KOP PERUSAHAAN apabila ada

……………., …… …… 20….

Nomor : Kepada:
Lampira : … berkas
n
Perihal : Permohonan Surat Yth. Dinas Pertanahan Dan
Keterangan Rencana Tata Ruang
Kabupaten (SKRK) di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan SKRK dengan keterangan sebagai

berikut :
1. Nama Pemohon : ……………………………….
2. Untuk Pemohon Badan Usaha :
a. Nama Badan Usaha : ……………………………….
b. Nama Direktur : ……………………………….
c. NIK Direktur : ……………………………….
3. NPWP (Perusahaan/Perorangan) : ……………………………….
4. Alamat Kantor : ……………………………….
5. No Telepon : ……………………………….
6. Email : ……………………………….
7. NIB : ……………………………….
8. Kode Klasifikasi Baku Lapangan : ……………………………….
9. Judul KBLI : ……………………………….
10. Nomor PKKPR : ……………………………….
11.Jenis Kegiatan : ……………………………….
12.Luas Lahan : ……………………………….
13.Lokasi Kegiatan :
a. Jalan : ……………………………….
b. RT/RW : ……………………………….
c. Kelurahan : ……………………………….
d. Kecamatan : ……………………………….
e. Titik koordinat : ……………………………….
Dengan ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Fotocopy Surat Pernyataan Mandiri Tata Ruang/Persetujuan Kegiatan
Pemanfaatan Ruang yang terbit otomatis dari Online Single Submission (OSS);
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Fotocopy NPWP Pemohon dan/atau badan usaha yang diterbitkan dari Kantor
Pajak Kabupaten Sukabumi;
4. Fotocopy akta pendirian badan usaha dan surat pengesahan badan usaha dari
investasi berwenang untuk pemohon badan usaha;
5. Fotocopy Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah;
6. Fotocopy Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 3 tahun terakhir
7. Rencana teknis bangunan/Rencana Induk Kawasan dan pra rencana tapak
(siteplan)
8. Peta rencana batas lokasi usaha dilengkapi dengan daftar titik koordinat serta
batas tanah yang dikuasai (format .shp dan .jpg);
9. Proposal rencana kegiatan berusaha;
10.Rekomendasi Camat;
11.Apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh pihak ketiga, maka
permohonan harus dilampiri dengan:
a. Surat kuasa bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) yang
ditandangani oleh pemberi kuasa; dan
b. Fotocopy KTP pihak ketiga selaku penerima kuasa yang masih berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan perkenannya
kami sampaikan terimakasih.
Pemohon,
Materai
Rp.10.000
KOP PERUSAHAAN apabila ada

(Nama Pemohon)