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lcera Pptica QUADRO CLNICO

Paciente do sexo masculino, com 43 anos de idade, antecedente de lombalgia ocasional com uso de anti-inflamatrios, refere dor epigstrica em queimao h 3 semanas, com piora associada a alimentao. No apresentava disfagia, vmitos e outros sintomas associados. H 1 semana, aps recorrncia da lombalgia e uso de analgsicos e anti-inflamatrios, apresentou piora da epigastralgia, procurando o servio de emergncia. Relato de fezes escurecidas e um episdio de vmitos com laivos de sangue em seu contedo. Sem outros antecedentes patolgicos dignos de nota.

Exame Fsico

BEG, corado, hidratado, anictrico, aciantico. PA: 130/70 mmHg. FC: 90 bpm. Aparelho respiratrio: MV+, sem RA. Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros. Trato gastrintestinal: plano, flcido, dor discreta palpao de epigstrio, descompresso brusca negativa, sem visceromegalias e massas palpveis. MMII: pulsos +, sem edema. Toque retal: presena de sangue na luva.

COMENTRIOS

Paciente com quadro de epigastralgia em queimao, tem antecedente de uso de anti-inflamatrios no esteroidais, que so associados com risco de aparecimento de lcera pptica. At uma semana atrs, o paciente apresentava quadro sugestivo de dispepsia funcional sem apresentar sinais de alarme, como disfagia, ictercia, sangramento, anemia, alteraes de exame fsico sugestivos de doena maligna, que indicariam a realizao de endoscopia digestiva alta. Ele apresenta ainda idade menor que 55 anos, e caso a idade fosse maior seria outra indicao da realizao do procedimento. Posteriormente, com uso de anti-inflamatrios, o paciente apresentou piora da epigastralgia e fezes escurecidas, com vmitos com laivos de sangue, que levam suspeita de hemorragia digestiva alta e representa uma indicao formal da realizao de endoscopia digestiva alta. A hemorragia digestiva alta definida como sangramento intraluminal de qualquer localizao entre o esfago superior e o ligamento de Treitz. O sangramento gastrintestinal alto no varicoso resulta de leso da mucosa esofgica ou gastroduodenal com ulcerao ou eroso de um vaso subjacente, ao passo que o sangramento gastrintestinal varicoso tem origem na ruptura das varizes gastroesofgicas. Esta condio relativamente comum, com alta morbidade e representa altos custos mdicos. A incidncia anual de 50 a 150 por 100.000 habitantes, ocorre 2 vezes mais em homens e aumenta com a idade e em reas de menor desenvolvimento socioeconmico. A doena ulcerosa pptica a maior causa, representando cerca de 46% dos casos. Em nosso paciente com quadro de epigastralgia em queimao e uso de anti-inflamatrios, a probabilidade de doena ulcerosa se torna muito maior. Deve-se acrescentar que existem 4 fatores principais para desenvolvimento de doena ulcerosa pptica: 1. 2. 3. 4. uso de anti-inflamatrios no esteroidais (AINE); infeco pelo H. pylori; estresse; acidez gstrica.

Destes fatores, o uso de AINE o mais prevalente nos pacientes com lceras gstricas, e a infeco pelo H. pylori foi observada com maior frequncia no grupo das lceras duodenais. A gravidade do sangramento geralmente maior nos pacientes com lceras duodenais. O aspecto inicial mais importante na abordagem deste paciente a ressuscitao volmica, mas este paciente parece estar hemodinamicamente estvel; mesmo assim, acessos calibrosos devem ser obtidos para caso de eventualidades. Pode ser passada sonda nasogstrica com lavagem com soro fisiolgico em temperatura ambiente, entretanto, tal procedimento controverso e a maior parte da literatura no recomenda como rotina. A endoscopia digestiva alta o prximo passo necessrio na avaliao deste paciente. A endoscopia digestiva demonstrou lcera em duodeno no sangrante, mas com cogulo aderido, e no apresentou outras leses ulceradas. Uma das principais classificaes endoscpicas da lcera a classificao de Forrester, que divide os pacientes da seguinte forma: 1. lcera sangrante ativa: 1a: sangramento importante (esguichando); 1b: sangramento menor (babando). 2. lcera sem sangramento ativo:

2a: vaso visvel no sangrante; 2b: lcera com cogulo aderido; 2c: lcera com marcas vermelhas ou escuras. 3. lcera com base limpa. No caso, o paciente apresenta, portanto, uma lcera pptica do tipo 2b. Este um paciente com estigma de alto risco de ressangramento, que a presena de cogulo aderido na base da lcera. Outros estigmas de alto risco de novo sangramento so a presena de sangramento ativo e presena de vaso visvel no sangrante. Portanto, os pacientes com classificao 1 at 2b apresentam alto risco de ressangramento. Quando o paciente apresenta estigmas de alto risco de ressangramento, indicado o uso de bloqueadores de bombas de prtons por via endovenosa e terapia endoscpica. No parece existir superioridade dentre as diferentes tcnicas endoscpicas de hemostasia, como clipagem ou utilizao de solues para hemostasia, portanto, o mtodo endoscpico de hemostasia fica a critrio do endoscopista. A utilizao de bloqueadores de bomba de prtons endovenoso em bolus de 80 mg EV, seguida de infuso contnua de omeprazol na dose de 8 mg/EV/hora por 72 horas, foi associada com grande diminuio de ressangramento em alguns estudos; deve ser mantido o bloqueador de bomba de prtons posteriormente por via oral por mais 2 a 4 semanas. Recentemente foi estudado o uso do esomeprazol endovenoso e pantoprazol, tambm com sucesso. O paciente obviamente precisa descontinuar o uso dos anti-inflamatrios, substituindo-os por analgsicos comuns ou opioides, para evitar recorrncia. Outro fator importante para diminuir a recorrncia a erradicao do Helycobacter pylori, que, em alguns estudos, associado a ressangramento em at 1 caso a cada 3 em 1 ano. Vrios esquemas de erradicao de Helycobacter pylori foram propostos, porm o que aparentemente tem melhor eficcia o uso de claritromicina, amoxicilina e omeprazol por 7 a 14 dias. A investigao do Helycobacter pylori est, entretanto, prejudicada, e a avaliao endoscpica para este agente pode estar negativa, assim como o teste da urease e pesquisa respiratria. Porm, a pesquisa sorolgica no prejudicada.

Sorologia para H. pylori positiva

A sorologia confirmou a infeco por H. pylori e, assim, est indicada sua erradicao, que deve ser realizada em pacientes com doena ulcerosa pptica, antecedente familiar de neoplasia gstrica e linfoma MALT de estmago. Pode ainda se considerar o tratamento em pacientes com quadros crnicos de dispepsia com Helycobacter positivo. Como o paciente apresenta doena ulcerosa complicada, deve ser realizada nova endoscopia aps o tratamento e a confirmao da erradicao do H. pylori. O teste respiratrio ou pesquisa de antgeno fecal poderiam ser utilizados para avaliar erradicao da infeco, mas como nova endoscopia necessria em lceras complicadas, o melhor avaliar o H. pylori endoscopicamente. A sorologia no se presta a avaliar a erradicao, pois pode permanecer positiva ainda por anos.

PRESCRIO

Tabela 1: Prescrio sugerida para o paciente Prescrio Comentrio Na vigncia de hemorragia digestiva alta, o paciente deve permanecer, a Jejum princpio, em jejum at controle da hemorragia. Na maioria dos pacientes, 1 a 2 litros de soluo salina corrigem o volume perdido; nos pacientes que no respondem a esta medida, transfundir imediatamente concentrado de hemcias. A preferncia na reposio por SF 0,9% 500 mL EV a solues salinas em comparao aos coloides. Alm de indicada na vigncia de critrio medico sangramento macio, a transfuso deve ser indicada em pacientes de alto risco (idosos ou cirrticos e coronariopatas) para manter o hematcrito acima de 30%, e, nos pacientes jovens e saudveis, para manter o hematcirto acima de 20%. Altas doses de bloqueadores de bombas de prtons reduziram significativamente a taxa de ressangramento quando comparadas ao uso de bloqueadores H2. Doses usuais de bloqueadores de bomba de prtons (IBP) e placebo em Omeprazol 80 mg EV em pacientes com estigmas de alto risco definidos por vaso sangrante visveis e bolus e, depois, 8 mg EV cogulos aderidos. IBP oral e EV diminuem o perodo de internao, a por hora por 72 horas, em necessidade de transfuso de sangue e a taxa de ressangramento. Aps o bomba de infuso contnua tratamento inicial, importante a erradicao do H. pylori, que pode ser realizada com esquema com omeprazol, claritromicina e amoxicilina, como podemos ver abaixo. A dose plena de bloqueador de bomba de prtons indicada neste paciente por Omeprazol 40 mg VO cedo 7 dias; pode-se manter por mais 2 a 4 semanas, com maior rapidez de cura da por 7 dias doena ulcerosa. Claritromicina 500 mg VO a cada 12 horas por 7 a 14 A combinao de claritromicina e amoxicilina com omeprazol apresenta ndice de dias (aps o tratamento cura superior a 90%. inicial) Amoxicilina 1 g a cada 12 A amoxicilina usada em doses maiores que as habituais para tratamento de horas por 7 dias por 7 a 14 infeces como otite, por exemplo.

dias (aps o tratamento inicial)

MEDICAES
Omeprazol
Este foi o primeiro IBP disponvel para uso comercial. Discutiremos seu aspecto como prottipo para os IBP, relatando posteriormente as diferenas em relao aos demais IBP.

Modo de Ao

Ligao covalente com a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prtons das clulas parietais gstricas), bloqueando o passo final na produo do cido, a qual pode ser reduzida em at 95%. A secreo do HCl s se reiniciar aps a insero de novas molculas da bomba, uma vez que a ligao irreversvel.

Indicaes

Tratamento sintomtico de lcera pptica: evidncia de estudos randomizados e meta-anlises. O tratamento atual da grande maioria dos casos de lcera pptica baseia-se na erradicao do H. pylori, cujos esquemas de antibiticos incluem um antissecretor. Papel coadjuvante na reduo da recorrncia de lceras ppticas: evidncia baseada em estudos randomizados. Cicatrizao e preveno de leses gastroduodenais em usurios crnicos de AINE: evidncia de estudos randomizados e meta-anlises. Reduo de hemorragia digestiva alta em usurios de AINE: evidncia de estudos de coorte. Dispepsia funcional (quando a queixa principal dor epigstrica): evidncia baseada em estudos randomizados. Tratamento de hemorragia digestiva alta por lcera pptica (diminuem a taxa de ressangramento, com ou sem tratamento endoscpico, mas no modificam a mortalidade): evidncia de estudos randomizados e meta-anlises. Profilaxia primria de hemorragia digestiva alta para lcera de estresse: evidncia baseada principalmente em opinio de especialistas. Sndrome de Zollinger-Ellison e condies hipersecretoras: evidncia baseada principalmente em opinio de especialistas. Erradicao de H. pylori em associao com antimicrobianos: evidncia baseada em estudos randomizados e meta-anlises.

Posologia

A droga deve ser ingerida 30 minutos antes de uma refeio. lcera duodenal ativa: 20 mg VO por 4 a 8 semanas. lcera gstrica ativa: 40 mg VO por 4 a 8 semanas. Doena do refluxo gastroesofgico: 20 mg VO por 4 a 8 semanas. Condies hipersecretoras: dose individualizada; comear com 60 mg VO.

Apresentaes Comerciais

Genrico: Omeprazol (cpsulas de 10, 20 e 40 mg e ampolas de 40 mg). Outros nomes comerciais: Gaspiren (cpsulas de 20 mg e ampolas de 40 mg); Losec (ampolas de 40 mg); Losec Mups (comprimidos de 10, 20 e 40 mg); Peprazol (cpsulas de 10, 20 e 40 mg); Omep, Estomepe e Bioprazol (cpsulas de 10 e 20 mg).

Efeitos Adversos

Os mais comuns so: cefaleia, vertigem, diarreia, dor abdominal, nuseas, vmitos e infeces do trato respiratrio superior.

Classificao na Gravidez
Classe C.

Monitorao

No existe necessidade de exames especficos, mas deve-se ter precauo em pacientes com insuficincia heptica (avaliar necessidade de menores doses).

Interaes Medicamentosas

Por inibirem a atividade de algumas enzimas do citocromo P450, podem aumentar o efeito da warfarina, da fenitona e dos benzodiazepnicos.

Soro Fisiolgico (NaCl 0,9%)

Soluo contendo 154 mEq/L de sdio e 154 mEq/L de cloreto (9 g de NaCl em 1 L).

Modo de Ao Indicaes Posologia

Expansor do volume intravascular.

Situaes de choque de padro hipovolmico e distributivo.

Administrado no espao intravascular com velocidades de infuso variveis (conforme a funo cardaca de cada indivduo), em forma de alquotas de 250 a 1.000 mL, com reavaliao frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.

Efeitos Adversos

O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volmica e acidose metablica hiperclormica, assim como hipernatremia.

Apresentao Comercial Monitorao

Bolsas ou embalagens plsticas contendo soluo de cloreto de sdio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1.000 mL.

A taxa da velocidade de infuso deve ser monitorada por exame clnico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hdrica.

Classificao na Gravidez
Classe A.

Interaes Medicamentosas
Nenhuma significativa.

Betalactmicos

Incluem o grupo das penicilinas (naturais e semissintticas), cefalosporinas (1 a 4 gerao), carbapenmicos, monobactmicos e associaes com inibidores da betalactamase. A principal caracterstica de tal grupo a presena do grupamento qumico heterocclico azetidinona, denominado anel betalactmico.

Modo de Ao

Resulta da inibio da sntese da parede celular bacteriana, por meio do bloqueio da transpeptidao do composto peptidoglicano, resultando em ao bactericida. Os betalactmicos ligam-se e inativam alvos especficos localizados na membrana celular bacteriana, envolvidos nas etapas de constituio e arranjo final da parede celular.

Aminopenicilinas (Ampicilina/Amoxicilina)

A ampicilina apresenta estabilidade tanto para utilizao oral ou parenteral. A meia-vida da droga de 50 a 60 minutos, com eliminao renal (predominante) e heptica. H grande concentrao na bile e a passagem para o lquido cefalorraquidiano em meninges inflamadas situa-se em torno de 5 a 10% da concentrao srica, considerada baixa. Com relao ao espectro de ao, a ampicilina efetiva contra muitas bactrias aerbias Gram-positivas (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes), bactrias anaerbias Gram-positivas (Clostridium spp, Peptostreptococcus spp e Actinomyces israelli), determinadas bactrias aerbias Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi e no-typhi, Neisseria meningitidis) e bactrias anaerbias Gram-negativas (Bacteroides spp, exceto Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp) Em comparao com a benzilpenicilina, h maior atividade contra Haemophilus influenzae, Enterococcus faecalis e Salmonella spp, apesar das taxas variveis de resistncia. Perde-se, por outro lado, atividade em relao a Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e Clostridium spp. As indicaes clnicas principais envolvem o tratamento de infeces de vias areas superiores (sinusite, otite, faringoamigdalite), infeces pulmonares, infeces urinrias, salmoneloses e meningites por Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae. Nas meningites por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, a observao do padro de sensibilidade da cepa fundamental para a utilizao da ampicilina. Dose habitual: 2 a 4 g/dia, a cada 6 horas, VO, e 100 a 200 mg/kg/dia EV com ajuste necessrio para funo renal; caso insuficincia renal, tambm ajustar para funo heptica.

Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Ampicilinz, Amplicil, Ampifar, Ampicilase, Amplitor, Binotal e Cileten (comprimidos de 250 e 500 mg, frasco-ampola com 250 mg, 500 mg e 1 g, suspenso com 125 e 250 mg /5 mL).

A amoxicilina tem caractersticas semelhantes ampicilina com relao composio qumica e espectro de ao. Apresenta absoro oral mais efetiva, levando permanncia de concentraes sricas duas vezes maior que a ampicilina. A meia-vida da droga de 1 hora, com ndice de ligao s protenas plasmticas de 17% e eliminao renal. A concentrao da droga no lquido cefalorraquidiano muito varivel em pacientes com meningite, no devendo-se utiliz-la nestas circunstncias. A nica apresentao da droga oral. Com relao ao espectro antimicrobiano, a amoxicilina mais ativa contra Salmonella typhi e menos ativa contra Shiguella spp. As indicaes teraputicas incluem o tratamento do Helicobacter pylori (droga adjuvante) e doena de Lyme. Dose habitual: 1,5 a 3 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste necessrio para funo renal; caso insuficincia renal, tambm ajustar para funo heptica. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Amoxacilina, Amoxil, Hiconcil, Cibramox, entre outros (comprimidos de 250 e 500 mg, suspenso 125 e 250 mg/5 mL).

Macroldeos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina)


Modo de Ao
Os macroldeos atuam na inibio da sntese proteica, por meio da ligao reversvel com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixao do RNA transportador ao ribossomoa e bloqueando a disponibilidade de aminocidos. Dependendo da espcie, inculo, dose utilizada e farmacocintica, os macroldeos podem apresentar atividade bactericida ou bacteriosttica (in vitro).

Indicaes, Posologia, Modo de Uso, Apresentaes Comerciais e Classificao na Gestao

1. Claritromicina Macroldeo semissinttico derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ao semelhantes aos da eritromicina. Diferentemente, porm, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Tambm possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii. O ndice de ligao proteica de 55%, com metabolizao heptica e excreo predominantemente renal. Comercialmente, h a apresentao oral e parenteral. As indicaes clnicas principais incluem faringites, amidalites, otites e sinusites purulentas. As pneumonias bacterianas, como as causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clnica. Quadros de infeco por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas teraputicos com a incluso de claritromicina. Dose habitual: de 1 a 2 g/dia divididos a cada 12 horas, com necessidade de ajuste para funo renal e heptica (se insuficincia renal). Gestao: classe C. Apresentaes comerciais: Claritromicina e Klaricid (comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspenso com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL).

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