms. Puede caminar por s mismo en la habitacin. El paciente entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento. En caso de hipoxemia debe tener oxgeno en casa. El paciente puede asistir a control en los prximos das.
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Antes del egreso todos los pacientes deben tener espirometra y control de la SaO2; los casos que presentaron hipercapnia deben tener control de gases arteriales antes del egreso. Se debe explicar el tratamiento al paciente y a la familia, incluyendo el uso de los inhaladores, el oxgeno, la actividad fsica y el control. Los pacientes con exacerbaciones recurrentes o con limitacin funcional se
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DEFINICIN
con la existencia de enfermedad aguda o crnica cardiovascular. Todas las causas de falla ventricular izquierda crnica pueden llevar a EPA: el edema pulmonar cardiognico suele ser en estos casos manifestacin de la exacerbacin de la falla cardiaca crnica, y los mecanismos desencadenantes pueden ser eventos agudos asociados como el infarto, la emergencia hipertensiva, la insuficiencia valvular aguda, las arritmias de reciente comienzo o la hipervolemia. Todas estas causas tienen como denominador comn en su gnesis, la alteracin de la presin hidrosttica intravascular. Los edemas pulmonares conocidos como no cardiognicos tienen diferentes causas, entre las cuales se destacan la injuria pulmonar aguda, que puede llevar al sndrome de dificultad respiratoria aguda, como el edema pulmonar de las alturas, el edema pulmonar neurognico, el edema de reexpansin y el edema asociado con los tero inhibidores o tocolticos. En todos ellos, la teora fisiopatolgica actualmente aceptada es la del incremento de la permeabilidad vascular, con
e define como Edema Pulmonar Agudo (EPA) la acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido en los componentes extravasculares del pulmn, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) como los espacios alveolares (edema alveolar). Este paso del fluido desemboca en reduccin de la distensibilidad pulmonar, obstruccin de la va area y desequilibrio del intercambio gaseoso. ETIOLOGA
El edema pulmonar se debe a mltiples causas, cada una de las cuales tiene una presentacin epidemiolgica diferente. La insuficiencia cardiaca (IC) aguda descompensada es un sndrome heterogneo. Especficamente, se describen tres complicaciones distintas: shock cardiognico, edema pulmonar con hipertensin, e IC descompensada, segn la presentacin clnica inicial. Usualmente, el edema pulmonar se separa en dos grandes grupos: el edema cardiognico y los edemas no cardiognicos. El primero se asocia
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10. Mason RJ, Murray JF, Broaddus V, et al. Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine. Saunders. Philadelphia, 2005. 11. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of
- Infeccin pulmonar o no pulmonar o Historia de aspiracin Estado hiperdinmico Conteo celular alto Evidencia de pancreatitis o peritonitis Niveles PCN < 100 pg/ml
- Historia de infarto agudo del miocardio o falla cardiaca congestiva - Estados de bajo gasto, S3, Distensin venosa yugular - Enzimas cardiacas elevadas - PCN > 500 pg/ml
- Dimetro del pedculo vascular < 70 mm - Infiltrados perifricos - Ausencia de lneas B de Kerley
Radiografa de trax
Silueta cardiaca aumentada Dimetro del pedculo vascular > 70 mm Infiltrados centrales Presencia de lneas B de Kerley
Diagnstico Incierto
Ecocardiograma transtorcico
Diagnstico Incierto
Algoritmo adaptado de Mason RJ, Murray JF, Broaddus V et al. Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine. Saunders. Philadelphia, 2005.
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INTRODUCCIN
sta condicin fue descrita por primera vez por Charles Houston en 1960, cuando observ el desarrollo de edema pulmonar en un joven que esquiaba en Colorado a 12.000 pies* (3.600 m) de altura. Antes de 1950 las muertes asociadas con la altura eran atribuidas a falla cardaca aguda o a neumona. Esta entidad puede afectar a deportistas como ciclistas de montaa, escaladores, esquiadores o viajeros que ascienden demasiado rpido. El Edema Pulmonar de las Alturas (EPA) se caracteriza por una alta permeabilidad alveolar al lquido y a las protenas de origen no cardiognico, que se presenta despus de 24 a 72 horas de la exposicin, generalmente cuando se sobrepasa una altitud de 8.000 pies (2.400 m). En la ciudad de Bogot, a 2.640 metros, la enfermedad es relativamente frecuente y no una patologa anecdtica. Se reconoce que el EPA afecta principalmente a los residentes a grandes alturas cuando regresan
despus de haber permanecido a baja altura. En un estudio realizado en el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot se encontr que los pacientes tenan su residencia habitual en un lugar de menor altura que Bogot; se demostr un predominio del sexo masculino sobre el femenino, el cual ha sido reportado por varios autores en la literatura mdica y, adems, se report que la presentacin de la enfermedad suceda, por lo general, una semana despus de haber regresado de un lugar de menor altitud. El EPA en la ciudad de Bogot es una enfermedad que afecta ocasionalmente a la poblacin peditrica. La altura de la ciudad y el frecuente desplazamiento de sus habitantes a alturas por debajo de los 500 metros producen condiciones particularmente favorables para el desarrollo de esta patologa. El EPA es el resultado de la combinacin de una reducida presin en la va area con la disminucin de la presin parcial de oxgeno a gran altitud. Los sntomas pueden ir de moderados a severos y afectar el sistema nervioso central, pulmones, msculos y corazn.
*1 pie = 30,49 cm
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COR PULMONALE
Jairo H. Roa, MD Jefe, Departamento de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Jefe, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGA l trmino cor pulmonale implica crecimiento del ventrculo derecho, ya sea por hipertrofia, dilatacin o ambos, como consecuencia de enfermedades o alteraciones del Sistema Respiratorio. Esta alteracin puede ser la consecuencia de una entidad aguda como una embolia pulmonar o la consecuencia de una enfermedad crnica. Puede aparecer como un hallazgo clnico en la mayora de las enfermedades pulmonares crnicas. Se considera que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC, antes conocido como bronquitis crnica y enfisema) es la principal causa de cor pulmonale crnico, aunque es importante anotar que no todos los pacientes con EPOC van a desarrollar cor pulmonale. La clasificacin del cor pulmonale se puede hacer de acuerdo con la etiologa de la enfermedad, del mecanismo fisiopatolgico o de la clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, la cual resulta de una unin entre etiologa y fisiopatologa. (Tabla 1). Para que se considere que hay hipertensin pulmonar, el paciente debe
tener una presin media en la arteria pulmonar de >25 mm Hg y una presin capilar pulmonar de <15 mm Hg. Una vez que se encuentra este nivel de presin en la arteria pulmonar, mediante un juicioso raciocinio clnico se deber establecer cul es su causa. En la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, con la excepcin de la hipertensin pulmonar asociada a enfermedad cardiaca del ventrculo izquierdo, todas las otras causas de hipertensin pulmonar son enfermedades del sistema respiratorio y por lo tanto se consideran causas de cor pulmonale, especialmente porque alteran de manera primordial al ventrculo derecho. Dependiendo de su etiologa, el cor pulmonale puede tener una prevalencia muy alta, siendo la causa ms frecuente de este la EPOC. Hoy sabemos que la prevalencia de la enfermedad en Colombia es de 8% en mayores de 40 aos, que la enfermedad es progresiva e irreversible, y que para el ao 2020 la EPOC ser una de las principales causas de mortalidad. La enfermedad tromboemblica pulmonar produce cerca de 200.000 muertes al ao en los Estados
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Grupo II.
Hipertensin pulmonar venosa Enfermedad valvular de las cavidades izquierdas del corazn
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Hipertensin pulmonar asocia- Enfermedad pulmonar intersticial da con hipoxemia Trastornos de la ventilacin durante el sueo Hipoventilacin alveolar Exposicin crnica a las grandes alturas Alteraciones del desarrollo
Grupo IV.
Hipertensin pulmonar asocia- Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales da a enfermedad trombtica Embolismo pulmonar (tumor, parsitos, material extrao) crnica, enfermedad emblica o ambas. Grupo V. Miscelneos Sarcoidosis. Histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans Linfangiomatosis Compresin de vasos pulmonares (adenomegalias, tumor, mediastinitis fibrosante)
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NO COR PULMONALE
POSITIVO
ANGIOTAC
S TROMBOLISIS
ANTICOAGULACIN
POSITIVO
NO ANTICOAGULACIN
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DERRAME PLEURAL
Fidel Camacho Duran, MD, FACS Profesor de Ciruga y Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Jefe Seccin de Ciruga de Trax Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Andrs Jimnez Quijano, MD Fellow, Ciruga de Trax Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia
DEFINICIN errame pleural es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural. Se debe a la produccin excesiva de lquido por procesos inflamatorios o neoplsicos, o a su insuficiente reabsorcin. FISIOPATOLOGA La funcin principal de la pleura es permitir la expansin pulmonar y facilitar su movimiento con friccin mnima, con lo cual el parnquima ajusta su tamao durante el ciclo respiratorio. Se denomina pleural visceral la que est en contacto con la superficie pulmonar, y pleura parietal, la que est adherida a la pared interna de la cavidad torcica. En el estado normal la presin intrapleural, que es subatmosfrica (negativa), mantiene la pleura visceral ntimamente adherida al parnquima pulmonar y en contacto con la pleura parietal, a su vez adherida a la pared torcica. Como es el equilibrio de las presiones pleurales lo que mantiene al mediastino en su posicin normal en la lnea media, la presencia de aire o de lquido en uno
de los espacios pleurales desplaza el mediastino hacia el lado contralateral. En condiciones normales, el espacio pleural contiene una pequea cantidad de lquido 0,16; 0,36 ml/Kg de peso, con una cantidad total menor de 15 ml por hemitrax, cantidad que se distribuye sobre el espacio pleural, que tiene un grosor de ms o menos 10 a 20 micras. Este volumen de lquido separa las superficies pleurales, crea un espacio real y no potencial (Noppen, 2000). El lquido pleural es generado por filtracin de los vasos sistmicos y es absorbido por los linfticos. Produccin de lquido pleural El lquido pleural normal contiene 1 a 2 g/dl de protena. La relacin protenas pleura/suero disminuye con la edad (Broaddus, 1991): Feto ................................................ Recin nacido................................ Adulto............................................. 0,50 g/dl 0,27 g/dl 0,15 g/dl
El espacio pleural se encuentra entre dos circulaciones sistmicas, la circulacin arterial intercostal de la pleura parietal y la circulacin arterial bron-
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Son menos claros los mecanismos involucrados en la absorcin del lquido pleural. El flujo linftico depende primero de la afinidad del lquido por los estomas, y una vez el lquido entra al vaso linftico su flujo depende de la baja resistencia de los vasos linfticos y de la contractibilidad del vaso. El lquido pleural no tiene acceso a los linfticos si el espacio est alterado; por ejemplo, en el caso del neumotrax: el lquido se acumula lejos de los estomas y tampoco puede entrar si estos estn ocluidos por fibrina, obliterados por fibrosis, inflamados o infiltrados por cncer. La contractibilidad puede verse afectada o inhibida por citokinas inflamatorias, por anormalidades endocrinas, como el hipotiroidismo, o por efectos de medicacin. El drenaje final de los linfticos son las venas centrales, drenaje que se puede ver bloqueado por aumento de la presin venosa central, como en la falla cardiaca.
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10. Excesiva produccin: tumores fibrosos. Los exudados son acumulaciones de lquido rico en protenas, resultado del compromiso pleural que produce alteraciones en la permeabilidad capilar y obstruccin del drenaje linftico.
Inflamatorias Embolismo pulmonar Sndrome de Dressler Asbestosis Uremia Pulmn atrapado De origen ginecolgico Enfermedades linfticas Quilotrax Linfangioleiomiomatosis Sndrome de uas amarillas Inducido por drogas
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Infeccin por VIH Gastrointestinales no infecciosas Pancreatitis Ruptura esofgica Ciruga abdominal Escleroterapia vrices esofgicas
Enfermadades colgeno-vasculares Lupus eritematoso Artritis reumatoidea Glomerulonefritis de Wegener Sndrome Churg-Strauss Sndrome Sjogren Linfadenopata inmunolgica
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3. LDH pleural >2/3 lmite superior LDH srico normal. El uso de criterios alternativos como el gradiente de albmina entre el suero y el lquido pleural reduce el nmero de falsos exudados en los pacientes con tratamiento diurtico efectivo. Trasudados (Heffner, 2006): 1. Protenas 2. LDH 3. Colesterol 4. Gradiente de albmina suero/lquido pleural DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA El derrame pleural paraneumnico es el que ocurre como complicacin de una neumona. Se presenta entre un 20 a 60% de los pacientes hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad. La mayora no son complicados y resuelven espontneamente con un tratamiento antibitico. De 5 a 10% de los pacientes presentan derrames complicados que requieren un manejo diferente. <3 g/dl <2/3 lmite superior srico. <45 mg/dl >1,2 3
MICROBIOLOGA Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las neumonas adquiridas en comunidad son aerobios Gram (+) y anaerobios. En las neumonas nosocomiales son el Estafilococo, aerobios Gram (+) como Haemofylus, E coli, Pseudomona, Klebsiella, y anaerobios (como peptoestrectococo) y fusobacterium), y en pacientes inmunocomprometidos, S. aureus, aerobios Gram (-) y hongos (Chen et al, 2000). DIAGNSTICO La presencia de microorganismos en el lquido pleural o de pus confirma el diagnstico de empiema. El lquido pleural es un exudado de predominio polimorfonuclear con evolucin paralela a la reso-
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Multiterapia Cefalosporinas + metronidazol/clindamicina. No se recomienda el uso de aminoglucsidos por su baja penetracin a la pleura. Drenaje pleural El drenaje apropiado depende de la viscosidad de los fluidos, extensin del lculo intrapleural, virulencia del patgeno y comorbilidades del paciente. Las premisas para un adecuado drenaje son: realizar el drenaje con rapidez, permitir una buena expansin pulmonar y procurar la adecuada obliteracin del espacio pleural. Toracentesis: solo est indicada para diagnstico (Colice et al, 2000). Toracostoma cerrada: indicada en derrame pleural libre o uniloculado. Terapia fibrinoltica: indicada en derrames loculados en estadios tempranos (exudativo y fibrinopurulento) mediante la disolucin qumica de los septos pleurales con agentes como estreptoquinasa, uroquinasa, o TPA (Cameron, 2004). Estudios no controlados o con muestras pequeas no demuestran mejores resultados con respecto a otras terapias, toracoscopia o toracotoma. DERRAME PLEURAL POR TBC Derrame pleural de frecuencia variable segn la incidencia de la TBC en cada regin; se presenta entre 20 y 25% de los pacientes con infeccin por TBC. Diagnstico El diagnostico de TBC pleural requiere la demostracin del bacilo en el lquido pleural, en la biopsia pleural o la visualizacin de granulomas pleurales.
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Manejo antibitico (Colice et al, 2000) Monoterapia 1. -lactmicos inhibidores de la -lactamasa, amoxacilina/clavulotano, ticarcilina/clavulonato, piperacilina/tazobactam, ampicilina/ sulbactam.
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No todos los derrames pleurales en pacientes con enfermedad maligna estn en relacin con compromiso intratorcico por la neoplasia.
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El talco libre de asbesto es el agente con mayor porcentaje de xito, puede ser aplicado disuelto para administracin por la toracotoma cerrada y por aspersin; esta aplicacin requiere el drenaje completo del lquido pleural y una adecuada expansin pulmonar; la dosis inicial es de 4 a 5 g (De Campos, 2001; Jacobi, 1998). DERRAME PLEURAL POR COLAGENOSIS Las colagenosis constituyen un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias inmunolgicamente mediadas que se caracterizan por lesiones del tejido conectivo, como degeneracin fibrinoide, formacin de granulomas y fibrosis. Los pulmones y la pleura, por su gran contenido de tejido conectivo y abundante vascularizacin, son rganos blancos. DERRAME PLEURAL EN ENFERMEDAD CARDIACA O VASCULAR Derrame en falla cardiaca Es la causa ms comn de derrame pleural de tipo trasudado; se produce por aumento de la presin hidrosttica (hipertensin venosa pulmonar) con paso de lquido al espacio pleural. La mayora de los derrames pleurales secundarios a falla cardiaca son bilaterales (75%), pero habitualmente el derecho es de mayor tamao, y los unilaterales son de predominio derecho. El lquido pleural es un trasudado seroso claro de predominio linfoctico, aunque el uso de diurticos puede aumentar la concentracin de solutos y presentar rasgos de exudado (pseudoexudado) (Romero Candeira, 2001). Derrame pleural y TEP El derrame pleural se puede presentar entre 30 y 50% de los pacientes con tromboembolismo pul-
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10. Jacobi CA. Talc pleurodesis in recurrent pleural effusions. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:156-9. 11. Kpeli S, Varan A, Akys C, et al. Pleural effusion in Wilms tumor after trucut biopsy. Pediatr Hematol Oncol 2007; 24:555-8. 12. Luh S-P, Chou MC, Liang-Shun Wang L-S, et al. Videoassisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas. Chest 2005; 127:1427-32.
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NEUMOTRAX
Fidel Camacho Durn, MD, FACS Profesor de Ciruga y Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Jefe Seccin de Ciruga de Trax Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Andrs Zerrate Misas, MD Fellow de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia
DEFINICIN
ESPONTNEO
PRIMARIO
eumotrax es la acumulacin anormal de aire en el espacio pleural; puede ser espontneo o traumtico.
El neumotrax espontneo se subdivide en: Neumotrax espontneo primario (NEP), aquel que ocurre sin ninguna patologa previa conocida en el paciente. Neumotrax espontneo secundario (NES), cuando ocurre como complicacin de patologa pulmonar obvia, o conocida previamente, en su mayora la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Neumotrax traumtico, el que resulta de traumatismos externos penetrantes o no penetrantes, y los iatrognicos que resultan de procedimientos diagnsticos o teraputicos. A pesar de que el NEP y el NES son dos patologas de diferente origen, comparten muchos aspectos en su presentacin clnica, en el diagnstico y en el enfoque teraputico.
En nuestro medio no existen cifras exactas de incidencia y prevalencia. Publicaciones del Reino Unido y de E. U. A. reportan una incidencia para el gnero masculino que flucta entre 7,4 y 37 casos por 100.000 habitantes/ao, y entre 1,2 y 15,4 para el gnero femenino (Gupta et al, 2000; Melton et al, 1978). La edad usual de presentacin es entre los 10 y los 40 aos, la mayora en los inicios de la tercera dcada de la vida; es comn en sujetos de talla alta y configuracin delgada (patrn ectomrfico). El paciente ms frecuente es, entonces, un adolescente o un adulto joven, de gnero masculino y longilnieo. El tabaquismo aumenta la incidencia de manera directa y proporcional al nivel de consumo. Es ms comn en el lado derecho por razones desconocidas, y en 10% de los pacientes se presenta bilateral. Las tasas de mortalidad son bajas, 0,09% en hombres y 0,06% en mujeres (Gupta et al, 2000), inferiores a las del NES debido a que se trata de pacientes jvenes sin ninguna patologa crnica de base
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Para cumplir el primer objetivo existen diversas estrategias, que varan desde la observacin clnica, el uso de oxgeno suplementario, la aspiracin simple, y la colocacin de dispositivos de drenaje de la cavidad pleural como catteres y tubos de trax. Todos pueden ser tiles segn el paciente, pero ninguno de ellos garantiza el cumplimiento del segundo objetivo; para este es necesario el uso de pleurodesis o de intervenciones quirrgicas como la toracotoma o la toracoscopia. La escogencia de la estrategia teraputica est dictada principalmente por dos factores: la magnitud del neumotrax y el estado clnico del paciente. La estabilidad clnica ha sido definida por el ACCP como frecuencia cardiaca entre 60 y 120 por minuto, frecuencia respiratoria menor de 24 por minuto, presin arterial normal, saturacin arterial de oxgeno mayor de 90% al medio ambiente y la habilidad de pronunciar frases completas entre respiraciones. NEP menor de 15% Usualmente son clnicamente estables, son los pacientes definidos por las guas del ACCP y de la BTS como neumotrax pequeo, pueden ser tratados con simple observacin clnica en el servicio de urgencias por 3 a 6 horas, despus de las cuales se repite la radiografa, y si no hay aumento del neumotrax se considera que no existen fugas areas activas, y se da salida al paciente con recomendaciones sobre los sntomas que alerten sobre el aumento del neumotrax. Se deben hacer control clnico y radiografa de trax a los 2 das del egreso. En caso de tratarse de pacientes que residan a grandes distancias de atencin mdica pronta o que no pueda asegurarse el seguimiento, debe considerarse la hospitalizacin con uso de oxgeno suplementario (Baumann et al, 2006). La tasa de reabsorcin, si no hay fuga area activa, est calculada en 1,25% del neumotrax por da,
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10. Melton LJ, Hepper NGG, Offord KP. Incidence of spontaneus pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979; 120:1379-82. 11. Noppen M, Alexander P, Driesen P, et al. Quantification of the size of primary spontaneous pneumothorax: accuracy of the Light index. Respiration 2001; 68:396-9. 12. Noppen M, Dekeukeleire T, Hanon S, et al. Fluoresceine enhanced autofluorescence thoracoscopy in primary spontaneus pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:26-30. 13. Rhea JT, Deluca SA, Green RE. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1982; 144:733-6. 14. Sadikot RT, Greene T, Meadows T, et al. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997; 52:805-9. 15. Schramel F, Potmus P, Vanderschueren R. Current aspects of spontaneus pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10:1372-9. 16. Seaton D, Yoganthan K, Coady T, et al. Spontaneous pneumothorax: marker gas technique for predicting outcome of manual aspiration. Br Med J 1991; 302:262-5. 17. Smit HJ, Van Del Heuven MM, Barbierato SB, et al. Analysis of pleural fluid in idiophatic spontaneous pneumothorax; correlation of eosinophil percentage with the duration of air in the pleural space. Respir Med 1999; 93:262-7.
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INTRODUCCIN iferentes enfermedades en las que interviene la obstruccin aguda de una arteria como fenmeno fisiopatolgico principal pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico. Este consiste en la administracin por va endovenosa (o en ocasiones intraarterial) de medicamentos que tienen la capacidad de destruir los cogulos de fibrina que se han formado y permite que se restaure el flujo sanguneo a travs del vaso. El tratamiento tromboltico ha demostrado ser efectivo en el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, en el infarto cerebral agudo y en el tromboembolismo pulmonar masivo. Varios estudios reportan que tambin es efectivo en trombosis venosa profunda masiva, trombosis arterial perifrica y en otras indicaciones menos frecuentes. TROMBOLTICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA Hasta el momento, en Colombia contamos con tres medicamentos trombolticos:
Estreptoquinasa (SK): es un polipptido de 414 aminocidos con un peso molecular entre 45 y 50 kD, derivado del Estreptococo Beta hemoltico del grupo C. Acta como un activador indirecto del sistema fibrinoltico. Su actividad se cumple en dos fases: en la primera la SK se une con el plasmingeno formando un complejo activador; en la segunda, este complejo activador convierte el plasmingeno en plasmina activa, la cual se encarga de destruir los trombos de fibrina. Es el tromboltico ms ampliamente utilizado en el mundo y el ms antiguo de los disponibles comercialmente; sin embargo, es necesario asegurar que la preparacin comercial empleada tenga entre 90 y 110% de la actividad fibrinoltica declarada, pues se han encontrado grandes diferencias al comparar varias preparaciones comerciales en cuanto a la actividad, pureza y composicin. Su vida media es de 20 minutos y es eliminada especialmente por va renal. La SK se consigue en polvo liofilizado con concentraciones de 750.000 y 1500.000 UI. Se prepara al adicionar 5 mL de solucin salina fisiolgica al frasco al vaco.
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Contraindicaciones relativas 1. 2. HTA severa mal controlada (>180/110 mm Hg). Historia de ACV isqumico mayor a tres meses, demencia u otra patologa intracraneal conocida. Reanimacin cardiopulmonar traumtica o mayor de diez minutos. Ciruga mayor en las ltimas tres semanas. Hemorragias internas en las ltimas cuatro semanas. Punciones vasculares no compresibles. Embarazo. lcera pptica activa. Uso de anticoagulantes.
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ALTEPLASA
10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco das y seis meses antes. Antes de preparar el medicamento fibrinoltico, se debe estar seguro que el paciente cumple con las indicaciones y no presenta ninguna contraindicacin absoluta. ESTREPTOQUINASA 1. Reconstituir la ampolla de 1500.000 U con 5 mL de SSN.
Tenecteplasa (mg) 30 35 40 45 50
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Precauciones y efectos adversos Sangrado: el riesgo de desarrollar un sangrado mayor que requiera transfusin de hemoderivados puede ser hasta del 13%. El riesgo de una hemorragia intracerebral es del 0,5 al 0,9%. La hematuria, el sangrado por los sitios de venopuncin y los sangrados menores son muy frecuentes con la tromblisis. Arritmias: hasta 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares. Se han descrito varias arritmias de reperfusin que por lo general no requieren tratamiento antiarrtmico posterior.
Criterios de reperfusin Desaparicin del dolor. Resolucin de la elevacin del segmento ST. Pico temprano de biomarcadores cardiacos. Arritmias de reperfusin (extrasistolia, ritmo intraventricular acelerado) Estos criterios se deben evaluar a los 90 minutos de terminada la tromblisis. Si no hubo criterios de reperfusin o hay inestabilidad hemodinmica, el paciente debe ser remitido a una institucin donde se pueda realizar angioplastia de rescate. Anticoagulacin posterior a la tromblisis Todos los pacientes que reciben terapia tromboltica se benefician de recibir anticoagulacin in-
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Est contraindicado el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en las 24 horas siguientes a la tromblisis (Clase III, nivel de evidencia A). Se debe solicitar hemograma con recuento plaquetario, pruebas de coagulacin y fibriongeno. Se recomienda realizar una tomografa cerebral simple de control 24 a 36 horas despus de realizado el tratamiento tromboltico. TROMBOLISIS EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una importante causa de morbi-mortalidad, especialmente en los pacientes hospitalizados. Uno de
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Existen otras indicaciones menores para realizar tromblisis; en estas patologas no hay estudios muy grandes que demuestren su efectividad, por lo cual los niveles de evidencia y las recomendaciones son de menor nivel. En trombosis venosas profundas extensas, la tromblisis con t-PA ha demostrado alto potencial para eliminar la obstruccin venosa, preservar la funcin valvular, mantener la permeabilidad venosa y prevenir el sndrome posflebtico. La tromblisis en trombosis venosa profunda y trombosis arteriales perifricas debe ser realizada solo en centros especializados y por personal adecuadamente entrenado en estas terapias. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Hemorragia intracerebral Es la complicacin ms grave del tratamiento tromboltico y puede presentarse hasta en 1,2% de los
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Su misin es mejorar el pronstico de los pacientes que sufren infarto agudo de miocardio con elevacin del ST, infarto cerebral agudo y dems pacientes con patologas que se beneficien de las terapias trombolticas. Participantes del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin, realizado en Villa de Leiva, 30 de noviembre a 2 de diciembre de 2007: Gilberto Amed Castillo (Coordinador general) Internista Fundacin Valle del Lili y Clnica Comfandi Tequendama. Cali. Fernando Manzur Internista Cardilogo. Presidente Sociedad Colombiana de Cardiologa. Cartagena. Jairo Roa Internista neumlogo. Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Marco Gonzlez Internista intensivista. Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo. Clnica Medelln. Mayla Andrea Perdomo Especialista en Medicina de Emergencias. Presidente Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias. Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln. Jorge I. Celis Neurlogo. Clnica Cardiovascular Santa Mara. Medelln. Daniel Isaza Internista Cardilogo. Fundacin Cardio Infantil. Bogot Juan Manuel Snior Internista Cardilogo. Hospital San Vicente de Pal. Medelln. Carlos Garca del Ro Internista Cardilogo. Hospital Bocagrande. Cartagena. Fernn Mendoza Internista Cardilogo. Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot.
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Red Nacional de Trombolisis Nace de la unin de siete asociaciones cientficas: Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Asociacin Colombiana de Medicina de Emergencias Asociacin Colombiana de Medicina Interna Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Asociacin Colombiana de Neurologa Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
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INTRODUCCIN
l uso de terapia elctrica para el tratamiento de arritmias potencialmente letales es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar las tasas de supervivencia de pacientes vctimas de colapso sbito por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular, sin pulso; por lo tanto, es indispensable que todo el personal mdico y de salud que trabaje en urgencias intrahospitalarias o extrahospitalarias est familiarizado con el procedimiento, su tcnica, indicaciones y contraindicaciones. La desfibrilacin precoz a la que hace referencia el tercer eslabn de la cadena de supervivencia del apoyo vital bsico en adultos es de suma importancia para el tratamiento de ritmos potencialmente fatales como la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, ya que por cada minuto de retraso entre el colapso y la desfibrilacin, la mortalidad aumenta entre 7 y 10% en ausencia de reanimacin cardiopulmonar inmediata, en contraste con 3 a 4% cuando se inicia rpidamente dicha reanimacin.
De ah la importancia de la desfibrilacin temprana (preferiblemente en los primeros cinco minutos) acompaada de reanimacin cardiopulmonar, maniobras con las cuales se han documentado mejores tasas de supervivencia sin dao neurolgico, ya que el masaje cardiaco proporciona una pequea cantidad de flujo sanguneo, lo que mejora el sustrato de oxgeno en el corazn y el cerebro, lo hace ms susceptible a una desfibrilacin exitosa que permita retornar a un ritmo de circulacin espontnea. Desfibrilacin La desfibrilacin es el paso de una descarga elctrica no sincronizada (en cualquier fase del ciclo cardaco) de suficiente magnitud, a travs de la pared torcica o con el trax abierto, para despolarizar las clulas miocrdicas y as reorganizar el ritmo catico de base, lo que permite el restablecimiento de un ritmo de perfusin. Este evento electrofisiolgico ocurre entre 300 y 500 m/s despus de la descarga; es decir, en menos de 5 segundos. Lo ideal es utilizar la energa efectiva ms baja para suprimir estos ritmos.
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10. Schwarz B, Bowdle TA, Jett GK, et al. Biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology 2003; 98:1063-9.
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ABC D
MONITORIZAR
DESFIBRILABLE
NO DESFIBRILABLE
FV SIN PULSO
TV SIN PULSO
TV POLIMRFICA INESTABLE
AESP ASISTOLIA
MONOFSICO ASYNC
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TAQUIARRITMIAS INESTABLES
DOLOR TORCICO
DISNEA
HIPOTENSIN
ABCD
FA
FLUTTER AURICULAR
TSVP
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50 J
50 J
Terapia Elctrica
FV: fibrilacin ventricular; TV: taquicardia ventricular; AESP: actividad elctrica sin pulso; RCP: reanimacin cardiopulmonar; ASYNC (asincrnico).
Cardioversin
FA: fibrilacin auricular TSVP: taquicardia supraventricular paroxstica
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PERICARDIOCENTESIS
Fernando Guzmn Mora, MD Jefe de Ciruga Cardiovascular Clnica San Pedro Claver Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a emergencia pericrdica ms comn es el taponamiento cardiaco, con sus manifestaciones y complicaciones clnicas. El diagnstico diferencial se hace con otras emergencias como el sndrome coronario agudo, la diseccin aguda de la aorta y la pericarditis aguda. La descompensacin por una pericarditis crnica o la que ocurre en el curso de una pericarditis purulenta tambin puede presentarse como una emergencia (Seferovic et al, 2006). TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardiaco es la compresin del corazn debida a acumulacin de lquido que lleva a un aumento de la presin intrapericrdica con el consecuente compromiso del llenado cardiaco. En sus estadios avanzados, si esta acumulacin persiste o aumenta se produce una marcada elevacin de la presin venosa central y alteracin del gasto cardiaco que lleva a shock; si no se trata puede ser rpidamente fatal. Bajo condiciones normales, el espacio entre el pericardio visceral y el parietal puede acomodar
slo pequeas cantidades de lquido antes de desarrollar el taponamiento; por supuesto, las perforaciones cardiacas llevan rpidamente al taponamiento. Al presentarse un aumento muy gradual del derrame (como en el cncer o el que puede ocurrir en la fase posoperatoria de ciruga cardiovascular) se pueden llegar a acomodar grandes cantidades de lquido pericrdico sin producir taponamiento. Una vez que el volumen del lquido intrapericrdico alcance la regin de no distensibilidad (compliance en ingls) del pericardio, la cual depende bsicamente de su espesor y elasticidad, relativamente pequeas cantidades de lquido por ejemplo 150 ml, producen severo compromiso hemodinmico: aumento crtico en la presin diastlica, congestin sistmica y pulmonar, disminucin de la precarga y gasto cardiaco. El aumento muy gradual del derrame (como ocurre en el cncer o en el posoperatorio de ciruga cardiovascular) puede llegar a acomodar grandes cantidades de lquido pericrdico sin producir taponamiento. El concepto clave es que una vez que el volumen del lquido intrapericrdico alcance el lmite de la no distensibilidad (compliance) del
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COMPLICACIONES La pericardiocentesis se asocia con complicaciones tales como laceracin del ventrculo, de una arteria coronaria, arritmias, hipotensin, neumotrax y hasta puede resultar fatal. Se ha informado edema pulmonar agudo y shock cardiognico (Bernal et al, 2007). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bernal JM, Pradhan J, Li T, et al. Acute pulmonary edema following pericardiocentesis for cardiac tamponade. Can J Cardiol 2007; 23:1155-6. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622-32. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25:587-610. Sagrist J, Bonet KA, Ferrer JA et al. Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Patologa Pericrdica. Rev Esp Cardiol 2000; 53:394-412. Seferovic PM, Arsen DR, Imazlo M, et al. Management strategies in pericardial emergencies. Herz 2006; 31:891-900.
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Taponamiento?
Si
No
Pericardiocentesis
No
Tratar pericarditis
No
Tratar pericarditis
Pericardiocentesis
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INTRODUCCIN ebido a la creciente tecnificacin de la medicina y a los desarrollos farmacolgicos y quirrgicos, pacientes con graves enfermedades que otrora habran fallecido hoy pueden sobrevivir si reciben manejo adecuado de su estado crtico desde el momento mismo de la atencin en la escena. Uno de estos desarrollos que ha contribuido enormemente a mejorar la supervivencia de los pacientes traumatizados o enfermos con trastorno respiratorio o cardiovascular severo es la ventilacin mecnica. Por asistencia ventilatoria mecnica se entiende el apoyo mediante un equipo neumtico que suple de manera fisiolgica o antifisiolgica la respiracin normal con el fin de Mejorar el intercambio de gas en los pulmones Aliviar la dificultad respiratoria. Hoy en da los ventiladores mecnicos, casi todos de tercera generacin, como se ver mas adelante, de manera muy segura permiten suplir el trabajo respiratorio mediante la insuflacin con presin
positiva de aire al sistema respiratorio. Aunque los sensores electrnicos de los ventiladores son sumamente sensibles y por ende protegen del dao por errnea manipulacin, mdicos de urgencias, enfermeras y tcnicos deben entender que, a diferencia de los primeros ventiladores que trataban de remedar la fisiologa normal creando un gradiente de presin negativo, los ventiladores actuales insuflan aire dentro del sistema respiratorio y generan presin positiva, lo cual viola la fisiologa normal. Por lo tanto, sistemas interdependientes del pulmn y sus presiones como el corazn y el sistema circulatorio resienten grandemente los efectos de la ventilacin con presin positiva. Para obtener el mximo de beneficios de la ventilacin reduciendo los riesgos pulmonares, cardiovasculares, metablicos y neurolgicos, el personal que labora en los servicios de atencin pre-hospitalaria y urgencias debe entender cabalmente la mecnica ventilatoria, los tipos de ventiladores disponibles y los modos de ventilacin. CLASIFICACIN Los ventiladores se clasifican de acuerdo con las siguientes variables:
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La relacin entre presin, volumen y flujo se puede resumir en la ecuacin del movimiento del sistema respiratorio: PRESIN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD + (RESISTENCIA / FLUJO) En esta ecuacin la resistencia y la distensibilidad son generalmente constantes (inherentes al paciente). La presin, el flujo y el volumen cambian durante el tiempo, es decir, son las variables que pueden ser modificadas por el operador. De la ecuacin de movimiento se desprende que un ventilador puede modificar una de las tres variables. Los ventiladores entonces, son clasificados como controladores de volumen, controladores de presin o controladores de flujo. Ventiladores controladores de presin. En la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio la presin es determinada por variaciones en el flujo y en el volumen. Son mquinas que permiten flujo de gas al disparar una vlvula accionada por el esfuerzo del paciente o por un mecanismo automtico, flujo que se mantiene hasta que se alcanza una presin mxima preestablecida. Ventiladores controladores de volumen. Con estos ventiladores el volumen se mantiene inalterado a medida que se cambia la resistencia. El flujo se mantiene constante. De acuerdo a la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio, si el volumen es la variable controlada y el flujo se mantiene constante debido a su relacin con el volumen, la presin debe ser la variable cambiante en presencia de una carga por vencer, que tambin cambia con el tiempo. La curva de volumen mantiene una cada positiva constante. Se proporciona siempre el mismo volumen independiente de la resistencia que ofrezca el sistema respiratorio del paciente.
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La respiracin espontnea es iniciada por el paciente, el flujo y el volumen estn determinados segn su propio esfuerzo inspiratorio. El flujo se inicia cuando el esfuerzo alcanza un nivel de sensibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo mayor flujo. La respiracin asistida tambin es iniciada por el paciente, pero el ventilador asiste, es decir, ayuda con flujo, presin o volumen, los cuales han sido previamente programados por el operador. En la respiracin controlada el paciente es ventilado de acuerdo con las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador proporciona la respiracin controlada. MODOS DE VENTILACIN VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA (CMV) En este modo slo se proporcionan ventilaciones controladas para reemplazar totalmente la capacidad del paciente. Se inicia a frecuencia predeterminada y se finaliza de acuerdo con variables de ciclo ajustadas por el operador. Puede controlarse por presin o por volumen (VCV o PCV). La ventilacin mecnica controlada por volumen ha
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2.
La PCV es utilizada primordialmente cuando se requiere soporte ventilatorio en pacientes con lesin pulmonar leve a moderada. Se inicia con PCV y a medida que la presin pulmonar va mejorando se cambia a PSV con niveles de presin de soporte inferiores a 20 mm Hg. La PSV generalmente se utiliza con SIMV. VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA (HFV) Ventila a los pacientes con frecuencias inusualmente altas y volmenes corrientes bajos. Est indicada para neonatos entre 23 y 41 semanas de edad gestacional. La frecuencia puede estar entre 150 y 1.500 ventilaciones por minuto. Cuando la frecuencia respiratoria es mayor a 60 por minuto, es decir, 1 respiracin por segundo, se prefiere hablar de Hertz, ya que 1 Hz es igual a 1 ciclo por segundo. A medida que aumenta la frecuencia se administra volumen corriente cada vez ms bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre con volmenes inferiores al espacio muerto. El in-
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En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se refiere a la PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar. VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN CON RELACIN I:E INVERTIDA (PCIRV) En esta forma de ventilacin el tiempo inspiratorio es mayor al espiratorio. El efecto final es una elevacin en la presin al final de la espiracin. Esto
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PARMETROS DE VENTILACIN
Los ventiladores actuales ofrecen muchas opciones para adecuar un ventilador a las necesidades del paciente, dependiendo de la modalidad utilizada. Estos son los parmetros de ajuste del ventilador: Volumen corriente: determina la cantidad de volumen medida en mililitros para ser entregada en cada respiracin controlada o asistida. Hay ventiladores en los que no se puede programar este, sino el Volumen Minuto.
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RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA (WEANING) En la mayora de los casos el paciente que recibe ventilacin mecnica puede reasumir la respiracin con poca o ninguna dificultad. Cerca del 20 al 30% de los pacientes fallan en los intentos iniciales de descontinuar la ventilacin mecnica. En general, cerca del 40% del tiempo que el paciente recibe ventilacin mecnica es utilizado en tratar de retirarla. Las fallas en los intentos de retiro de la ventilacin mecnica se deben ms comnmente a disfuncin de los msculos respiratorios, la cual resulta del desequilibrio entre la capacidad neuromuscular del sistema respiratorio y la carga de trabajo que debe ejercer. La hipoxemia es una causa menos comn de fracaso. En general, no se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica en el caso de inestabilidad hemodinmica o hipoxemia persistente. Las variables usadas para predecir el xito del retiro del soporte ventilatorio se pueden dividir en aquellas que evalan el intercambio gaseoso, las que evalan la fuerza muscular y las que tratan de evaluar la integracin de ambas. Entre los criterios de oxigenacin estn: PaO2 > 60 mm Hg con FiO2 <40%. Gradiente alvelo arterial <300 mm Hg PEEP <5 cm de H2O.
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10. Kathleen G. The ventilator. Crit Care Clin 1998; 14:463-580. 11. Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003; 124:699-713. 12. MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, et al. National Association for Medical Direction of Respiratory Care. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMRC consensus conference. Chest 2005; 128:393754. 13. Macnaughton PD. New Ventilators for the ICU-usefulness of lung performance reporting. Br J Anaesth 2006; 97:57-63. 14. Meade MO. An evidence based approach to pressure and volume limited ventilation strategies. Crit Care Med 1998; 14:373-85. 15. Ortiz G. Ventilacin mecnica. Rev Col Neumol 1998; 10:106-11. 16. Patio JF, Celis E, Daz JC. Gases Sanguneos: Fisiologa de la respiracin e insuficiencia respiratoria aguda. 7 edicin. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana. 2005. 17. Putensen C, Hering R, Wrigge H. Controlled versus assisted mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2002; 8:517. 18. Putensen C, Wrigge H. New modes of mechanical ventilation. Intensive Care Med 1998; 24:1341-2. 19. Slutsky AS. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest 1999; 116:9-15. 20. Slutsky AS. Mechanical Ventilation. American College of Chest Physician-Consensus Conference. Chest 1993; 104:1883-959. 21. Tobin MJ. Medical progress: advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344:1986-96.
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Si No
Compromiso Neurolgico Hemodinmico, Sangrado digestivo, riesgo de broncoaspiracin secreciones excesivas? Continuar A/C por Volumen Mejora? S S No S
Mejora? No
No
Ventilacin No Invasiva (NIV) A/C y parmetros vs. SIM + PS3 vs. CPAP3
No
PCIRV
Extubacin
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DEFINICIN a transfusin de sangre es una forma simple de trasplante de un rgano. La sangre (el rgano) se transfiere de un donante a un paciente receptor para corregir temporalmente una deficiencia o la alteracin de una funcin. El trasplante slo est indicado cuando hay anormalidades especficas y se espera que el paciente-receptor se beneficie con el procedimiento. Una transfusin puede transmitir enfermedades infecciosas o producir rechazo con complicaciones serias para el receptor. Solo personas en buen estado de salud deben ser aceptadas como donantes de sangre para fines teraputicos. La historia mdica del posible do-
nante, el examen fsico y su aceptacin deben ser evaluados, el da de la donacin, por una persona bien entrenada y calificada con la ayuda de un cuestionario establecido por las autoridades de salud para tal fin. Las pruebas de compatibilidad estn diseadas para asegurar que el paciente reciba las unidades apropiadas y que la transfusin sea efectiva con riesgo mnimo de reaccin adversa. El proceso incluye la clasificacin ABO y Rh del donante y del receptor, clasificacin del suero del receptor para aloanticuerpos y la prueba cruzada de los glbulos rojos del donante con el suero del receptor para detectar posible incompatibilidad sexolgica (tabla 1). Muchos laboratorios utilizan actualmente un software computarizado en vez del mtodo serolgico tradicional.
Tabla 1. Transfusin de glbulos rojos segn el grupo ABO del paciente ABO del paciente O A AB B Anticuerpos plasma paciente Anti A + B Anti B Ninguno Anti A Glbulos rojos compatibles O AO A, B, AB, O BO
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TABLA 2. Adaptaciones fisiolgicas a la anemia Incremento en la liberacin de Aumento en la extraccin de oxgeno. oxgeno: Desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de O2 Incremento de los niveles de 2-3 difosfoglicerato Efecto Bohr: efecto del CO2 y el H+ sobre la afinidad de la Hb por el O2 molecular. Incremento del gasto cardiaco: Disminucin de la poscarga Vasoconstriccin Disminucin de la viscosidad sangunea Incremento de la contractibilidad Taquicardia
Antes de una transfusin electiva, el mdico tratante debe analizar con el paciente las indicaciones, los riesgos, los beneficios y otras alternativas a la transfusin tales como eritropoyetina, hierro o
transfusin autloga y hemodilucin intraoperatoria. El anlisis y el consentimiento para la transfusin deben quedar documentados en la historia clnica del paciente.
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Sin cambio Sin cambio Ligera taquicardia Normal Normal >30 Color normal Alerta
Disminuida Disminuida 120 Muy lento Taquipnea >20/min 10a20 Plidas Ansiedad o agresividad o adormecimiento Transfusin y lquidos IV
Muy baja No detectable >120 No detectable Taquipnea >30/min 0-10 Plidas y fras Adormecimiento confusin o inconciencia Transfusin urgente
Tratamiento
Conservador
Lquidos IV
En general, se puede concluir que en anemia aguda con prdida mayor del 40% del volumen sanguneo se requiere un reemplazo rpido del volumen especialmente con concentrado de glbulos rojos; cuando la prdida est entre 30 y
40% el reemplazo puede ser con concentrado de glbulos rojos ms cristaloides y coloides; cuando la prdida est entre 15 y 30% se utilizan como reemplazo cristaloides y coloides y se transfunde concentrado de glbulos rojos solamente cuan-
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7-10 gramos/dL
> 8 gramos/dL
> 10 gramos/dL
*La Hb no debe ser el nico factor decisorio. Se deben considerar tambin factores del paciente, signos y sntomas de hipoxia, prdida de sangre y el riesgo para el paciente anmico.
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2.
Transfusin en neonatos Las transfusiones en neonatos generalmente se administran en pequeas cantidades: 10-20 mL/kg. Por el alto riesgo de mltiples exposiciones a diferentes donantes se recomienda asignar y dividir en alcuotas una unidad de glbulos rojos a un solo paciente. Los recin nacidos pretrmino o inmunodeficientes se deben transfundir con glbulos rojos leucorreducidos y en lo posible las unidades deben ser negativas para citomegalovirus. Las unidades de glbulos rojos tambin pueden ser irradiadas para disminuir el riesgo de la enfermedad injerto contra husped especialmente cuando el donante es intrafamiliar. Es conveniente calentar la sangre y los componentes sanguneos que se transfundan en los neonatos, especialmente en casos de grandes volmenes o en exanguinotransfusin. Para exanguinotransfusin se debe seleccionar sangre total fresca, de no ms de 4 das de almacenamiento, negativa para citomegaloviorus, leucorreducida o concentrado de glbulos rojos reconstituido con plasma fresco congelado, albmina o fraccin de protenas plasmticas.
3.
Pacientes con los factores de riesgo que se exponen a continuacin no toleran adecuadamente la disminucin aguda del volumen intravascular: Pacientes en riesgo de presentar isquemia miocrdica, enfermedad coronaria, con valvulopata cardiaca o insuficiencia cardiaca congestiva. Pacientes en riesgo de isquemia cerebral, con historia de isquemia cerebral transitoria o eventos trombticos previos. En pacientes con anemia crnica se debe considerar: 1. Tratamiento con el agente farmacolgico especfico segn la deficiencia diagnosticada (vitamina B12, cido flico, eritropoyetina, hierro, etc).
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4. 5. 6. 7.
TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO Es el plasma que se obtiene de donaciones individuales de sangre y se procesa en las primeras 6 horas de la recoleccin. Este plasma se mantiene congelado a una temperatura de -20 C, y una vez descongelado tiene una vida til de 24 horas. Contiene aproximadamente 400 mg de fibringeno y 200 unidades de otros factores de coagulacin. El reemplazo total de un volumen sanguneo deja al paciente con aproximadamente una tercera parte de sus factores de coagulacin. El volumen para transfundir en adultos es de 10 a 15 mL/kg, excepto cuando hay urgencia de revertir la anticoagulacin con warfarina y es suficiente una dosis de 5 a 8 mL/kg. En neonatos la dosis es de 10 a 20 mL/kg. INDICACIONES ESPECFICAS PARA TRANSFUNDIR Revertir con urgencia el tratamiento con warfarina; se usa junto con concentrados de vitamina K. Corregir deficiencias de factores de disponibilidad del factor especfico y que est en peli-
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ballard S, Staves J, Murphy MF. Changing indications for red cell transfusion. Transfus Med 2007; 17:315-6. Cable R, Carlson B, Chambers L, et al. Practice guidelines for blood transfusion. Washington. American National Red Cross, 2002. http:// www.redcross.org/services/biomed/profess/ pgbtscreen.pdf Carson L, Duff A, Poses R, et al. Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbility. Lancet 1996; 348:105560. Corwin HL, Carson JL. Blood transfusion when is more really less?. N Engl J Med 2007; 356:1667-9. Goodnough L, Brecher M, Kanter M, et al. Transfusion medicine. First of two parts. Blood transfusion. N Engl J Med 1999; 340:438-46. Guidelines for the Blood Transfusion Services in the UK. 7th Edition, October 2005. This publication is also available on the Official Documents website at: http://www.officialdocuments.co.uk/document/other/0117033715/0117033715.asp Hebert P, Wells G, Blajchman M. A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Eng J Med 1999; 340:409-17. Hoffman R, Benz E, Shattil S. Hematology basic principles. En: McCullough J. Transfusion Medicine. Churchill Livingston. Minneapolis, 2000. Isbister JP. The decision to transfuse a patient. Aust Prescr 2005; 28:45-47.
2.
Agudas, no mediadas por inmunidad: 1. 2. 3. 4. 5. Sobrecarga circulatoria. Contaminacin bacterial de la unidad. Unidad hemolizada mecnicamente. Unidad hemolizada por calentamiento inapropiado o por cambio osmtico. Trombopata inducida por unidad muy fra. 8. 7. 6.
Tardas, mediadas por inmunidad: 1. 2. 3. Reaccin hemoltica aguda. Formacin de nuevo anticuerpo. Prpura postransfusional; su presentacin es rara.
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Ministerio de la Proteccin Social Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres Carrera 13 No. 32-76 - piso 17 - Bogot, D. C. Telfono: 330 5000 - ext. 1710 Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000 Resto del pas: 01 8000 910097 Pgina web: www.minproteccionsocial.gov.co Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co Conmutador: PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D. C., Colombia