Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP/SIM :

Alamat :

Nomor Telpon :

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh untuk memperpanjang STNK di


SAMSAT, kepada :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP/SIM :

Alamat :

Nomor Telpon :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya. Serta harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Kelekat, ……………. ………..

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 10000

……………………… ………………………

Anda mungkin juga menyukai