ANAFILAXIA GRAVE

Dr. Victor Hugo Crdova B.

MEDICO INTERNISTA UCI-UCIN

HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

ANAFILAXIA
Reaccin

sistmica de hipersensibilidad inmediata, potencialmente mortal que resulta de la liberacin sbita y masiva de mediadores inflamatorios , por los mastocitos y basfilos como consecuencia de un mecanismo inmunolgico mediado por la Ig E.

 Charles

Robert Richet y Pal Porter fueron los primeros en describir el fenmeno de Anafilaxia.

El trmino Anafilaxia deriva de los vocablos griegos a- (contra) y philaxis (inmunidad, proteccin). 1913 Richet fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina por este trabajo.

En

Hipersensibilidad - 4 Tipos

Tipo I Hipersensibilidad Inmediata (Alergia

Ig E

Tipo II Lisis mediada por Anticuerpos

IgG y complemento IgG, clulas NK y eosinfilos

Tipo III Enfermedad por Inmunocomplejos

IgG, IgM y complemento

Tipo IV Mediada por Clulas (Retardada)

Clulas CD4 - Th 1; Clulas CD8 T

FISIOPATOLOGIA

Las molculas de IgE especfica son formadas y secretadas por las clulas plasmticas previo reconocimiento por linfocitos B y T; y tienen la capacidad de unirse a los receptores de alta afinidad por la porcin Fc de las membranas de los mastocitos y basofilos lo que conduce a la degranulacin celular y a la liberacin de mediadores.

Los mastocitos activados secretan IL-4, que aumenta la produccin de IgE

La IL-4 induce cambio de isotipo hacia IgE

Los mastocitos son la fuente inicial de mediadores inflamatorios, fundamentalmente Histamina.

Tracto gastrointestinal
Aumento secrecin fluidos Aumento de peristalsis

Activacin de mastocitos Y liberacin de grnulos

Vas respiratorias
Disminucin de dimetro Aumento secreccin mucosa
Expulsin del contenido De vas respiratorias (flemas, estornudos+)

Vasos sanguneos
Aumento flujo sanguneo Aumento permeabilidad vascular
Aumento de fludos en tejidos, y de flujo linfoide en ndulos linfticos Aumento de clulas y protenas en tejidos Aumento de respuestas efectoras en tejidos

Expulsin del contenido Gastro-intestinal (diarrea, vmitos)

MEDIADORES DE ACTIVACION CELULAR

Histamina Leucotrienos PAF(Factor activador de plaquetas) Tromboxano A2, PGF2,PGD2 Enzimas como la Hidrolasa y la Triptasa.

Molculas liberadas por mastocitos activados:

Histamina y heparina
Incremento de la contraccin muscular lisa Incremento de permeabilidad vascular Txicas para parsitos

IL-4 e IL-13
Activacin de clulas Th2; inhibicin de respuestas Th1 y aumento de sntesis de IgE

IL-3 e IL-5
Activacin de Eosinfilos

TNF-a
- Activacin de endotelios vasculares y otros tipos ceulares

Factor activador de plaquetas (PAF)

Atractor y activador de neutrfilos y eosinfilos

Factor inhibidor de macrfagos (MIP)

Quimiotctico para neutrfilos

Leucotrienos:
Contraccin de msculo liso Aumento de permeabilidad vascular Secreccin de moco

HISTAMINA

Constriccin del rbol bronquial Edema de vas areas y laringe Aumento de la secrecin de moco con obstruccin de las vas areas Estimula el msculo liso del tracto GI causando tenesmo, vmito y diarrea. - Rompe la integridad vascular de la piel causando Urticaria y Angioedema - Vasodilatacin con reduccin del volumen sanguneo y progresiva cada de la PA y Shock

LEUCOTRIENOS
LTC4, LTD4, LTE4
Producen una contraccin del msculo liso bronquial ms tarda

pero mas duradera que la Histamina.

Aumenta

la permeabilidad vascular y facilita la migracin de clulas inflamatorias.

PAF (Factor activador de Plaquetas)

Incrementa la liberacin de histamina y serotonina de las plaquetas lo que afectan el tono muscular liso y permeabilidad vascular. Promueve la liberacin por parte de las plaquetas de factor quimiotctico para eosinfilos. Factor quimiotctico de eosinfilos para anafilaxis.(LTB4, ECF-A) Factor quimiotctico de neutrfilos para anafilaxis.(NCF-A)

TROMBOXANO Y PROSTAGLANDINAS Tromboxano A2, PgF2, PGD2

Contraen el musculo liso bronquial mientras

que la PGE2 lo dilata.

ENZIMAS: HIDROLASA Y TRIPTASA

Pueden activar el C3 La triptasa es la nica protena que se concentra en forma selectiva en los grnulos de los mastocitos humanos, indicador de actividad de los mismos y se correlaciona con la gravedad clnica de la anafilaxia.

MANIFESTACIONES CLINICAS
INMEDIATAS Inicio en minutos a menos de una hora. TARDIAS De 4 a 8 horas. LOCALES: Urticaria y angioedema en los sitios de exposicin. SISTEMICOS: Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo,piel etc.

ANAFILAXIA GRAVE
Pueden ser sbitas De progreso rpido, en minutos pasar de leve moderado a grave. A veces sin sntomas previos con gran broncoespasmo, dsnea, edema de laringe con ronquera y estridor, cianosis y que puede llegar al paro respiratorio.

ANAFILAXIA GRAVE

Gastrointestinal El edema GI y la hipermotilidad pueden provocar nauseas, vmitos, diarrea, clicos, incontinencia fecal o urinaria.

ANAFILAXIA GRAVE

Cardiovascular Puede producir colapso cardiovascular con hipotensin, arritmias cardacas, shock y coma. falla respiratoria pueden ser rpidos y manifestarse como primeros signos de Anafilaxia. la anafilaxia pero no son predictivas.

.Estos sntomas y los signos de

.Las troponinas estan elevadas despues de

ETIOLOGIA

NTIBIOTICOS: Penicilinas, cfalosporinas, tetraciclinas, estreptomicina, etc. AGENTES TERAPEUTICOS: extractos alergnicos para inmunoterapia, relajantes musculares, vacunas, anestsicos locales etc. ALIMENTOS: leche, huevo, pescado, cacahuates, ctricos etc. VENENOS DE INSECTOS: abejas, avispas etc. LAS ANAFILACTOIDES: Acido acetilsaliclico, analgsicos no esteroides, medios de contraste, tartrazinas, hierro, dextran.

Alergia a la Penicilina

Antibiticos del grupo de la Penicilina son la causa ms frecuente de las reacciones alrgicas a drogas Ocurren en el 0.7 % a 8 % de tratamientos

Reaccin anafilactica 0.004 % a 0.015 %

Muertes ocurren de 1 : 50,000 a 100,000

De 400 a 800 muertes al ao en U.S.A.

MANIFESTACIONES CLINICAS
INMEDIATAS Inicio en minutos a menos de una hora. TARDIAS De 4 a 8 horas. LOCALES: Urticaria y angioedema en los sitios de exposicin. SISTEMICOS: Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo,piel etc.

DIAGNOSTICO
Historia clnica

El diagnstico es bsicamente clnico.

Laboratorio: La determinacin de Triptasa e histamina. Determinacin de la IgE especfica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Insulina, reacciones debidas a la hipoglucemia Infarto de miocardio Reacciones vasovagales, sncope Reacciones histricas.

TRATAMIENTO
En el tratamiento de la anafilaxia, la

rapidez de la intervencin y la toma de decisiones puede salvar la vida de su paciente.

OBJETIVOS GENERALES
Contrarrestar

los efectos del mediador liberado Mantener las funciones vitales Prevenir la liberacin de mas mediadores

TRATAMIENTO
Valoracin

inmediata del sistema cardiovascular y respiratorio, si el paciente esta en paro, las medidas de resucitacin cardiopulmonar deber ser de extrema urgencia.

TRATAMIENTO
La primera droga a administrar es la Adrenalina en

solucin acuosa y una dilucin de 1:1000 y a una dosis de 0.01ml-kg. Va intramuscular subcutnea dosis mxima de 0.3ml - 0.5ml. Esta dosis de adrenalina puede ser repetida cada 15 a 20 minutos dependiendo de la evolucin ,mximo de 3 dosis.

TRATAMIENTO-ADRENALINA
La va de administracin ms adecuada de la adrenalina es la va Intramuscular, ya que debido a una mayor perfusin, se alcanza un pico de concentracin plasmtico ms alto y con mayor rapidez que la va subcutnea La localizacin de eleccin para la inyeccin es la cara anterior del muslo donde se ha demostrado una mayor absorcin, en menos tiempo que la deltoidea.

TRATAMIENTO

Cuando la evolucin es mala y hay shock evidente o colapso vascular, podr administrarse a una dosis de 0.1mL de adrenalina 1:1000 diluida en 10ml de solucin fisiolgica( para quedar en una dilucin de 1:100,000) y administrar IV durante un periodo de 15 a 20 minutos.

TRATAMIENTO

Si el paciente esta siendo tratado con drogas tipo beta bloqueadores, el efecto de la adrenalina esta atenuada, entonces una alternativa es usar el Glucagon en dosis de 5-15 mgrs./ min.por infusion endovenosa.

OTRAS AMINAS SIMPATICOMIMETICAS *La noradrenalina en infusion puede ser de ayuda en ausencia de respuesta al reto de fluidos y uso de adrenalina. *La vasopresina ha sido descrita como efectiva en hipotensin refractaria a la epinefrina.

COLOIDES
Los expansores plasmticos son usados rpidamente para corregir la hipovolemia consecuente a la vasodilatacion y fuga de liquido del espacio intravascular. No existen ventajas sobre el uso del coloide sobre el cristaloide .

ADRENALINA
La

adrenalina acta en los receptores B2 adrenergico en los msculos lisos que rodea los vasos sanguneos de los bronquios. Incrementa los niveles de adenosin mono fosfato cclico (cAMP) en leucocitos y mastocitos, inhibiendo posteriormente la salida de mediadores como la histamina. Contrae los pequeos vasos sanguneos constrindolos, deteniendo la prdida vascular y elevando la presin sangunea. Relaja los msculos de los bronquios permitiendo respirar mejor.

TRATAMIENTO
Torniquete Oxigeno Antihistamnicos Corticosteroides: hidrocortisonametilprednisolona Broncodilatadores Intubacin y traqueostoma Terapia de soporte.

OXIGENO
*Oxigeno es dado por mascara facial. *La intubacin endotraqueal es requerido para facilitar la ventilacion especialmente si el angioedema o edema laringeo esta presente. *El edema de las vias aereas alta es mas frecuente cuando la anafilaxia es debido a comidas que drogas. *La ventilacin mecnica esta indicado para el severobroncoespasmo,apnea o falla cardiaca.

ANTIHISTAMINICOS

Tiene mnimo efecto sobre la prevencin o tratamiento de la anafilaxia Difenhidramina a dosis de 1-2 mg/Kg administrado por va IV en tiempo no menor de 15 minutos.Tambin IM o va oral. Clorfeniramina a dosis 0.35 mg/Kg en 24 Hrs.(amp.=10 mg/1 ml).Se puede administrar IV-IM va oral, deber continuarse por va oral cada 6hrs. para prevenir recurrencia. Inhibidor H2(Ranitidina)administracin IV en dosis de 2-4 mg/Kg dividido en tres dosis.

CORTICOSTEROIDES
De

mucha ayuda para prevenir la recurrencia de los sntomas y la fase tarda. Hidrocortisona:7-10 mg/Kg. y posteriormente 5mg./Kg. cada 6 hs. Metilprednisolona:2-3 mg/Kg. No debern ser descontinuados cuando menos por 3 a 4 das.

BRONCODILATADORES

Nebulizacin con B2 agonistas: Salbutamol fenoterol durante 0y repetir cada hora las tres primeras horas.

Aminofilina,emplear en caso de persistir el broncoespasmo,en dosis de 5-7 mg.por Kg.en solucin (30ml) para pasar en 30 y uego una dosis de 5 mg/Kg para administrar cada 6 hrs. Durante 0.

TERAPIA INTENSIVA
De

persistir la hipotensin dificultad respiratoria deber internarse en una unidad de cuidados intensivos. Reto de fludos con expansores plasmticos y soluciones fisiolgicas. Vasopresores: Epinefrina, dopamina Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica