Anda di halaman 1dari 3

FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

PUSKESMAS ……………………………. TAHUN 2017


BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT VK-BERSALIN

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Infant Warmer

2 Fetal Doppler

3 Incubator Bayi

4 Tensimeter

5 Timbangan Bayi

6 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ……………………………
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ……………………………. TAHUN 2017
BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT VK-BERSALIN

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Infant Warmer

2 Fetal Doppler

3 Incubator Bayi

4 Tensimeter

5 Timbangan Bayi

6 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ……………………………
FORM MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS ……………………………. TAHUN 2017
BULAN JANUARI
RUANGAN : UNIT VK-BERSALIN

Hasil Monitoring Hasil Monitoring


Pemeliharaan Fungsi
NO PERALATAN Hasil Pemeliharaan Rencana Tindak Lanjut Bukti Tindak Lanjut
Tidak
Baik Rusak Berfungsi
Berfungsi

1 Infant Warmer

2 Fetal Doppler

3 Incubator Bayi

4 Tensimeter

5 Timbangan Bayi

6 Timbangan Dewasa

: Bila kondisi baik / berfungsi


Keterangan :
: Bila kondisi rusak / tidak berfungsi

Penanggungjawab
Kepala Puskesmas ……………………………

Anda mungkin juga menyukai