BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kata dyspepsia berasal dari bahasa yunani yang berarti pencernaan yang abnormal

atau adanya gangguan pada sistem pencernaan, biasanya dikenal sebagai sakit perut. Kondisi

ini mengacu pada gangguan pencernaan, gangguan pencernaan adalah suatu kondisi medis

yang ditandai dengan nyeri kronis atau nyeri berulang pada bagian atas perut. Begah dah

merasa kenyang lebih awal dari yang dibutuhkan ketika makan, hal ini juga disertai dengan

rasa kembung, bersendawa, mual dan mulas. Dyspepsia ialah masalah umum dan sering

terjadi akibat penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau gastritis, tetapi dalam sebuah

minoritas kecil mungkin merupakan gejala pertama dari ulkus peptikum ( tukak lambung

dari lambung ke duodenum ). (SUDARSWONO, 2010)

Dari berbagai sumber banyak juga angka yang mengatakan bahwa ada yang

menyebutkan 2 dari 10 orang terkena dyspepsia, namun ada juga yang mengatakan sekitar

35% dari setiap lingkungan hidup. Menurut data tahun 2011 wanita lebih dominan terkena

penyakit ini dari pada pria. Penyakit ini tidak mengenal batas usia baik muda maupun tua

bisa saja terkena penyakit ini. Di Indonesia atas survei yang telah dilakukan oleh dr. Ari F

Syam dari FKUI pada tahun 2012 menembus angka hampir mendekati 50% dari 90 pasien

yang ditelitinya. Bahkan tidak hanya di indonesia saja diluar negeri juga. Menurut sumber

dari internet, banyak orang yang tidak terlalu menganggap serius tentang penyakit ini.

Mereka merasakan ada yang tidak nyaman pada perut atau lambung mereka, tetapi mereka

beranggapan hal itu tidak perlu untuk segera memeriksakan diri ke dokter. ( Nanda nic noc

askep dyspepsia )
1
 Namun, menurut penelitian masih dari luar negeri ditemukan bahwa dari sekian

orang yang memeriksakan diri ke dokter 1dari 4 yang tidak memiliki ulkus ( borok )pada

lambungnya atau dyspepsia non-ulkus. Di Indonesia sendiri penyebab dyspepsia mencapai

angka 80% dyspepsia fungsional, dan 10% ulkus dan 2% disebabkan oleh kanker lambung.

Di Indonesia sendiri dyspepsia berada pada peringkat ke 10 dengan proporsi 1.5% dari

kategori 10 penyakit terbesar pada pasien rawat jalan diseluruh rumah sakit di Indonesia.

( menurut Depkes, 2011)

Pada tahun 2013 dyspepsia menempati urutan 20 dari daftar 50 penyakit dengan

pasien rawat inap terbanyak di Indonesia dengan proporsi 1,3% dan menempati urutan ke-35

dari 50 penyakit penyebab kematian. Survey yang dilakukan dr. Ari F. Syam dari FKUI pada

tahun 2012 dari 90 pasien yang diteliti hampir 50% mengalami dyspepsia. Berdasarkan data

dari RSUD. Lubuk pakam tahun 2014 didapatkan bahwa angka kejadian rawat inap atas

kasus dyspepsia di ruang seroja berjumlah ± 35 pasien dan untuk periode bulan juli hingga

bulan oktober 2015 terdapat 47 pasien dengan persentase 3%.

Tentang masalah kesehatan diatas menjadi menarik minat para peneliti untuk menulis

makalah oleh karena itu masalah tersebut harus ditanggulangi untuk mengurangi dan

mencegah komplikasi- komplikasi yang lebih berat lagi. Dan untuk mengatasi masalah-

masalah yang lazim tersebut, diperlukan asuhan keperawatan yang komperensif ditujukan

untuk mencegah, mengatasi, dan memulihkan kesehatan dengan memepergunakan

pendekatan proses keperawatan.

B. RUMUSAN MASALAH

2
 Adapun rumusan masalah tentang penelitian ini adalah : Bagaimana pelaksanaan

asuhan keperawatan pada Ny. D dengan kasus dyspepsia di R.seroja RSUD. Lubuk pakam.

C. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan umum

Untuk memperoleh dan meningkatkan pengalaman juga pengetahuan tentang penerapan

asuhan keperawatan pada kasus dyspepsia.

2. Tujuan khusus

a. Mampu melakukan tahapan pengkajian asuhan keperawatan dengan kasus dyspepsia

b. Mampu melakukan tahapan diagnosa asuhan keperawatan dengan kasus dyspepsia

c. Mampu melaksanakan intervensi asuhan keperawatan dengan kasus dyspepsia

d. Mampu melaksanakan implementasi asuhan keperawatan dengan kasus dyspepsia

e. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan dengan kasus dyspepsia

f. Mampu melakukan catatan perkembangan asuhan keperawatan dengan kasus

dyspepsia

D. METODE PENULISAN

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif dengan

menggambarkan data secara objektif dimulai dari pengumpulan data, pengelolah sampai

evaluasi dan selanjutnya menyajikan dalam bentuk narasi. Dalam penyusunan makalah ini

penulis memperoleh data melalui :

- Mengobservasi yaitu dengan cara mengamati langsung klien pada saat melakukan

asuhan keperawatan.

3
- Pengkajian fisik pada klien sebelum melakukan perencanaan dan tindakan keperawatan.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

4
A. DEFENISI

Adapun beberapa definisi tentang penyakit dyspepsia yang diartikan menurut :

Dyspepsia merupakan symtom/gejala atau sindrom yang terdiri dari keluhan nyeri ulu hati,

perut kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, perut terasa penuh/begah dan

rasa panas didada /epigastrium.

Dyspepsia ialah kumpulan keluhan/gejala klinis dari rasa tidak enak/sakit di perut

bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan gastroesofagus klasik

berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi

termasuk dyspepsia. (Mansjoer, Arif Edisi III,2012 hal :488)

B. KLASIFIKASI

Adapun penggolongan dyspepsia di bagi menjadi dua bagian yaitu :

1. Dyspepsia organic

Dyspepsia yang penyebabnya telah di ketahui adanya kelainan organic dalam organ

tubuhnya. Misalnya, tukak (luka) lambung, radang pancreas, radang empedu, dan lain

sebagainya.

2. Dyspepsia non-organic

Dyspepsia yang penyebabnya bukan dari kelainan atau gangguan struktur organ

berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, endoskopi (teropong saluran

pencernaan).

C. ETIOLOGI

Adapun berbagai penyebab dyspepsia berdasarkan penggolongannya yaitu :

5
 1. Dyspepsia organic

a. Pengaruh tumor atau kanker saluran pencernaan

b. Regurgitasi ( alir balik, refluks ) asam lambung

c. Iritasi lambung (gastritis)

d. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis, dan

e. Peradangan kandung empedu (kolesistisis)

f. Dyspepsia non-organik

g. Perubahan pola makan

h. Pengaruh konsumsi obat-obatan yang berlebihan tanpa sesuai takaran dosis

i. Alcohol dan nikotin

D. PATOFISIOLOGIS

Adapun bagaimana cara proses penyebaran penyakit ini : Perubahan pola makan

yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alcohol serta

adanya kondisi kejiwaan stress, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung

akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada bagian lambung akibat

gesekan-gesekan antar dinding-dinding lambung,kondisi seperti ini dapat mengakibatkan

peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung,

sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa implus muntah sehingga intake tidak

adekuat baik makanan maupun cairan.

E. MANIFESTASI KLINIS

Adapun beberapa gejala yang sering muncul yaitu sebagai berikut :

6
 1. Rasa nyeri pada ulu hati

2. Mual, muntah

3. Perut kembung

4. Rasa lebih cepat kenyang

5. Perut terasa begah/penuh

6. Rasa panas pada daerah dada atau epigastrium

7. Nafsu makan menurun

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukkan menurut (H. Harjono,

2010)

1. Pemeriksaan diagnostic

2. Anamnesis akurat : untuk menilai apakah keluhan itu local atau berdasarkan gangguan

sistemik.

3. Pemeriksaan fisis : untuk mengidentifikasi kelainan intralumen organomegali.

4. Pemeriksaan laboratorium : untuk mengidentifikasi adanya faktor infeksi seperti :

5. Leukositorium

6. Pancreatitis ( amylase/lipase )

7. Keganasan ( CEA, CA, 19, 9, AFP )

8. Cek KGD ( kadar gula darah )

9. Cek WIDAL

a. Tubex sallmonella

7
 b. Cek darah rutin

c. Cek urinalis : warna kuning jernih

10. Pemeriksaan Endoskopi : mengidentifikasi kelainan organic intra lumen seperti tukak,

tumor, lesi inflamasi, adanya obstruksi saluran cerna.

Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk seera dikerjakan bila dyspepsia tersebut disertai

pula oleh adanya anemia, berat badan menurun, muntah hebat, dugaan adanya obstruksi,

muntah darah atau keluhan sudah lama dan terjadi pada usia > 45 tahun. Keadaan ini

disebut sebagai alarm symptom karena sangat dicurigai sebagai suatu keadaan gangguan

organic terutama keganasan.

G. KOMPLIKASI

Adapula komplikasi yang di timbulkan yaitu :

1. Perdarahan

2. Kanker lambung

3. Muntah darah

4. Ulkus peptikum

H. PENCEGAHAN

Adapun beberapa cara yang dapat mencegah atau menghambat penyebaran dyspepsia yaitu :

1. Menjaga pola makan yang normal dan teratur

2. Pilihlah makanan yang seimbang dengan kebutuhan tubuh.

3. Sebaiknya, kurangin mengkonsumsi makanan yang berkadar asam tinggi.

4. Hindari kebiasaan merokok dan minuman yang berakohol

8
 5. Biasakan membaca indikasi dan kontra indikasi pada suatu obat terutama obat bebas

( obat warung )

6. Gunakan obat sesuai takaran dosis,

I. PENATALAKSANAAN MEDIS

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan menurut Harrison, 2010 yaitu :

1. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

2. Mengatur pola makan

3. Menghindari resiko obat-obatan, alcohol, dan kebiasaan merokok.

J. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS

Adapun beberapa thyrapy obat yang diberikan yaitu :

1. Antibiotic 6. Antagonis reseptor 11. Antasida

2. Ceftriaxone H2 12. Omeprazole

3. Cefoperazon 7. Semitidin 13. Prokinetik

4. Ampicilin 8. Ranitidine 14. Metolocopramide

5. Ceftazidine 9. Famotidin 15. Donperidon

10. Roksatidin 16. Cisapride.

K. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. DATA DASAR PENGKAJIAN

9
a. Identitas

Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama, pekerjaan,

pendidikan, alamat.

b. Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,

hubungan dengan pasien, alamat.

c. Alasan utama datang ke rumah sakit

d. Keluhan utama

e. Riwayat kesehatan sekarang

f. Riwayat kesehatan dahulu

g. Riwayat kesehatan keluarga

h. Riwayat pengobatan dan alergi

i. Pengkajian Fisik

1) Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lainlain.

2) Data sistemik

a) Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,

peraba, dan lain- lain

b) Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,

kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya, dan

lain-lain.

c) Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas, dan

lain-lain.

d) Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung, kekuatan,

pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.

10
 e) Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi tempat,

orientasi orang, dan lain-lain.

f) Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir, mual

dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan, perut,

kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.

g) Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,

kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,

akral, fraktur, dan lain-lain.

h) Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-

lain.

i) Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,

payudara, dan lain lain.

j) Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika

urinaria.

j. Data penunjang

k. Terapi yang diberikan

l. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan mukosa,

submukosa, dan lapisan otot lambung

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan

anorexia.

c. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis

11
 d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

Tujuan : Menurun atau hilangnya rasa nyeri.

Kriteria hasil : Klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang atau hilang.

4. INTERVENSI

a. Kaji tingkat nyeri, Skala nyeri 2 J

b. Atur posisi klien

c. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan nyeri /asam

lambung

d. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya.

e. Observasi TTV

f. Ajarkan teknik relaksasi

g. Kolaborasi pemberian obat terkontrol analgesic.

h. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,

esofagitis dan anoreksia.

i. Tujuan : Memenuhi kebutuhan nutrisi

j. Kriteria hasil:

Klien mengatakan nafsu makan mulai bertambah

5. INTERVENSI

a. Berikan makanan sedikit tapi sering

b. Catat status nutrisi pasien

12
 c. Kaji pola diet klien yang disukai/tidak tepat

d. Monitor intake dan output secara periodic

e. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah Tujuan : Mengurangi atau menghilangkan gejala mual, muntah

Kriteria hasil : Klien mengatakan rasa mual dan muntah sudah mulai berkurang atau

menghilang

6. INTERVENSI

a. Awasi tekanan darah dan nadi, Indikator keadekuatan volume sirkulasi

b. Awasi jumlah dan tipe haluaran urine.

c. Ajarkan strategi muntah.

d. Identifikasi dampak kehilangan cairan lanjut.

e. Berikan/awasi hiperalimentasi IV

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Mengurangi atau menghilangkan kelemahan fisik

Kriteria hasi : Klien mengatakan sudah dapat mulai beraktivitas secara mandiri

7. INTERVENSI

a. kaji kemampuan klien untuk melakukan Untuk aktivitas dan catat laporan kelelahan.

b. awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan Untuk mengetahui kondisi klien sebelum dan

sesudah aktivitas.

c. beri bantuan dalam melakukan aktivitas

d. Menjaga keamanan klien, dan menghemat energi klien

8. IMPLEMENTASI

13
 a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.

Tujuan : Menurunnya atau hilangnya rasa nyeri.

Kriteria hasil : Klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang atau hilang.

9. IMPLEMENTASI

a. Mengkaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0-10). Skala nyeri 2 J

b. Mengatur posisi klien

c. Mengnjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan nyeri

/asam lambung

d. Mengajurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya.

e. Mengkaji TTV

f. Mengajarkan teknik relaksasi

g. Mengkolaborasi pemberian obat terkontrol analgesic.

h. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,

esofagitis dan anoreksia.

i. Tujuan : Memenuhi kebutuhan nutrisi

j. Kriteria hasil : Klien mengatakan nafsu makan mulai bertambah

10. IMPLEMENTASI

a. memberikan makanan sedikit tapi sering

b. mengkaji sistatus nutrisi pasien

c. mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak tepat

d. memantau monitor intake dan output secara periodic

14
 e. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah dan diare

f. Tujuan : Mengurangi atau menghilangkan gejala mual, muntah

g. Kriteria hasil : Klien mengatakan rasa mual dan muntah sudah mulai berkurang atau

menghilang

11. IMPLEMENTASI

a. Mengawasi tekanan darah dan nadi, Indikator keadekuatan volume sirkulasi

b. mengawasi jumlah dan tipe haluaran urine.

c. mengkaji strategi muntah.

d. mengidentifikasi dampak kehilangan cairan lanjut.

e. memberikan/mengawasi hiperalimentasi IV

f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

g. Tujuan : Mengurangi kelemahan fisik

h. Kriteria hasil : Klien mengatakan sudah dapat mulai beraktivitas secara mandiri

12. IMPLEMENTASI

a. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan Untuk aktivitas dan catat laporan

kelelahan.

b. Mengawasi vital sign: TD, nadi, pernapasan Untuk mengetahui kondisi klien sebelum

dan sesudah aktivitas.

c. Memberikan bantuan dalam melakukan aktivitas

d. Menjaga keamanan klien, dan menghemat energi klien

15
 13. EVALUASI

a. Klien mengatakan tidak nyeri

b. Klien mengatakan

c. Klien mengatakan sudah nafsu makan

d. Klien mengatakan sudah tidak mual

e. Observasi vital sign normal

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA

16
I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. D

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 48 tahun

Alamat : Ds. Wonosari Tg. Morawa

Pekerjaan : IRT

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 15 OKTOBER 2015

Tanggal Pengkajian : 15 OKTOBER 2015

Diagnosa Masuk : Dispepsia Ukerlike + Febris + Susp. Thypoid Faver

No. RM : 17 19 71

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tg. morawa

17
 Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 15 OKTOBER 2015, klien mengeluh nyeri pada

abdomen atas dan merasa demam dan mual.

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal

OKTOBER 2015, klien sering terlambat makan, klien langsung

3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri

pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah

Sakit.

4. Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa yang

dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

18
 Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien

Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.

Ket :

(Respon membuka mata spontan)

(Respon verbal orientasi baik)

(Respon motorik mengikuti perintah)

Hail TTV klien :

TD : 120/ 70 mmHg

N : 84 x/menit

R : 22 x/menit

S : 39,2°C

Data Antropmetrik :

BB : 40 kg

TB : 154 cm

LLA : 23 cm

BBI : 58.5 kg

2. Kulit

Tekstur kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak

terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2 detik, kulit teraba hagat

dengan suhu 39,2°C, warna kulit kuning langasat.

3. Kepala dan Leher

19
 Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak terapat

ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan pada

kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, leher dapat

digerakkan ke kanan dan ke kiri.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang menempel

pada mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada

mata seperti strabismus (juling), mata dapat digerakan kesegala arah, tidak ada

kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti

kacamata]

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tampak simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada secret didalam

hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, fungsi penciuman baik (dapat

membedakan bau minyak kayu putih dengan alkohol)

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada serum yang

keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan telinganya tidak

berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen dapat menjawab pertanyaan dengan baik

tanpa harus mengulang pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

20
 Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, kebersihan

mulut dan gigi cukup baik, tidak terdapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah

tampak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 22x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada,

klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti

wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.

9. Abdomen

Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat diperkusi

terdenagr bunyi hipertimpani. Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat

dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri didaerah abdomen pada bagian

atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa

berjam-jam.

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan dan klien tidak ada keluhan atau gangguan pada

sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan

bentuk, pada tangan kiri terpasang infus RL 30 gtt/menit, klien tampak lemah, skala

kekuatan otot

Ket :

0 : Parlisis total

1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

21
 2 : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan

3 : Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan sedikit tahanan

4 : Gerakan noramal penuh menantang gravitasi dengan sediikt tahanan

5 : Gerakan normal penuh menantang gravitasi dengan tahanan.

Skala aktivitas 2

Ket :

0 : Ketidak tergantungan secara keseluruhan

1 : Membutuhkan penggunaan alat bantu

2 : Membutuhkan bantuan minimal

3 : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan

4 : Membutuhkan pengawasan total

5 : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat

Dirumah :

klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari yaitu sebagai ibu

rumah tangga. Klien mengatakan tidur siang dan tidur malamnya ± 8 jam. Saat klien

tidur siang ± 1 jam dan tidur malamnya ± 7 jam.

Di RS :

22
 Klien tampak lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien mengatakan tidurnya

sangat jarang dan hanya dapat tidur ± 1 jam kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.

2. Personal Hygiene

Di rumah :

Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan memotong kuku

apabila panjang.

Di RS :

Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya berkumur-kumur saja di pagi

hari.

3. Nutrisi

Dirumah :

Klien mengatakan makan 3x sehari dan klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari

Di RS :

Klien megatakan makannya sangat jarang dan tidak nafsu, klien hanya dapat makan ±

5 sendok makan, klien mengatakan merasa mual dan minum jarang ± 5-6 gelas

sehari.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Dirumah :

Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses klien padat dan

lembek.

Di RS :

klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK 2x kali,

23
 5. Seksulitas

Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.

6. Psikososial

Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga, perawat,

dokter dan tim medis lainnya baik

7. Spiritual

Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan demam

b. Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan

c. Klien mengatakan mual

d. Klien mengatakan badannya hangat

2. Data Objektif

Inspeksi :

a. Klien tampak demam dengan suhu 39,2°C

b. Mukosa bibir klien tampak kering

c. Auskultasi : TD : 120/70 mmHg

d. Perkusi : Abdomen terdengar hipertimpani

e. Palpasi :

- Kulit klien teraba hangat dengan suhu 39,2°C

- Nadi : 84x / menit

24
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium.

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap *11,3

Hemoglobin *33 g/dL 12,0 ~ 16,0

Hematokrit *19,3 % 36 ~ 48

Leukosit 375 ribu/µL 3,5 ~ 10,0

Trombosit *3,8 ribu/µL 150 ~ 390

Eritrosit 86 juta/µL 4~5

MCV 29,7 fL 80 ~ 97

MCH 34,5 pg 26,5 ~ 33,5

MCHC g/dL 31,5 ~ 35,0

Hitung Jenis 0,1

Basofil *0,3 % 0~1

Eosinofil *88,9 % 1~4

Neutrofil *6,6 % 50 ~ 70

Limposit 4,1 % 25 ~ 40

Monosit *25 % 2~8

Laju Endap Darah mm/jam 0 ~ 20

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

25
1. DS : Ketidakseimbangan nutrisi Anoreksia

kurang dari kebutuhan tubuh

 Klien mengatakan tidak nafsu

makan

 Klien mengatakan hanya

menghabiskan 5 sendok makan

 Klien mengatakan mual

DO :

 Mukosa bibir klien tampak kering

 Abdomen terdengar hipertimpani

 Data Antropometrik

BB : 40 kg

TB : 154 cm

LLA : 23 cm

2. DS : Hipertermia Proses

penyakit/infeksi
 Keluarga klien mengatakan klien

demam

DO :

 Kien demam dengan temp : 39,2°C

26
Prioritas Masalah:

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit/injeksi.

tujuan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.

NO DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWAT

AN

1. Hipertermia MANDIRI 1. Mengkaji vital sign S : klien

berhubungan 1. Kaji Vital sign 2. Menganjurkan mengatakan

dengan proses keluarga untuk badannya hangat

2. kompres pasien pada
penyakit/infeksi mengkompres pasien
lipatan paha dan aksila
ditandai dengan pada lipatan paha dan O: klien demam
3. anjurkan asupan cairan
aksila temp 39,2 °C
 klien oral
3. Menganjurkan klien
mengata4. anjurkan lepaskan
untuk banyak minum A: masalah
kan pakaian yang berlebihan
4. Menganjurkan hipertermia belum
badanny KOLABORASI
kepada pasien untuk teratasi
a hangat. Beri terapi obat
tidak memakai selimut
 Keluarg - inj. Ceftriaxone 1 gr/h
5. Memberi obat sesuai P: intervensi
a - inj. Ranitidine 1
terapi dokter dilanjutkan
mengata amp/12
kan – inj. Sotatic 1 amp/12

27
klien jam

menggig – X:D, 2:1 (K/P)

i -Ulsafat syr 3 x CI

-antasida tab 3 x 1

Pct tab 3 x 1

2. Beri obat antipiretik

jika perlu.

Beri terapi cairan

melalui IV . - Rl 20

gtt/menit k/p 40

gtt/menit

28
2 Ketidakseimban MANDIRI 1. mengkaji status nutrisi S : klien

gan nutrisi Kaji status nutrisi 2. mengobservasi mengatakan hanya

kurang dari Timbang BB tiap hari penyebab tidak nafsu dapat

kebutuhan makan menghabiskan 5

3. Ajarkan makan
tubuh b.d 3. menganjurkan makan sendok makan
sedikit tapi sering
Anoreksia sedikit tapi sering
4. kaji sejauh mana
ditandai dengan 4. mengkaji tugor kulit O : Masalah
ketidak adekuatan
 klien nutrisi belum
nutrisi
mengatakan teratasi
5. kaji tugor kulit
tidak nafsu

makan A: masalah
KOLABORASI
 Klien Ketidakseimbanga
1. Kolaborasi dengan ahli
mengatakan n nutrisi kurang
gizi untuk menentukan
hanya dari kebutuhan
jumlah kalori dan nutrisi
menghabiskan 5 tubuh belum
yang dibutuhkan pasien.
sendok makan teratasi

P : Intervensi
 Klien
dilanjutkan
mengatakan

mual

 Mukosa

bibir klien

tampak kering

29
  Abdomen

terdengar

hipertemi

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all, 2012, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 Edisi III, Jakarta : Media

Aesculapius.

2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2012, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid 2 Edisi 3, Jakarta : FKUI.

3) Smeltzer, Suzanne C, 2010, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth,

Edisi 8 Vol 2, Jakarta : EGC.

4) Menurut SUDARSWONO, 2010

30
5) Munurut H. Harjono, 2010

6) Menurut Harrison, 2010

7) Mansjoer, Arief et all, 2012, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 Edisi II hal 488, Jakarta :

Media Aesculapius.

31